Травма груди

Закрытые травмы груди. Виды закрытых травм груди

Травма груди

Закрытые повреждения груди мирного времени весьма разнообразны по локализации, характеру и тяжести повреждений тканей и органов. Нередко бывают повреждены и другие области тела пострадавшего, поэтому строго классифицировать все встречающиеся на практике варианты крайне сложно.

Закрытая травма груди без повреждения внутренних органов — это в сущности травма грудной стенки. Такой вид повреждений в мирное время составляет более 70% Закрытых травм груди. Примерно половина из них сопровождается костными повреждениями.

Ушибы мягких тканей грудной стенки не имеют каких-либо существенных отличительных особенностей. В месте ушиба отмечается боль, усиливающаяся при дыхашш.н кашле. При внешнем осмотре можно не обнаружить никаких изменений.

В редких случаях возможно образование подкожной гематомы. Специального лечения ушибы не требуют.

Попытки аспнрпровать содержимое отслаивающих подкожных гематом не удаются, так как игла забивается сгустками крови и кусочками подкожной клетчатки.

Переломы ребер — наиболее типичный вид закрытой травмы груди. Основной жалобой пострадавшего является острая боль в месте ушиба, которая резко усиливается при дыхании и кашле.

При пальпации места перелома часто удастся выявить крепитацию отломков, но это исследование всегда необходимо производить особенно деликатно.

Точный диагноз устанавливают па основании рентгенографии области повреждения.

В момент травмы обычно ломается внутренняя пластинка ребра, которая разрывает виутригрудную фасцию и париетальную плевру. При этом возможно ранение легочной паренхимы с возникновением пневмоторакса, гемоторакса или гемопневмоторакса.

Переломы нескольких ребер проявляются более выраженным болевым синдромом и значительным нарушением дыхания. Нарушение целостности ребер в нескольких местах существенно нарушает механику дыхания. У таких больных нередко отмечается цианоз, при осмотре грудной клетки — флотация в месте переломов.

Особенно тяжело протекают двусторонние множественные переломы ребер, которые приводят к тяжелым расстройствам дыхания.

Лечение переломов ребер в большинстве случаев ограничивается спиртновокаиновой блокадой мест переломов, назначением обезболивающих и противокашлевых препаратов. При множественных переломах в ряде случаев прибегают к оперативному остеосинтезу. При тяжелых расстройствах дыхания больных переводят на искусственную вентиляцию или проводят сеансы гипербаротерапии.

Перелом грудины в изолированном виде встречается редко. Помимо локальной боли, в месте перелома определяются патологическая подвижность и гематома. Диагноз уточняют путем рентгенографии в двух проекциях.

Лечение в большинстве случаев консервативное. Накладывают тугую фиксирующую повязку. При смешении отломков предварительно производят репозицию. В редких случаях прибегают к скелетному вытяжению или оперативному сшиванию грудины.

Переломы ключицы и лопатки относятся скорее к травмам верхнего плечевого пояса. Их диагностика не представляет больших затруднений. Лечение в большинстве случаев консервативное. Реже предпринимают оперативный остеосинтез.

Закрытая травма груди с повреждением внутренних органов в большинстве случаев бывает сочетанной, т. е. имеется повреждение грудной стенки и органов груди. У таких больных часто наблюдается шок, который усугубляют кровотечение и нарушение дыхания.

Повреждение легкого в большинстве случаев возникает вследствие ранения его острыми отломками сломанных ребер. В 20—25% наблюдений возможно повреждение легкого и при отсутствии костных изменений.

Клиническая картина разрыва легкого зависит от размеров повреждения. При небольшом разрыве легочной плевры отломками ребер рана в паренхиме легкого быстро слипается, воздух и кровь в плевральную полость практически не поступают или скапливаются в небольшом количестве. Физикальными методами при этом можно не обнаружить никаких признаков гемопневмоторакса.

При множественных переломах ребер нозможно значительное повреждение легочной паренхимы с образованием массивного гемопиевмоторакса, коллапса легкого и даже развитием картины напряженного пневмоторакса. В последнем случае через дефекты в париетальной плевре воздух проникает в мягкие ткани грудной клетки с последующим развитием подкожной и медиастинальной эмфиземы.

Важным клиническим признаком ранения легкого является кровохарканье. Однако оно наблюдается лишь у 1/3 пострадавших. Чаще (примерно у половины больных) развивается подкожная эмфизема.

Аускультация и перкуссия в таких случаях крайне затруднены н не могут приниматься во внимание без соответствующей коррекции. Решающим для диагностики является рентгенологическое исследование.

Обнаружение в плевральной полости воздуха и уровня жидкости служит абсолютным признаком нарушения целостности легкого. Только гемоторакс не является достоверным симптомом, так как в равной мере наблюдается при ранениях межреберных сосудов.

Рентгенограммы необходимо повторять, потому что в течение 1—3 сут после травмы картина может существенно измениться, а это может повлечь за собой и необходимость изменения лечебной тактики.

Лечение разрывов легкого всецело зависит от степени повреждения. Выявляемое рентгенологически небольшое пристеночное скопление воздуха и жидкости само по себе не является показанием к плевральной пункции. В большинстве случаев происходит самостоятельное рассасывание небольшого пневмо- и гемоторакса.

В тех случаях, когда количество воздуха превышает 500 мл, целесообразно удалить его для быстрейшего расправления легкого и профилактики инфицирования плевральной полости и образования шварт.

При объеме гемоторакса более 150—200 мл жидкую кровь также следует удалить, так как она является прекрасной средой для развития микробов.

Состояние плевральной полости при травме легкого служит одним из важных критериев в оценке показаний к операции. Если после плевральной пункции пневмоторакс рецидивирует или нарастает, если появилась или увеличилась эмфизема, если вновь возник гемоторакс, — во всех подобных случаях можно думать о неблагоприятном течении процесса.

Сочетание этих симптомов с клинической картиной дыхательной недостаточности позволяет уверенно поставить показания к торакотомии. В срочном порядке производят торакотомию при напряженном пневмотораксе, который не удается купировать дренированием плевральной полости, а также при массивном впутриплевральном кровотечении. Во время операции обнаруживают раны легкого.

Их ушивают или частично резецируют поврежденную паренхиму.

– Также рекомендуем “Контузия легкого. Разрыв бронхов”

Оглавление темы “Патология легочной системы. Травмы груди”:
1. Пороки развития легких. Аплазия легких
2. Стенозы трахеи и бронхов. Трахеобронхомегалия и дивертикулы бронхов
3. Секвестрация легких. Эмфизема легких
4. Кисты легких. Виды кист легких
5. Агенезия и гипоплазия артерий и вен легкого. Травмы груди
6. Признаки травмы груди. Пневмоторакс
7. Эмфизема. Гемоторакс
8. Закрытые травмы груди. Виды закрытых травм груди
9. Контузия легкого. Разрыв бронхов
10. Открытые травмы груди. Непроникающие ранения груди

Источник: https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/840.html

Травмы грудной клетки

Травма груди

Грудная клетка не только содержит жизненно необходимые органы и защищает их от грубых воздействий внешней среды, но и является активным органом, повреждение которого приводит к нарушению функции внешнего дыхания.

Травмы грудной клетки. Классификация

Если классифицировать травмы грудной клетки, то необходимо выделить закрытые (тупые травмы) и открытые повреждения (например, ранения).

Закрытая травма грудной клетки

Получить закрытую травму грудной клетки можно во время дорожно-транспортных происшествий, при падении с высоты, а также если травмировать тупым предметом, как это описывается нередко в криминальной ситуации. Закрытая травма грудной клетки часто получается в завалах разрушенных домов или подземных коммуникациях шахт, реже – в спорте.

Решающее значение для уточнения диагноза, выбора тактики лечения и прогноза имеет тяжесть повреждения внутренних органов.

Среди повреждений груди закрытого типа без нарушения целости внутренних органов различают травмы грудной клетки, когда повреждаются кости (имеется в виду грудь и ребра, потому что переломы позвоночника являются самостоятельной нозологической категорией) и без повреждения костей.

Закрытые травмы грудной клетки без перелома ребер или грудины, а также повреждения внутренних органов относятся к нетяжелым травмам, которые не требуют специального лечения. Иногда все же встречаются пострадавшие с большими подкожными и межмышечными кровоизлияниями, что обусловливает тяжелое состояние пациента даже без переломов или травм внутригрудных органов.

Закрытые травмы груди, сопровождающиеся переломами ребер, могут вызвать катастрофические последствия независимо от того, повреждены ли внутренние органы:

  • во-первых, множественные, а особенно двусторонние переломы ребер, приводят к грубому нарушению механизма легочного дыхания, вследствие чего возникает тяжелая гипоксия;
  • во-вторых, при переломах ребер (даже в случае перелома только одного ребра) может наступить разрыв межреберной артерии и париетальной плевры с последующим развитием массивного гемоторакса и скоплением в плевральной полости более 1,5 л крови.

Тупые травмы грудной клетки, сопровождающиеся повреждениями внутренних органов (легкие, сердце, трахея, бронхи и магистральные сосуды) считаются тяжелыми независимо от состояния костного каркаса грудной клетки.

Согласно классификации, различают закрытые травмы грудной клеткис повреждением внутренних органов, сопровождающиеся или не сопровождающиеся переломами ребер или грудины. И те и другие могут осложняться пневмотораксом и/или гемотораксом.

Может быть и так, что не будет никакого кровоизлияния и/или не будет скапливаться воздух в плевральной полости. Пневмоторакс может возникнуть вследствие разрыва трахеи, легкого или даже бронха в момент резкого повышения внутригрудного давления непосредственно в момент травмы.

А в момент перелома – вследствие повреждения ткани легкого и висцеральной плевры острыми концами костных обломков.

Массивный гемоторакс при тупой травме обусловлен кровотечением из разрывов легкого, магистральных кровеносных сосудов и сердца, межреберных сосудов. Пневмоторакс и гемоторакс вне зависимости от генеза и источника поступления воздуха и крови в плевральную полость сильно усложняют состояние пострадавшего, что ухудшает прогноз.

Открытая травма груди

Обязательным компонентом открытой травмы грудной клетки является рана грудной стенки. Такую рану можно нанести холодным и огнестрельным оружием, осколками устройств, которые взорвались, острыми и тупыми, а также твердыми предметами.

Ранения груди могут произойти в военное, а также в мирное время, в быту и в уголовной ситуации, при массовых травмах и несчастных случаях. Если рана грудной клетки не проникает глубже грудной фасции и париетальная плевра остается целой, то ранение является непроникающим.

При повреждении париетальной плевры ранение расценивается как проникающее. Проникающие и непроникающие ранения могут быть слепыми и сквозными.

Это группирование особенно важно для характеристики шаровых, дробных и осколочных ранений, потому что, когда происходит слепое ранение (в отличие от сквозного), то предмет, который ранит, остается внутри потерпевшего, и хирург должен взвесить все показания и противопоказания к его удалению.

Первая помощь при травме грудной клетки

Исходя из большого количества разновидностей травм грудной клетки довольно трудно сразу установить характер и тяжесть повреждений, что вызывет проблемы при оказании первой помощи при травме груди. Ввиду того, что сразу трудно сказать точно, что пострадало, следует обратить серьезное внимание на признаки и симптомы повреждений, причем следует действовать, рассчитывая на самое худшее.

  1. При переломе ребер необходимо дать пострадавшему обезболивающее, поскольку подобные травмы очень болезненны. После этого требуется наложить плотную фиксирующую круговую повязку. В случае проникновения воздуха в плевральную полость (пневмоторакса) необходимо сделать герметичную повязку (наложить на рану слой полиэтилена, а после этого забинтовать поврежденное место). При транспортировании пострадавшего пациент должен сидеть, а не лежать. При наличии сложных переломов пациента госпитализируют.
  2. Сдавливания, сотрясения и ушибы — это менее тяжелые травмы груди, хотя он не менее болезненны. Вначале необходимо устранить болезненные ощущения с помощью обезболивающих препаратов, потом быстро вызвать скорую. При наблюдении пневмоторакса следует наложить изолирующую повязку, затем срочно доставить пациента в больницу. В этом случае необходимо хирургическое вмешательство.

Транспортирование пострадавших при травме грудной клетки должно осуществляться специалистами.

Последствия травм грудной клетки и осложнения травм груди

Ранения груди могут сопровождаться повреждениями внутренних органов. На первый взгляд, парадоксальной может показаться возможность травмирования внутренних органов, когда происходит непроникающее ранение.

Однако это случается, если предмет, который ранит, не проникает в плевральную полость, а в момент ранения вызывает сотрясение груди, резкое повышение внутригрудного давления и разрыв внутренних органов, чаще всего – легких.

Этот коварный вариант обусловливает диагностические ошибки, ведь хирург, убедившись в непроникающем характере ранения, исключает повреждение внутренних органов. Антиподом повреждения внутренних органов при непроникающем ранении является так называемое счастливое сквозное ранение, когда внутренние органы остаются невредимыми.

Решающее значение оценки тяжести состояния, тактики лечения и прогноза имеет наличие или отсутствие пневмоторакса, гемоторакса, эмфиземы и гематомы средостения, тампонады перикарда. Эти осложнения возникают во время различных травм груди.

Именно они обусловливают тяжелые, иногда катастрофические нарушения дыхания и кровообращения. Организация первой помощи и программа лечения зависят от понимания сущности патофизиологических расстройств, которые наступают при осложнениях.

Источник: https://apromed.info/xirurgiya/travmotologija-ortopedija/travma/travmy-grudi.html

Среднее специальное образование медицинского профиля

Травма груди

Анатомо-физиологический очерк. Грудь (thorax, pectus) – верхняя часть туловища, ограниченная верхней и нижней апертурами (отверстиями) грудной клетки.

Костный каркас груди состоит из грудного отдела позвоночника, прикрепленных к нему ребер и грудины. Этот каркас называют грудной клеткой, а вместе с мягкими тканями — грудной стенкой.

Вверху грудная стенка переходит в шею с ее анатомическими образованиями, снизу грудь отделяет от брюшной полости диафрагма.

Пространство, ограниченное грудной стенкой, шеей и диафрагмой, называют грудной полостью. В ней расположены средостение с проходящими в нем кровеносными сосудами и нервами, пищеводом и трахеей, перикард с находящимся в нем сердцем и два плевральных мешка с легкими.

На грудной клетке прикрепляются мышцы пояса верхних конечностей и спины, дыхательные и грудные мышцы.

В зависимости от особенностей конституции груди может быть широкой и короткой (у гиперстеников) или длинной и узкой (у астеников), при широкой груди подгрудинный угол, образуемый реберными дугами — тупой, а при узкой — острый.    Физиология, рассказ: фиксация ребер. 

Травмы грудной клетки, механизм повреждения. Классификация.

Повреждения грудной клетки – довольно частый вид повреждений, в практике скорой и неотложно помощи занимающий от 5,7 до 10% всех травм тела человека.

Грудная клетка является вместилищем таких важных органов, как сердце и лёгкие, и играет первостепенную роль в акте дыхания. Поэтому повреждения грудной клетки могут представлять большую опасность для жизни.

 Все повреждения грудной клетки делятся на открытые и закрытые, на травмы с повреждением и без повреждения костей, с повреждением плевры и внутренних органов и без такового.

1)    Закрытые травмы. Выделяют сотрясение грудной клетки, ушиб и сдавление.

Сотрясение грудной клетки наблюдается редко, обычно в результате воздействия взрывной волны. Сотрясения грудной клетки компенсируется в значительной мере за счет ее эластичности.

Иногда возникают повреждения органов грудной клетки, особенно сердца. Помощь. Больному показан постельный режим, необходимо создать полусидячее положение. Назначаются противошоковые средства, обязательно кислородная терапия.

Все должно быть приготовлено к дефибрилляции сердца.

Ушиб и сдавление грудной клетки нередко сопровождаются переломами ребер, разрывами крупных сосудов грудной клетки, повреждением плевры и разрывом легких, что приводит к последующим осложнениям – гемотораксу и пневмотораксу.

2) Открытые повреждения грудной клетки подразделяются на непроникающие и проникающие, сквозные и слепые.

Непроникающие ранения относятся к числу легких или средней степени тяжести.

Неотложная помощь. Давящая асептическая повязка. Обезболивание по показаниям. Госпитализация в хирургический стационар.

Проникающие ранения. Критерием проникающего ранения является повреждение париетального листка плевры, что сопровождается поступлением воздуха в грудную клетку и возникновением пневмоторакса. Данный синдром проявляется характерным сим-птомокомплексом в виде нарушения дыхания, работы сердечнососудистой системы, центральной нервной системы и др.

К достоверным признакам проникающих ранений грудной клетки относятся: пневмоторакс, гемоторакс, подкожная эмфизема и кровохарканье.

Закрытые повреждения грудной клетки являются основным видом повреждений мирного времени. От силы, с какой нанесено повреждение, места приложения этой силы и механизма травмы (удар, сдавление грудной клетки ударная волна и т.д.) зависят тяжесть, глубина, характер повреждения и соответственно его клинические проявления (ушибы, гематомы грудной стенки, отслойка кожи и т.д.).

 По степени травматизации стенки грудной клетки нельзя судить о серьёзности повреждения внутренних органов. Так, неправильно считать, что обычный перелом рёбер не может быть связан с серьёзным повреждением лёгких.

Закрытые травмы грудной клетки. Ушибы грудной клетки, вывихи и переломы ключицы, переломы ребер, переломы грудины, сдавление грудной клетки.

 Наиболее частым повреждением грудной клетки являются ушибы и переломы рёбер. Среди всех закрытых травм грудной клетки они составляют от 40 до 80%.

Нельзя недооценивать значимость ушибов грудной клетки. Страдания пациента при этом не меньшие, а может даже большие, чем при переломе. Длительность болевого синдрома, весьма выраженного (неврит межреберного нерва!), может составлять 4 и более недели, а по интенсивности и продолжительности равна перелому ребер.

 У детей и подростков повреждения грудной клетки в виде переломов встречаются очень редко, но с возрастом, когда грудная клетка делается более ригидной, частота этих повреждений увеличивается. Редкость переломов рёбер у детей объясняется эластичностью и гибкостью у них грудной клетки. Однако это одновременно увеличивает возможность повреждения висцеральных (внутренних) органов.

 По механизму травмы переломы рёбер можно разделить на прямые, непрямые и отрывные.

При прямом переломе ребро ломается там, где непосредственно приложена травматизирующая сила, повреждающая также и мягкие ткани грудной клетки.

При отдавливании переломанного ребра внутрь происходит угловое смещение отломков.

Если внешняя сила воздействует на ребро ближе к позвоночнику, то она вызывает перелом по типу сдвига: центральный отломок остаётся на месте, а периферический – подвижный и длинный – смещается кнутри.

Двойной перелом одного ребра происходит по типу сочетанного перелома (одновременное воздействие прямого и непрямого воздействия).

Множественный перелом рёбер обычно сопровождается значительным смещением отломков, особенно при двойных переломах. Отрывные переломы рёбер (с IX и ниже) характеризуются большим смещением отломка, оторванного от ребра.

 При переломе рёбер их отломки могут повредить плевру и лёгкое, а также межрёберные сосуды, что сопровождается кровотечением в полость плевры (пневмоторакс). Кроме того, возможны кровоизлияния в лёгкие (чаще в нижние доли) от мелких поверхностных до весьма обширных, занимающих целую долю. Не исключены также разрывы легочной ткани различных размеров с повреждением сосудов и бронхов.

 Перелом рёбер всегда отягощает и без того тяжёлое общее состояние больного вследствие развития гипоксии (недостатка кислорода) и гиперкапнии (избытка углекислоты).

Симптомы переломов ребер и ушибов гр.клетки. Боль на месте повреждения, усиливающаяся при дыхании, кашле, физических движениях. Из-за боли кашель становится почти невозможным, что сопособствует развитию воспаления легких (бронхопневмонии).

Болезненность при сдавлении грудной клетки в передне-заднем направлении. Дыхательные движения короткие и поверхностные. Болевой синдром резко усиливается при кашле. Больной лучше себя чувствует в положении сидя, чем лёжа. Присутствует и крепитация отломков, которую непросто ощутить.

Это делается при пальпации отдельного ребра или при форсированных дыхательных движениях или кашле.

Лечение. Первая помощь пострадавшим с переломами рёбер и их дальнейшее лечение направлены на купирование (устранение) болевого синдрома, облегчение внешнего дыхания и профилактику пневмонии, которая очень часто развивается при множественных переломах рёбер у пожилых людей.

 Перелом одного ребра без других повреждений органов грудной клетки не относится к разряду тяжёлых травм и лечится, как правило, амбулаторно.

 Пострадавшим с переломом 2-х и более рёбер может потребоваться стационарное лечение.

У таких больных в течение 1-2 недель, а иногда и дольше наблюдаются боли при дыхательных экскурсиях грудной клетки: боли можно уменьшить, рекомендовав больному полусидячее положение положение в постели, применив тугое бинтование грудной клетки или же наложение лейкопластырной повязки (в момент выдоха).

Можно обернуть грудную клетку широким полотенцем или куском полотна. При этом необходимо помнить, что грудная клетка имеет форму конуса и поэтому без дополнительной фиксации повязки быстро смещаются. Лучше всего фиксировать повязки сверху небольшими лямками. Следует категорически предостеречь от против наложения давящих повязок пожилым людям. 

Очень хорошо снижают болевой синдром новокаиновые блокады в место перелома 0,5% раствором новокаина в количестве 10-20 мл. Схема анестезии см. рис. слева. У пожилых людей вместо новокаина лучше вводить 1% раствор лидокаина как менее токсичный препарат (до 20 мл). Иногда приходится назначать болеутоляющие средства. Полное выздоровление происходит при этом через 4-6 недель.

 Реже встречаются другие повреждения грудной клетки: ушибы, сотрясения и сдавления.

При ударе по грудной клетке тупым предметом возможны её ушиб и сотрясение; другим повреждением является сдавление грудной клетки тупыми, но твёрдыми предметами.

Механизм этих повреждений разный, но клиническая картина и патогенез сходные. Они могут быть вызваны падением, прижатием тела каким-либо твёрдым предметом, обвалами сыпучих и твёрдых пород, а также сильным сотрясением воздуха.

 При сотрясениях в тканях организма не находят каких-либо анатомических изменений, однако при этом развивается чрезвычайно тяжёлая картина шока. Дыхательные движения крайне неравномерны и болезненны. Облегчить это состояние можно только вдыханием кислорода под повышенным давлением и обеспечением полного покоя.

 Клиническая картина сотрясения грудной клетки характеризуется следующими признаками: тяжёлым общим состоянием, цианозом, похолоданием конечностей, едва уловимым неровным пульсом, затруднённым дыханием, неровным, частым, поверхностным при достаточно ясном сознании.

Ушибы грудной клетки небольшой силы характеризуются только болезненностью и небольшой гематомой (кровоизлиянием) в месте ушиба; практически они не требуют никакого лечения.

 При сильных ушибах наступают обширные кровоизлияния в ткани и полости. Может произойти также массивный разрыв тканей и органов со смертельным исходом. Лёгкое при контузии может быть разорвано во многих местах.

Сдавления грудной клетки тела тупыми, но не твёрдыми предметами напоминают собой по своей клинической картине ушибы.

При них на посиневшей коже груди, головы и шеи отмечаются точечные кровоизлияния (экхимозы), однако последние не бывают обширными и нередко напоминают петехиальную сыпь.

Такие же точечные экхимозы появляются на конъюнктивах глаз, на коже ушных раковин и барабанной перепонке.

 Редким повреждением являются переломы грудины. Посмотреть видео. Переломы грудины могут полными и неполными, прямыми и непрямыми.

Прямой перелом грудины может возникнуть в результате удара тяжёлым предметом в грудь, при автомобильных катастрофах, особенно при ударе груди водителя о руль, сдавления грудной клетки в передне-заднем направлении.

Непрямой перелом грудины бывает обусловлен чрезмерной мышечной тягой в 2 противоположных направлениях. Подобные переломы иногда происходят при переразгибании позвоночника или, наоборот, при резком его сгибании.

Переломы грудины чаще всего локализуются на границе рукоятки и тела и значительно реже на самом теле. Иногда происходит смещение тела грудины кзади, подчас один фрагмент находит на другой. Решающую роль в диагностике переломов грудины играет боковая рентгенография.

 При переломах грудины больные жалуются на боли, усиливающиеся при глубоком вдохе и кашле. Пальпация всегда болезненна. Иногда отмечаются крепитация, деформация и гематома.

 Лечение изолированных переломов грудины без смещения отломков сводится к покою и назначению анальгетиков.

При смещении отломков производят репозицию на жёсткой постели в положении больного на спине с подкладыванием жёсткого валика (умеренное сгибание позвоночника) с одновременным вытяжением в глиссоновой петле в течение 2-3 недель.

Во всех случаях необходимо произвести новокаином места перелома или ваго-симпатическую блокаду, назначить болеутоляющие средства.

Открытые повреждения грудной клетки в мирных условиях встречаются редко, но частота их резко возрастает в военное время. Различают повреждения грудной клетки огнестрельные и неогнестрельные, проникающие и непроникающие, с повреждением костей (рёбер, грудины, ключицы, лопатки) и без такового, по характеру раневого канала различают слепые, сквозные и касательные повреждения.

 При изолированных ранениях грудной клетки без повреждения скелета пострадавшие находятся в удовлетворительном состоянии. Первая помощь заключается в наложении им асептической или давящей (если есть кровотечение) повязки.

Клинические симптомы, инструментальные методы исследования, основные принципы лечения.

Главным методом обследования при травмах груди, как и при любых заболеваниях, является клинический метод. При опросе выясняется характер болевого синдрома, механизм травмы.

Данные осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации позволяют достоверно (даже достовернее, чем при р-графии) установить наличие перелома и выявить наличие осложнений.

Диагноз верифицируется и уточняется данными дополнительных (инструментальных методов исследования, ведущим является р-графия органов грудной клетки.

Источник: http://news.moy-vrach.ru/torax/

Травмы груди (классификация)

Травма груди

Тема №11: Ранения и закрытые повреждениягруди.

Повреждения груди делятся на:

  • изолированные

  • множественные

  • сочетанные и комбинированные

Изолированные – травма одного органав пределах одной анатомической области.

Множественные – травма несколькихорганов в пределах одной анатомическойобласти.

Сочетанная травма – повреждениенескольких органов в разных анатомическихобластях.

Комбинированная травма – повреждения,возникающие при воздействии на организмэтиологически разных травмирующихфакторов.

Классификация открытых поврежденийранений груди:

По стороне повреждения: односторонниеи двухсторонние

По виду ранящего оружия: колото-резанныеи огнестрельные

По характеру раневого канала: слепые исквозные.

По характеру раны: проникающие инепроникающие. Критерием служитповреждение париетального листка плевры

Проникающие раны делятся на 2 группы: сповреждением органов и без повреждения.

Отдельной группой выделяютсяторакоабдоминальные ранения, при которыхповреждается диафрагма и раневой каналпроходит через 2 полости: плевральнуюи брюшную. Торакоабдоминальные раненияделятся на следующие группы:

  1. без повреждения органов брюшной и грудной полостей

  2. с повреждением органов грудной полости

  3. с повреждением органов живота и забрюшинного пространства

  4. с повреждением органов груди, живота и забрюшинного пространства

Классификация закрытых повреждений иранений груди:

  • без повреждения костного каркаса грудной клетки ушибы, гематомы, разрывы мышц

  • с повреждением костного каркаса грудной клетки – переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки

  • без повреждения внутренних органов

  • с повреждением внутренних органов – легкое, сердце и крупные сосуды, трахея и бронхи, пищевод и органы заднего средостения

Классификация проникающих раненийгруди

  • колото-резаные, огнестрельные

  • слепые, сквозные

  • односторонние, двусторонние, множественные, сочетанные

  • с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом

  • торакальные ранения плевры, легкого, трахеи, бронхов, сердца, крупных сосудов, пищевода, грудного протока и др.

  • торако-абдоминальные ранения с повреждением органов груди, живота, забрюшинного пространства

  • сочетанные повреждения

Патофизиология

Ведущее звено в патогенезе поврежденийгруди – нарушения дыхания и кровообращения.

Основные причины острой дыхательнойнедостаточности:

Нарушение биомеханики дыхания, вследствиеповреждения грудной клетки, повреждениялёгких, сдавление их кровью, воздухом,попавшими в плевральную полость

Закупорка бронхов кровью, слизью,фибрином

Бронхиолоспазм

Изменение условий гемодинамики в маломкруге кровообращения

Острые нарушения микроциркуляции,ведущие к ишемии легочной ткани

Снижение образования сурфактана сусилением наклонности к ателектазированию

Шунтирование венозной крови

Причины нарушения системы кровообращения

Нарушение ОЦК, связанные с наружным ивнутренним кровотечением. Источникомкровотечения служат: межреберная ивнутренняя грудная артерии, сосудысредостения, повреждения легкого,сердца. Снижение ОЦК ведет к геморрагическомушоку

Сдавление податливых отделов сердца,полых и легочных вен кровью, воздухом

Скопление крови в полости перикарда,затрудняющее работу сердца

Экстраперикардиальная тампонада сердца

Ушиб сердца с нарушением его сократительнойспособности

Основные принципы диагностики

Быстрота и оперативность постановкидиагноза в условиях ограниченноговремени

Одновременное сочетание диагностическихмероприятий с лечебными, особенно утяжелых больных

Соблюдение определённого алгоритма вдиагностике, в зависимости от тяжестисостояния пострадавшего

Выявить основное нарушение, обусловливающеетяжесть состояния пострадавшего и,создающее прямую угрозу для его жизни

Слаженность и взаимодействие всехчленов дежурной бригады при проведениидиагностических мероприятий

Симптомы повреждения груди

Общие симптомы:

  • признаки шока

  • симптомы кровотечения

  • признаки нарушения дыхания и кровообращения

Местные симптомы:

  • Боль

  • наличие и характер раны

  • наружное кровотечение

  • признаки перелома костей грудной клетки

  • данные перкуссии и аускультации

Специфические симптомы:

  • пневмоторакс

  • гемоторакс

  • подкожная эмфизема

  • эмфизема средостения

  • ателектаз легкого

  • кровохарканье

Пневмоторакс – это скопление воздухамежду париетальным и висцеральнымлистками плевры. Причина: проникающиеранения грудной клетки, повреждениялегких, бронхов.

Классификация:

  • Закрытый пневмоторакс – воздух в плевральной полости не сообщается с атмосферным воздухом.

  • Открытый пневмоторакс – воздух плевральной полости сообщается с атмосферным через рану грудной стенки.

  • Клапанный (напряженный) пневмоторакс – образуется клапан, который способствует поступлению воздуха только в одном направлении – в плевральную полость.

По объёму воздуха в плевральной полостипневмотораксы делятся на:

Ограниченный – лёгкое сдавлено на 1/3объёма

Средний – лёгкое сдавлено на половинуобъёма

Большой – лёгкое сдавлено более чем наполовину объёма

Тотальный – коллапс всего легкого

Клиника

Основные жалобы на боли в грудной клетке,затрудненное дыхание. Боли усиливаютсяво время нагрузки. Объективный осмотрвыявляет кожные покровы бледно-цианотичнойокраски, покрытые холодным потом. Одышказаметна и в покое. Дыхание у больныхучащенное, поверхностное.

При аускультациявыслушивается резкое ослабление дыханияна стороне повреждения. При перкуссииопределяется коробочный звук. Пульсчастый, слабого наполнения. Артериальноедавление, как правило, снижено, но можетбыть и нормальным.

На ренгенограммевизуализируется участок просветленияс отсутствующим легочным рисунком,коллапс лёгкого, иногда происходитсмещение средостения в противоположнуюсторону.

Гемоторакс – скопление крови междупариетальным и висцеральным листкамиплевры.

Классификация:

  • Малый гемоторакс – скопление крови в плевральных синусах (количество крови 200-500мл.)

  • Средний гемоторакс – скопление крови до угла лопатки (7 межреберье). Количество крови от 500 до 1000мл

  • Большой гемоторакс – скопление крови выше угла лопатки (количество крови более 1 литра)

Малый гемоторакс: симптомы скудные.Сохраняется небольшая боль и ослаблениедыхания в нижних отделах лёгкого. Прирентгенографии выявляется жидкость всинусе. При пункции в 7-8 межреберье –кровь.

Средний гемоторакс: боль в груднойклетке, кашель, одышка. Имеется бледностькожных покровов. Перкуссия – определяетсяпритупление на стороне повреждения.Аускультация – ослабление дыхания. АДснижено до 100 , тахикардия – 90-1000 уд. вмин. Рентгенологически определяетсяуровень жидкости до угла лопатки. Припункции плевральной полости в 7 межреберьеполучаем кровь.

Большой гемоторакс. Состояние пострадавшеготяжёлое. Ярко выражены признаки остройкровопотери: бледность кожных покровов,гипотония (АД 70 и ниже), тахикардия сослабого наполнения пульсом (до 110-120 вмин.). Имеются боль в грудной клетке,одышка, кашель. Перкуссия – притуплениязвука. Аускультация – резкое ослаблениедыхания , или его отсутствие.

Подкожная эмфизема – это скоплениевоздуха в подкожной клетчатке груднойстенки, распространяющегося на другиеобласти тела. Является симптомомповреждения лёгкого. Клиника зависитот величины эмфиземы.

При ограниченнойэмфиземе имеется локальная болезненностьв месте повреждения и пальпируетсяхарактерный хруст в месте скоплениявоздуха в клетчатке. При распространеннойэмфиземе клиника более яркая. Эмфиземаопределяется визуально и при пальпации.

Дыхание на стороне повреждения ослаблено.При выраженной эмфиземе шеи возникаетодышка , цианоз кожи лица.

Повреждениягруди: открытые(ранения) и закрытые (без поврежденияпокровов); односторонние и двусторонние;единичные и множественные; проникающиеи непроникающие (в плевральную полость)и т.д.

Закрытые травмыгруди: с повреждениемкостей (ребер, ключицы, грудины, лопатки,позвоночника), с повреждением внутреннихорганов (легкого, бронхов, диафрагмы,сердца, сосудов), осложненные (закрытымпневмотораксом, гемотораксом,гемопневмотораксом, напряженнымпневмотораксом, флотацией груднойстенки, асфиксией).

Пневмоторакс(наличие воздуха в плевральной полости):

  • Открытый – возникает при повреждении грудной стенки; воздух беспрепятственно попадает в плевральную полость и выходит из нее;

  • Закрытый – воздух попал в плевральную полость, но сообщение прекратилось – воздух больше не поступает и не выходит;

  • Клапанный –воздух попадает в плевральную полость на вдохе, а на выдохе ткана закрывают сообщение и воздух не выходит;

  • Напряженный –крайняя форма клапанного пневмоторакса, когда воздуха в плевральной полости на пораженной стороне становится так много, что легкое спадается.

Гемоторакс(наличие крови вплевральной полости) – классификацияпо Куприянову в зависимости от величины,которая определяется рентгенографическиили перкуторно:

  • Малый – изливающаяся кровь не выходит за пределы реберно-диафрагмального синуса;

  • Средний – кровь достигает угла лопатки;

  • Большой – кровь достигает середины лопатки (IV ребро спереди);

  • Тотальный –кровью заполнена вся плевральная полость.

Принципы терапии некоторых состояний возникающих при травмах груди

Разрыв диафрагмы.Повреждение диафрагмы возникает чащевсего при проникающем ранении илисдавлении груди. Левая половина диафрагмыв большей степени склонна к разрыву(соотношение 9:1) по сравнению с правой.

Необходимо устранить разрыв дляпредотвращения выхождения в плевральнуюполость внутренностей живота, которыемогут перекрутиться перфорировать илирасстроить адекватную вентиляцию из-затого, что ими будет занята часть груднойполости.

Пневмоторакс.Пневмотораксобычно является следствием травмылегкого или трахеобронхиального дерева,он может сочетаться с гемотораксом.Дренирование мягкой трубкой показано(разрежение 10-25 мм вод. ст.

) при коллабированиилегкого более чем на 50%, при гемопневмотораксеи больным с проникающей травмой груднойклетки. Если величина пневмотораксастабилизировалась, то он подлежитнаблюдению.

При этом резорбция воздухабудет составлять 1,25% в сутки.

Интерстициальная(подкожная) эмфизема.

Этапатология возникает при поврежденииорганов дыхательной системы или пищевода,когда воздух не проникает в плевральноепространство, а распространяется посредостению, по глубоким фасциальнымпространствам, в подкожной клетчатке.

Внешность пациента сильно изменяется,но, как правило, нет необходимости«лечить» больного, нужно лишь провестимероприятия по прекращению просачиваниявоздуха. При нарушении общего состоянияиногда могут быть показаны небольшиеразрезы для дренирования эмфиземы.

Переломы ребери травмы, влекущие за собой небольшиенарушения подвижности грудной клетки.К главнымзадачам терапии относятся контроль заболью и поддержание адекватной вентиляцииу больного.

При наличии того или иноговида респираторного дистресс-синдромапоказана интубация и вентиляция подположительным давлением.

Следует иметьв виду опасность таких сопутствующихнеблагоприятных факторов, как отсроченныйпневмоторакс, гемоторакс, контузиялегкого, повреждение подключичныхсосудов в результате переломаI ребра.

Перелом грудины.Стернальныепереломы, как правило, поперечные,случаются рядом с рукояткой грудины ивесьма болезненны. Важно исключитьтравму более глубоко расположенныхструктур, прежде всего сердца (ЭхоКГ,ЭКГ по крайней мере в течение 24 ч,активность креатин-фосфокиназы).

Гемоторакс. Примассивном или продолжающемся кровотечениив просвет грудной клетки показанаторакотомия. Если в зоне реберно-диафрагмальногосинуса отмечается перкуторное притупление(синус вмещает меньше 300 мл), то это можетсвидетельствовать о развитии гемоторакса.

Большие по объему количества изливающейсякрови нужно извлекать через дренажпосле торакоцентеза. Если дренирующаятрубка работает неудовлетворительнои гемоторакс сохраняется (свернувшийсягемоторакс), необходимо сделатьторакотомию и извлечь сгусток крови,чтобы предотвратить образованиефиброторакса или эмпиемы.

Иногда этогоможно достичь путем введения в плевральнуюполость фибринолитических препаратов.

Диагностическиепробы, используемые при гемотораксепосле получения крови во время плевральнойпункции:

  • Проба Рувилуа-Грегуара – полученную кровь помещают в пробирку; если она свертывается, значит, она свежая – кровотечение продолжается;

  • Проба Петрова – полученную кровь разводят дистиллированной водой; если она сохраняет прозрачность, значит она пригодна к реинфузии;

  • Проба Эфендиева – полученную кровь центрифугируют или отстаивают если соотношение форменных элементов и плазмы получается 1/1 – кровь пригодна к реинфузии.

Травма легкого.Легкиеобладают способностью быть устойчивымик проникающей и тупой травмам. При любомпенетрирующем повреждении легкого втой или иной степени отмечаетсяпневмоторакс и кровотечение.

Послевведения межреберного дренажа легкоерасправляется, происходит биологическаятампонада места повреждения и, в концеконцов, травмированная область заживает.Для остановки кровотечения торакотомиятребуется редко.

Контузия легкоговызывается тупой травмой и характеризуетсяразрывом капилляров, «пушистой»инфильтрацией при рентгенографиигрудной клетки спустя 24-48 ч после травмы.При травмировании обширной поверхностилегочной ткани может потребоватьсявспомогательная вентиляция, но обычнона срок не более 48-72 ч.

Источник: https://studfile.net/preview/542986/

Books-med
Добавить комментарий