Трахеопищеводный свищ

Трахеопищеводный свищ

Трахеопищеводный свищ

Трахеопищеводный свищ – это патологическое соустье, соединяющее просвет дыхательного горла с пищеводом. Может являться аномалией развития или приобретенной патологией.

Трахеопищеводный свищ проявляется приступами кашля во время приема пищи, которые сопровождаются удушьем, цианозом, выделением пенистой мокроты с кусочками пищи. Часто развивается аспирационная пневмония. Подтверждающая диагностика проводится с помощью эндоскопических методов (эзофагоскопии, трахеобронхоскопии), рентгенографии пищевода.

Лечение исключительно оперативное – закрытие трахеопищеводного свища, нередко с одномоментной трахеопластикой, циркулярной резекцией трахеи, эзофагопластикой.

Трахеопищеводный свищ (трахеоэзофагеальная фистула) – врожденный или приобретенный дефект, поддерживающий аномальное сообщение между трахеей и пищеводом. Врожденный трахеопищеводный свищ диагностируется у 1 из 3000 новорожденных.

Изолированные фистулы составляют не более 3-4% всех аномалий развития пищевода; чаще всего они располагаются на уровне VII шейного- I грудного позвонков. В большинстве случаев врожденным свищам сопутствует атрезия пищевода.

Частота приобретенной патологии достоверно не определена, однако исследователи отмечают, что ятрогенные трахеоэзофагеальные сообщения встречаются у 0,5-3% пациентов и часто сочетаются с рубцовым стенозом трахеи.

Проблема профилактики и лечения трахеопищеводных свищей актуальна для педиатрии, анестезиологии и реаниматологии, торакальной хирургии.

Трахеопищеводный свищ

Врожденный трахеопищеводный свищ образуется к 4-6-й неделе эмбриогенеза при неполном разделении первичной кишки и дыхательной трубки. При рождении дети с данной аномалией обычно имеют массу тела менее 2500 г.

Природа происхождения приобретенных трахеоэзофагеальных фистул может быть различной. Чаще всего с такой патологией приходится сталкиваться онкологам, а сами свищи возникают в результате далеко зашедшего рака пищевода или трахеи, лимфом, лимфогранулематоза.

Второй по распространенности причиной служат травмы пищеварительной и дыхательной трубки (в том числе их ятрогенные повреждения), полученные при проведении эзофагоскопии, бужировании пищевода, перфорации пищевода или трахеи инородными телами, вследствие химических ожогов пищевода, при закрытых и проникающих ранениях шеи и груди.

Возможно непреднамеренное повреждение трахеи и пищевода при операционных вмешательствах в этой области.

В анестезиолого-реанимационной практике отмечены случаи образования пролежней от трахеостомической или интубационной трубки, приводящие к формированию трахеопищеводного свища. К числу редких причин относят перфорацию дивертикула пищевода в трахею.

Трахеопищеводный свищ может явиться осложнением неспецифической бактериальной инфекции (эмпиемы плевры, абсцесса легкого, гнойного медиастинита) или специфических воспалительных процессов (туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, сифилиса, актиномикоза).

По своему происхождению трахеопищеводные свищи могут быть врожденными или приобретенными в процессе жизни. Различают 5 типов врожденных трахеопищеводных свищей, обозначаемых римскими знаками:

  • I тип – оба конца атрезированного пищевода слепые, проксимальный конец пищевода сообщается с трахеей в верхней ее части;
  • II тип – непрерывность пищевода сохранена, однако имеет место свищевое сообщение между задней трахеальной стенкой и перед­ним отделом пищевода. Составляет около 5% случаев всех трахеопищеводных свищей;
  • IIIA тип – оба конца атрезированного пищевода слепые, проксимальный конец пищевода сообщается с трахеей в нижней ее части;
  • IIIB тип – атрезия проксимального отрезка пищевода; дистальный конец пищевода соединяется с дыхательной трубкой в нижней ее части. Составляет большинство случаев врожденных трахеопищеводных свищей;
  • IIIC тип – атрезия проксимального отрезка пищевода; оба конца пищевода (проксимальный и дистальный) соединяются с трахеей на разных уровнях.

Этиология приобретенных трахеопищеводных свищей может быть послеоперационной, поствоспалительной, посттравматической, постинтубационной, опухолевой.

В зависимости от сроков существования их делят на острые (до 1 месяца) и хронические (свыше 1 месяца). С учетом протяженности свищевого хода выделяют короткие фистулы (1 см).

По длине трахеоэзофагеального дефекта различают малые свищи (1-3см) и гигантские (>3 см); по ширине сообщения – узкие (до 1 см) и широкие (более 1 см).

По наличию/отсутствию клапанного механизма трахеопищеводные свищи подразделяются на клапанные и бесклапанные. При единственном дефекте говорят об изолированном свище, при сочетании с другими патологическими процессами трахеи или пищевода – о сочетанном.

Клиническое течение трахеопищеводных свищей может быть неосложненным, гладким или осложненным различными состояниями (аспирационной пневмонией, нутритивной недостаточностью и кахексией, бактериальной деструкцией легких, пневмогенным сепсисом и т. д.).

Клиническая картина, ее выраженность и особенности зависят от времени возникновения, размеров, типа, направления хода свища. Большинство детей с данной аномалией рождаются недоношенными, а доношенные новорожденные имеют признаки внутриутробной гипотрофии. Во время гестации у беременных отмечается многоводие.

Признаки врожденного трахеопищеводного свища с атрезией пищевода появляются уже через несколько часов после рождения. Возникает кашель, приступы удушья, вздутие живота. Во время первого же кормления диагноз становится очевиден.

Каждый глоток молока или воды сопровождается приступом кашля, выделением пенистой слизи из носа и рта ребенка. Дыхание затрудняется, развивается резкий цианоз и аритмия, в легких выслушиваются обильные крупнопузырчатые хрипы.

Рано присоединяется аспирационная пневмония и ателектазы легких. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается.

Наиболее выражены перечисленные признаки при широком и коротком трахеопищеводном свище. При наличии узкого и длинного свищевого хода аномалия долгое время нередко остается нераспознанной.

Изредка при кормлении возникает поперхивание и несильный кашель, однако изменение позы кормления избавляет ребенка от приступов, поэтому родители не придает этому факту должного значения.

Такие дети страдают частыми пневмониями.

У 40% новорожденных с трахеопищеводным свищом выявляются сопутствующие врожденные пороки сердца, аномалии развития кишечника и мочевыводящих путей. В литературе описан синдром VATER, включающий в себя аномалии развития позвоночника (клиновидные позвонки), атрезию заднего прохода, трахеопищеводный свищ, гипоплазию лучевой кости и дисплазию почек.

Приобретенный трахеопищеводный свищ манифестирует кашлем, удушьем, цианозом, связанными с приемом пищи. В откашливаемом секрете можно обнаружить кусочки еды. При клапанной трахеоэзофагеальной фистуле кашель может отсутствовать.

Нередко у больных отмечаются боли в груди и эпигастрии, кровохарканье, рвота с примесью крови, одышка, нарушение фонации, снижение массы тела.

Во всех случаях трахеопищеводный свищ сопровождается периодическими подъемами температуры, рецидивирующими легочными инфекциями.

При подозрении на трахеопищеводный свищ пациент нуждается в консультации торакального хирурга, гастроэнтеролога, детского хирурга, эндоскописта, рентгенолога.

На первичном этапе используется зондирования пищевода с помощью резинового катетера: если продвижению катетера мешает сопротивление слепого конца пищевода, а при введении в катетер жидкости, окрашенной метиленовым синим, она при кашле выделяется через рот или нос, вероятность трахеопищеводного свища оценивается как очень высокая.

Лучевое исследование включает выполнение рентгеноскопии и рентгенографии легких, эзофагографии, МСКТ грудной клетки.

Контрастное исследование пищевода проводят очень осторожно, используя водорастворимые или масляные вещества, которые вводятся через зонд (применение сульфата бария в этих случаях недопустимо).

Трахеопищеводный свищ требует проведения тщательной дифференциальной диагностики с изолированной атрезией и стенозом пищевода, гастроэзофагеальным рефлюксом, ахалазией кардии, дисфагией различного генеза.

Эндоскопическая диагностика трахеопищеводного свища остается основной.

Для лучшей визуализации патологического соустья и получения максимальной информации о его особенностях, выполняется эзофагоскопия и трахеобронхоскопия.

При критическом стенозе трахеи диагностическая трахеоскопия может быть трансформирована в лечебную процедуру путем эндоскопического восстановления просвета трахеи или стентирования стенозированного участка.

Лечение проводится хирургическим путем, консервативная терапия малоперспективна и используется только на этапе подготовки к оперативному вмешательству. С целью удаления скапливающегося секрета производится установка катетера в слепо заканчивающийся конец пищевода, выполняются санационные бронхоскопии.

В рамках лечения аспирационной пневмонии назначается оксигенотерапия, антибактериальная и инфузионная терапия, УВЧ на грудную клетку. Для предотвращения попадания пищи в трахеобронхиальное дерево полностью прекращается кормление через рот, осуществляется гастростомия, нутритивная поддержка, витаминотерапия.

Варианты радикального хирургического устранения трахеопищеводного свища могут быть различны. Операция обычно производится из шейного доступа или заднебоковой торакотомии. Длинный свищевой ход выделяют и пересекают между двумя наложенными лигатурами.

Дефекты в стенках пищевода и трахеи ушивают погружными швами. При коротком и широком свищевом ходе трахею отсекают от пищевода, после чего на оба дефекта накладывают непрерывный двухрядный шов.

Для закрытия дефекта могут использоваться аутоткани (сальник или стенка желудка).

В тех случаях, когда трахеопищеводный свищ сочетается со стенозом трахеи либо атрезией пищевода, производится разобщение свища с одномоментной циркулярной резекцией или пластикой трахеи и/или одномоментной пластикой пищевода. Если имеется большой диастаз между проксимальным и дистальным сегментами пищевода, не позволяющий наложить анастомоз «конец-в конец», верхний отдел пищевода выводят на шею, свищ разобщают и на этом операцию заканчивают.

В межоперационный период питание больного осуществляют через гастростому. На втором этапе производят пластику пищевода желудочным или тонкокишечным трансплантатом.

При трахеопищеводных свищах, обусловленных распадом раковой опухоли, ограничиваются паллиативной гастростомией. В послеоперационном периоде продолжается активная противопневмоническая терапия.

В первые сутки осуществляется парентеральное питание, затем – кормление через зонд, который оставляют на 7-10 суток.

Из послеоперационных осложнений возможны стенозы в области пищеводных анастомозов, которые подлежат бужированию, и рецидивы свища, требующие повторной операции. Летальность при оперативном лечении трахеопищеводного свища составляет 10-15% и связана, главным образом, с исходно тяжелым состоянием пациента. В то же время при отказе от операции показатели летальности возрастают до 80-90%.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/tracheoesophageal-fistula

Вакуум- аспирационная терапия приобретенного трахеопищеводного свища доступна в любом стационаре

Трахеопищеводный свищ

Бызов Н.В. заведующий эндоскопическим отделением филиал №9 ФГКУ «1469 ВМКГ» МО РФ.
г. Мирный

Формирование трахеопищеводного свища является тяжелым  осложнением у больных при длительной ИВЛ и  интубации пищевода желудочным зондом, в результате образования пролежня стенок трахеи и пищевода между двумя трубками.

Быстрому возникновению трахеопищеводного свища способствует  тяжелое состояние пациента, даже без превышения рекомендуемых сроков интубации и высокого давления в манжете интубационной трубки.

Образование приобретенного трахеопищеводного свища ятрогенной этиологии в последние десятилетия значительно увеличилось, с широким внедрением ИВЛ  частота ятрогенных  трахеопищеводных свищей составляет от 0,5 до 3%. Намного реже возникают трахеопищеводные свищи в результате прямого повреждения задней стенки трахеи и передней стенки пищевода при наложении трахеостомы.

Формирование трахеопищеводного свища приводит к аспирации в дыхательные пути пищевых масс и слюны,  поступающих в пищевод при глотании, а так же содержимого желудка при регургитации, что способствует развитию тяжелой аспирационной  пневмонии. Ключевой задачей в этой ситуации является закрытие дефекта стенки трахеи и пищевода, ликвидация сообщения трахеи и пищевода.

Эта задача решается, как правило, хирургическим путем. Консервативную терапию как вариант самостоятельного лечения проводят пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при отказе больных от операций.  Консервативное лечение, по мнению В.Д. Паршина и соавт., является малоэффективным и  должно рассматриваться как этап предоперационной подготовки.

С 2006 года в клинической практике стал доступен новый метод эндоскопического лечения несостоятельности анастомозов – эндоскопическая установка вакуумной аспирационной системы. Первый опыт применения вакуумной терапии для лечения свищей верхних отделов пищеварительного тракта в Российской литературе опубликован в 2016 году (Шишин К.В. с соавт.) 

Ниже приведенным  клиническим наблюдением представляем свой опыт применения вакуум-аспирационной терапии (ВАТ) в лечении ятрогенного приобретенного трахеопищеводного свища у пациента с тяжелым соматическим заболеванием.

Клиническое наблюдение. Пациент Ш. поступил в отделение интенсивной  терапии и реанимации больницы  в связи с ухудшением состояния. Диагноз при поступлении: рассеянный склероз вторично-прогрессирующее течение на экзацебральном фоне, тетрапарез. Бульбарный синдром.

  У пациента наблюдалась выраженная слабость во всех мышечных группах, невозможность передвигаться, дыхательная недостаточность, невозможность сглатывать слюну, интоксикационный синдром. В связи с тяжелой дыхательной недостаточностью, больной переведен на  искусственную вентиляцию легких, налажено энтеральное питание через зонд.

Назначена интенсивная терапия,  направленная на коррекцию витальных функций и неврологической патологии. Через 7 суток, состояние больного стабилизировалось.

Учитывая  выраженную бронхорею , нарушения глотательного рефлекса, что сопровождалось аспирацией слюны в трахеобронхальное дерево, с целью полноценного ухода, в том числе и после выписки из стационара, больному наложена трахеостома для адекватной санации трахеобронхиального дерева.  Больной был переведен на питание через рот жидкой пищей.

Во время первого приема пищи и жидкости появился кашель с выделением мокроты с примесью  съеденной пищи. Проведено срочное эндоскопическое исследование.

На ЭГДС  выявлен трахеопищеводный свищ в верхней трети пищевода (на 20 см от резцов) по переднему полукружью диаметром до 8-9 мм в диаметре, с ровными краями без видимой инфильтрации и воспаления слизистой вокруг него. Через дефект стенки пищевода виден  край трахеостомной трубки.

В верхнем сужении пищевода (на 15 см от резцов) имелся  овальной формы дефект слизистой оболочки, покрытый фибрином. Возникновение данного осложнения значительно утяжелило состояние и ухудшило прогноз пациента.  Попытка закрыть дефект клипсами через канал эндоскопа не увенчалась успехом.

Учитывая возможности городской больницы третьего уровня в небольшом городе, отдаленность от областного центра, пациент проконсультирован по телемедицине с специалистами областной клинической больницы: осуществить рекомендацию закрыть  дефект пищевода клипсой типа over-the- scope clip (OVESCO) было не возможно, в связи с отсутствием необходимого оборудования, а так же  навыка использования таких дорогостоящих методик,  а  для получения квоты на лечение в центрах Москвы и Санкт-Петербурга требовалось достаточно большое время, а так же тяжелое состояние  пациента делало его нетранспортабельным. В сложившейся ситуации было принято решение на установку в пищевод системы для вакуум-аспирационной терапии по методике описанной  Шишиным К.В. с соавт.

Операцию выполняли в палате интенсивной терапии, с использованием фиброгастроскопа Olympus GIF-E, в положении больного лежа на спине, под внутривенной общей анестезией, ИВЛ проводилась через трахеостомическую трубку. Первым этапом через носовой ход установлен назогастральный зонд в просвет желудка,  для зондового питания.

Через другой носовой ход был проведен зонд в ротоглотку с выведением дистального конца через рот наружу. Выведенный дистальный конец зонда погружали в полиуретановую губку, смоделированную в виде цилиндра, диаметром 2,5 см (по диаметру пищевода), длиной 6 см  для достижения перекрытия краев свища 2,5-3 см.

Проксимальный конец зонда подсоединялся к отсасывателю для длительной аспирации с уровнем создаваемого вакуума от 0,01 до 0,02 МПа (от 75 до 150 мм.рт.ст.). Полученную систему  под контролем зрения устанавливали ее на уровне  свища в пищеводе.

Смену аспирационной системы было решено провести  через 7 дней, этого диапазона мы  придерживались и в дальнейшем. Удаление системы производили выведением губки через рот, срезанием ее.

Первоначально вакуум-аспирация производилась непрерывно, но в связи с засасыванием жидкой питательной смеси вводимой в желудок по параллельно установленному зонду, решено было делать перерывы на время кормления и до  30-45 минут после него.  После начала  вакуум-аспирационной терапии достигнуто уменьшение бронхореи.

Перед каждой заменой  аспирационной системы проводили осмотр дефекта стенки пищевода, для оценки динамики процесса и необходимости дальнейшего лечения.

  При первом контрольном осмотре  отмечалось появление грануляций в дистальном крае дефекта стенки пищевода, размеры раны субъективно практически не изменились (диаметр уменьшился на 1 мм), что не соответствовало нашим ожиданиям и несколько разочаровало. Но лечение ВАТ системой решили продолжить.

При втором контрольном осмотре, отмечалось уменьшение диаметра дефекта стенки пищевода в 2 раза, до 4 мм, за счет стягивания образующимся рубцом в дистальном его крае, образование свежих грануляций в крае дефекта.

При следующем  контрольном осмотре, через 21 день после установки ВАТ системы, дефект стенки приобрел щелевидную форму длиной до 3 мм, при сильной инсуфляции визуализировалась стенка эндотрахеальной трубки, решено для более плотного  смыкания краев раны и для стимуляции регенераторного процесса подслизистый слой инфильтрирован раствором актовегина. Вакуум-аспирационную терапию  решено продолжить.  На четвертом контрольном исследовании, через 28 дней после начала вакуум аспирационной терапии, дефект стенки закрылся, отмечалось небольшое воронкообразное втяжение слизистой оболочки. ВАТ система  и желудочный зонд удалены, пациент переведен на питание через рот.

Перед выпиской из больницы на 33 сутки, произведены контрольная ЭГДС и бронхоскопия (во время смены трахеостомической трубки). На слизистой верхней трети пищевода и  мембранозной части трахеи выявлены звездчатые рубцы.

Таким образом, наше наблюдение показывает эффективность вакуум -аспирационной терапии в лечении приобретенного трахеопищеводного свища. ВАТ  может быть хорошей альтернативой хирургическому вмешательству.

Технически доступный метод  в любом стационаре.

Для установки губчатой системы мы использовали фиброгастроскоп фирмы Olympus, щипцы для захвата типа «крысиный зуб», желудочные зонды, полиуретановую губку, отсасыватель для длительной аспирации.

Литература:

  1. 1. Оболенский В.Н., Семенистый А.Ю., Никитин В.Г., Сычев Д.В. Вакуум-терапия в лечении ран и раневой инфекции. РМЖ 2010, 17 : 1064-1073
  2. 2. Паршин В.Д., Вишневская Г.А.  с соавт. Трахеопищеводные свищи: современное состояние проблемы. Хирургия 2013, 2 : 73-79.
  3. 3. Топольницкий Е.Б. Дамбаев Г.Ц.. Новая методика хирургического лечения трахеопищеводных свищей неопухолевого генеза. Бюллетень сибирской медицины 2012, 1: 91-97.
  4. 4. Хатьков И.Е., Шишин К.В. с соавт. Эндоскопическая вакуумная терапия в лечении несостоятельности анастомозов верхних отделов пищеварительного тракта. Первый опыт и обзор литературы. Раны и раневая инфекция 2016, 1: 32-41.

Источник: https://rusendo.ru/ru/archive/theses-ru/83-2018-god/pishchevod-2018/930-vakuum-aspiratsionnaya-terapiya-priobretennogo-trakheopishchevodnogo-svishcha-dostupna-v-lyubom-statsionare.html

Трахеопищеводный свищ: возможные причины, симптомы, необходимая диагностика, лечение

Трахеопищеводный свищ

Трахеопищеводный свищ – врожденное либо приобретенное патологическое состояние, при котором образуется соединение просвета пищеводной трубки и трахеи. Такой дефект характеризуется рядом специфических симптомов и нуждается в обязательном оперативном вмешательстве, вне зависимости от формы поражения и степени его выраженности.

Описание поражения

Канал, формирующейся при таком состоянии, включает в себя эпителий и грануляционные ткани. Поражение диагностируется посредством проведения рентгенографии, а также эндоскопического обследования. Код трахеопищеводного свища по МКБ – врожденный трахеально-пищеводный свищ без атрезии Q39.2.

Заболевание может быть двух форм: врожденной и приобретенной. Врожденный трахеопищеводный свищ выявляется у 1 из 3000 детей сразу после их появления на свет. Из всех разновидностей аномалии в большинстве случаев у них диагностируется изолированный свищ на уровне 7-го грудного и первого шейного позвонков. Болезнь у грудничков чаще всего проходит на фоне атрезии.

Приобретенное же заболевание – довольно редкое явление, и почти о всех случаях оно проходит на фоне стеноза просвета пищевода с дополнительным рубцеванием.

Причины появления заболевания

Врожденная форма трахеопищеводного свища у новорожденных развивается еще на этапе рассоединения пищеводной трубки и трахеи, которые на первой стадии образуются из единого зачатка. Названный процесс начинается с 4 по 12 неделю развития эмбриона в матке женщины. Заподозрить такую аномалию можно при проведении УЗИ – плохой визуализации желудка либо недоразвитости самого эмбриона.

Причиной трахеопищеводного свища приобретенной формы чаще всего становится развитие онкологического образования. Опухоль активно развивается из тканей пищевода, что приводит к патологическому сужению его просвета. Факторами риска в этом случае становится проведение эзофагоскопии с повреждением органа, бужирование пищевода или стентирование пищеводной трубки с последующей ее перфорацией.

Нераспространенные причины

Пищеводно-трахеальный свищ может развиться и по причине химического либо термического ожога, который был получен во время проведения оперативного вмешательства либо повреждения груди и шеи. К другим менее распространенным причинам появления патологии можно отнести:

  • повреждение дивертикула пищевода;
  • поражение бактериальной инфекцией;
  • абсцесс легкого;
  • медиастинит;
  • туберкулез лимфоузлов;
  • формирование пролежней;
  • различные активно развивающиеся воспаления в организме;
  • медиастинит.

Основные разновидности свищей

Трахеопищеводные свищи у новорожденных и людей старшего возраста врачи делят на следующие типы:

  1. I тип – проксимальный участок пищеводной трубки соединен с трахеей, сразу два конца органа слепые.
  2. II тип – образование свища между задней стенкой трахеи и передним сегментом пищевода трубки.
  3. III тип А – оба конца органа слепые, свищ формируется между нижней частью трахеи и проксимальным концом пищевода.
  4. III тип В – свищ формируется между дистальной частью пищевода и нижним участком трахеи, происходит атрезия пищевода.
  5. III тип С – это совмещение дистального и проксимального сегмента пищеводной трубки с трахеей на разных уровнях с атрезией.

Также специалисты различают приобретенные свищи травматического и опухолевого характера, образовавшиеся при специфическом либо неспецифическом воспалительном процессе.

При развитии трахеопищеводного свища дополнительно у пациента начинается серьезный гнойно-воспалительный процесс, в результате которого развиваются следующие заболевания:

  • трахеобронхит;
  • бактериальная пневмония;
  • гангрена;
  • плеврит;
  • медиастинит.

При удалении трахеопищеводного свища операция не исключает рецидива заболевания. И в этом случае пациенту будет назначено повторное хирургическое вмешательство.

Риск смертельного исхода существует при проведении операции на фоне осложненного состояния пациента из-за тяжелой формы развития заболевания. Также летальным исходом может закончиться отказ пациента проводить радикальное иссечения свища.

При этом в большинстве случаев активно развивается гнойное осложнение, которое просто несовместимо с жизнью человека.

Клиническая картина

Симптомы при трахеопищеводном свище будут зависеть от места его расположения, типа и сопутствующих патологий.

Как правило, у всех больных при таком состоянии начинается сильный приступ кашля с выделением мелких частичек пищи, возникают проблемы с дыхательной деятельностью и другие признаки начала распространения воспаления. Трахеально-пищеводный свищ проходит на фоне следующих признаков:

  • приступообразный кашель во время употребления пищи;
  • сиплый голос;
  • чувство удушья по причине недостатка поступающего в организм кислорода;
  • чувство наличия инородного тела в горле.

При обостренной форме заболевания у пациента дополнительно возникают симптомы интоксикации организма с повышением температуры тела, чувством недомогания, а также полным либо частичным отсутствием аппетита. Часто аномалия осложняется аспирационной либо гнойной пневмонией, что добавляет в существующие симптоматические проявления типичные признаки воспаления легких.

У ребенка начинается сильное удушье и приступы кашля при кормлении, цвет его кожных покровов приобретает синюшный оттенок либо становится бледным. Кроме того, у малыша наблюдается выделение большого количества лишней слюны и проблемы с глотанием.

Проведение диагностики

При диагностике трахеопищеводного свища врач назначает пациенту проведение контрастной рентгенографии либо эзофатографии посредством введение катетера через ротовую полость пациента.

При наружном свище больному предлагают выпить контрастное вещество, и в этом случае диагноз будет подтвержден при выделении отличной по цвету жидкости из свища либо во время приступа кашля. При сильной распространенности нарушения диагностические мероприятия также будут проводиться с использованием контрастного вещества, которое при первом глотке поможет определить нарушение.

Если врач установил все клинические признаки наличия свища, рентгенографию заменяют эндоскопическим исследованием с введением контрастного средства. Это помогает отследить ход свища, определить участок соединения, и на основании полученной информации составить тактику оптимального лечения и план операции.

Если же эндоскопия не дает ожидаемых результатов, то осуществляется рентгенография с контрастированием, которая помогает в точности просмотреть дефект и даже детально описать болезнь. Это дает врачам возможность составить эффективное и комплексное лечение. Дополнительно проводят забор биологического материала пациента для трахеобронхоскопии.

Свищ пищевода – это опасное состояние, бороться с которым важно сразу же на первых стадиях его развития.

Проведение лечения

Главным лечением при трахеопищеводном свище считается оперативное вмешательство. Прием лекарственных препаратов врач выписывает лишь пациентам с сопутствующими заболеваниями – такое лечение помогает поддержать состояние больного и облегчить симптомы.

Перед проведением операции специалист может выписать комплекс медикаментов, которые помогают уменьшить выраженность воспалительного процесса и избавиться от гнойной инфекции. Такое воздействие поможет значительно снизить риск ранних послеоперационных осложнений.

Оперативное вмешательство будет состоять в разделении свища и его иссечении. Доступ будет подобран в зависимости от местонахождения образования – через грудную клетку, шею или же живот. После иссечения свища повреждения стенок каждого органа по очереди сшиваются. Швы дополнительно укрепляются рядом расположенными тканями: сальником, диафрагмой, плеврой либо перикардом.

Другие формы поражения

Если дополнительно со свищом у пациента обнаруживаются стриктуры, то пациенту назначается пластика пищевода с использованием тканей толстой кишки. При аномалии с сопутствующей грыжей ПОД назначается фундоплакция по Ниссену.

После проведения оперативного вмешательства пациенту для быстрого восстановления и предотвращения развития воспалительного либо инфекционного процесса назначают прием лекарственных препаратов. При тяжелом гнойном осложнении на легкие придется провести иссечение сегментов либо полное удаление органа (пульмонэктомия).

Восстановление после операции

После проведения оперативного вмешательства питание пациента осуществляется посредством зонда, который чаще всего оставляется на 10 дней. В первый день после операции кормление проводится исключительно внутривенным вливанием.

Такое оперативное вмешательство принято относить к сложной хирургической процедуре, но правильная и комплексная диагностика, а также хорошая подготовка помогут предотвратить появление осложнений после операции. Прогноз при трахеопищеводной свище при его своевременно иссечении и пластике у врачей в большинстве благоприятный.

После оперативного вмешательства за пациентом требуется постоянный контроль со стороны врача, это поможет выявить осложнения на ранних этапах их развития а также составить комплексное лечение.

Детальное описание лечения

Избавиться от такой аномалии, к несчастью многих, можно лишь посредством хирургического вмешательства. Прием лекарственных препаратов и другие физиопроцедуры лишь на некоторое время помогают облегчить состояние и избавиться от осложнений. При операции свищ делят и перевязывают.

В том случае, когда ход слишком длинный, его перетягивают несколькими лигатурами, после их пересекают друг с другом. При широком и коротком ходе проводят рассечение пищевода и трахеи, а также сшивание полученного отверстия. Если вовремя не провести операцию по иссечению свища, то в скором времени состояние пациента значительно ухудшится и даже может произойти летальный исход.

Новорожденному ребенку оперативное вмешательство проводится в первые сутки после появления на свет.

После проведения операции пациенту назначают курс лечения пневмонии. Осложнением после проведения хирургического вмешательства может стать рецидив свища, при котором операцию придется проводить еще раз. Отказываться от нее нельзя, так как такое отношение может спровоцировать гибель пациента.

При совмещении трахеопищеводного свища с атрезией пищевода либо со стенозом трахеи, врач проводит разобщение образования с одновременной циркулярной резекцией, пластикой органа либо одномоментной пластикой пищевода.

Если существует крупный диастаз между дистальными и проксимальным сегментами пищевода, который не дает осуществить анастомоз “конец в конец”, то верхний участок пищевода выводят на шею, свищ разобщают и на этом операцию прекращают.

Если трахеопищеводной свищ возник по причине распада опухоли, то специалист создает специальный искусственный вход в полость желудка через переднюю брюшную стенку, чтобы кормить больного, когда он самостоятельно не может принимать пищу через рот.

Возможна ли профилактика

Проблема профилактики трахеопищеводных свищей остается актуальной для многих врачей.

Летальные исходы при операции на трахеопищеводный свищ составляют 10-15 процентов из всех случаев, что связывают в большинстве случаев с тяжелым исходным состоянием больного.

Чтобы избежать опасных последствий, важно внимательно отнестись к состоянию своего здоровья и в случае чего сразу же обращаться за помощью к врачу.

Источник: https://FB.ru/article/422625/traheopischevodnyiy-svisch-vozmojnyie-prichinyi-simptomyi-neobhodimaya-diagnostika-lechenie

Способ лечения трахеопищеводного свища большого диаметра

Трахеопищеводный свищ

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении трахеопищеводных свищей большого диаметра.

В настоящее время появилось новое направление в торакальной хирургии, занимающееся лечением ятрогенных повреждений пищевода и трахеи, возникающих в результате тех или иных манипуляций медицинского персонала.

Хирургические аспекты устранения трахеопищеводных свищей даже больших размеров довольно хорошо разработаны.

В этом смысле особую актуальность приобретают трахеопищеводные свищи развившиеся на фоне длительной интубации трахеи по поводу лечения гнойного медиастинита или лучевой терапии средостения (злокачественные лимфомы, рак молочной железы), когда данных за прогрессирование основного процесса нет.Эти группы больных объединяет выраженный рубцовый процесс в средостении, который не позволяет выделить из спаечного процесса пищевод и трахею, так как они представляют рубцовый конгломерат.

Известен способ лечения трахеопищеводных свищей, путем одномоментного разобщения трахеопищеводных свищей большого размера, мобилизации пищевода и трахеи единым блоком (А.Ф. Черноусов, Ф.А. Черноусов, Е.А. Летуновский. Журнал «Анналы хирургии», 2006, №1, с.36-40).

К недостаткам известного способа относится следующее: при иссечении боковых стенок пищевода образуется значительный дефект, сопоставить края которого при восстановлении целостности пищевода без натяжения затруднительно; при ушивании дефекта пищевода неизбежно страдает кровоснабжение стенки пищевода из-за излишнего натяжения тканей, а также образуется рубцовая стриктура пищевода. Таким образом, велик риск развития медиастинита в ближайшем послеоперационном периоде, и рубцового сужения пищевода – в отдаленном.

Наиболее близким по техническому результату является способ лечения трахеопищеводного свища большого размера путем полного пересечения и ушивания пищевода выше и ниже свища, ушивания пищевода в зоне свища с образованием участка пищевода в виде мешка с меньшим основанием по задней стенке пищевода, который свободно сообщается с просветом трахеи через свищ, а проксимальную культю пищевода в виде эзофагостомы выводят на шее. (Заявка на патент: 2008147547/14, 03.12.2008 г. «Способ хирургического лечения приобретенных пищеводно-трахеальных свищей большого диаметра». Мазурин В.С, Прищепо М.И., Соколов Н.Н., Соколова О.А., Кузьмичев В.А.).

Недостатком известного способа является низкая эффективность, т.к.

формируют трапециевидный мешок с меньшим основанием по задней стенке пищевода, свободно сообщающегося с просветом трахеи через свищ, тем самым создают слепой мешок из стенки пищевода, по типу «дивертикула» трахеи, имеющего слизистую выстилку; слизистая трапециевидного мешка пищевода вырабатывает слизь, которая является хорошей средой для развития гнойных процессов, опорожняясь в просвет трахеи, она поддерживает гнойное воспаление в трахее и бронхах. Кроме того, высокое давление в трахее, возникающее при кашле, передается через свищ на культю пищевода, что является высокой вероятностью увеличения этого мешка в размерах. Вывод проксимальной культи пищевода в виде эзофагостомы на шею удлиняет процесс питания через гастростому, тем самым ухудшает качество жизни пациента и требует в дальнейшем повторного оперативного лечения – пластики пищевода толстой кишки.

Техническим результатом заявляемого способа является повышение эффективности лечения путем снижения травматичности хирургического вмешательства и его продолжительности, а также выполнения всех этапов операции вне зоны рубцово-воспалительного поражения средостения, с одномоментной пластикой пищевода толстой кишкой, впередигрудинно.

Технический результат достигается тем, что: для пластики пищевода мобилизуют фрагмент поперечно-ободочной или правой половины толстой кишки и абдоминальный отдел пищевода, прошивают последний у кардии желудка аппаратом УО-60, а выше накладывают зажим Сатинского; пересекают пищевод, танталовые скрепки на желудке погружают серо-серозными швами и выполняют эзофаго-еюноанастомоз впереди ободочной кишки подводя к пищеводу длинную петлю тощей кишки 40-50 см от Трейцевой связки, на отводящую петлю тонкой кишки накладывают четыре серозно-мышечных шва, причем каждый шов включает в себя, два вкола на тонкой кишке следующих друг за другом с интервалом 0,5 см, этими швами прошивают заднюю стенку пищевода в поперечном направлении отступя от дистального края 3 см и этой же лигатурой прошивают в обратном направлении, параллельно этой нитке, тонкая кишка, аналогично ранее наложенным швам на ее стенку, укрепляют заднюю стенку анастомоза, пищевод кладут спереди отводящей петли кишки и на этом уровне вскрывают просвет тонкой кишки и накладывают второй ряд через все слои, далее выполняют передний ряд пищеводно-кишечного анастомоза, второй ряд – П-образный серозно-мышечный шов передней губы анастомоза; выполняют вкол на приводящей петле тонкой кишки, далее серозно-мышечным швом захватывают стенку пищевода выше на 0,5 см переднего ряда пищеводно-кишечного анастомоза в поперечном направлении, аналогично прошивают ниже на 0,5 см стенку тонкой кишки и далее стенку приводящей петли ниже первого вкола на 1,0-1,5 см – шов завязывают, соединяя вместе однородные ткани, укрепляя переднюю стенку анастомоза, также накладывают в общей сложности 4-5 швов, наварачивают на анастомоз приводящую кишку, которой укрывают пищевод и укрепляют переднюю губу анастомоза, отступя от пищеводно-тонкокишкчного анастомоза 20-25 см выполняют тонко-тонкокишечный анастомоз с Брауновским соустьем, далее восстанавливают непрерывность толстой кишки – колоно-колоноанастомоз и пластика пищевода впередигрудинно фрагментом толстой кишки – один ее конец вшивают в переднюю стенку желудка, сохраняют для питания гастростому, на шее слева с наружного края кивательной мышцы рассекают кожу, подлежащие ткани и выделяют пищевод, над яремной вырезкой прошивают пищевод аппаратом УО-60, а выше на 2-3 см накладывают на пищевод мягкий кишечный зажим и пересекают между ними, танталовые скрепки укрывают однорядными швами, формируют впередигрудинно, подкожно, туннель для толстой кишки, через которую проводят фрагмент участка мобилизованной толстой кишки и выводят ее на шее слева, выполняют эзофагоколоноанастомоз, ушивают раны на шее с активным ее дренированием, дренируют брюшную полость: справа – в подпеченочное пространство и малый таз, слева – в поддиафрагмальное пространство с активной аспирацией, послойные швы на рану, асептические наклейки на раны.

Способ осуществляют следующим образом.

Под эндотрахеальным наркозом больного кладут на операционный стол, под спину на уровне мечевидного отростка подкладывают валик. Операционное поле обрабатывают по Гроссиху, выполняют верхнесрединную лапаротомию, с обходом пупка влево и вниз на 30-40 мм, с иссечением послеоперационного рубца.

Рану расширяют с помощью расширителей Сигала, производят мобилизацию фрагмента поперечно-ободочной или правой половины толстой кишки, для пластики пищевода. Далее мобилизуют абдоминальный отдел пищевода. У кардии желудка, пищевод прошивают аппаратом УО-60, выше накладывают зажим Сатинского и пересекают. Танталовые скрепки погружают в серо-серозные швы.

Выполняют эзофаго-еюноанастомоз: для формирования пищеводно-кишечного анастомоза впереди ободочной кишки к пищеводу подводят длинную петлю тощей кишки (40-50 см от Трейцевой связки).

На отводящую петлю тонкой кишки – накладывают четыре серозно-мышечных шва (каждый шов включает в себя два вкола на тонкой кишке, следующих друг за другом с интервалом 0,5 см, этими швами прошивают заднюю стенку пищевода в поперечном направлении, отступя от дистального края 3 см, и этой же лигатурой прошивается в обратном направлении, параллельно этой нитке, тонкая кишка, аналогично ранее наложенным швам на ее стенку), укрепляют заднюю стенку анастомоза, пищевод кладут спереди отводящей петли кишки, на этом уровне вскрывают просвет тонкой кишки и накладывают второй ряд через все слои – всего 4 шва, далее аналогично выполняют передний ряд пищеводно-кишечного анастомоза, второй ряд – П-образный серозно-мышечный шов передней губы анастомоза; выполняют вкол на приводящей петле тонкой кишки, далее серозно-мышечным швом захватывают стенку пищевода выше на 0,5 см переднего ряда пищеводно-кишечного анастомоза в поперечном направлении, аналогично прошивают ниже на 0,5 см стенку тонкой кишки и далее стенку приводящей петли ниже первого вкола на 1,0-1,5 см – шов завязывают, соединяя вместе однородные ткани, укрепляя переднюю стенку анастомоза, также накладывают в общей сложности 4-5 швов, наварачивают на анастомоз приводящую кишку, которой укрывают пищевод и укрепляют переднюю губу анастомоза, отступя от пищеводно-тонкокишечного анастомоза 20-25 см, выполняют тонко-тонкокишечный анастомоз с Брауновским соустьем, исключая тем самым регургитацию пищи из желудка в пищевод с забросом ее через свищ в трахеобронхиальное дерево, с развитием аспирационной пневмонии, так как при выполнении гастростомы для питания происходит нарушение угла Гиса, что способствует засасыванию содержимого из желудка в пищевод и далее в трахею во время вдоха, и чем больше размерами свищ между трахеей и пищеводом, тем более выражено присасывающее действие. Следующим этапом выполняется восстановление непрерывности толстой кишки – колоно-колоноанастомоз. С учетом кровоснабжения фрагмента толстой кишки – один ее конец вшивают в переднюю стенку желудка, сохраняя для питания в раннем послеоперационном периоде ранее наложенную гастростому. По ходу кивательной мышцы слева рассекают кожу, подлежащие ткани и выделяют пищевод. Над яремной вырезкой пищевод прошивают аппаратом УО-60, выше накладывают мягкий кишечный зажим и пересекают между ними. Танталовые скрепки укрывают однорядными швами, тем самым исключают попадание пищи и слюны в дистальный отдел пищевода с засасыванием ее через свищ в трахеобронхиальное дерево, с развитием аспирационной пневмонии. Формируют впередигрудинно, подкожно тунель для толстой кишки, через который проводят фрагмент толстой кишки и выводят его на шее слева. С выполнением эзофагоколоноанастомоза. Для декомпрессии через нос проводят зонд в искусственный пищевод. Ушивание раны на шее с активным ее дренированием. Дренирование брюшной полости: справа – в под печеночное пространство и малый таз, слева – в поддиафрагмальное пространство с активной аспирацией. Послойные швы на рану. Асептические наклейки на раны.

Клинический пример

В 2007 г. у пациента 41 года развилась одонтогенная флегмона шеи, осложнившаяся верхним медиастенитом. Получал лечение в течение 3-х месяцев – вскрытие и дренирование верхнего средостения.

Вследствие неадекватного спонтанного дыхания больного перевели на искусственную вентиляцию легких, но длительная интубация трахеи привела к развитию трахеопищеводного свища, осложнившегося аспирационной пневмонией.

Выполнена гастростома для питания. Выписан с улучшением.

Поступил 18.03.2008 г. на хирургическое лечение. В отделении у больного диагностирована аспирационная пневмония. По поводу которой получал консервативное лечение. В это время прошел обследование в условиях пульмонологического отделения:

Источник: https://findpatent.ru/patent/248/2489976.html

Трахеопищеводный свищ: почему возникает и какие осложнения провоцирует

Трахеопищеводный свищ

Трахеопищеводный свищ – врожденное или приобретенное патологическое соединение просвета пищеводной трубки с трахеей. Эта аномалия сопровождается рядом специфических симптомов и требует хирургического лечения, независимо от формы и степени тяжести.

Образованный канал состоит из эпителия и грануляционной ткани, выявляется путем эндоскопического исследования и рентгенографии. Код по МКБ-10 – врожденный трахеально-пищеводный свищ без атрезии Q39.2.

Пищеводный свищ или трахоэзофагеальная фистула выявляется у 1 из 3000 детей сразу после рождения, из всех форм аномалии чаще выявляется изолированный свищ на уровне VII грудного и I шейного позвонков. Заболевание у новорожденных часто сопровождается атрезией. Приобретенная патология встречается редко, практически всегда сочетается со стенозом просвета пищевода с рубцеванием.

Пищеводно-трахеальный свищ: механизм развития и причины

Развитие врожденной аномалии начинается на этапе рассоединения пищеводной трубки и трахеи, которые изначально формируются из одного зачатка. Это происходит в период с 4 по 12 неделю беременности, и уже дает косвенные признаки при проведении неонатальной диагностики. Заподозрить патологию можно при гипоксии, недоразвитости плоди, плохой визуализации желудка.

Приобретенная аномалия является чаще результатом онкологического процесса. Разрастание опухоли из тканей пищевода приводит к патологическому сужению просвета. Фактором риска выступает проведение эзофагоскопии с повреждением органа, бужирование пищевода (подробнее), а также стентирование пищеводной трубки с ее перфорацией.

Пищеводно-трахеальный свищ может быть результатом химического или термического ожога, перенесенной операции и ранения грудной клетки и шеи.

Другие факторы развития пищеводного свища:

  • повреждение дивертикула пищевода;
  • бактериальная инфекция;
  • туберкулез лимфоузлов;
  • абсцесс легкого;
  • медиастинит;
  • специфические воспалительные патологии;
  • образование пролежней.

Пищеводный свищ: виды

Свищ пищевода классифицируют на следующие виды:

  • I тип – проксимальная часть пищеводной трубки соединена с трахеей, оба конца органа слепые;
  • II тип – формирование свища между задней стенкой трахеи и передним сегментом пищеводной трубки;
  • IIIA – оба конца органа слепые, свищ образован между нижней частью трахеи и проксимальным концом пищевода;
  • IIIB – образование свища между дистальной частью пищевода и нижней частью трахеи, атрезия пищевода;
  • IIIC – соединение дистального и проксимального сегмента пищеводной трубки с трахеей на разных уровнях с атрезией.

Последствия

Трахеопищеводному свищу сопутствуют гнойно-воспалительные осложнения:

  • трахеобронхит;
  • бактериальная пневмония;
  • медиастинит;
  • плеврит;
  • гангрена.

После хирургического лечения есть риск рецидива заболевания, тогда необходимо проведение повторной операции. Риск летальный исход есть после проведения хирургической операции на фоне тяжелого состояния больного вследствие осложненной патологии. Смертью может закончиться отказ от радикального иссечения свища. В таком случае развивается ряд гнойных осложнений несовместимых с жизнью.

Клинические проявления

Симптомы свища определяются его расположением, видом и сопутствующими нарушениями. У всех пациентов отмечается кашель с выделением мелких частичек пищи, утрудненное дыхание и типичные проявления воспалительного процесса.

Трахеально-пищеводный свищ может сопровождаться следующей симптоматикой:

  • приступообразный кашель во время и после приема пищи;
  • осиплость голоса;
  • удушье на фоне недостатка поступления кислорода;
  • боль в области грудной клетки;
  • ощущение инородного тела в горле.

Острый процесс сопровождается симптомами интоксикации с повышением температуры тела, общим недомоганием, отсутствием аппетита. Нередко аномалия отягощена аспирационной или гнойной пневмонией, что дополняет симптоматический комплекс типичными проявлениями воспаления легких.

У ребенка проявляется удушье и приступы кашля во время кормления, кожа приобретает синий оттенок или становится бледной. Отмечается также повышенное слюноотделение и нарушение глотания, что приводит к постоянному выделению ротовой жидкости наружу.

Диагностика

Для подтверждения диагноза проводится контрастная рентгенография или эзофагография путем введения катетера через полость рта.

При наружном свище пациенту дают выпить специальное вещество, и диагноз будут подвержен при выделении окрашенной жидкости или из свища или во время кашля.

При широких дефектах диагностика проводится также с применением контрастного препарата, которое при первом глотке выделяет дефект.

Когда есть все типичные клинические проявления свища, рентгенография заменяется эндоскопическим исследованием с введением контрастного препарата. Это дает возможность проследить ход свища, область соединения, и на основании полученных результатов подобрать тактику хирургического лечения.

Если же эндоскопия оказывается нерезультативной, проводится рентгенография с контрастированием, которая точно покажет дефект и позволит описать заболевание для выбора соответствующего лечения. Дополнительно проводится трахеобронхоскопия для забора материала на исследование.

Свищ пищевода – одно из неприятных явлений, меры борьбы с которым стоит предпринять незамедлительно. Как это происходит, рассмотрено в этом видео.

Лечение

Операция заключается в разделении свища и его иссечении. Доступ подбирается зависимо от расположения дефекта – через живот, грудную клетку, шею. После иссечения свища дефекты стенок каждого органа поочередно ушиваются. Швы дополнительно укрепляются близлежащими тканями: диафрагмой, сальником, перикардом или плеврой.

Когда на фоне свища есть стриктуры, показана пластика пищевода с применением тканей толстой кишки. При аномалии с сопутствующей грыжей ПОД (пищеводного отверстия диафрагмы) показана фундопликация по Ниссену.

После основного хирургического лечения проводится медикаментозная терапия для ликвидации инфекционного и воспалительного очага.

При тяжелом гнойном осложнении на легкие может потребоваться иссечение сегментов или полное удаление органа – пульмонэктомия.

Реабилитация и прогноз

После хирургического лечения питание больного проводится через зонд, который обычно оставляется на 10 суток. В первый послеоперационный день кормление осуществляется только внутривенным вливанием.

Источник: https://GastrituNet.online/bolezni-pishhevoda/posledstviya/traheopishhevodnyj-svishh.html

Books-med
Добавить комментарий