ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ

Интубация трахеи показания, техника выполнения и возможные осложнения

ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ

Интубация — это введение в просвет любого органа (чаще — трахеи) специальных трубок. В медицине эту манипуляцию проводят с целью обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) на фоне релаксации в хирургической стадии наркоза или если пациент в сознании под местной анестезией при самостоятельном дыхании с целью вентиляции легких.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Гадалка баба Нина: «Денег всегда будет в избытке, если под подушку положить…» Читать подробнее >>

Интубацию трахеи (ИТ) можно выполнять как в условиях скорой медицинской помощи (вне учреждений здравоохранения — в автобусе, дома и др.), так и в больнице. Показанием для выполнения данной процедуры является обеспечение вентиляции, когда самостоятельное дыхание пациента по тем или иным причинам не удовлетворяет потребности организма в кислороде.

Что такое интубация трахеи?

Интубационные трубки различных размеров с раздуваемой манжеткой и без

Для выполнения интубации может потребоваться наличие определенных инструментов:

  1. Ларингоскоп с изогнутым (Макинтоша) или прямым (Миллера) клинком. Это устройство предназначено для осмотра полости глотки и гортани.
  2. Набор интубационных трубок (для интубации трахеи используются эндотрахеальные трубки (ЭТ)). Они должны быть стерильными. ЭТ бывают с надувными манжетами и без них. Последние применяются при наркозе у детей. При раздувании манжетки создается герметичность между дыхательными путями (ДП) и стенкой трубки.
  3. Изогнутые анестезиологические щипцы для введения трубок (при назотрахеальной интубации) — Hartmann или Magill.
  4. Коннекторы для соединения дыхательного аппарата с интубационными трубками.
  5. Кислород.
  6. Могут понадобиться отсос, мешок Амбу и лекарственные средства, применяемые для выключения сознания пациента или сердечно-легочной реанимации.

Ларингоскоп с различными разновидностями клинков

Когда есть трудности в выполнении интубации, прибегают к использованию проводника, клинка Маккоя.

Ларингоскоп с клинком Маккоя

Различают 2 вида ИТ — через нос (назотрахеальная) или через рот (оротрахеальная). Второй способ выполняется чаще.

Методики ИТ:

  • вслепую (ЭТ вводят через нос или рот и заводят за ую щель, учитывая анатомию глотки и гортани);
  • по пальцу;
  • под контролем прямой ларингоскопии (т. е. при помощи ларингоскопа — используется чаще всего);
  • с помощью бронхоскопа;
  • ретроградная интубация трахеи.

Противопоказания

Противопоказаниями для выполнения ИТ являются следующие состояния:

  1. Для любой разновидности интубации — разрыв трахеи.
  2. Для назотрахеальной:
    • беременность (из-за сосудистого застоя после первого триместра);
    • патология со стороны свертывающей системы крови;
    • окклюзия полости носа;
    • переломы костей носа;
    • искривление носовой перегородки;
    • истечение ликвора через нос в результате переломов костей черепа;
    • транссфеноидальное удаление гипофиза в анамнезе;
    • использование заднего фарингеального лоскута для закрытия краниофасциального дефекта в анамнезе.

Техника выполнения

Чаще прибегают к ИТ в условиях операционной при введении пациента в наркоз. Анестезиологи при этом вводят препараты, которые выключают сознание, обезболивают и расслабляют мускулатуру тела.

ИТ выполняют чаще при положении пациента на спине с запрокинутой головой (за счет разгибания в шейном отделе позвоночника). Техника интубации представлена ниже.

ЭтапДействия
1Подготовка — проверяют манжетку ЭТ (нет ли утечки при введении в нее воздуха) и ларингоскоп (горит ли лампочка и подходит ли клинок)
2Для начала размещают большой и указательный палец правой руки на нижний и верхний моляры справа и открывают рот ножницеобразным движением, как бы с помощью вывиха нижней челюсти
3
  • Ларингоскоп располагается в левой руке.
  • Осторожно вводят клинок в правую часть рта, стараясь не повредить зубы и не защемить язык и губы между зубами и клинком.
  • Кончик изогнутого клинка ларингоскопа с правого угла рта продвигают по боковой поверхности языка к правой миндаликовой нише.
  • При ее появлении в поле зрения кончик клинка передвигают к средней линии.
  • Затем осторожно продвигают клинок позади основания языка, отжимая его вверх до появления в поле зрения надгортанника.
  • Кончик клинка передвигают в грушевидную ямку кпереди от основания надгортанника, который при этом поднимается вверх и в поле зрения появляется ая щель
4
  • При использовании любого типа клинков при обнаружении ой щели осуществляют тракцию по оси рукоятки, как бы приближая плоскость клинка к воображаемой точке над левой ступней пациента.
  • При выполнении этой манипуляции не следует нажимать клинком на зубы или альвеолярные края челюстей, используя их в качестве рычага.
  • Если не удается визуализировать ые складки в связи с передней позицией гортани, можно осторожно надавить на перстневидный хрящ (самостоятельно или попросить помощника)
5
  1. Вводят снабженную твердым проводником ЭТ со сдутой манжетой в правую часть рта и через ые складки.
  2. Помощник извлекает проводник сразу же после того, как манжетка пройдет за ые складки, чтобы предотвратить повреждение трахеи
6Вводят трубку так, чтобы манжетка оказалась сразу за ыми складками (ни в коем случае не перед или между ними)
7Расстояние от кончика ЭТ до бифуркации трахеи должно быть не менее 2 см, потому что изменение положения головы (сгибание или разгибание) способно вызвать смещение от исходной позиции приблизительно на 2 см кончика трубки
8
  • Подсоединяют трубку к аппарату ИВЛ, или можно сделать однократное вдувание воздуха.
  • Если ЭТ располагается в трахее, то при вдувании воздуха будут отчетливо видны движения грудной клетки и при выслушивании будут слышны дыхательные шумы по всем легочным полям.
  • При этом в зоне желудка никаких связанных с дыханием шумов выслушиваться не должно, в противном случае интубационная трубка располагается в пищеводе.
  • При наличии капнографа можно измерить концентрацию углекислого газа в выдыхаемом воздухе.
  • Во время вентиляции в пищевод процент «выдыхаемого» углекислого газа обычно равен 0
9
  • Если все клинические признаки свидетельствуют об ИТ, то следует отметить расстояние, на которое интубационная трубка выступает изо рта (обычно его измеряют на уровне резцов).
  • Раздувают манжетку 5–10 мл воздуха и тщательно фиксируют ЭТ на уровне губ (с помощью пластыря или марлевой распорки).
  • Давление в манжетке должно быть небольшим, но обеспечивать достаточную герметичность (до 15–20 см водного столба)
10
  • Затем проводят тампонаду ротоглотки и предохраняют трубку от закусывания с помощью распорки или специального загубника.
  • В идеале следует выполнить для контроля положения ЭТ ретгенографию органов грудной клетки.

Есть некоторые особенности интубации с использованием прямого клинка ларингоскопа. Его вводят по средней линии рта. Затем как только будет обнаружен надгортанник, клинок подводят под него. Это выполняется для того, чтобы поднять его и открыть для обзора ую щель.

Особенности проведения ИТ в условиях скорой помощи

Особенностью проведения интубации трахеи в условиях скорой помощи является экстренность манипуляции и ограничение в инструментарии. Поэтому эту процедуру выполняют чаще через рот при помощи прямой ларингоскопии и без использования мышечных релаксантов.

Если пациент не в сознании, интубацию можно проводить без введения каких-либо медикаментов. Если он частично в сознании, необходим наркоз (обычно с помощью тиопентала натрия или лекарств из группы бензодиазепинов).

Также в экстренных ситуациях в скорой помощи можно проводить интубацию и по пальцу. Последнее в основном выполняется при наличии различных трудностей проведения данной манипуляции. Проводится только опытным врачом. Техника выполнения этой разновидности ИТ:

  1. Следует очистить ротовую полость и глотку от рвотных масс и инородных тел.
  2. По языку пациента ввести указательный палец левой руки.
  3. Нащупать надгортанник, пройдя под него пальцем (должен располагаться в углублении надгортанника строго посередине), прижать его к языку.
  4. Приподнять надгортанник, углубив его пальцем (при этом желательно, насколько это возможно, распрямить) в поверхность корня языка.
  5. Ввести ЭТ строго по средней линии рта. Ее кончик до самого входа в гортань должен скользить по пальцу, после чего без усилий нужно в гортань ввести трубку. Если на пути встречается препятствие, то ЭТ стоит слегка извлечь и попытаться повторить попытку. Лучше всего интубировать, когда в просвет ЭТ введен пластиковый проводник (не должен выступать за кончик трубки). Тогда интубационная трубка принимает нужную форму и не гнется. После успешной интубации его сразу же удаляют.
  6. Если попытка не удалась, следует продолжить ИВЛ методом рот в рот. И через некоторое время можно попробовать заинтубировать повторно.

Экстубация

Когда пациент способен самостоятельно эффективно дышать, его экстубируют, то есть извлекают интубационную трубку. Экстубация производится только при соблюдении определенных условий:

  • компенсированное состояние дыхательной системы;
  • наличие:
    • устойчивого самостоятельного дыхания;
    • сознания;
    • защитных рефлексов (кашлевого и др.).
  • стабильное общее состояние.

Последовательность действий при экстубации:

  • если установлен желудочный зонд, провести аспирацию всего содержимого желудка;
  • провести тщательную санацию рта, носовых ходов, глотки и трахеобронхиального дерева (ТБД);
  • сдуть манжетку;
  • плавно, без усилий, извлечь ЭТ (лучше на вдохе).

Необходимо, чтобы наготове был источник кислорода, мешок Амбу с маской и ингалятор.

Незапланированная процедура

Чаще всего незапланированная экстубация случается у неадекватных взрослых (острые реактивные психозы) и недостаточно седированных и фиксированных детей. Признаки этой неотложной ситуации разделяются на 2 группы:

  1. Достоверные:
    • низкое или нулевое давление в ДП (при герметичности остальных частей контура);
    • голос пациента;
    • выход интубационной трубки на 2–5 см, в зависимости от возраста и глубины постановки интубационной трубки.
  2. Недостоверные:
    • небольшая дислокация интубационной трубки (до 2 см);
    • резкое беспокойство пациента;
    • резкий цианоз и/или приступ кашля (следует проверить пульс).

Раздутая манжетка не предотвращает выход ЭТ.

Последовательность действий при незапланированной экстубации:

  1. При наличии одного из достоверных признаков необходимо сдуть манжетку и извлечь ЭТ. При необходимости выполнить санацию ВДП. Начать ИВЛ мешком Амбу (лучше, если мешок подключен к источнику кислорода) или изо рта в рот. После стабилизации состояния стоит решить вопрос, нужна ли повторная интубация.
  2. Если имеются только недостоверные признаки, тогда нужно попытаться мешком Амбу раздышать пациента. Если живот и грудная клетка в такт дыханию увеличиваются в объеме, пациент розовеет и в легких выслушиваются дыхательные шумы, трубку продвигают на нужную глубину. Если этого не наблюдается, сдувают манжетку и извлекают ЭТ. При кашле следует выполнить санацию ТБД (сначала раздышав больного), если санационный катетер проходит свободно — вероятнее ЭТ не вышла за пределы гортани. Если пациент продолжает синеть несмотря на все усилия, нужно извлечь интубационную трубку и просанировать дыхательные пути. Затем начать ИВЛ мешком Амбу.

Ни в коем случае нельзя сразу после экстубации выполнять повторную интубацию пациента. Вполне достаточно раздышать больного мешком Амбу в течение 3–5 минут.

После стабилизации состояния следует решить вопрос о необходимости повторной интубации и уж тогда готовить набор для этой манипуляции. В противном случае уходит время на ожидание ЭТ и ларингоскопа, а больной при этом синеет.

Можно выполнить повторную ИТ только после преоксигенации.

Осложнения

Любая медицинская манипуляция имеет осложнения. Они могут возникнуть в разные периоды интубации трахеи.

Возможные осложнения представлены в таблице ниже.

ПериодыОсложнения
Во время интубации
  • травма губ, зубов, языка, глотки, носа, гортани;
  • вывих и/или перелом в шейном отделе позвоночника;
  • кровотечение;
  • травма глаза;
  • эмфизема средостения;
  • повреждение и формирования абсцесса заглоточного пространства;
  • аспирация содержимого желудка и инородных тел;
  • случайная интубация пищевода и расширение воздухом желудка, что способно привести к регургитации желудочного содержимого;
  • неправильное положение ЭТ и вентиляция одного легкого с ателектазом противоположного;
  • выход ЭТ из гортани при повороте головы больного
После интубации
  • обструкция ДП:
    • с наружной стороны ЭТ (примыкание к стенке трахеи скоса трубки, закусывание трубки);
    • самой трубкой (грыжевое выпячивание манжетки, скручивание трубки, образование пролежня трахеи (особенно при продолжительном нахождении интубационной трубки в дыхательных путях), закупорка просвета слизью или кровью и др.);
    • разрыв бронхов или трахеи;
    • аспирация содержимого желудка;
    • смещение трубки
При экстубации
  • невозможность или затруднение экстубации (стеноз гортани, отек ых складок, не сдута манжетка);
  • коллапс трахеи;
  • обструкция дыхательных путей
В раннем (до 24 часов) послеэкстубационном периоде
  • болезненность в горле;
  • проявление повреждения язычного нерва;
  • отек гортани;
  • паралич ых связок
В среднем (24–72 часа) послеэкстубационном периодеИнфекции
В позднем (72 часа и позже) послеэкстубационном периоде
  • язвы и гранулемы гортани;
  • синехии ых складок;
  • гортанно-трахеальные перепонки и мембраны;
  • фиброз гортани;
  • фиброз трахеи;
  • стеноз ноздрей.

Загрузка…

Источник: https://MedBoli.ru/dyhatelnaya-sistema/lechenie-i-profilaktika/intubatsiya-trahei-pokazaniya-tehnika-vypolneniya-i-vozmozhnye-oslozhneniya

Методы оценки риска трудной интубации трахеи в практике врача анестезиолога-реаниматолога

ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ

Трудная интубация – это невозможность введения эндотрахеальной трубки. Данное явление встречается довольно редко (около 1 случая на 65 интубированных пациентов), но оно сопряжено с высоким риском возникновения серьезных осложнений. В связи с этим врачу данного профиля необходимо всегда помнить о возможной трудной интубации и уметь прогнозировать это явление.

К основным методам, оценивающим потенциальные трудности при проведении интубации, относятся:

  1. Общий осмотр;
  2. Тест Маллампати;
  3. Открывание рта;
  4. Выдвижение нижней челюсти;
  5. Стерноментальная и тиреоментальная дистанция.

Рассмотрим каждый из этих методов более подробно.

Важно провести общий осмотр пациента, включающий в себя оценку телосложения, состояния зубов, конфигурации и длины шеи, наличие деформаций в области шеи и лица, состояние позвоночника (особенно шейного отдела). Так же следует узнать у пациента лично или из документации были ли случаи трудной интубации, однако отсутствие таковой в анамнезе не исключает возможность ее возникновение в настоящее время.

Тест Маллампати является наиболее широко используемым методом, но прогностическое значение не более 50%. Он основан на осмотре глоточных структур пациента. Для этого необходимо попросить пациента как можно шире открыть рот и максимально высунуть язык. В зависимости от того, какие глоточные структуры визуализируются, выделяют 4 класса по Маллампати (рис.1):

  • Класс I: мягкое нёбо, дужки миндалин и язычок;
  • Класс II: мягкое нёбо, дужки миндалин, язычок скрыт языком;
  • Класс III: только мягкое нёбо;
  • Класс IV: только твёрдое нёбо.

Рисунок 1. Классификация Маллампати

Таким образом, по мере увеличения класса, увеличивается вероятность трудной интубации.

Степень открывания рта оценивают по расстоянию между верхними и нижними резцами. Нормальным считается расстояние, соответствующее ширине трех и более пальцев пациента (около 5 см). Таким образом, предвестником трудной интубации является расстояние в 3-4 см (ширина двух пальцев) и менее.

Нарушение выдвижения нижней челюсти так же является прогностически неблагоприятным по отношению к трудной интубации. В норме человек способен поставить зубы нижней челюсти впереди зубов верхней челюсти. При нарушении же выдвижения пациент может лишь сопоставить зубы обеих челюстей, либо не способен сделать и это.

Определение стерноментальной и тиреоментальной дистанции является измерительным методом прогнозирования трудной интубации (рис.2).

Тиреоментальная дистанция (тест Патила) соответствует расстоянию между подбородком и щитовидным хрящом и должна быть не менее 6 см.

Стерноментальная дистанция (Савва) в свою очередь соответствует расстоянию между грудиной и подбородком, в норме должна быть не менее 12 см.

Рисунок 2. Тиреоментальная и стерноментальная дистанции

Если измеренные расстояния меньше, чем нормальные значения, то это так же прогностически неблагоприятно.

Все выше перечисленные методы не дают 100% гарантии прогнозирования трудной интубации, поэтому следует выполнять полную оценку с использованием комплекса данных методов. В настоящее время с этой целью используется ряд систем, позволяющих оценивать состояние верхних дыхательных путей. Наиболее распространенными являются система LEMON и шкала МОСКВА-TD.

Шкала МОСКВА-TD основана на балльной оценке совокупности признаков (рис.3). При 0 баллах трудности при интубации не ожидаются, 1-2 балла – возможна трудная интубация, 3-4 – высокая вероятность, 5 и более – облигатная трудная интубации.

Рисунок 3. Шкала МОСКВА-TD

Система LEMON представляет собой последовательность действий при оценке риска трудной интубации:

  • L – Look externally – внешний осмотр;
  • E – Evaluate the 3-3-2-1 rule – оценка правила 3-3-2-1 (открывание рта не менее ширины трех пальцев, расстояние от подъязычной кости до подбородка не менее ширины трех пальцев, расстояние между верхней щитовидной вырезкой и дном ротовой полости не менее ширины двух пальцев, выдвижение нижней челюсти не менее ширины одного пальца);
  • M – Mallampati – тест Маллампати;
  • O – Obstruction – признаки обструкции;
  • N – Neck mobility – подвижность шеи в шейном отделе позвоночника.

Следует подытожить, что знать и уметь пользоваться методами оценки риска трудной интубации должен каждый врач анестезиолог-реаниматолог. Ведь каждая новая попытка интубации при таких условиях может привести к тяжелым, порой непоправимым осложнениям у пациента.

Список литературы:

  1. Анестезиология: национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1104 с.
  2. Анестезиология и реаниматология: учебное пособие / О. Т. Прасмыцкий, С. С. Грачев. – Мн.: БГМУ, 2017. – 304 с.
  3. ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ: Проект национальных рекомендаций, полный вариант / Швец А. А., г. Витебск URL: https://bsaer.org/dykhatelnye-puti-v-intensivnoy-terap/ (21.04.2018)
  4. Руководство по анестезиологии. В 2 томах. Том 2/ под ред. А. Р. Эйткенхеда, Г. Смита. – Москва  “Медицина” 1999. – 540 с.

Источник: https://sibac.info/journal/student/29/105037

Трудные дыхательные пути и интубация

ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ

Алгоритм ведения пациента с трудными дыхательными путями при трудной интубации трахеи был впервые создан ASA в 1993 году и дополнен в 2003 году.

Рекомендации ФАР можно скачать здесь.

Рекомендации DAS можно скачать тут.

Трудная интубация при распознанных трудных дыхательных путях

На схеме принятия решения при трудных дыхательных путях жирным выделена информация относящаяся к распознанным трудным дыхательным путям.

А. Проводите полное обследование дыхательных путей всем пациентам, которым планируется анестезия. Алгоритм трудной интубации ASA рекомендует 11 ступеней оценки дыхательных путей.

11 действий при оценке дыхательных путей с дополнениями из практических рекомендаций по поддержанию проходимости трудных дыхательных путей

По порядку осмотрите:

  • зубы (действия 1-4),
  • ротоглотку (действия 5 и 6),
  • нижнечелюстное пространство (действия 7 и 8),
  • шею (действия 9-11).

11 действий при оценке дыхательных путей по ходу линии зрения
1-4: осмотрите зубы, 5-6: осмотрите глотку, 7-8: выполните осмотр пространства нижней челюсти и 9-11: выполните осмотр шеи

Дополнительно отметьте наличие усов и бороды, большой груди у женщин, патологических процессов (таких, как абсцесс, рак, геморрагии, разрывы трахеи). Если выявлено, что дыхательные пути вызовут затруднения при интубации, грамотно продумайте безопасную защиту дыхательных путей пациента, используя интубацию трахеи в сознании.

Б. Подготовьте пациента к интубации в сознании с помощью психологической поддержки и назначения необходимых препаратов, таких как сиалолитики, вазоконстрикторы слизистой оболочки, и (наиболее важно) местные анестетики, действующие непосредственно в области интубации и путем блокады нервов. Осуществляйте дополнительную подачу кислорода в течение всей процедуры.

В. Методики интубации пациента в сознании включают:

  • фиброоптическую бронхоскопию,
  • прямую ларингоскопию,
  • назотрахеальную или оротрахеальную интубацию вслепую,
  • ретроградную интубацию,
  • использование стилета с источником света,
  • использование жесткого бронхоскопа,
  • введение в трахею чрескожного дилатационного устройства.

Г. Если интубация в сознании не удалась, подумайте о повторной подготовке к интубации пациента с помощью другой методики, используйте регионарную анестезию области операции, осуществите хирургический доступ к дыхательным путям, выполните индукцию в общую анестезию или перенесите операцию на другой день.

Д.

Проведение регионарной анестезии области операции у пациента с трудными дыхательными путями не решает проблему трудной интубации.

Рассматривайте возможность использования регионарной анестезии только в случае, если выполнение операции возможно подданным видом обезболивания и при необходимости может быть легко приостановлено.

Во время манипуляции должен быть обеспечен свободный доступ к дыхательным путям.

Е. Начинайте общую анестезию, если вентиляция маской осуществляется без каких-либо проблем, а с пациентом невозможен контакт (например, при неудачной интубации в сознании).

До введения в общую анестезию следует выполнить полную преоксигенацию. Подумайте о сохранении самостоятельного дыхания во время и после индукции анестезии.

Тактика ведения пациента в данной ситуации такая же, как при недиагностированной трудной интубации.

Трудная интубация при нераспознанных трудных дыхательных путях: возможно вентилировать

На схеме принятия решения при трудных дыхательных путях жирным выделена информация относящаяся к нераспознанным трудным дыхательным путям, которые возможно вентилировать.

A. По данным ASA 1990 года 30% смертей по причине анестезии связаны с поддержанием проходимости трудных дыхательных путей.

Современные данные говорят о том, что современные практические рекомендации ASA могут улучшить безопасность пациента.

При подозрении на наличие трудностей при вентиляции маской или интубации трахеи необходимо подумать о вызове дополнительной медицинской, хирургической или технической помощи, попробовать восстановить спонтанную вентиляцию или разбудить пациента.

Б. Всегда перед индукцией в анестезию проводите преоксигенацию пациента, если это в принципе возможно.

B. Успешная масочная вентиляция позволяет отнести клинический случай трудных дыхательных путей к некритическому по рекомендациям ASA. Проведение масочной вентиляции двумя специалистами позволяют добиться лучших результатов в прилегании маски, выведении челюсти, подаче дыхательного объема.

При работе одним анестезиологом, врач левой рукой выводит челюсть и прижимает маску, а правой рукой вентилирует мешком. При наличии обученного помощника анестезиолог выводит челюсть и прижимает маску обеими руками, а помощник вентилирует мешком.

Для улучшения проходимости дыхательных путей используют носовые или ротовые воздуховоды.

Г. Оптимальная попытка ларингоскопии проводится специалистом, имеющим соответствующий опыт (минимум 2 года), при отсутствии значимого тонуса мышц языка. Наилучшее положение для этого — «положение принюхивания».

Это положение (легкое сгибание шеи к груди, разгибание головы по отношению к шее в атланто-окципитальном сочленении) позволяет выстроить по одной оси полость рта, глотки и гортани. У тучных пациентов перед индукцией может потребоваться приподнимание лопаток и плеч, затылка и головы.

Прием «выведение гортани» (правой рукой надавить на щитовидный хрящ в дорсальном направлении) может значительно улучшить видимость при ларингоскопии.

При необходимости смена типа клинка должна проводиться однократно, так как с каждой новой попыткой интубации возрастает риск травмы дыхательных путей, отека, кровотечения и усиления секреции, и последующее проведение фиброоптической бронхоскопии может быть затруднительно или невозможно.

Д.

Другие варианты интубации трахеи включают (но не ограничиваются этими методами):

  • фиброоптическую бронхоскопию,
  • ларингеальную маску в качестве канала для интубации,
  • оротрахеальную и назотрахеальную интубацию вслепую,
  • ретроградные техники,
  • применение светящегося проводника,
  • бронхоскопию жестким бронхоскопом,
  • использование чрескожного дилатационного доступа.

Осуществляйте вентиляцию маской между попытками интубации. Один из членов команды должен обеспечивать пациента кислородом, между попытками интубации необходимо вентилировать маской. При невозможной вентиляции и интубации по рекомендациям ASA необходимо перейти к экстренным мероприятиям алгоритма трудных дыхательных путей.

Е. Когда повторные попытки эндотрахеальной интубации остаются безуспешными, но вентиляция маской все еще возможна, необходимо прекратить попытки интубации и:

  1. либо разбудить пациента, перенести операцию на более поздний срок и далее действовать по алгоритму «выявленные трудные дыхательные пути»;
  2. либо провести анестезию с использованием вентиляции маской;
  3. либо выполнить хирургическое восстановление проходимости дыхательных путей (например, крикотиреотомия или трахеостомия).

Ж. Хирургическое вмешательство в условиях анестезии с вентиляцией маской возможно лишь у пациентов с низким риском развития аспирации.

З. Если один из вариантов интубации завершился удачно, необходимо убедиться в правильном положении эндотрахеальной трубки.

Традиционными надежными признаками интубации трахеи являются наблюдение за прохождением эндотрахеальной трубки через ые связки (иногда возможно) и визуализация хрящей трахеи с помощью фибробронхоскопа через эндотрахеальную трубку (иногда возможно).

Новые рекомендации ASA указывают на возможность применения капнографии или регистрации уровня выдыхаемого СО2 при наличии портативного капнометра. Имеются и другие тесты: пищеводные датчики, самораздувающиеся манжеты, подтверждающие интубацию трахеи. Применение данных тестов сокращают число неблагоприятных последствий.

Необходимо помнить также и о клинических признаках:

  • движение грудной клетки на вдохе и выдохе,
  • запотевание эндотрахеальной трубки на вдохе,
  • наличие симметричных дыхательных шумов при аускультации,
  • пальпации манжеты эндотрахеальной трубки в яремной ямке.

И. Экстубация осуществляется только после полного восстановления сознания пациента, восстановления адекватного спонтанного дыхания, рефлексов с дыхательных путей и полного разрешения нервно-мышечной блокады.

При экстубации возможно применение стилета для струйной вентиляции, пропущенного через эндотрахеальную трубку или бронхоскоп.

Допустимо внутривенное введение стероидов для снятия отека дыхательных путей, β2-агонистов для уменьшения бронхоспазма.

К. Читайте ниже.

Трудная интубация при нераспознанных трудных дыхательных путях: невозможно вентилировать и интубировать

На схеме принятия решения при трудных дыхательных путях жирным выделена информация относящаяся к нераспознанным трудным дыхательным путям, которые невозможно вентилировать и интубировать.

A. Сочетание «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать» у пациента с апноэ является жизнеугрожающим. Встречается достаточно редко с частотой 0,01-2,0 на 10 000 пациентов. Каждый анестезиолог обязан иметь хорошо продуманный план (алгоритм действий ASA для трудной интубации дыхательных путей) и доступное оборудование для разрешения данной ситуации.

Б. Ларингеальная маска достаточно часто применяется анестезиологами в последние годы и является отличной альтернативой при ситуации «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать».

Даже небольшой навык применения позволяет быстро установить ее вслепую. Ларингеальная маска служит отличным проводником к гортани для фиброскопа. Осложнения при ее применении встречаются редко.

В обновленной версии практических рекомендаций ASA по ведению трудных дыхательных путей указано, что попытка установки ларингеальной маски рассматривается как основной вариант помощи в ситуации «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать».

Удачная установка ларингеальной маски позволяет вернуться к некритической части алгоритма действий (смотрите здесь) или позволяет разбудить пациента (смотрите здесь).

B. Альтернативным решением проблемы «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать» при трудных дыхательных путях — постановка комбинированной трубки (комбитьюб). Ее также можно быстро установить вслепую при относительно невысоком уровне навыка. В 99% случаев она устанавливается в пищевод.

В этом положении раздутая пищеводная манжетка предупреждает попадание воздуха в желудок и изолирует пищевод от трахеи. Раздувание большой орофарингеальной манжеты позволяет осуществлять вентиляцию легких через фарингеальные отверстия. Аускультация желудка и легких, контроль выдыхаемого СО2 подтверждают правильность установки.

Транстрахеальная струйная вентиляция

Для проведения транстрахеальной струйной вентиляции через крикотиреоидную мембрану в каудальном направлении устанавливается внутривенный катетер в трахею диаметром 14-16 G. Правильное положение подтверждается аспирацией свободного воздуха через иглу или катетер, который в последующем остается в трахее. Для снижения риска баротравмы необходимо:

  • повторно проверить положение катетера путем аспирации воздуха перед началом вентиляции,
  • фиксировать катетер на уровне кожи,
  • использовать в системе вентиляции дополнительный регулятор для снижения давления на панели разводки с 3,6 атм до 2 атм,
  • применять время вдоха 0,5 с,
  • с помощью ассистента поддерживать максимальную проходимость дыхательных путей (выдох происходит через естественные дыхательные пути) за счет выведения нижней челюсти (двумя руками) и установки воздуховода (смотрите тут).

Ларингеальная маска и комбитьюб устанавливаются выше ой щели, и они не способны решить проблемы на уровне ых складок (спазм, отек, опухоль, абсцесс или гематома) и ниже них. Приспособления для вентиляции ниже повреждения (например, транстрахеальная струйная вентиляция, эндотрахеальная трубка или хирургические способы) позволяют решить проблемы на уровне ых складок и ниже.

Г. Подумайте о пробуждении пациента. В данной главе рассматривается нормально релаксированный пациент. Среднее время 50%-й реверсии блока после введения 1 мг/кг миорелаксанта сукцинилхолина составляет 8,6 минут.

После 8,6 минут апноэ сатурация артериальной крови при условии хорошей преоксигенации у нормального пациента с массой 70 кг составит 75%. Сатурация же у больного с умеренно выраженной патологией после того же периода апноэ составит 70%, а у тучного пациента массой 127 кг этот показатель будет менее 50% после 4 минут апноэ.

Поэтому вариант пробуждения пациента рассматривается только если пациент вентилируется (смотрите здесь и здесь) или применялись малые дозы миорелаксанта сукцинилхолина.

Д.

Если другие варианты действий при «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать» оказались безуспешными, используйте неотложные хирургические методы для поддержания проходимости дыхательных путей (крикотироидотомия или трахеотомия), риск хирургических вмешательств оправдан при угрозе смерти. При выполнении крикотиреотомии с помощью скальпеля широко разведите ткани зажимом и установите дыхательную трубку с манжеткой в трахею. Не забывайте о необходимости попыток оксигенации во время осуществления хирургического доступа к дыхательным путям.

Е. Смотрите тут.

Ж. Смотрите тут.

З. Случай трудных дыхательных путей необходимо детально описать в истории болезни.

Дайте выписку из истории болезни пациенту и поясните ситуацию так, чтобы была понятна серьезность проблемы.

Наилучшим способом передачи информации о наличии у пациента трудных дыхательных путей медикам, которые будут оказывать ему помощь в будущем, является выдача сигнального медицинского браслета.

В США в данном случае рекомендуют связаться с Medic-Alert-System для занесения в систему данных о пациенте (800-344-3226).

И. Смотрите тут.

К. Смотрите тут.

Тобиас Мюллер-Бертрам, Джонатан Л. Бенумоф, Лоис Бриди

Источник: http://NewVrach.ru/trudnye-dyxatelnye-puti-i-intubaciya.html

Трудная интубация (стр. 1 из 3)

ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ

«Трудная интубация»

При обычной анестезии частота трудной интубации трахеи составляет, как правило, 3-18%. Трудности при интубации трахеи могут приводить к серьезным осложнениям, особенно при неудачной интубации.

В ряде случаев при сложной интубации трахеи анестезиолог может оказаться в положении, когда вентиляция легких маской затруднена или невозможна; это одна из самых трудных ситуаций в анестезиологической практике.

Если анестезиолог может заранее предсказать, у кого из больных интубация трахеи окажется сложной, это позволит в значительной мере снизить риск анестезии.

Причины возникновения трудной интубации

Причинами возникновения трудностей при интубации могут быть как врожденные, так и приобретенные состояния. В большинстве случаев трудности интубации могут быть предсказаны во время элементарного предоперационного обследования пациента.

Однако даже наиболее скрупулезное обследование не всегда позволяет предсказать трудную интубацию, поэтому каждый анестезиолог должен быть готов к потенциальным трудностям в любое время и при их появлении следовать заранее приготовленному плану действий.

Трудную интубацию можно условно разделить на ожидаемую (прогнозируемую) и неожиданную (например, в экстренной ситуации). В обоих случаях эксперты различных анестезиологических ассоциаций предлагают схожие алгоритмы действий, изложенные ниже.

Если у больного предполагается трудная интубация, необходимо выбрать оптимальный метод проведения анестезии и иметь заранее подготовленный план действий.

В этой ситуации следует отдать предпочтение регионарной анестезии, которая, однако, не всегда возможна.

При противопоказаниях к регионарной анестезии анестезиолог должен решить, можно ли начинать общую анестезию до того, как произведена интубация.

Существует несколько различных определений трудной интубации:

Это повторные попытки интубации, использование бужа и других специальных методик и др.

Однако, наибольшее распространение получила классификация трудной интубации Lehane, описавшего различные варианты картины, которую мы видим при ларингоскопии.

Класс картины при ларингоскопии должен фиксироваться анестезиологом в медицинской карте больного, что позволяет прогнозировать интубацию трахеи в будущем при следующей попытке ларингоскопии уже другим доктором.

Классификация картины при ларингоскопии.

Класс I: видны ые связки;

Класс II: ые связки видны лишь частично;

Класс III: виден только надгортанник;

Класс IV: не виден даже надгортанник.

Прогнозирование трудной интубации

Интубацию трахеи легче всего выполнить, если больной занимает положение “принюхивающегося к утреннему воздуху”, когда шея пациента согнута путем разгибания в затылочно-шейном сочленении.

Такое положение позволяет обеспечить верхним дыхательным путям оптимальную позицию для ларингоскопии и дает хорошую визуализацию структур гортани при использовании изогнутого клинка.

К трудной интубации ведут, как правило, аномалии костных структур и мягких тканей области глотки и гортани.

Анамнез и осмотр. Трудности при интубации трахеи чаще всего возникают у беременных женщин, при челюстно-лицевой травме, а также у пациентов с небольшой нижней челюстью и патологией анатомических структур ротовой полости (инфекции, опухоли и др.).

У пациентов с ревматоидным артритом, поражающим суставы шеи, и с дегенеративными заболеваниями ЦНС часто отмечается нарушение подвижности шеи, что также затрудняет интубацию трахеи.

В результате избыточных тракций в области затылочно-шейного сочленения при попытках интубации может произойти повреждение спинного мозга.

Кроме того, факторами, которые могут обусловить трудности при интубации трахеи, являются плохое состояние зубов, неспособность больного открыть рот, ожирение, а также отсутствие достаточного опыта со стороны анестезиолога.

Специфические тесты для скрининга при прогнозировании трудной интубации

Перед интубацией необходимо учитывать результаты предыдущей манипуляции.

Существует ряд клинических тестов, с помощью которых можно попытаться предсказать вероятность трудной интубации трахеи.

Один из таких тестов, широко используемых в настоящее время, был предложен Mallampati и модифицирован Samsoon и Young. Тест заключается в следующем: пациент сидит напротив анестезиолога и по его просьбе широко открывает рот. При осмотре ротовой полости анестезиолог классифицирует увиденную картину на 4 степени.

С клинической точки зрения, степень 1 предсказывает легкую интубацию трахеи, тогда как степени 3 и 4 свидетельствуют о значительной вероятности трудной интубации. На результаты теста Mallampati влияют способность пациента открыть рот, размер и подвижность языка и других структур ротоглотки, а также подвижность атлантоокципитального сочленения.

Картина ротовой полости при выполнении теста Mallampati.

Cтепень 1: визуализируются небные дужки, мягкое небо и язычок.

Cтепень 2: визуализируются небные дужки и мягкое небо, однако преддверие полости рта скрыто основанием языка.

Степень 3: визуализируется лишь мягкое небо.

Степень 4: мягкое небо не видно.

Расстояние между подбородком и щитовидным хрящом измеряется от щитовидной вырезки до кончика подбородка при разогнутой голове.

В норме это расстояние составляет >6,5 см; оно зависит от ряда анатомических факторов, одним из которых является расположение гортани.

При расстоянии между подбородком и щитовидным хрящом > 6 cм, интубация трахеи выполняется, как правило, без проблем. Однако, если это расстояние

Источник: https://mirznanii.com/a/152421/trudnaya-intubatsiya

Books-med
Добавить комментарий