Уремическая кома

Содержание
  1. Оказание неотложной помощи при уремической коме
  2. Специфика клинических проявлений у детей и взрослых
  3. Причины и следствие патологии
  4. Специфика симптоматики
  5. Осложнения
  6. Действия неотложного характера
  7. Особенности диагностики
  8. Особенности лечения и профилактических мероприятий
  9. Опасность уремической комы
  10. Азотемическая кома
  11. Особенности протекания заболевания у взрослых и детей
  12. Основания для формирования комы
  13. Осложнения и последствия
  14. Диагностика
  15. Лечение и неотложная помощь
  16. Профилактика
  17. Народное лечение
  18. Гомеопатия
  19. Продолжительность жизни и возможное окончание комы
  20. 182. Уремическая кома: клиника, диагностика, неотложная помощь
  21. 183. Роль исследования системы hla-антигенов в диагностике внутренних болезней
  22. Симптомы уремической комы и алгоритм неотложной помощи
  23. Понятие уремической комы
  24. Причины опасного состояния
  25. Этапы развития и симптомы
  26. Последствия комы
  27. Комплексное обследование
  28. Помощь пациенту
  29. Неотложные меры в ожидании врачей
  30. Лечение в стационаре
  31. Консервативная терапия
  32. Оперативное вмешательство
  33. Реабилитация после уремической комы
  34. Прогноз после лечения
  35. Заключение

Оказание неотложной помощи при уремической коме

Уремическая кома

Финальным этапом развития болезней почек станет уремическая кома. Опасное состояние является логическим продолжением пиелонефрита, поликистоза, гломерулонефрита и других патологий, развитие которых вызвано изменениями в ткани паренхим почек.

 Уремическая кома требует неотложной помощи, так как ее наступление характеризуется отравлением организма продуктами обмена азота.

Полная интоксикация вызвана невозможностью вывода азотистых шлаков, так как функциональные возможности почек резко ограничиваются.

Специфика клинических проявлений у детей и взрослых

Этиология и патогенез критического для жизни состояния кроются в почечной недостаточности, которой соответствует клиника заболевания. Классификация и диагностика также проводится согласно этому определяющему фактору. При этом симптоматические проявления начинаются задолго до коматозного состояния: пациенты отмечают их от 3 до 9 месяцев.

Проявления патологии начинаются с диуреза. Так называют состояние, при котором моча имеет чрезмерно низкую плотность.

Учащается мочеиспускание ночью, так как почки не в состоянии концентрировать биологическую жидкость во время сна.

особенность болезни состоит в том, что обильно выделяемая моча не выводит продукты жизнедеятельности человека. Поэтому в крови постепенно нарастает уровень азота. Такое положение дел приводит к азотемии.

Параллельно из-за нарушений белкового обмена кровь и ткани концентрируют в себе другие продукты обмена жизни, ведь почки не справляются со своими обязанностями. В организме нарастает кислотность. Она вместе с азотемией «обеспечивает» сильнейшую интоксикацию организма.

При почечной недостаточности клиническая картина нарастает постепенно, проходя соответствующие этапы. Чем меньше у почек «возможности выполнять свои обязанности», тем меньше у больного выделяется мочи. Начинается олигурия.

Основные клинические проявления связаны с поражением нервной системы. Поэтому их диагностика основывается на таких признаках:

  • Слабость;
  • Быстрая утомляемость;
  • Отсутствие концентрации;
  • Головные боли, сопровождаемые ощущением тяжести;
  • Изменяется сетчатка глаза, поэтому быстро ухудшается качество зрения;
  • Снижение качества памяти;
  • Постоянная апатия;
  • Безразличие к происходящему.

В детском возрасте нарастание симптомов также постепенное. Однако малышам сложнее перенести воздействие азотистой интоксикации. Нарастание коматозного состояния приводит к появлению галлюцинаций. Ребенок возбужден и чрезмерно активен. Возбужденное состояние сменяется потерей сознания.

Перед тем, как впасть в кому, ребенок испытывает такие признаки нарушенного состояния почек:

  • Вялость и апатия;
  • Раздражительность;
  • Отсутствие аппетита;
  • Нарастающая головная боль;
  • Постоянная тошнота, сопровождающаяся рвотой;
  • Рвота начинается перед едой;
  • Рвотные массы содержат примеси крови;
  • Жидкий стул;
  • Обезвоживание, которое приводит к сухости кожи;
  • Начинается кожный зуд;
  • Повышенная кровоточивость;
  • Появление язв и некрозов;
  • Возможна анемия.

Болезни органов «очищения» (печени и почек) всегда обладают характерным запахом изо рта. При почечной недостаточности больного «сопровождает» стойкий запах ацетона.

Причины и следствие патологии

Главный провокатор уремической комы – недостаточная функциональность в хронической или острой обструктивной форме. Из-за болезни моча плохо фильтруется в почках.

Поэтому неочищенные органические соединения накапливаются в тканях, превращаясь в яды и токсины, отравляющие организм. Мочевина и креатин проникают в клетки мозга, мешая его естественному функционированию.

У пациента нарушается ясность мышления, кровообращения и работы органов дыхания.

Причины патологии разнообразны. К ним приводят инфекционные болезни мочеполовой системы, которые отрицательно влияют на работу почек. Перечислим главные факторы, которые вызывают опасную патологию:

  • Воспалительный процесс, вызванный бактериальными возбудителями (пиелонефрит);
  • Утрата функциональности почечных клубочков (гломерулонефрит);
  • Регулярное употребление в больших количествах алкоголя и алкогольных суррогатов;
  • Сосудистое кровотечение (геморрагия);
  • Анафилактический шок;
  • Дегидратация;
  • Отравление, вызванное едой, лекарствами или ядами.

Тяжелое коматозное состояние также вызывает киста и другие образования в почках. Мочекаменная болезнь, аденома простаты тоже провоцируют нарушение оттока мочи. После застоя в мочевом пузыре моча попадает в почки и остается там, разрушая канальцы органа.

Такие нарушения вызывают «выливание» мочи в кровь. Это опасное состояние наблюдается редко, так как при почечной колике, которая предшествует приступу, больной обязательно обращается в больницу. Врачи, изучив симптомы, проведут диагностику.

Выявив причину патологии и сопутствующие болезни, будет назначено объективное лечение.

Специфика симптоматики

Симптомы патологии проявляются параллельно с разрушением ткани почек. Они появляются, постепенно нарастая, дополняя друг друга. К их числу относят такие признаки:

  • Слабость;
  • Полное отсутствие желания принимать пищу;
  • Мизерное выделение мочи;
  • Отечность;
  • Тошнота, рвота и диарея;
  • Боли в сердце;
  • Тахикардия;
  • Одышка;
  • Гипертензия;
  • Галлюцинации и бред;
  • Ацидоз;
  • Кровоизлияние (в кожу, слизистые, мозг).

Чем больше повреждение тканей почек, тем ярче признаки. Проявления и варианты течения уремической комы могут отличаться. Дифференциальная диагностика и лечение проводится, исходя из следующих категорий:

  • Возможность открывать глаза;
  • Речевая реакция;
  • Двигательные возможности.

Клиника, диагностика и неотложная помощь разнятся в зависимости от вида уремической комы. Особенности состояний представлены в таблице.

Данные клинические варианты определяет единая диагностика, однако принципы лечения для них будут разными. В любом случае при уремической коме показана неотложная помощь. Иначе в результате отека мозга, повлекшего сердечную и легочную недостаточность, человек погибнет.

Осложнения

Главные осложнения после коматозного состояния – нарушения нервной системы. Принципы их устранения зависят от вида комы и ее длительности. Пациенты страдают от таких изменений:

  • Изменение мышления;
  • Нарушение памяти;
  • Расстройство сознания;
  • Изменение характера.

Чтобы исключить подобные нарушения, при первых же проявлениях коматозного состояния нужно обращаться за медицинской помощью. Неотложную помощь и лечение при уремической коме проводят в условиях реанимационного отделения.

Действия неотложного характера

При подозрении на развитие прекоматозного или коматозного состояния требуется немедленная госпитализация больного в отделение интенсивной терапии. Оно должно быть оснащено аппаратом искусственной почки, чтобы в случае необходимости провести хронический гемодиализ.

До того, как пациента доставят в больницу, нужно давать ему много питья. Хорошо подойдет для этого случая минеральная вода, содержащая щелочь. На голову пострадавшего приложите холодный компресс.

Неотложная помощь при уремической коме предусматривает следующий алгоритм действий:

  • Промыть кишечник и желудок с использованием пищевой соды;
  • Использовать слабительные средства;
  • При гипонатриемии ввести раствор натрия хлорида внутримышечно;
  • При гипернатриемии использовать спиронолактон;
  • С помощью внутривенного введения Трисамина устранить ацидоз.
  • Растворы глюкозы и натрия гидрокарбоната назначить при регидратации;
  • Анаболические гормоны назначить для нормализации белкового обмена;
  • Инфекционные поражения устранить с помощью антибиотиков;
  • Стабилизировать показатели артериального давления;
  • Снять судорожный синдром.

Если консервативное лечение оказалось безрезультатным или поражение органа слишком большое, используют пересадку почки.

Особенности диагностики

Методы исследования патологии зависят от стадии ее развития. Чаще всего доктор использует данные анамнеза. В случае их отсутствия и для подтверждения диагноза назначаются такие лабораторные исследования:

  • Анализ крови общий;
  • Общий анализ мочи;
  • Бактериальный посев крови, мочи, кала.

Обязательным диагностическим мероприятием является УЗИ брюшины. Во время аппаратной диагностики определяется размеры и структура почек.

Особенности лечения и профилактических мероприятий

Лечение, реабилитация и профилактика патологического состояния – главные составляющие хорошего качества жизни после перенесенной уремической комы.

Используют 2 направления лечебных мероприятий: консервативное и аппаратное. Их особенности представлены в таблице.

Чтобы укрепить здоровье, а также в качестве профилактики осложнений, в период лечения и реабилитации назначают специальную диету. Она предусматривает полный отказ от блюд, содержащих белок и строгий контроль выпиваемой жидкости. Показан размеренный режим дня. В начале лечения важно соблюдать постельный режим и полный покой.

Возможности современной медицины позволяют продлить и улучшить качество жизни больных, которые перенесли уремическую кому. Успешная реабилитация наблюдается у 90% пациентов. Легче всего лечение и восстановление после него пройдет у людей, которые вовремя выявили патологию, обратившись за медицинской помощью.

Источник: https://ProPomosch.ru/reanimatsiya-i-vosstanovlenie/pomosch-pri-uremicheskoj-kome

Опасность уремической комы

Уремическая кома

Уремическая кома – это заключительная стадия хронического поражения обеих почек. На этом этапе почечная ткань сокращается настолько, что её уже не хватает для полноценного вывода шлаков. Как результат, в организме накапливаются ненужные продукты, приводящие к его отравлению.

Могут наблюдаться кровоизлияния в головной мозг, эпидермис и слизистые ткани внутренних органов. Затем человек впадает в состояние ступора. Заканчивается все комой.

Азотемическая кома

Длительные заболевания почек, имеющие хронический характер, нередко сопровождаются серьёзными осложнениями. Одним из наиболее тяжёлых патологических состояний, требующих неотложной медицинской помощи, является азотемическая кома. Как правило, она наступает в результате перманентно протекающих гломерулонефрита, пиелонефрита, амилоидоза, поликистоза почек и прочих заболеваний.

Диагностируют кому, как правило, на основании характерных признаков продолжительного поражения почек и динамики развития заболевания. То и другое фиксируется в медицинской карте пациента.

Коматозное состояние больного предполагает экстренные меры во избежание летального исхода. Прежде всего, необходимо вывести человека из комы.

Неотложные мероприятия включают в себя реанимацию жизненно важных органов (сердца и лёгких), контроль дыхания, артериального давления, пульс.

Ученые и врачи еще изучают механизм зарождения уремии, поскольку её патогенез отслежен не полностью. Достоверно известно, что это состояние возникает вследствие:

  • концентрации в крови большого количества продуктов белкового распада, а именно: азотистых шлаков, мочевины, креатинина, мочевой кислоты;
  • ухудшения функциональности почек;
  • изменения кислотно-щелочного баланса и минеральной структуры организма человека.

Под воздействием вышеперечисленных изменений в организме происходит нарушение нормальной работы жизненно важных внутренних органов и систем, поэтому азотемическую кому сопровождают тяжелое поражение печени и дисфункция метаболизма.

Процесс развития почечной недостаточности обычно подразделяют на два этапа:

  • начальный или скрытый – его можно обнаружить лишь при проведении преднамеренного особого обследования работы почек. Оно заключается в определении суточных показателей основных характеристик, отображающих деятельность парного органа, его количественные и скоростные параметры. К ним относятся клубочковая фильтрация, клиренс мочевины, электролиты, экскреции аммиака и другие;
  • вторая фаза – это определённая клиническая картина патологического состояния. С помощью клиренсовой пробы устанавливают расстройство фильтрационной и реабсорбционной работы почек. Даже незначительное превышение нормативного показателя сигнализирует о нарушении азотовыделительной способности органа.

Стоит отметить, что возрастание этого показателя в условиях длительного протекания почечных болезней происходит в медленном темпе.

https://www.youtube.com/watch?v=CL9AM8IfTaI

Систематизируют хроническую почечную недостаточность в зависимости от показателей азотемии и состояния начального процесса образования мочи (клубочковой фильтрации). Подразделяют три вида:

  • Начальный – в крови находится незначительное количество сохранившегося азота, а именно содержание вещества не превышает 60 мг; азотсодержащая карбоновая кислота (креатин) – норма не более 3,0 мг; умеренное снижение клубочковой фильтрации.
  • (А и Б) выраженная, при которой уровень азота и креатинина значительно превышает норму и расстройство электролитного обмена.
  • Терминальная – очевидная клиническая картина уремии.

Признаки хронической почечной недостаточности проявляются в:

  • нарушениях нормальной деятельности всех жизненно важных органов (диспептические расстройства). Характерные показатели: снижение аппетита, жажда, ощущение сухости во рту, приступы тошноты и рвоты, запах аммиака из ротовой полости. Возникает стоматит, гингивит и прочие;
  • формировании патологических процессов (неврологические расстройства). Это состояние беспокойства или ступора, припадки, чрезвычайное возбуждение, мышечные судороги, поражение мотонейронов двигательных ядер черепных нервов и передних рогов спинного мозга, нарушается дыхательная функция;
  • поражении нервной системы (трофические расстройства), в результате чего нарушается процесс клеточного питания, который обеспечивает сохранение структуры и работы органа (или его ткани) неврогенного происхождения. Наблюдается замедление реакций больного, а также сопорозное состояние, когда у пациента беспробудный сон, из которого его довольно трудно вывести.

В процессе развития уремии в больного повышается риск развития воспаления легких и бронхита, а также отмечено внезапное снижение зрения и слуха.

Мучительный зуд кожи, кровотечения, отложение на лбу и крыльях носа азотистых шлаков (мочевинного пота)  являются дополнительными показателями прогрессирующего заболевания.

Последняя стадия уремии завершается развитием терминального эндокардита, являющегося предвестником летального исхода.

Особенности протекания заболевания у взрослых и детей

Возникновение уремической комы не зависит от возраста. Оно возникает в процессе интоксикации организма, дисфункции почек, дестабилизации гормонального обмена, чрезмерной концентрации ядов, образующихся в результате белкового обмена.

Это состояние наблюдается у взрослых и у детей. Этиология заболевания у тех и других базируется на почечной недостаточности и её симптомах. В первую очередь, это показатель объема мочи, образуемого за день (диуреза).

Несмотря не то, что из организма выводится большое количество жидкости, продукты жизнедеятельности не ликвидируются полностью и постепенно накапливаются.

Почечная недостаточность приводит к развитию ацидоза, то есть смещению кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности (уменьшение рН). Оба фактора, ацидоз и азотемия, обуславливают сильное отравление.

Для уремической комы характерно постепенное нарастание всех признаков этого состояния:

  • общая слабость;
  • снижение работоспособности и возможности концентрации внимания;
  • головные боли;
  • падение зрения и слуха;
  • потеря памяти;
  • сонливость;
  • апатия;
  • запах аммиака и прочее.

У зрелых людей уремическая кома вызывается:

  • у мужчин наиболее часто аденомой предстательной железы;
  • у женщин может быть следствием пиелонефрита, нарушения гормонального обмена или других патологий мочевыводящей системы.

Дети переносят это состояние тяжелее, чем взрослые люди. У них нередко случаются:

  • галлюцинации и потеря сознания;
  • язвы и некрозы на слизистых оболочках;
  • повышенная кровоточивость;
  • изменение сердечного тона;
  • повышение артериального давления;
  • лейкоцитоз.

Состояние комы наступает постепенно. В этот период ребёнок вялый, раздражимый.

Основания для формирования комы

Причинами возникновения азотемической уремии считают:

  • длительный пиелонефрит;
  • гломерулонефрит;
  • интоксикация организма медикаментами (антибиотиками, болеутоляющими препаратами, противомикробными средствами);
  • концентрация в организме токсических веществ (метиловый спирт, этиленгликоль);
  • несовместимость донорской крови при переливании;
  • постоянно возникающие приступы рвоты и поноса.

Продолжительный патологический процесс, развивающийся в почках, приводит к нарастанию олигурии и сокращению оттока урины. Таким образом, происходит: накопление мочевины, мочевых кислот и креатинина, нарушение баланса кислот и щёлочи в организме, развитие метаболического ацидоза.

Осложнения и последствия

При наступлении уремической комы медики дают не самый благоприятный прогноз для пациента. Лучше всего предотвратить это состояние, выявить недуг на самой ранней стадии. Тогда способы лечения будут более действенными. Ухудшают ситуацию осложнения, например, пневмония. Особую опасность представляют внутренние кровотечения в головном мозге, желудочно-кишечном тракте.

Серьёзным изменениям в период уремии подвержена нервная система. После перенесённой уремической комы у человека наблюдается изменение характера, страдает память, теряется его познавательная деятельность. Это смертельно опасная патология, имеющая неблагоприятный для больного прогноз, поэтому при наличии характерной симптоматики следует обратиться к врачу.

Диагностика

Чтобы определить состояние и выявить конкретный фактор, спровоцировавший почечную кому, прежде всего, проводят общий клинический анализ крови. Он показывает количественное содержание мочевины и креатина. На основании этих показателей выбирается направление лечения.

Ультразвуковое исследование и рентгенография тазового дна – это методы, используемые для установления источника болезни. Эти способы диагностики позволяют выявить наличие конкрементов в мочеполовой системе и определить изменения структуры тканей почек.

В некоторых случаях проводят компьютерную томографию. Дополнительно определяют показатель электролитов в крови, с помощью которого контролируется введение лекарственных растворов с целью нормализовать электролитный, кислотно-щелочной баланс организма.

Лечение и неотложная помощь

Больной в состоянии уремической комы поступает в отделение реанимации. Врачи проводят медикаментозную и аппаратную терапию. Лекарства, мочегонные препараты, физиологические растворы и глюкоза вводятся внутривенно. В особенно тяжёлых случаях применяют гормональные препараты. С помощью специальных приборов проводят процедуры очищения крови (гемодиализа и плазмафереза).

Гемодиализ

Приёмы неотложной помощи:

  • нейтрализация интоксикации;
  • восстановление водно-электролитного баланса;
  • нормализация артериального давления;
  • с помощью симптоматической терапии устраняются отдельные особо опасные признаки комы, например, судороги;
  • гемодиализ.

Основным направлением лечения состояния больного после перенесенной комы является предупреждение источников возникновения патологий почек, провоцирующих уремию. Например:

  • проведение операции по удалению камней из почек и мочевого пузыря;
  • изменение режима питания и исключение из употребления продуктов, которые способствуют выработке аммиака;
  • ограничение близкого соприкосновения с отравляющими веществами.

Профилактика

В качестве профилактических методов, помогающих избежать развития уремической комы, врачи рекомендуют:

  • систематически проходить медицинское обследование;
  • излечить все воспалительные процессы, происходящие внутри организма, особенно в органах мочеполовой системы;
  • тщательно пройти курс терапии патологии, которая привела к формированию почечной недостаточности (длительный гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз, диабет и прочие).

Если недостаточность почек уже есть, то больному необходимо как можно раньше встать на учет в медицинском учреждении, методично и планомерно проводить лечение болезни, соблюдая все рекомендации специалиста. Кроме того, следует избегать осложнений, хирургических операций, кровотечений. Нормализация кровообращения при его недостаточности значительно снизит риски возникновения почечной комы.

В заключение стоит сказать о том, что самостоятельный прием медикаментов без одобрения врача также может спровоцировать почечную недостаточность.

Поэтому антибиотические препараты, такие как Стрептомицин, Тетрациклин, необходимо принимать только по назначению специалиста и под его контролем.

То же правило касается применения противомикробных средств (сульфаниламидов), лекарств, оказывающих угнетающее влияние на центральную нервную систему (барбитуратов), анальгетиков и других медикаментов.

Народное лечение

Альтернативная медицина, к которой относятся гомеопатия и народная медицина, вполне способны затормозить формирование уремии и ограничить срок реабилитационного периода.

Народные рецепты:

  • употребление щелочных минеральных вод и большого количества жидкости;
  • приступы тошноты снимают холодным зеленым чаем и кубиками льда (их следует глотать, предварительно раздробив не мелкие кусочки);
  • полезны кефир и молочная сыворотка;
  • судороги снимают, делая обёртывания больного во влажную ткань, смачивая её в холодной воде. Затем человека нужно укутать в одеяло.
  • ввести дни, когда больной ест только фрукты. Это действенное профилактическое средство болезни;
  • отвары из можжевельника, шиповника, бузины, хвоща, зверобоя.

Гомеопатия

Гомеопатические средства помогают остановить течение уремической комы и способствуют восстановлению здоровья, избавляя человека от последствий болезни:

  • нашатырный спирт используют для стимуляции работы сердца, особенно если в урине имеются кровь, белок, гиалиновые цилиндры;
  • синильная кислота – эффективна в случае возникновения агонии во время комы;
  • барбарис обыкновенный обладает болеутоляющим и противовоспалительным свойством, а также используется для более интенсивного процесса вывода жидкости из организма. Барбарис способствует удалению избытка солей, ликвидации отложении и препятствует их повторному образованию;
  • чемерица белая и тыква горькая активизируют кровообращение органов, расположенных в брюшине;
  • препарат Галиум-Хеель – его действие направлено на уменьшение активности токсинов, стабилизацию структуры органов и восстановление их функций, способствует стимуляции иммунной системы. Средство положительно влияет на ткани жизненно важных органов: сердца, печени, почек, лёгких.

Продолжительность жизни и возможное окончание комы

Уремическая кома не оказывает какого-то существенного влияния на продолжение жизни. Современные методы реанимации позволяют вывести человека из этого состояния.

Однако летальный исход не исключается, но такое встречается не часто.

Впоследствии, как долго будет жить человек, зависит от выполнения им всех указаний врача, направленных на предупреждение факторов, которые провоцируют уремию.

Стоит сделать акцент на том, что перенесенная уремия может снизить качество жизни пациента из-за значительного влияния на его нервную систему. Ухудшение памяти и познавательной деятельности человека негативно отражаются на его существовании в будущем.

Источник: https://MrFilin.com/uremicheskaya-koma

182. Уремическая кома: клиника, диагностика, неотложная помощь

Уремическая кома

Уремическаякома– финал хронической почечнойнедостаточности.

Клиническаякартина и диагностика уремическойкомы:

-характерно постепенное развитие, наличиепредшественников в виде головных болей,сонливости, помрачения сознания, судорог,ухудшения зрения, кожного зуда, тошноты,рвоты

-при осмотре кожа бледная с желтизной,сухая, иногда с высыпаниями кристалловмочевины в виде «уремической пудры»,заметны расчесы, геморрагии

-отеки лица, туловища

-зрачки узкие, рот сухой, слизистая скровоизлияниями, изо рта – запах аммиака

-повышение сухожильных рефлексов,фибриллярные подергивания мышц, иногдасудороги

-дыхание вначале глубокое, шумное(Куссмауля), затем поверхностное,неправильное (вплоть до дыханияЧейна-Стокса)

-громкие тоны сердца, шум трения перикарда(«похоронный звон уремика»), тахикардия,гипертензия

-олигурия или анурия

-ОАК: анемия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ(иногда до 50-70 мм/ч)

-ОАМ: гипоизостенурия, протеинурия,цилиндрурия; проба Реберга-Тареева: СКФниже 10 мл/мин

-БАК: мочевина обычно выше 30 ммоль/л,креатинин выше 1 000 ммоль/л, натрий выше150 ммоль/л, декомпенсированныйметаболический ацидоз, осмолярностьплазмы выше 330 мосм/л, осмолярность мочиниже 500 мосм/л

-УЗИ органов забрюшинного пространства:почки уменьшены в размерах, плотные

Неотложнаяпомощь при уремической коме:

1.Уменьшение интоксикации: промываниежелудка и кишечника 4% р-ром гидрокарбонатанатрия, капельные щелочные клизмы

2.

Коррекция водно-электролитных нарушений:в/в инфузии 5% р-ра глюкозы и изотоническогор-ра хлористого натрия (до 2-3 л), приналичии отеков и анурии количествовводимой жидкости уменьшается, назначаетсялазикс 40-200 мг и более; для коррекцииацидоза – в/в 200 мл 4% р-р гидрокарбонатанатрия, при гиперкалиемии – в/в капельно30 мл 10% р-р глюконата кальция или хлоридакальция, 200-300 мл 40% р-ра глюкозы сдобавлением 40-80 ЕД инсулина

3.Коррекция повышенного АД: 1-2 мл 5% р-рапентамина в 100-150 физиологическогораствора в/в капельно, 10 мл 2,4% р-раэуфиллина в/в струйно, 4-5 мл 1% р-ра дибазолав/в струйно (сернокислая магнезия приуремической коме противопоказана из-завысокого уровня сульфатов в крови)

4.Симптоматическая терапия: при судорожномсиндроме – седуксен/ реланиум / диазепамв/м, в случае развития фибринозногоперикардита – преднизолон 20-30 мг/сутвнутрь

5.Единственный способ продлить жизньбольного в стадии уремической комы –программный гемодиализ.

183. Роль исследования системы hla-антигенов в диагностике внутренних болезней

МНС(Major Histocompatibility Complex – главный комплексгистосовместимости, у человека он жеHLA- Human Leukocyte Antigen – человеческий лейкоцитарныйантиген) – трансплантационные (тканевые)АГ, выполняющие ряд функций:

1)участвуют в межклеточных взаимодействияхпри реализации иммунного ответа, т.е.спомощью молекул HLA

осуществляетсяпрезентация чужеродного АГ дляпоследующего распознавания Т-клеточнымантигенраспознающим рецептором

2)определяют иммунологическую реакктивностьорганизма в целом – обусловленасуществованием в HLA-регионе специальногогена иммунного ответа (Ir -гена), наличиекоторого определяет способность данногоорганизма развивать иммунный ответ наконкретный АГ; эта же функция HLA-регионасвязана с предрасположенностью к рядузаболеваний.

ОбозначениеHLA-специфичностейвключает три компонента: 1) аббревиатурувсей системы; 2) локус, содержащий даннуюспецифичность; 3) номер антигена (напримерHLA-B12). В том случае, когда генетическаяпозиция антигена еще недостаточно яснаили недостаточно уточнена, перед егопорядковым номером ставят символ “w”(workshop).

ГеныHLA-системы расположены накоротком плече хромосомы 6и разделены на три группы: класс I, классIIикласс III;такжесгруппированы и молекулы (антигены),которые контролируются этими генами.

ВзаимосвязьАГ HLAс предрасположенностью к ряду заболеваний.

Впроцессе изучения АГ системы HLAустановленадостоверная связь между развитиемболезней и локусами А, В HLA-1и DRHLA-2.

Дляобъяснения механизмов включенияпродуктов HLA-комплекса в патогенеззаболеваний выдвинуто несколько гипотез:

а)рецепторная гипотеза– определенные АГ системы HLA являютсярецепторами для вирусов, облегчающими

ихфиксацию и проникновение в клетку

б)гипотеза молекулярной “мимикрии”– некоторые микроорганизмы несутповерхностные специфичности,

идентичныеHLA-структурам макроорганизма хозяина,поэтому развивается толерантность кданным микроорганизмам, не происходитих распознавание иммунной системой иразвивается заболевание

в)гипотеза о модификации (изменении)собственных АГ– модифицированный аутологичныи АГраспознается иммунной системой какчужеродный, что приводит к срывутолерантности

г)гипотеза о влиянии гипотетическогоIr-гена на предрасположенность кзаболеваниям– приводит к нарушению селекцииантигенных детерминант, наличию “дыр”в репертуаре Т-лимфоцитов, нарушениюТ-лимфоцит-опосредованной супрессии

д)гипотеза о влиянии “неклассических”HLA-генов, картирующихся в пределах МНС– геныHSP, недостаточность С4а иС2ассоциируется с СКВипиогенной инфекциейи др.

Рядревматических заболеваний (болезньБехтерева, синдром Рейтера, РА) имеютобщий генетический маркер- HLA-B27,ряд аутоиммунных поражений связано саллелями HLADR2, DR3, DR4 (синдром Гудпасчера, целиакия,зоб Хашимото, рассеянный склероз, тяжелаямиастения, вульгарный псориаз, СКВ,витилиго, герпетиформный дерматит,обыкновенная пузырчатка и др.) и т.д.

ОпределениеHLA-фенотипа.

Намембране клеток организма присутствуютпродукты генов всех локусов, размещенныхна обеих нитях 6-й хромосомы. У человекадва гаплотипа и каждая клетка организманесет на себе диплоидный набор АГ HLA,один из которых кодируется HLA-генамиматери, а другой – отца (половые клетки– исключение, содержат только по одномугаплотипу).

HLA-фенотип– АГ гистосовместимости, выявляемыена клетках конкретного человека.Определение HLA-фенотипапозволяетустановить предрасположенность к рядузаболеваний.

Какправило, фенотипируются лимфоцитыпериферической крови. Т.к. в данномслучае неизвестно, какие именно HLA-АГкаким из двух гаплотипов родителейкодируются, производят типированиеродителей, устанавливают гаплотипыобследуемого, а затем записываютHLA-фенотип,соблюдая числовой порядок HLA-антигенов(например, HLA-фенотип- А 1,2; В5,12; DR2,5; DQ3,4 идр.)

Дляфенотипирования используютлимфоцитотоксическийтест– основан на способности анти-НLA-АТв присутствии комплемента разрушатьлимфоциты, несущие соответствующиеантигенные детерминанты; гибель клетокдемонстрируется при помощи добавлениятрипанового синего, мертвые клеткиокрашиваются и под микроскопом считаютсяили его модификацию – микролимфоцитотоксическийтест (внастоящее время заменяет лимфоцитотоксическийтест). Также могут применяться методыДНК-гибридизации, ПЦР (чаще в научныхисследованиях).

Источник: https://studfile.net/preview/5362893/page:184/

Симптомы уремической комы и алгоритм неотложной помощи

Уремическая кома

Почки в организме играют важную роль: они выводят токсические вещества, азотистые шлаки, гидрофильные метаболиты, перекачивают и очищают кровь, регулируют также кислотно-щелочной и водно-электролитный баланс.

В случае нарушения нормального функционирования парного органа вредные вещества и остаточные продукты жизнедеятельности начинают аккумулироваться в крови, что приводит к интоксикации.

У пациента развивается почечная недостаточность, постепенно принимающая затяжную форму, следствием которой становится уремическая кома. ПО МКБ-10 ей присвоен код R39.2 – Экстраренальная уремия,  R40 – Сомнолентность, ступор, кома.

Понятие уремической комы

Уремической комой называется бессознательное состояние, вызванное эндогенной (внутренней) интоксикацией организма вследствие тяжелой почечной недостаточности. Уремия на латинском языке означает мочекровие. Согласно терминологии, принятой в медицине, она считается не болезнью, а клиническим синдромом, развивающимся на фоне полного отказа функций органа.

Причины опасного состояния

Уремическая кома – это конечная стадия некоторых затяжных заболеваний. Развиваются они на фоне дисфункции почек, причинами которой являются следующие патологии:

  • пиелонефрит;
  • гломерулонефрит;
  • двусторонний уролитиаз;
  • аденома предстательной железы;
  • сахарный диабет;
  • кистозные образования в почках.

Провоцируют внезапное возникновение уремической комы факторы, приводящие одновременно к развитию острой почечной недостаточности и характеризующиеся нарушением общего и внутрипочечного кровообращения:

  • заболевания, вызванные вирусной или бактериальной инфекцией;
  • острая геморрагия – сосудистые кровотечения;
  • анафилактический шок;
  • обезвоживание, вызванное рвотой или диареей;
  • отравления лекарственными препаратами, продуктами питания, ядами;
  • злоупотребление алкоголем, суррогатной продукцией, техническими жидкостями.

Иногда проблемы могут быть обусловлены застойными процессами в почках, которые возникают из-за нарушения оттока мочи.

Мембраны канальцев парного органа разрушаются, и урина попадает непосредственно в кровоток. Состояние сопровождается нестерпимыми острыми болями в паховой области, повышением температуры.

Закупорка выводящих протоков может быть обусловлена образованием конкрементов или развитием опухоли.

Этапы развития и симптомы

Патогенез тяжелого заболевания не зависит от возраста, поэтому страдать могут как взрослые, так и дети. Уремия развивается незаметно на фоне длительно и вялотекущих заболеваний или врожденных патологий.

У пациента появляется обильный диурез (выделение мочи) преимущественно в ночное время, нарушения белкового обмена.

В первом случае, несмотря на выведение большого объема биологической жидкости, сокращается суточное количество выделяемых веществ – креатинина, индикана, мочевины, аминокислоты – и повышается уровень остаточного азота в крови. Во втором – происходит задержка кислых продуктов обмена и развивается ацидоз.

У пациента при уремической коме могут возникать такие симптомы:

  • постоянные головные боли;
  • вялость сонливость;
  • тошнота, нередко заканчивающаяся эпизодами рвоты;
  • появление кожного зуда;
  • частичная потеря памяти;
  • ухудшение зрения и слуха;
  • ухудшение концентрации внимания;
  • дыхание Чейна-Стокса через рот;
  • снижение работоспособности.

К уже существующим присоединяются признаки нервно-мышечной раздражимости – икота, судороги, непроизвольные подергивания отдельных групп мышц. Уремия у детей протекает во много раз тяжелее, чем у взрослых. Нередко у них отмечается такой перечень симптомов:

  • повышение артериального давления;
  • галлюцинации;
  • потеря сознания;
  • изменение сердечного тона;
  • повышенная кровоточивость;
  • язвы и слизистого эпителия.

Основным критерием классификации оценки тяжести уремической комы является уровень расстройства сознания. В своем течении заболевание проходит несколько этапов, каждый из которых характеризуется определенный симптоматикой.

  • I этап. Замедление реакции, почти полное отсутствие моторики ответных действий при контакте.
  • II этап. Сопорозное состояние, при котором пациент беспробудно спит.
  • III этап. Отсутствие сознания, исчезновение реакций на внешние раздражители, нарушение процесса дыхания, кровообращения, обмена веществ.

Во время коматозного состояния масштаб расстройства оценивается по таким критериям, как открывание глаз, двигательные и речевые реакции. Медики различают три его типа:

  • умеренная кома (6-8 баллов);
  • глубокая (4-5 б.);
  • терминальная (3 балла).

Последняя носит название запредельной и считается самой тяжелой. На фоне почечной недостаточности и присоединяющейся к ней легочной возникает отек мозга, уменьшается объем циркулирующей крови, что часто становится причиной летального исхода.

Последствия комы

Серьезным осложнением уремической комы считается проблема, связанная с поражением нервной системы, – изменение характера, дефекты мышления, сознания, памяти.

Наиболее ярко симптомы проявляются после выведения больного из бессознательного состояния. При уремической коме запах аммиака исходит от всего тела пациента, причем он ощущается при выдыхании воздуха.

Медики указывают и на ряд иных последствий:

  • остеопороз;
  • повышенную кровоточивость;
  • нарушения обоняния, зрения и вкуса.

Наиболее тяжелыми осложнениями считаются цереброваскулярные заболевания, а самыми страшными из всех – глубокая кома и гибель пациента.

Комплексное обследование

Подтверждение диагноза уремической комы на фоне многолетней почечной недостаточности трудности не представляет.

Гораздо сложнее выявить заболевание при отсутствии анамнеза, когда пациент находится в бессознательном состоянии, и врач может опираться на  характерные для уремической интоксикации клинические проявления и сведения от близких родственников. В ходе выполнения диагностических манипуляций основными становятся анализы крови.

  1. Общий анализ считается малоинформативным и проводится с целью подтверждения наличия хронической почечной недостаточности.
  2. Биохимическое исследование позволяет определить наличие аммиака и его соединений, уровень концентрации основных электролитов и креатинина.
  3. Протеинограмма дает возможность провести исследование крови на содержание белка и его фракций.
  4. Проводится также тест на определение уровня глюкозы и липидного спектра.

Инструментальные методы могут быть использованы врачом при необходимости. Они включают перечень следующих процедур:

  • ультразвуковое исследование органов малого таза;
  • рентгенография почек;
  • электрокардиография;
  • МРТ и КТ;
  • анализ спинномозговой жидкости (пункции);
  • проведение психических тестов.

Помощь пациенту

Больному со стремительно нарастающей острой почечной недостаточностью, а особенно человеку, находящемуся в пре- или коматозном состоянии, показана срочная госпитализация.

Тяжелая ситуация требует применения экстренных мер с целью предупреждения гибели пациента.

До приезда врачей реанимации ему должна быть оказана неотложная помощь, а в дальнейшем квалифицированное лечение в условиях стационара.

Неотложные меры в ожидании врачей

При развитии комы возможности оказания первой помощи близкими существенно ограничены. Прежде всего, в случае неадекватного поведения больного следует постараться уберечь его от телесных повреждений, при приступах рвоты  рекомендуется предупредить аспирацию выделяющихся масс. В ожидании бригады «Скорой помощи» желательно вызвать медсестру и провести ряд мероприятий:

  • сделать обильное промывание желудка с 4% раствором натрия гидрокарбоната;
  • поставить высокую клизму типа сифонной;
  • ввести 1% раствор «Атропина» в дозировке 1 мл и «Папаверина» – 2 мл, «Анальгина» – 2 мл;
  • при повышенном АД – 2% укол «Дибазола», 1 мл;
  • при перевозбуждении – инъекция «Димедрола».

Больного следует поить минеральной водой со щелочью, положить на голову ледяной компресс. При сильной тошноте и позывах к рвоте нужно предложить выпить холодную жидкость мелкими глотками.

Лечение в стационаре

Эвакуация больного с острой уремией должна проводиться на санитарном транспорте в положении лежа на носилках в сопровождении врача.

Он поступает в отделение реанимации и интенсивной терапии, где в отношении его проводятся экстренные мероприятия: деинтоксикация, восстановление водно-электролитного баланса, нормализация артериального давления, симптоматическая терапия. При уремической коме неотложная помощь имеет следующий алгоритм.

  1. Оценивается степень нарушения сознания по шкале Глазго.
  2. Выполняется восстановление работы сердца и легких, а в случае повторного нарушения применяется механическое вентилирование, оксигенация, массаж миокарда.
  3. Осуществляются экстренные диагностические процедуры.
  4. Непрерывно контролируются такие показатели, как артериальное давление, частота пульса, наличие дыхания.
  5. Проводят промывание ЖКТ 2%-ным раствором двууглекислого натрия, и назначают солевые слабительные.

Наиболее эффективным считается процесс внепочечного очищения крови – гемодиализа. С момента поступления в медицинское учреждение медперсоналу рекомендуется относиться к пациенту как потенциально тяжелому.

Консервативная терапия

Консервативное лечение уремической комы следует начинать на более ранней догоспитальной стадии. Острая форма почечной комы поддается быстрой и эффективной терапии, борьба с затяжной патологией занимает гораздо больше времени.

Оптимальной считается следующая тактика.

  1. Коррекция питьевого режима – увеличение суточного объема на 500 мл для восполнения дефицита жидкости.
  2. Бессолевая диета – приготовление блюд с добавлением ограниченного количества поваренной соли.
  3. Сокращение образования азотистых соединений – ограничение употребления белка до 40 г в сутки. Адекватная калорийность пищи должна при этом сохраняться.
  4. Предупреждение развития анурии или олигурии – сокращение объема употребляемой жидкости, исключение соли из рациона, прием «Фуросемида».
  5. Гипотензивная терапия – прием диуретических препаратов, в первую очередь «Коринфара».

Обязательным считается лечение инфекционных осложнений, в том числе пневмоний, болезней мочеполовой сферы, проведения курса антибактериальной терапии препаратами группы пенициллинов, макролидов. Показан прием средств без нефротоксического действия.

Оперативное вмешательство

В случае развития необратимых изменений почечной ткани прибегают к радикальным мерам – трансплантации почки. В современной медицине применяется ее пересадка от человека-донора.

Основным показанием считается полная потеря функциональности парного органа и терминальная стадия хронической почечной недостаточности, когда пациенту грозит смерть. В ожидании трансплантации (при наличии показаний) больной находится на регулярном гемодиализе. Операция может быть разрешена не всем.

Четкого перечня противопоказаний не существует, каждая клиника предъявляет свой список. Однако абсолютными считаются следующие патологии:

  • перекрестная иммунологическая реакция с лимфоцитами донора;
  • ВИЧ-инфекция;
  • хроническая форма гепатита В и С.

К числу относительных противопоказаний (то есть после их устранения пересадка считается возможной) относятся:

  • онкологические процессы – спустя 2 года после радикального лечения;
  • туберкулез – после годичного наблюдения за состоянием при адекватной терапии.;
  • декомпенсированные экстраренальные патологии;
  • психические расстройства.

Отказ может получить пациент, не имеющий противопоказаний, но который при этом не соблюдает дисциплину на подготовительном этапе, не выполняет рекомендаций лечащего врача, ведет беспорядочный образ жизни.

Реабилитация после уремической комы

Восстановление после уремической комы должно быть направлено на устранение основной причины заболевания и его профилактику. В качестве методов, помогающих избежать развития уремии, специалисты указывают:

  • регулярное медицинское обследование;
  • предупреждение или своевременное лечение инфекционных заболеваний;
  • исключение травм и отравлений, а также возникновение иных провоцирующих факторов.

В случае планирования беременности необходимо пройти тщательную диагностику молодой паре, а также членам семей обоих партнеров для выявления почечной патологии.

Прогноз после лечения

До недавнего времени прогноз для пациентов, страдающих уремией, был неблагоприятным, но в последние годы статистические показатели существенно улучшились.

Сегодня при условии своевременного обращения за квалифицированной медицинской помощью шансы на полное восстановление и возвращение к нормальному ритму жизни появились у 65-95% пациентов.

Исключения составляют случаи с особо тяжелыми формами поражения мочевыделительной системы и отсутствие возможности проводить внепочечное очищение крови, неизбежно приводящие к смерти.

Заключение

На сегодняшний день острая уремия считается излечимой, тяжелое состояние хорошо поддается коррекции, но только в случае своевременно проведенной адекватной терапии и применения гемодиализа.

Полное восстановление пациента возможно уже спустя год, реже – полгода.

Если же при остром приступе неотложная помощь оказалась запоздалой или не была проведена вообще, то практически все случаи заканчиваются летальным исходом.

Источник: https://UroMir.ru/nefrologija/prochie/uremicheskaja-koma.html

Books-med
Добавить комментарий