Желудочковые нарушения ритма

Нарушения сердечного ритма

Желудочковые нарушения ритма

ОПРЕДЕЛЕНИЕ наверх

1. Наджелудочковые аритмии

1) наджелудочковые экстрасистолы — возникают за пределами синусового узла, могут быть преждевременными или заместительными и появляться отдельно или в множественном виде;

2) наджелудочковая тахикардия (НЖТ) — любой ритм с частотой >100/мин, возникающий выше разветвления пучка Гиса:

а) АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ);

б) АВ-реципрокная тахикардия (АВРТ);

в) предсердная тахикардия (ПТ);

3) трепетание предсердий (ТП);

4) фибрилляция предсердий (ФП).

2. Желудочковые аритмии возникают ниже разветвления пучка Гиса:

1) желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) — могут быть преждевременные или заместительные; мономорфные или полиморфные; одиночные или множественные; периодически могут образовывать аллоритмию, возникать после каждого нормального, или после 2-х нормальных синусовых возбуждений и образовывать, соответственно, бигеминию или тригеминию;

2) множественные желудочковые экстрасистолы могут выступать в форме: пар, неустойчивой желудочковой тахикардии (НУЖТ; ≥3 ЖЭ подряд); устойчивой желудочковой тахикардии (УЖТ);

3) трепетание желудочков (ТЖ);

4) фибрилляции желудочков (ФЖ).

Классификация желудочковых ритмов →табл. 2.6-1.

Таблица 2.6-1. Классификация желудочковых ритмов

частота ритма≥100/минжелудочковая тахикардия
300/мин, нерегулярный ритм с переменным циклом, морфологией и амплитудой QRS (→рис. 2.1-1);6) «электрическая буря» — очень частые (≥3 в течение 24 часов) эпизоды ЖТ, требующие терапевтических вмешательств; чаще касается пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) и многочисленными оправданными разрядами ИКД.ЖЭ возникает также у здоровых лиц, но тогда их количество не превышает 50–200/сутки, и они редко множественны.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх1. Наджелудочковая тахикардия (НЖТ)Симптомы зависят от частоты ритма желудочков, основного заболевания сердца, времени продолжительности аритмии и индивидуальной чувствительности пациента к аритмии. Субъективные симптомы: сердцебиение, усталость, головокружение, ощущение дискомфорта в грудной клетке, одышка, пресинкопальные состояния или обморок; полиурия. Чаще всего характер приступообразный (внезапное начало и внезапное прекращение), реже — непрерывный (является длительным, чередуется с синусовым ритмом, занимает >50 % суток). Если НЖТ была связана с острым заболеванием или другой обратимой причиной, тогда приступы не повторяются; но, как правило, повторяется с различной частотой. Долго продолжающаяся НЖТ с сопутствующим быстрым ответом желудочков может привести к тахиаритмической кардиомиопатии.2. Желудочковые аритмииЖелудочковые аритмии по типу экстрасистолии обычно бессимптомны. Субъективные симптомы: ощущение «смещения сердца к горлу или желудку», покалывание в предсердечной зоне или сердцебиение. Как правило, плохо переносится бигеминия, особенно в случаях очень медленного синусового ритма, а ЖЭ возникают рано, и сопровождаются дефицитом пульса. Появление ЖТ или фибрилляции желудочков приводит к потере сознания или остановке сердца.ДИАГНОСТИКА наверхДиагностика типа аритмии проводится на основании электрокардиографической картины. У каждого пациента с аритмией установите:1) вид аритмии и ее вероятный механизм — на основании электрокардиографического или электрофизиологического исследования;2) причину аритмии (основное заболевание);3) сопутствующие симптомы аритмии;4) прогноз, в первую очередь риск внезапной сердечной смерти.Обратите внимание на симптомы основного заболевания сердца, случаи внезапной сердечной смерти в семье, а также принимаемые ЛС.Дополнительные методы исследования1. Электрокардиография:1) ЭКГ в состоянии покоя — базовое исследование при постоянной аритмии;2) 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ — помогает, когда приступы аритмии возникают часто; при желудочковых аритмиях позволяет установить суточное количество экстрасистол, их вид (аритмия простая или комбинированная, НУЖТ, УЖТ), проведите мониторирование в 12 отведениях с целью оценки изменений интервала QT или сегмента ST;3) регистратор событий, ЭКГ-телеметрия — с целью диагностики редко возникающих нарушений ритма; регистратор имплантируют, если симптомы развиваются в форме гемодинамической нестабильности;4) электрокардиографический тест с физической нагрузкой — с целью диагностики ишемической болезни сердца и определения, нарастает ли аритмия при физической нагрузке;5) альтернация зубца Т — для оценки угрозы внезапной сердечной смерти при желудочковой аритмии. Помните, что аритмии с идентичной ЭКГ, в зависимости от основного заболевания, могут представлять серьезную угрозу жизни, или же иметь вполне доброкачественный характер.2. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ): инвазивное (обычно в сочетании с лечебной процедурой) или чреспищеводная стимуляция предсердия; используется для более точной оценки аритмии.3. Эхокардиография: с целью исключения органической патологии сердца, как причины аритмии, а также осложнений ее течения.Дифференциальная диагностика1. Желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы →табл. 2.6-3. Желудочковую аритмию следует дифференцировать с наджелудочковыми аритмиями, а у пациентов с имплантированным стимулятором или кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) — с ритмами, индуцированными этими устройствами.Таблица 2.6-3. Дифференциальная диагностика желудочковых и наджелудочковых экстрасистолий
Желудочковая экстрасистолияНаджелудочковая экстрасистолия с аберрантным проведением
предшествующий зубец P’отсутствуетобычно имеется
QRS>160 мс60 мс)V6 — присутствует QV1 — быстрый пик S (RV1 — трехфазный rsR’V6 — S

Источник: https://empendium.com/ru/chapter/B33.II.2.6.

8.Желудочковые нарушения ритма. Этнология и патогенез. Диагностика Дифференциаль-

Желудочковые нарушения ритма

ныйдиагноз, Современные принципы лечениянарушений ритма сердца. Электрическаякардиоверсияи дефибрилляция: показания, противопоказания,осложнения.

ТАХИКАРДИЯПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ

Желудочковаяпароксизмальная тахикардия (ЖПТ) -внезапно начинающиеся и внезапнопрекращающиеся приступы тахикардии,вызванные патологическими очагамиавтоматизма в миокарде желудочков. ЧСС- > 100 в мин. Локализацию аритмогеннойзоны определяют по правилам топическогодиагноза желудочковых экстрасистол(см. Экстрасистолия желудочковая).

Преобладающий пол – мужской (69%).

Этиология• Приобретённая ЖПТ • ИБС • ИМ •Постинфарктный кардиосклероз • Аневризмалевого желудочка • Алкогольнаякардиомиопатия • Миокардиты • Порокисердца • Кардиомиопатии • Отравлениесердечными гликозидами • Гипокалиемия• Гиперкальциемия • Наличие катетерав полости желудочков • Стресс •Врождённая ЖПТ • Пороки сердца • Пролапсмитрального клапана • Аритмогеннаядисплазия желудочков • Синдромпреждевременного возбуждения желудочков• Синдром удлинённого интервала Q-T(синдром Романо-Уор-да) • В 2% случаевЖПТ наблюдают у людей, не имеющих видимыхорганических изменений миокарда(идиопатическая ЖПТ или первичнаяэлектрическая болезнь сердца).

Патогенез. ИсточникиЖПТ: волокна Пуркинье, ножки пучка АУса,сократительный миокард желудочков.Электрофизиологические механизмы ЖПТсходны с таковыми желудочковыхэкстрасистол – ранняя постдеполяризацияи триггерная активность, феномен re-entry(см. Экстрасистолия желудочковая).

Клиническая картина• Обусловлена низким сердечным выбросом(бледность кожных покровов, низкое АД)• Частота сердечного ритма, обычнорегулярного, – 100-200 в мин. Наиболее часто- 150-180 в мин.

ЭКГ-идентификация

• ЧСС – 100-200 в мин.

• Деформация иуширение комплекса QRSболее 0,14 с в 75% случаев, от 0,12 до 0,14 с – в25% случаев ЖПТ.

• Отсутствие зубцаР.

• Признаки,позволяющие достоверно диагностироватьЖПТ • Появление нормальных по ширинекомплексов QRSсреди деформированных желудочковыхкомплексов (полные захваты желудочков)и/или сливных комплексов (частичные иликомбинированные захваты желудочков),свидетельствующих о прохождении кжелудочкам синусового импульса вовнерефрактерный период.

Затрудненияпри выявлении: в большинстве случаевможно зарегистрировать лишь придлительной, многоминутной регистрациигрудных отведений V,,V2,V3• Выявление независимого (болеемедленного) ритма предсердий -предсердно-желудочковая диссоциация(зубцы Р не имеют фиксированной связис желудочковыми комплексами).

Затрудненияпри выявлении: в большинстве случаевзубцы Р полностью скрыты в изменённыхжелудочковых комплексах.

• По результатамЭКГ выделяют несколько типов ЖПТ •Устойчивая ЖПТ с частотой 140-250 в мин иоднотипными желудочковыми комплексами• Повторные эпизоды ЖПТ в виде группиз 3-5-10 комплексов QRS,имеющих форму желудочковых экстрасистол,перемежающиеся с периодами синусовогоритма • Медленная ЖПТ с частотой 100-140в мин продолжительностью 20-30 с (около30 комплексов QRS).

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения.ЖПТ – неотложная ситуация. Основнойметод лечения – электроимпульснаятерапия (см. Кардиоверсия).

Лекарственнаятерапия – при наличии пульса (АД неснижено до критических величин) иневозможности применения электроимпульснойтерапии.

• Лидокаин в/вболюсно 80-120 мг (1,5мг/кг) в течение 3-5 мин.Затем без промедления начинают егопостоянное капельное введение 2-4 мг/мин.Через 10-15 мин на этом фоне повторяют в/вболюс в половинной дозе (40-80 мг). Всегов течение 1 ч вводят не более 300 мг. Впоследующие часы (иногда до 1-2 сут)продолжают поддерживающее вливаниелидокаина со скоростью 1 мг/мин.

• При отсутствиисистемы для капельного введения можнопосле внутривенного введения первогоболюса (в среднем 80 мг) или внутримышечнойинъекции 400 мг лидокаина продолжитьвнутримышечные инъекции по 400-600 мгкаждые 3 ч на весь необходимый периодлечения.

• Амиодарон в дозе300 мг в/в в течение 10 мин (в критическойситуации можно быстрее), затем в дозе360 мг в/в ка-пельно в течение следующих6 ч.

• Фенитоин в/в вдозе 10-15 мг/кг в течение 1 ч, далее по400-600 мг/сут в таблетках или капсулах.

• Этацизин в/в50-100 мг в 20 мл 0,9% р-ра NaClсо скоростью 10 мг/мин в течение 5-10 мин.

• Новокаинамид 1000 мг (10 мг/кг) в/в не быстрее 100 мг/мин илив/м.

• Магния сульфат2-2,5 г в/в медленно – показан придвунаправленной желудочковой тахикардии,возникшей на фоне удлинения интервалаQ-T(например, при лечении хиниди-ном). Затемследует лечение лидокаином или фенитоином.

ЭКСТРАСИСТОЛИЯЖЕЛУДОЧКОВАЯ

ЖелудочковаяЭкстрасистолия – преждевременноевозбуждение и сокращение желудочков,обусловленное гетеротоп-ным очагомавтоматизма в миокарде одного из них.В основе желудочковой экстрасистолиилежат механизмы re-entry и постдеполяризациив эктопических очагах ветвей пучка Хйсаи волокон Пуркинье.

Этиология. Физическийи психический стресс, интоксикация ЛС(сердечные гликозиды, аминофиллин, ТАД,B-адреномиметики [изопротеренол] илидофамин, кофеин, никотин), электролитныйдисбаланс (особенно гипокалиемия).

ЭКГ-идентификация

• Комплекс QRSуширен и деформирован, продолжительность>0,12с.

• Укороченныйсегмент S-T и зубец Т расположеныдискордантно по отношению к главномузубцу комплекса QRS.

• Полнаякомпенсаторная пауза.

• Локализациюэктопического очага определяют по формеэкстрасистол в грудных отведениях V,_2и V5_6. • Левожелудочковые экстрасистолы- картина полной блокады правой ножкипучка Хйса (см.

Блокада внутрижелудочковая)• Уширение комплекса QRS >0,12 с во всехотведениях • Деформация комплекса QRSс появлением зазубрин и увеличениемвремени внутреннего отклонения в правыхгрудных отведениях • Увеличениеамплитуды зубцов комплекса QRS в правыхгрудных отведениях • Дискордантноеотклонение сегмента S-T и зубца Т в правыхгрудных отведениях • Отклонение ЭОСвправо (необязательно).

• Правожелудочковыеэкстрасистолы – картина полной блокадылевой ножки пучка Хйса (см.

Блокадавнутрижелудочковая) • Уширение комплексаQRS>0,12 с во всех отведениях • Деформациякомплекса QRS с появлением зазубрин иувеличением времени внутреннегоотклонения в левых грудных отведениях• Увеличение амплитуды зубцов комплексаQRS в левых грудных отведениях •Дискордантное отклонение сегмента S-Tи зубца Т в левых грудных отведениях •Отклонение ЭОС влево (необязательно).

Лечение

• Лечение основногозаболевания.

• Показания клекарственной терапии – см. Экстрасистолия.

• Препараты,содержащие калий (калия хлорид, панангин,аспаркам), – при гипокалиемии, в т.ч.вызванной препаратами наперстянки.

• При ИМ – лидокаин400-600 мг в/м или 50-100 мг в/в болюсом в течение3-4 мин с продолжением капельной инфузиисо скоростью 1-4 мг/мин, на фоне которойчерез 5 мин после первого болюса можноввести повторный болюс в той же илиполовинной дозе. Противопоказан при АВблокаде II-II1 степеней, гиперчувствительности,синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта,синдроме слабости синусового узла.

• Пропранолол(анаприлин) 10-30 мг 3-4 р/сут.

• В отдельныхслучаях – новокаинамид внутрь, e/м илив/в, дизопирамид, пропафенон или соталол80 мг 2 р/сут (до 240-320 мг/сут). Соталолследует отменять постепенно из-за рискаразвития синдрома отмены; препаратвзаимодействует с другими антиаритмическими,гипогликемическими препаратами,клофелином, резерпином, ТАД.

• Амиодарон по800-1 600 мг/сут в течение 1-3 нед до достиженияэффекта, поддерживающая доза – обычно400 мг/сут.

• Антиаритмическиесредства I класса при длительном приёмеповышают летальность.

См. также Блокадывнутрижелудочкоеые, ЭкстрасистолияМКБ. 149.3 Преждевременная деполяризацияжелудочков

ФИБРИЛЛЯЦИЯЖЕЛУДОЧКОВ

Фибрилляцияжелудочков (ФЖ) – форма сердечной аритмии,характеризющаяся полной асинхронностьюсокращения отдельных волокон миокардажелудочков, обусловливающей утратуэффективной систолы и сердечноговыброса. ФЖ означает остановкукровообращения и равносильна смерти,если не проводить кардиореанимационныемероприятия.

Более чем 90% случаевостановки сердца обусловлено ФЖ,

поэтому непрямоймассаж сердца, электрическую дефибрил-ляцию,ИВЛ и лекарственную терапию начинаютнемедленно до ЭКГ-подтверждения.

Классификация •По частоте – мерцание и трепетание •Мерцание желудочков – нерегулярныеволны с частотой до 400-600 в мин различнойамплитуды и формы • Мелковолновая ФЖ- амплитуда волн менее 5 мм • КрупноволноваяФЖ – амплитуда превышает 5мм • Трепетаниежелудочков – регулярные, синусоидальнойформы волны с частотой до 300 в мин.

Основной признак – отсутствиеизоэлектрической линии. ФЖ обычноначинается после приступа пароксизмальнойжелудочковой тахикардии или раннейэкстрасистолы (при ИБС) • По наличиюсопутствующей патологии • ПервичнаяФЖ (чаще вследствие острой коронарнойнедостаточности) – 50% всех случаев смертиот ИБС.

У 30% пациентов, выведенных изэтого состояния с помощью электрическойдефибрилляции (эффективность высокая),в течение года возникает рецидив ФЖ •Вторичная ФЖ обычно проявляетсямелковолновым мерцанием желудочков ивозникает у больных с тяжёлыми поражениямисердца и сосудов (обширный ИМ, дилатационнаякардиомиопатия, декомпенсированныйпорок сердца, инсульт), с хроническойлёгочно-сердечной недостаточностью,онкологическими заболеваниями.Эффективность дефибрилляции низкая.

Этиология • Инфарктили ишемия миокарда • Желудочковаяпароксизмальная тахикардия • Интоксикациясердечными гликозидами • Электролитныенарушения • Электрический шок •Гипотермия • Коронарная ангиография• ЛС: сердечные гликозиды (строфантин),симпатомиметики (адреналин, орципреналинасульфат, сальбутамол), барбитураты,средства для наркоза (циклопропан,хлороформ), наркотические анальгетики,ТАД, производные фенотиазина (аминазин,левомепромазин), кордарон, соталол,антиаритмические препараты I класса.

Клиническая картина- см. Остановка сердца

ЛЕЧЕНИЕ – см. такжеОстановка сердца • Дефибрилля-ция -основной способ лечения ФЖ (первыйразряд – 200 Дж, второй – 300 Дж, третий – 360Дж) • Адреналин 1 мг

в/в (при отсутствииэффекта введение повторяют каждые 5мин) • Повторная серия дефибрилляции(3 раза по 360 Дж) – через 1 мин после введенияадреналина • Лидока-ин 50-100мг в/в струйно,при отсутствии эффекта через 5 минследует повторить дозу.

КАРДИОВЕРСИЯ

Кардиоверсия -купирование тахиаритмии разрядомдефибриллятора, синхронизированным снаименее уязвимой фазой электрическойсистолы желудочков (как правило, через20-30 мс после вершины зубца R).

В отличие отфибрилляции желудочков (ФЖ), при устранениитахиаритмии существует опасностьнанесения электрошока в наиболееуязвимую фазу сердечного цикла.

С цельюпредупреждения ФЖ при лечении постояннойформы мерцания предсердий илипароксизмальных тахиаритмии былпредложен кардиовертер – комплексдефибриллятора постоянного тока иэлектронного синхронизатора, подающегоразряд в определённый момент электрическойдеятельности сердца.

Электрическуюдефибрилляцию и кардиоверсию обычнообъединяют термином электроимпульснаятерапия (ЭИТ).

Методы ЭИТ •Наружная (трансторакальная) ЭИТ – основнойметод. Оба электрода накладывают нагрудную клетку таким образом, чтобысердце было охвачено электрическимполем разряда конденсатора. Для взрослыхвеличина разряда – от 200 до 360 Дж (4-7кВ).

Удетей применяют разряды из расчёта 2Дж/кг массы тела • Внутренняя ЭИТ -электроды прикладывают непосредственнок сердцу.

При этом требуется значительноменьшая величина разряда (для взрослогопациента – около 500 В или 12,5-25 Дж) •Чреспищеводная ЭИТ -один из электродоввводят в пищевод до уровня предсердий,другой расположен в прекардиальнойобласти. Энергия разряда – 12-25 Дж.

Чреспищеводная ЭИТ показана при тяжелопротекающих наджелудочковых тахиаритмиях,устойчивых к трансторакальным разрядам,а также для подавления тяжёлых желудочковыхтахиаритмии разрядами малой энергии

• Трансвенознаявнутрисердечная ЭИТ с помощьюмногополюсного катетера применяетсяв палатах интенсивной терапии прирецидивирующих желудочковых тахикардиях.Энергия разряда при эндокардиальнойЭИТ варьирует от 2,5 до 40 Дж.

Показания к плановойЭИТ • Непереносимость противоаритми-ческихпрепаратов • Отсутствие эффекталекарственной противоарит-мическойтерапии • Прогрессирующая вследствиетахиаритмии сердечная недостаточность,симптомы ухудшения кровоснабжениясердца, головного мозга, нарушенияпериферического кровообращения

• Указание ванамнезе на положительный эффект ЭИТпри лечении тахиаритмии.

Противопоказанияк плановой ЭИТ • Интоксикация сердечнымигликозидами • Редкие непродолжительныепароксизмы мерцательной аритмии •Мерцание предсердий в предоперационноми раннем послеоперационном периодах убольных с клапанными пороками сердца• Наджелудочковые тахиаритмии притиреотоксикозе до коррекции содержаниягормонов щитовидной железы •Наджелудочковые тахиаритмии у больныхс полной предсердно-желудочковойблокадой.

Подготовка кплановой ЭИТ • Отмена сердечныхгли-козидов за 3-4 дня до процедуры •Нормализация электролитного баланса.

Проведение ЭИТ при,гипокалиемии менееэффективно и чаще осложняется ФЖ •Применение антикоагулянтов за 2-3 неддо ЭИТ с целью предупреждениянорма-лизационных тромбоэмболии,возникающих сразу после восстановлениясинусового ритма у 2-3% больных с хроническойфибрилляцией предсердий • Хинидин илиновокаинамид назначают больным смерцанием или трепетанием предсердийза 24-48 ч до ЭИТ • Седативная терапия -за 24 ч перед ЭИТ • Глюкозо-калиеваясмесь (10 мл 7,5% или 4 мл 20% р-ра калияхлорида) в/в капельно. : Способыобезболивания при плановой ЭИТ •Сочетание 1 мл 2% р-ра промедола с 1 мл0,1% р-ра атропина и/к

• Диазепам 1 мл0,5% р-рав/# (при перекрытой системе), далеепо 0,4 мл (2 мг) каждые 2 мин до наступлениясна • Барбитураты быстрого действия(гексенал, тиопентал-натрий) чаще вызываюттяжёлую артериальную гипотёнзию ивременную остановку дыхания.

Осложнения ЭИТ •ФЖ • Нормализационные эмболии • АВблокада • Асистолия желудочков •Ваготонический шок • Артериальнаяги-потёнзия • Отёк лёгких • Ожоги кожи• Нарушения дыхания, нельзя применятьаналептики.

ЛС после успешнойкардиоверсии Антикоагулянты в течение2-3 нед, особенно при указаниях в анамнезена тромбоэмболии, а также при митральномпороке сердца, дилатаци-оннойкардиомиопатии, недостаточности левогожелудочка; больным старше 60 лет. Мерцание предсердий

Сокращения. ФЖ -фибрилляция желудочков, ЭИТ -электроимпульсная терапия

Источник: https://studfile.net/preview/3066777/page:4/

Books-med
Добавить комментарий