Требования к клиническому диагнозу

Содержание
  1. Требования к клиническому диагнозу: В настоящее время сформулированы следующие требования к диагнозу: —
  2. Оценка качества медицинской помощи: оформление диагноза – Медицина и здравоохранение
  3. Унификация требований к формулировке диагноза
  4. Диагноз
  5. Заболевание
  6. Конкурирующее заболевание
  7. Сочетанное заболевание 
  8. Фоновое заболевание
  9. Сведения об авторах: Зайратьянц Олег Вадимович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пато- логической анатомии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический универ- ситет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, вице-президент Российского и председатель Мос- ковского обществ патологоанатомов Мальков Павел Георгиевич – доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры патологиче- ской анатомии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Мин- здрава России, руководитель курса патологической анатомии кафедры физиологии и общей пато- логии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова» Кактурский Лев Владимирович – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ФГБНУ «НИИ морфологии человека», президент Российского общества пато- логоанатомов (Москва)
  10. Медицинский диагноз пациента и его виды
  11. Государственное регулирование и унификация медицинских диагнозов
  12. Новые требования к срокам, форме, основаниям постановки диагноза и его правильное оформление

Требования к клиническому диагнозу: В настоящее время сформулированы следующие требования к диагнозу: —

Требования к клиническому диагнозу

В настоящее время сформулированы следующие требования к диагнозу: — правильность — своевременность — обоснованность — полнота — логичность построения — соответствие принятым классификационным подходам.

Правильность диагноза определяется, прежде всего, точностью отражения сути заболевания.

Так, если у больного причиной артериальной гипертензии является гиперальдостеронизм вследствие аденомы надпочечников, то диагноз гипертонической болезни будет не верным. Следует сформулировать диагноз так: Аденома коры надпочечников. Первичный гиперальдостеронизм. Вторичная артериальная гипертензия. В противном случае, при использовании термина гипертоническая болезнь, из диагноза ускользает симптоматический характер гипертензии и подчеркивается эссенциальный, то есть неопределенность генеза. Своевременным считают диагноз, который установлен в срок, необходимый для определения правильного выбора эффективного лечения. Диагноз, поставленный сразу же после осмотра пациента, может быть предварительным. Предварительный диагноз — это рабочая гипотеза. Она должна быть обязательно проверена и подтверждена результатами обследования (так называемый эвристический подход). При положительных диагностических тестах диагноз принимают, при отсутствии таковых — проводят скрупулезный анализ всех данных, обсуждение альтернативных версий, в ходе чего возможно формирование новой диагностической гипотезы. Таким образом, предварительный диагноз уточняют и сменяют его на клинический диагноз. Согласно принятым правилам, клинический диагноз должен быть выставлен не позднее чем через три дня от момента поступления больного в стационар. В ряде случаев, при диагностически сложной ситуации, допустимо, что в течение какого-то времени он является «рабочим». При невозможности постановки нозологического диагноза пользуются синдромологическим. Заключительный диагноз формулируют при получении всех необходимых и достаточных верифицирующих тестов. В нем должны быть четко сформулированы: название заболевания (нозология) с указанием его характера и тяжести течения, стадии, ведущий синдром, степень выраженности нарушения функции пораженного органа (или органов). Помимо названия основного заболевания указывают его осложнения, сопутствующие заболевания. Все заболевания характеризуют в соответствии с принятыми классификационными подходами, что является важным для достижения унифицированности, необходимой для правильного статистического учета. Логическая формулировка диагноза подразумевает изложение этих составляющих диагноза в указанной последовательности (п. 2). Полный заключительный нозологический диагноз включает максимальную и достаточную информацию, характеризующую заболевание пациента. По возможности, в диагнозе отражается информация об этиологии, патогенезе, а также морфологической сущности заболевания и его прогнозе. Заметим, что диагноз, сформулированный в соответствии с вышеизложенными требованиями, отражает квалификацию врача. СП. Боткин писал в своих клинических лекциях, что диагноз — это отношение врача к причинам заболевания, проявлениям болезни и дальнейшему ее течению. После прочтения диагноза должна быть четко ясна суть болезненного состояния. Аббревиатуры и сокращения Не рекомендуется использовать в диагнозе аббревиатуры. Например, не допустимо написание в диагнозе: АГ — артериальная гипертензия, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, ВПС — врожденный порок сердца, БЛПГ — блокада левой ножки пучка Гиса, МКШ — маммарокоронарное шунтирование, ПМК — пролапс митрального клапана и т.п. Исключение составляют лишь общепринятые аббревиатуры, такие как ИБС — ишемическая болезнь сердца, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ФК — функциональный класс, ЭКС — электрокардиостимулятор и некоторые другие. То же требование распространяется и на сокращения. Причем следует обратить внимание, что при сокращении некоторых слов 6 иногда получаются одинаковые буквенные сочетания. Например, «ст.» образуется от слов «стадия» и «степень». В связи с этим иногда становится неясно о чем идет речь. Так, при написании диагноза таким образом: «Гипертоническая болезнь, III ст.», — невозможно разобрать, указана ли степень повышения артериального давления или стадия заболевания, что имеет принципиальное значение.

Рекомендуется при написании диагноза использовать арабские цифры для обозначения степени патологического процесса, а римские — стадии заболевания. Однако какой-либо строгой регламентации в этом отношении нет.

Источник: https://med-books.info/kardiologiya_730/trebovaniya-klinicheskomu-diagnozu-46934.html

Оценка качества медицинской помощи: оформление диагноза – Медицина и здравоохранение

Требования к клиническому диагнозу

С введением новых критериев оценки качества медицинской помощи возникает множество уточнений и вопросов. В данной статье разберемся с одним из самых распространенных, обращаясь к соответствующим нормативным документам.

Итак, каким образом должно оформляться обоснование клинического диагноза в медицинской карте стационарного больного или пациента дневного стационара согласно новым требованиям критериев качества?

Согласно ч.5 ст.70 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» диагноз — это основанное на всестороннем обследовании пациента и составленное с использованием медицинских терминов медицинское заключение о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента.

Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием (ч.6 ст.70 Закона об охране здоровья). Диагноз устанавливается лечащим врачом (ч.5 ст.70 Закона об охране здоровья) или консилиумом врачей (ч.3 ст.48 Закона об охране здоровья).

Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей (ч.4 ст.48 Закона об охране здоровья).

Диагностика — комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий (п.7 ч.1 ст.2 Закона об охране здоровья).

Исходя из этого, можно заключить, что закон предъявляет следующие требования к оформлению диагноза в медицинской карте:

  1. Диагноз составляется с использованием медицинских терминов.
  2. Диагноз устанавливается лечащим врачом или консилиумом врачей. Запись об установлении диагноза вносится в медицинскую карту лечащим врачом. При наличии решения консилиума врачей по вопросу установления диагноза в медицинскую карту вносится протокол консилиума врачей.
  3. Диагноз должен быть основан на всестороннем обследовании пациента в процессе диагностики, включая сбор и анализ жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведение лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований.
  4. Диагноз включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием.

Критерии оценки качества медицинской помощи утверждены приказом Минздрава России от 10.05.2017 N 203н. В соответствии с пп.«з» п.2.2 Критериев критериями качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара являются:

  • установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации;
  • установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение.

Клинический диагноз должен быть основан на данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатах консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций.

В пп.«и» п.2.2 Критериев указано, что обоснование клинического диагноза должно быть оформлено соответствующей записью в стационарной карте и подписано лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром).

При затруднении установления клинического диагноза созывается консилиум врачей, решение которого вносится в стационарную карту.

В случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, в стационарную карту должна быть внесена соответствующая запись, заверенная подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром).

При принятии врачебной комиссией решения о необходимости проведения дополнительных исследований вне данной медицинской организации указанное решение должно быть внесено в стационарную карту.

Таким образом, критерии оценки качества устанавливают дополнительные требования к оформлению диагноза в медицинской карте:

  1. В медицинской карте четко фиксируется время установления клинического диагноза.
  2. Клинический диагноз обосновывается данными анамнеза, данными осмотра пациента, данными лабораторных и инструментальных методов обследования, результатами консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями.
  3. Запись об обосновании клинического диагноза должна быть подписана лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром).
  4. В случае особенностей течения заболевания в медицинской карте должна быть запись о необходимости дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, заверенная подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром).

Еще больше востребованных консультаций и ответов на актуальные вопросы в системе «Медицина. Премиум».

Источник: http://smi.kodeks.ru/medicine/news/oczenka-kachestva-mediczinskoj-pomoshhi-oformlenie-diagnoza

Унификация требований к формулировке диагноза

Требования к клиническому диагнозу
В порядке реализации этой рекомендации ВОЗ были разработаны местные (национальные) правила анализа заболеваемости и смертности по множественным причинам. В 1971 г. Г.Г.

Автандиловым с целью учета и анализа заболеваемости и смертности по множественным причинам было предложено понятие «комбинированное основное заболевание» на основе выделения моно-, би- и мультикаузального типов диагнозов.

Комбинированное основное заболевание, представленное или двумя конкурирующими, или сочетанными, или основным и фоновым заболеваниями, нашло широкое применение.

Были разработаны правила выделения нозологической единицы, выставляемой на первое место в комбинированном основном заболевании, как основной единицы учета при статистическом анализе заболеваемости и первоначальной причины смерти при летальном исходе.

Однако, как справедливо указывается в рекомендациях Минздрава России, подмена рубрики «Основное заболевание» понятием «комбинированное основное заболевание» при коморбидности в настоящее время нарушает требования действующего федерального законодательства и МКБ-10, а при летальных исходах излишне усложняет выбор так называемой первоначальной причины смерти – основы статистики причин смерти населения.

В основу совершенствования правил формулировки диагноза и, при летальных исходах, оформления медицинского свидетельства о смерти должны быть положены современные дефиниции и требования действующего законодательства РФ (Федеральный закон № 323-ФЗ) и экспертов ВОЗ, отраженные в МКБ-10.

Диагноз

Диагноз (греч.

διάγνωσις – распознавание) – медицинское заключение о состоянии здоровья, об имеющемся заболевании (травме, состоянии), выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней, обозначающих название болезней (состояний), их форм, вариантов течения и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента. м диагноза также могут быть особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге.

Заболевание

Заболевание определяется как нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Состояние определяется как изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи. Ведущий принцип формулирования диагноза в медицине – нозологический.

Приведем некоторые термины и определения в соответствии с отраслевым стандартом ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 [10]:

1) нозологическая форма (единица) определяется как совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния;

2) синдром – это состояние, развивающееся вследствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Диагноз является интегральным выражением представления врача-специалиста о состоянии здоровья пациента и об имеющемся заболевании (травме, состоянии) на основании данных, полученных в результате диагностики, представляющей собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля осуществления этих мероприятий.

Исходя из вышеизложенных положений федерального законодательства диагноз наделен разнообразными функциями:

1) медицинской: диагноз является обоснованием к выбору методов лечения и профилактических мероприятий, а также служит для оценки прогноза развития заболевания;

2) социальной: диагноз является обоснованием для медицинской экспертизы (экспертиза временной нетрудоспособности, медикосоциальная экспертиза, военно-врачебная экспертиза, судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза, экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией, а также экспертиза качества оказания медицинской помощи);

3) экономической: диагноз является основой для нормативного регулирования здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения).

4) статистической: диагноз является источником государственной статистики заболеваемости и причин смерти населения.

Принимая во внимание законодательно установленный приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, ни одна функция диагноза не может быть реализована за счет создания условий, которые могут обеспечить снижение качества оказания медицинской помощи.

И потому диагноз всегда должен представлять собой полноценное, насколько это возможно в конкретных условиях, медицинское заключение о состоянии здоровья и об имеющемся заболевании (состоянии). 

Медицинская и социальная функции диагноза приоритетны по отношению к экономической и статистической. В связи с этим подчеркиваем, что недопустимо любое выхолащивание или упрощение диагноза, мотивируемое необходимостью подогнать его под стандартизованные формулировки, схемы или правила.

В российском здравоохранении традиционно принята общая структура диагноза, строго отвечающая требованиям ВОЗ и включающая следующие составные части, или рубрики:

1. основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;

2. сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. 

Следует обратить внимание на то, что понятия «основное заболевание» и «сопутствующее заболевание» определены законодательно и не подлежат модификациям при дальнейшем обсуждении этих терминов.

Из законодательно установленного определения основного заболевания следует обяза- тельность наличия в структуре диагноза рубрики «Осложнения основного заболевания», которые определяют первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводят к инвалидности, либо становятся причиной смерти.

Исходя из этого положения общая структура диагноза должна быть представлена следующими рубриками:

1. Основное заболевание.

2. Осложнения основного заболевания.

3. Сопутствующие заболевания.

Такая рубрификация диагноза впервые была утверждена приказом Минздрава СССР от 03.01.1952 № 4 и без изменений сохранилась до наших дней в бланках медицинских карт.

Но даже при этой простейшей конструкции диагноза могут возникнуть трудности при выборе основного и сопутствующих заболеваний (состояний), поэтому эксперты ВОЗ приняли ряд правил выбора заболеваний (состояний), которые используются при анализе заболеваемости и смертности.

Так, за состояние (заболевание), которое следует использовать для анализа заболеваемости по единичной причине, рекомендовано принимать такое, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью.

При этом как основное определяется состояние (заболевание, травма), диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого главным образом проводились обследование и лечение пациента.

При наличии более одного такого состояния (заболевания) в качестве основного выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.

Для анализа причин смерти эксперты ВОЗ ввели понятие «первоначальная причина смерти», которое определяется как болезнь (травма), вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или обстоятельства несчастного случая либо акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

Смертельное осложнение, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти (но не элемент самого механизма смерти), определяется как непосредственная причина смерти.

Таким образом, понятие первоначальной причины смерти аналогично понятию основного заболевания, а понятие непосредственной причины смерти – смертельному осложнению основного заболевания.

Сопутствующие заболевания, поскольку они не способствуют смерти и не имеют причинно- следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти, в статистике причин смерти не используются и потому в медицинское свидетельство о смерти не выносятся.

В МКБ-10 коморбидные заболевания (состояния) определяются как прочие важные заболевания (состояния), способствовавшие смерти.

В конструкции диагноза такие коморбидные заболевания (состояния) целесообразно указывать как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания (состояния) в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание».

Они должны иметь общие осложнения с основным заболеванием, так как они совместно вызывают цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти.

Исходя из этих положений структура диагноза при коморбидности должна быть представлена следующими рубриками:

1. Основное заболевание.

2. Конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания, при наличии).

3. Осложнения основного (и коморбидных, при наличии) заболеваний.

4. Сопутствующие заболевания.

Конкурирующее заболевание

Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший, и каждая из них по отдельности, несомненно, могла привести к смерти.

Сочетанное заболевание 

Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший, и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них по отдельности не вызвало бы летального исхода.

Фоновое заболевание

Определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которая стала одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (состояния), отягощающего его течение и способствующего возникновению общих смертельных осложнений, приведших к летальному исходу.

В соответствии с правилами ВОЗ, в качестве первоначальной причины смерти должно учитываться только одно из этих состояний, выбранное в соответствии с таблицами рангов, рекомендованными ВОЗ.

В диагнозе это заболевание (состояние) указывается в рубрике «Основное заболевание» и вписывается в часть I медицинского свидетельства о смерти.

Все прочие заболевания (состояния), связанные с причиной смерти (конкурирующие, сочетанные и фоновые), в соответствии с рекомендациями о необходимости анализа по множественным причинам, должны быть отражены в части II медицинского свидетельства о смерти как прочие важные состояния, способствовавшие смерти.

Таким образом, структура диагноза должна включать следующие рубрики: основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания.

В рубрике «Основное заболевание» указывается только то заболевание (состояние), которое стало поводом для проведения лечебно-диагностических мероприятий во время последнего эпизода оказания медицинской помощи, а при летальном исходе само по себе или через свои осложнения могло привести к смерти.

Это заболевание (состояние) указывается и кодируется в части I медицинского свидетельства о смерти в ка- честве первоначальной причины смерти.

В соответствующих пунктах части I свидетельства о смерти записываются непосредственная причина смерти (смертельное осложнение) и так называемые промежуточные состояния, которые выбираются из раздела «Осложнения основного заболевания», но не кодируются.

При коморбидности прочие важные заболевания (состояния), ставшие поводом для оказания медицинской помощи, а при летальном исходе способствовавшие смерти, определенные как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания, указываются в диагнозе в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание» и вносятся, соответственно, в часть II медицинского свидетельства о смерти с соответствующими кодами по МКБ-10.

Сопутствующие заболевания (состояния) в медицинское свидетельство о смерти не выносятся и не кодируются как не имевшие причинно-следственной связи с основным заболеванием, а при летальном исходе не повлиявшие на наступление летального исхода.

Сведения об авторах: Зайратьянц Олег Вадимович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пато- логической анатомии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический универ- ситет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, вице-президент Российского и председатель Мос- ковского обществ патологоанатомов Мальков Павел Георгиевич – доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры патологиче- ской анатомии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Мин- здрава России, руководитель курса патологической анатомии кафедры физиологии и общей пато- логии факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова» Кактурский Лев Владимирович – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель ФГБНУ «НИИ морфологии человека», президент Российского общества пато-

логоанатомов (Москва)

Источник: https://www.vshouz.ru/journal/2015/unifikatsiya-trebovaniy-k-formulirovke-diagnoza/

Медицинский диагноз пациента и его виды

Требования к клиническому диагнозу

Традиции формулирования медицинского диагноза являются наследием «толкования знаков» со времен Гиппократа и более позднего «эпикриза». Законодательство не дает определения этому понятию.

Наибольшее распространение и широкое использование получило следующее определение: «Медицинский диагноз – это умозаключения врача о состоянии здоровья обследуемого, об имеющейся болезни (травме) или о причине смерти, выраженная в терминах, предусмотренных классификациями и номенклатурой болезней».

По И.В. Давыдовскому медицинский диагноз имеет три категории:

  • Основное заболевание
  • Осложнения основного заболевания
  • Сопутствующие болезни

За многие десятилетия существования формула медицинского диагноза подтвердила свою логическую и практическую ценность.

О его рубриках более подробно можно прочитать в статье «Разделы диагноза».

«Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента.

Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием», – отмечено в п. 5 и 6 ст.70 Федерального закона от 21 ноября 2011г.

№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Государственное регулирование и унификация медицинских диагнозов

А частью 2 ст.14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.

№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что к полномочиям федерального органа исполнительной власти, осуществляющего выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения, относится в том числе и: 11) утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинской документации, в том числе в электронном виде. Таким образом, только указанный орган исполнительной власти определяет в каких пунктах унифицированных форм медицинской документации (амбулаторной карте, карте диспансерного наблюдения, санаторно-курортной карте, справках, выписках и др.) и в какой форме формулируется диагноз. Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» утверждены: форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения», Форма № 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение», форма № 072/у «Санаторно-курортная карта»; форма № 076/у «Санаторно-курортная карта для детей» соглас но; форма № 079/у «Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь»; форма № 086/у «Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)». В этих документах подчеркивается важная роль наиболее раннего и полного формулирования диагноза, именно поэтому записями о первичном осмотре врача, осмотре других специалистов, заведующего отделением, консультация врачебной комиссии и обобщение лечащим врачом данных клинического обследования в обязательном порядке заканчивается оформлением диагноза. На первой странице амбулаторной карты указываются диагнозы всех заболеваний по поводу которых ведется диспансерное наблюдение. На второй странице записываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы.

В России Международной классификацией болезней (МКБ) считается Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра (1995), принятая сорок третьей Всемирной ассамблеей здравоохранения (Приказ Минздрава РФ от 27.05.

1997 № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра»). Именно согласно этой классификации и должен устанавливаться диагноз. Не стоит забывать, что МКБ прежде всего классификация статистическая.

Более подробно о классификации можно прочитать в статье «Шифрование диагноза на основе МКБ-10».

Новые требования к срокам, форме, основаниям постановки диагноза и его правильное оформление

Несомненно, прогрессивным шагом в 2015 году было издание Приказа Министерства здравоохранения РФ от 7 июля 2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее – Приказ № 422ан).

Критерии качества медицинской помощи, установленные этим приказом, затрагивают не только непосредственно процесс оказания медицинской помощи, но и вопросы, связанные с постановкой и оформлением диагноза. В документе разделены требования к постановке и оформлению диагноза в амбулаторных и стационарных условиях.

Так, в пункте 3 указано, что предварительный диагноз устанавливается лечащим врачом в ходе первичного приема пациента при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, не позднее 2 часов с момента обращения, а клинический диагноз устанавливается в течение 10 дней с момента обращения.

Последний должен оформляться соответствующей записью в амбулаторной карте и основываться на данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатах консультаций врачей-специалистов. Весь объем диагностических мероприятий должен быть предусмотрен стандартами медицинской помощи, а также клиническими рекомендациями (протоколами лечения).

При затруднении в постановке диагноза проводится консилиум врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации. При необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях оформляется направление в стационар с указанием клинического диагноза.

При оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара предварительный диагноз устанавливает врач приемного отделения или врач профильного отделения (дневного стационара) или врач отделения (центра) анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию. Установление Клинического диагноз должно производиться в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, а при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов. Клинический диагноз в стационаре основывается на тех же критериях, что и при амбулаторных условиях оказания медицинской помощи. При затруднении клинический диагноз устанавливается решением консилиума врачей с оформлением протокола и внесением записи в специальный раздел стационарной карты, с подписью лечащего врача и заведующего отделением. Напоминаем, что данные критерии используются для целей экспертизы качества медицинской помощи, которая в настоящее время проводится только в рамках ОМС. Более подробно об этом можно узнать в статьях: «Экспертиза качества медицинской помощи», «Критерии оценки качества медицинской помощи».

Источник: https://kormed.ru/baza-znaniy/pravila-okazaniya-meduslug/meditsinskiy-diagnoz/medicinskij-diagnoz-pacienta-i-ego-vidy/

Books-med
Добавить комментарий