ТОКСИЧНОСТЬ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Системное токсическое действие местных анестетиков

ТОКСИЧНОСТЬ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

При значительном повышении содержания местноанестезирующих средств в крови (например, в результате случайного внутрисосудистого введения) развиваются системные токсические эффекты. Выраженность проявлений определяется концентрацией препарата в крови.

Клиническая картина. В клинической картине токсического действия МА преобладают симптомы поражения ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Отмечается, что ЦНС более чувствительна к местным анестетикам, чем сердечно-сосудистая.

Выделяют два вида токсических реакций со стороны ЦНС – малые токсические реакции и большие токсические реакции.

При малых токсических реакциях отмечается головокружение, шум в ушах, головная боль, сонливость или эйфория, тошнота, онемение языка, мелькание «мушек» перед глазами. Эти эффекты связаны со снижением активности тормозных нейронов.

Большие токсические реакции проявляются тонико-клоническими судорогами, потерей сознания, нарушением дыхания, артериальной гипотензией вплоть до коллапса, атрио-вентрикулярной блокадой, различными аритмиями.

Со стороны сердечно-сосдистой системы токсические симптомы развивается реже. Наиболее часто их вызывают МА с высокой эффективностью и длительностью действия, например бупикаин гидрохлорид. Известно, что даже при использовании терапевтических доз препарата у пациентов отмечались желудочковые аритмии, в том числе фибрилляция желудочков, остановка сердца и др.

Факторы риска развития токсического действия МА:

– беременность,

– нарушение газового состава крови – гипоксемия, гиперкапния,

– нарушение кислотно-щелочного равновесия – ацидоз,

– гиповолемия,

– гипопротеинемия,

– анемия, нарушение функции печени,

– нарушение функции почек.

Профилактика токсичекого дейтствия местных анестетиков:

– использование малотоксичных препаратов,

– обязательное применение рекомендуемых доз МА,

– медленное введение препаратов (не быстрее 10мл/мин),

– оценка действия после введения первой пробной дозы МА, содержащей эпинефрин,

– в течение всей процедуры необходимо поддерживать вербальный контакт с пациентом, для выявление первых признаков токсического действия,

Местную анестезию нельзя проводить без специального оборудования и медикаментов для быстрого купирования токсических проявлений или проведения реанимационных мероприятий.

Лечение. Своевременное начало лечебных процедур обеспечивает быструю нормализацию жизненноважных функций организма пациента.

Основные подходы к проведению детоксикации.

1. Ингиляции кислорода, при необходимости проводить искусственную вентиляцию легких (искусственное дыхание).

2. Купирование судорожного синдрома, если он длится более 15-20 секунд – внутривенно 100-150 мг тиопентала или 5-20 мг диазепама.

3. Устранение артериальной гипотензии и/или снижения деятельности сердца – внутривенно 15-30 мг эпинефрина, норэпинефрина (прямые – a,b-адреномиметики), эфедрина (симпатомиметик).

В дальнейшем проводится симптоматическая терапия.

Артикаин

Артикаин относится к группе производных сложных амидных и принадлежит к пяду тиофенов. У препарата короткий латентный период, средняя продолжительность действия (больше, чем у лидокаина). Важной особенностью артикаина являются его физико-химические свойства. Так при низкой липофильности, он быстро проникает (диффундирует) внутрь клетки.

Особенно важно, что артикаин обладает высокой аффиностью к белкам плазвы крови, в связи с чем отличается низкой системной токсичностью. Период полувыведения артикаина из плазмы крови составляет 40 минут. Через плацентарный барьер проникает в меньшем количестве, чем другие МА, поэтому он считается препаратом выбора в акцшерской практике.

Особенностью препарата является его способность вызывать аналгезию при воспалительных заболеваний полости рта.

Показания – наиболее часто применяют в стоматологической практике.

Основные противопоказания:

– гиперчувствительность;

– пароксизмальная тахикардия и другие тахиаритмии,

– закрытоугольная глаукома,

– бронхиальная астма (при повышенной чувствительности к сульфитам).

Нежелательные побочные эффекты:

– нарушение сознания,

– головная боль,

– остановка дыхания,

– тремор,

– судороги,

– тошнота, рвота,

– нарушение зрения, преходящая слепота, диплопия,

– снижение или повышение АД,

– бради- или тахиаритмия,

– аллергические реакции (покраснение кожи, зуд, конъюнктивит, ринин, ангионевротический отек и т.д.) вплоть до анафилактического шока,

– местные реакции – отек и воспаление в месте введения,

– внутрисосудистое введение – развитие ишемических зон.

Нельзя использовать в общехирургической практике лекарственные формы, предназначенных для применения в стоматологии. Не следует препарат вводить внутривенно.

Препараты и лекарственные формы.

Альфакаин Н – раствор для инъекций содержит 40 мг артикаина и эпинефрина битартрата 1:200.000 – картриджи по 1,8 мл.

Альфакаин СП – раствор для инъекций содержит 40 мг артикаина и эпинефрина битартрата 1:100.000 – картриджи по 1,8 мл.

Ультракаин – ампулы 1 и 2% растворы по 5 и 20 мл.

Ультракаин Д-С – 1 мл раствора для инъекций содержит 40 мг артикаина, 6 мг эпинефрина и 0,5 мг метабисульфита натрия – карпулы по 1,7 мл, ампулы по 2 мл.

Ультракаин Д-С форте – 1 мл раствора для инъекций содержит 40 мг артикаина, 12 мг эпинефрина и 0,5 мг метабисульфита натрия – карпулы по 1,7 мл, ампулы по 2 мл.

Бензофурокаин (Веnzofurocainum)..

Этилового эфира 5-окси-6-диметиламинометил-2-метил-4-хлорбензофуран- 3-карбоновой кислоты тартрат.

Белый с кремоватым оттенком кристаллический порошок. Хорошо растворим в воде и плохо – в спирте.

Оказывает местноанестезирующее действие и обладает анальгезирующей активностью (центральное действие).

Как местноанестезирующее средство бензофурокаин применяется в стоматологии для инфильтрационной анестезии при лечении пульпитов, периодонтитов, при вскрытии абсцессов, послеоперационных болях. Используют 1 % раствор (2-5 мл). Возможно использование с добавлением 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида.

Как анальгетическое средство бензофурокаин рекомендуется при панкреатите, перитоните, печеночной и почечной коликах, остром плеврите, заболеваниях и травмах периферической нервной системы. Для усиления эффекта рекомендуется применять в сочетании с транквилизаторами, спазмолитиками. Вводят внутримышечно или внутривенно.

Дозы – 0,1-0,3 г (10-30 мл 1 % раствора) 1-3 раза в сутки.

Максимальная суточная доза 100 мл 1 % раствора (1 г). При введении в вену разводят изотоническим раствором натрия хлорида или 5 % раствором глюкозы и вводят со скоростью 10-30 капель в минуту.

При тигельном применении (до 2 мес) через 10-15 дней следует уменьшить дозу во избежание явлений кумуляции.

При внутримышечном введении может появиться ощущение жжения в месте инъекции.

Побочные эффекты – головокружение, слабость, при быстром внутривенном введении – тошнота, рвота, озноб.

Противопоказания: нарушения мозгового кровообращения, атриовентрикулярная блокада, поражения печени и почек.

Нельзя смешивать в одном шприце раствор бензофурокаина с раствором тиопентал-натрия и другими растворами, имеющими щелочную реакцию.

ФОРМА ВЫПУСКА: 1 % раствор в ампулах по 2; 5 и 10 мл.

ХРАНЕНИЕ: Список Б. В защищенном от света месте.

Препарат в качестве болеутоляющего следует применять в условиях стационара, а в стоматологической практике – в условиях поликлиники.

Гиполипидемические средства

Нарушения липидного обмена

Липиды, будучи гидрофобными, транспортируются кровью в виде надмолекулярных образований. Основные из этих форм: хиломикроны, липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП). В состав липопротеинов входят триацилглицериды, холестерин, фосфолипиды и протеин (белок).

Хиломикроны образуются в клетках слизистой оболочки кишечника, ЛПОНП – в клетках слизистой и в гепатоцитах, ЛПВП – в гепатоцитах и плазме крови, ЛПНП – в плазме крови.

Хиломикроны и ЛПОНП транспортируют триацилглицериды, ЛПНП и ЛПВП преимущественно холестерин.

Жиры, синтезированные в клетках кишечника в процессе пищеварения, здесь же включаются в липопротеины (преимущественно в хиломикроны, в меньшем количестве – в ЛПОНП). Хиломикроны и ЛПОНП поступают в лимфатические капилляры кишечника, далее в лимфатические сосуды брыжейки и через грудной проток в яремную вену и общий кровоток.

Жиры, синтезированные в печени, включаются в ЛПОНП и в их составе поступают в кровь. Печень выделяет в кровоток в составе ЛПОНП 20-50 г жиров в сутки.

В эндотелии капилляров имеется фермент липопротеинлипаза. Этот фермент связывает и расщепляет хиломикроны и ЛПОНП, освобождая их от триглицеридов и превращая в ЛПНП, а возможно, и в ЛПВП.

Продукты гидролиза поступают в клетки, вовлекаясь в метаболические превращения, а ЛПНП и ЛПВП поглощаются путем эндоцитоза клетками печени, кишечника, жировой ткани, почек, надпочечников и разрушаются в лизосомах.

Липопротеины, циркулирующие в крови, обмениваются холестерином, особенно активный обмен происходит между ЛПНП и ЛПВП. Хотя обмен происходит в двух направлениях, преобладает поток в сторону ЛПВП.

В ЛПВП происходит быстрая этерификация холестерина, катализируемая лецитин-холестерол-ацилтрансферазой (ЛХАТ). Этерифицированные молекулы холестерина погружаются внутрь частицы липопротеина и концентрация его в поверхностном слое падает.

Это освобождает место для новых молекул холестерина.

ЛПВП получают свободный холестерин с поверхности плазматических мембран различных клеток, в том числе и эритроцитов. Из ЛПВП эфиры холестерина поступают в ЛПНП.

Таким образом, ЛПВП совместно с ЛХАТ работают как своего рода накопитель-ловушка для свободного холестерина, хотя не исключено, что и ЛПНП и ЛПОНП также могут связывать холестерин непосредственно, как это делает ЛПВП. Его распад происходит в печени.

Такое представление подтверждается тем, что у больных с наследственным дефицитом ЛХАТ в плазме мало эфиров и много свободного холестерина. То же наблюдается у больных с поражением печени и низкой активностью ЛХАТ. ЛПВП извлекают холестерин из клеточных мембран, а ЛПНП отдают мембранам.

Так поддерживается относительное постоянство содержания холестерина в клетках. ЛПВП предупреждают избыточное накопление, а ЛПНП обеспечивают клетки холестерином по мере потребности в нем, в частности при усиленном расходовании на образование клеточных мембран. Нарушения соотношения между ЛПНП и ЛПВП может стать причиной нарушения холестеринового обмена.

Гиперлипопротеинемия – повышенное содержание липопротеинов в крови, различают пять типов.

Гиперлипопротеинемия типа I – дефицит липопротеинлипазы: нарушение лизиса хиломикронов. Характеризуется высоким содержанием хиломикронов и триглицеридов.

Гиперлипопротеинемия типа II – результат замедления распада ЛПНП и замедления элиминации холестерина из кровотока. Характерны повышенное содержание b-липопротеинов (ЛПНП) и холестерина.

Гиперлипопротеинемия типа III обусловлена замедленным распадом ЛПОНП; растет уровень холестерина и триглицеридов.

Гиперлипопротеинемия типа IV проявляется как следствие гиперинсулизма, индуцирующего в печени усиленный синтез триглицеридов из углеводов.

Гиперлипопротеинемия типа V проявляется высоким содержанием ЛПОНП и хиломикронов (мутная или «жирная» плазма). Снижена активность липопротеинлипазы.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/13_145351_sistemnoe-toksicheskoe-deystvie-mestnih-anestetikov.html

Токсичность местных анестетиков.

  Обзор посвящен токсическим эффектам местных анестетиков (МА), развивающимся при передозировке, во время случайного внутрисосудистого введения

и нейротоксическим эффектам, связанным с их использованием при регионарной анестезии.
  Влияние на систему кровообращения МА чаще всего дозозависимо и затрагивает тонус сосудов, сократимость и проводимость миокарда, сердечный ритм. МА способны блокировать не только натриевые, но и кальциевые каналы в кардиомиоците, снижая ток входящего кальция и укорачивая потенциал действия клетки; снижение концентрации кальция в цитоплазме соответственно снижает сократимость. Не исключается влияние местных анестетиков на калиевые каналы. Блокада продукции цАМФ (особенно при передозировке бупивакаина) сказывается на силе сокращений и снижает терапевтическое действие бупивакаина. В эквипотенциальных дозах бупивакаин в большей степени снижает сократимость, чем лидокаин, так как в пять раз сильнее блокирует кальциевые каналы.   Аритмогенные эффекты у двух местных анестетиков также различны. Высокие дозы лидокаина способны вызвать коллапс и тяжелую гипотензию, из нарушений ритма этому сопутствует чаще всего лишь синусовая брадикардия. Бупивакаин вызывает расширение и деформацию комплекса QRS, желудочковые аритмии, электромеханическую диссоциацию и рефрактерную асистолию.   Нарушения проводимости связаны со снижение входящего тока натрия. При этом деполяризация мембраны замедлена, электрокардиографически это отражается в удлинении интервала PR, расширении комплекса QRS и появлении признаков атриовентрикулярной блокады. Замедление проводимости провоцирует активацию эктопических водителей ритма, способствующих возникновению желудочковой тахикардии и фибрилляции.   Гипоксия и ацидоз усиливают токсичность местных анестетиков. Гиперкалиемия снижает дозу, необходимую для развития коллапса, у собак, находящихся на ИВЛ, но не снижает судорожную готовность. При беременности кардиотоксические эффекты бупивакаина возрастают. Прогестерон еще больше способствует снижению потенциала действия в кардиомиоците на фоне передозировки бупивакаина, а адреналин и мезатон (фенилэфрин), введенные вместе с бупивакаином, повышают его кардиотоксичность.   Артериальная гипотония и судороги требуют раннего начала и упорства в проведении терапии. Применение повторных высоких доз адреналина позволяет снизить смертность при случайном внутрисосудистом введении бупивакаина. Оба препарата обладают проаритмогенным эффектом, но адреналин после введения бупивакаина редко вызывает аритмию. Бретилий совместно с адреналином может корригировать гипотензию и аритмию при условии ликвидации гипоксии и ацидоза. Лидокаин неэффективен в лечении тяжелых желудочковых аритмий. Изопротеренол может противостоять электорофизиологическим эффектам бупивакаина. Амринон повышает внутриклеточную концентрацию кальция и может использоваться для лечения гемодинамических нарушений. Совместное назначение клофелина и бупивакаина может предупреждать развитие аритмий при передозировке бупивакаина, но при этом увеличивается вероятность развития артериальной гипотонии. В эксперименте установлено, что применение сочетания клонидина с добутамином (для повышения сократимости) достаточно эффективно при тяжелой гипотензии. Бензодиазепины (диазепам, мидазолам) затрудняют гемодинамическое восстановление. Блокаторы кальциевых каналов усиливают влияние бупивакаина на сократимость и проводимость за счет супрааддитивного действия на кальциевые каналы. Магния сульфат подавляет бупивакаин-индуцируемые дисритмии за счет противоположного электрофизиологического эффекта, но не влияет на изменения со стороны симпатической нервной системы.   Лечение коллапса и дисритмий, а также асистолии должно быть настойчивым и упорным, так как связь бупивакаина с натриевыми каналами достаточно прочная и разрушается очень медленно.

  Токсическое действие местных анестетиков на центральную нервную систему в основном проявляется генерализованными судорожными припадками, причем комбинация амидных и эфирных местных анестетиков увеличивает эпилептогенный эффект.

Частота судорог последовательно увеличивается при каудальном < надключичном < межлестничном блоках и в среднем составляет 7-8/1000, и значительно меньше при аксиллярном и эпидуральном блоках - 0,1/1000.

Предварительными исследованиями было показано, что предшествующее назначение бензодиазепинов уменьшает частоту судорог при внутривенном введении местного анестетика.

  Недавно проведенные исследования не выявили прямой связи между развитием гипотензии и судорожным синдромом. Угнетение сердечно-сосудистой деятельности может развиться одновременно с судорогами. Это состояние в начальных стадиях часто остается незамеченным, потому что судороги – явление, внешне более впечатляющее. Они отвлекают бдительность и внимание врача, маскируя другие симптомы системных токсических реакций.   Введение адреналина совместно с МА увеличивает возможность токсического влияния на ЦНС путем снижения порога судорожной готовности. Состояние ацидоза ускоряет развитие возбуждения после применения МА. Теоретически можно предположить, что повышение pH (алкалоз) крови должно уменьшить диссоциацию анестезирующих препаратов, способствуя проникновению препаратов в клетку и повышению их токсичности. Однако на самом деле этого не происходит. Развитие метаболического алкалоза после введения гидрокарбоната натрия с последующим внутрисосудистым введением лидокаина вызывало снижение толерантности к препарату. Однако сердечно-сосудистые эффекты были менее выражены, чем при ацидозе.   Лечение судорожных реакций должно включать в себя интубацию, вентиляцию 100% кислородом, введение тиопентала натрия и миорелаксантов. Добавление адреналина к раствору местного анестетика хотя и повышает токсичность раствора для ЦНС, снижая порог судорожной готовности, в то же время, при случайном внутрисосудистом введении препарата (при блокаде плечевого сплетения или при миграции катетера в сосуд во время эпидурального блока) позволяет диагностировать это осложнение уже на третьем миллилитре введения раствора местного анестетика.

  Клинические концентрации МА могут вызывать функциональные и структурные изменения в нервах за счет цитотоксического действия. Имеет значение точное место депонирования МА и наружная или внутренняя сторона мембраны периневрия задействована.

Если МА скапливаются на наружной поверхности мембраны периневрия, изменения могут быть умеренными или совсем не выраженными.

В норме гипертоничная эндоневральная жидкость становится гипотоничной, количество эндоневральной жидкости увеличивается, периневрий становится более проницаем для воды, тем самым жидкость еще больше увеличивает свое давление на волокно.

Если же отложение МА происходит на внутренней поверхности периневрия, то развивается аксональная дегенерация. Большим повреждающим потенциалом наряду с эстерами обладают ощелаченные растворы лидокаина и растворы, содержащие адреналин. Риск интраневрального введения МА возрастает при блоке больших нервов у пациентов в состоянии наркоза или глубокой седатации.

  Токсичность местных анестетиков при субарахноидальном введении была пересмотрена в связи с развитием синдрома конского хвоста при использовании гипербарического раствора лидокаина. Клинические концентрации этого препарата могут вызвать длительную дозозависимую дисфункцию нервов, которая может быть необратимой даже при кратковременной экспозиции. Механизм повреждающего действия пока остается неясным, так как эти растворы не вызывают прямого повреждающего действия на аксон и не нарушают передачу импульса, натриевый механизм остается интактным. Возможно имеет место вовлечение других видов рецепторов.   Выраженный болевой синдром может развиться после эпидурального введения больших объемов 2-хлорпрокаина, который в качестве консерванта содержит ЭДТА. ЭДТА образует хелатную связь с ионами кальция в мышечных волокнах, вследствие чего развивается выраженный мышечный спазм.   При инфильтрационном введении МА могут вызывать дозозависимые цитотоксические эффекты, включая угнетение роста клеток, срок жизни, сократительную способность миоцитов, мионекроз, особенно при использовании адреналина и стероидов.

  Токсичность нового местного анестетика ропивакаина еще предстоит изучить. По структуре препарат схож с бупивакаином и мепивакаином. Он имеет ту же pН и силу связи с белками, что и бупивакаин, а по растворимости в липидах занимает промежуточное положение между лидокаином и бупивакаином.

Клинические исследования демонстрируют равнозначность сенсорного и моторного блока при эпидуральном введении и блокаде плечевого сплетения, хотя моторный блок выражен чуть слабее. При случайном внутрисосудистом введении ропивакаин может вызывать судороги, но, в отличии от бупивакаина, не вызывает тяжелых дисритмий.

Другие побочные эффекты ропивакаина предстоит изучить в будущем.

Источник: https://www.critical.ru/ann/pages/review/page4.html

Отравление местными анестетиками и его лечение

ТОКСИЧНОСТЬ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Передозировка местноанестезирующих средств возможна в результате избыточного введения внутривенного анестетика, случайной спинномозговой, внутриартериальнои или эпидуральной инъекции. К токсическим реакциям относятся сердечно-сосудистый коллапс, угнетение или остановка дыхания, припадки, аритмии и смерть.

Лечение в основном поддерживающее и симптоматическое. Метгемоглобинемию можно лечить метиленовым синим.

Токсичные дозы местноанестезирующих средств приведены в таблице ниже.

а) Токсикокинетика местных анестетиков:

Беременность и роженица. При родах все чаще применяется регионарная анестезия. Возможно, роженицы составляют группу повышенного риска с точки зрения интоксикации местноанестезирующими средствами.

К физиологическим изменениям при беременности относятся увеличение сердечного выброса и объема крови, сдавление аорты и полых вен, снижение функциональной остаточной емкости легких, усиление потребления кислорода и уменьшение уровня плазменных белков. Эти факторы могут повысить объем распределения, повлиять на метаболизацию медикаментов и сократить сердечно-легочный “запас прочности” пациентки.

Венозная гиперемия повышает риск случайной внутривенной инъекции, особенно при эпидуральной анестезии. Гипогликемия и относительный плазменный дефицит холинэстеразы, наблюдаемые у беременных, могут предрасполагать к интоксикации в случае применения сложноэфирных медикаментов. Гипомагниемия беременных чревата разобщением калий-натриевого насоса.

Плод. Местноанестезирующие средства могут понизить симпатический тонус, уменьшить кровяное давление и сердечный выброс у матери, а в результате и перфузию плаценты. Не исключено и их прямое сосудосуживающее действие на нее. Наконец, они могут проникать через плаценту и непосредственно влиять на сердечные и нервные ткани плода.

б) Механизм действия местных анестетиков. Местноанестезирующие средства обратимо блокируют генерирование и проведение импульсов в сенсорных, двигательных и вегетативных нервных волокнах.

Блокада периферических нервов обычно прогрессирует в такой последовательности: расширение периферических сосудов и повышение температуры кожи, утрата болевой и температурной чувствительности, утрата проприоцепции, утрата чувствительности к давлению и прикосновению, двигательный паралич.

в) Клиника отравления местными анестетиками:

Интоксикация местными анестетиками: обычные осложнения. Общими осложнениями при использовании многих местноанестезирующих средств являются интоксикация, неврологические расстройства, неадекватная блокада, полная спинномозговая анестезия и врачебные ошибки.

При рассмотрении проблемы токсичности местных анестетиков полезно воспользоваться мнемонической формулой АИМС: аллергия, идиосинкразия, местно, системно.

Аллергические реакции на местноанестезирующие средства редки и обычно связаны со сложноэфирными соединениями.

Идиосинкразия, например вазовагальный криз или истерические реакции, нетипичны и непредсказуемы. Местные эффекты ограничены прилегающими к участку введения тканями, например нервной и мышечной.

2-Хлорпрокаин вызывает венозный тромбоз, когда используется для внутривенной регионарной анестезии.

Случайную субарахноидальную инъекцию больших количеств этого вещества связывали с адгезивным арахноидитом и синдромом конского хвоста. Состав препарата впоследствии изменили. Большинство токсических эффектов местных анестетиков — системные. Чаще всего они возникают из-за случайной внутрисосудистой инъекции медикамента.

Клиническая картина. Наблюдались околоротовое онемение, покалывание, расстройства слуха и зрения, подергивания, большие эпилептические припадки, кома и летальный исход.

Неврологические осложнения.

Стойкое неврологическое расстройство при регионарной анестезии может быть обусловлено травмой, химическим веществом, инфекцией, ишемией или сдавлением, а также быть по происхождению идиопатическим.

Снизить частоту токсических реакций помогают предварительная разметка ориентиров карандашом на теле, предупреждение пациента о готовящейся инъекции, беседа с ним и использование игл малого калибра.

Полная спинномозговая анестезия.

Полная спинномозговая анестезия возможна, если большое количество местноанестезирующего средства, предназначенного для эпидурального пространства, достигнет субарахноидального пространства или при использовании избыточных количеств медикамента во время спи-нальной анестезии. Она наблюдается после ретробуль-барной, симпатической блокады и анестезии плечевого сплетения.

Клиническая картина. Быстро развиваются мышечная вялость, апноэ, потеря сознания и сосудистый коллапс.

Врачебные ошибки. К этой категории относятся передозировки, инъекции не того препарата, который нужен, и инъекции в не предназначенные для них места.

г) Системная интоксикация местными анестетиками:

Сердечно-сосудистая система. Высокие сывороточные уровни местноанестезирующих средств могут ослабить генерирование импульсов в узловой пейсмекерной ткани, нарушить их проведение и уменьшить сократимость миокарда. Некоторые средства способны также вызывать желудочковые аритмии.

Еще большее повышение сывороточного уровня анестетиков чревато сильным расширением сосудов. Угнетение миокарда и расширение периферических сосудов могут привести к сердечно-сосудистому коллапсу.

Многие из пострадавших от таких осложнений — роженицы. Смертность высока. Сердечно-сосудистый коллапс резистентен к традиционным методам реанимации.

Бупивакаин является сильным блокатором натриевых каналов. Он вызывает удлинение интервала QRS в гораздо меньших дозах, чем лидокаин, и медленнее выводится из миокарда. Лидокаин в дозе 1 г внутривенно приводил к апноэ и асистолии.

Периферические сосуды. Большинство местноанестезирующих средств при токсичных уровнях в сыворотке вызывает расширение сосудов, снижая системное сосудистое сопротивление и венозный возврат.

Метгемоглобинемия. Прилокаин является производным анилина. Один из его метаболитов, ортотолуидин, способен окислять гемоглобин до метгемоглобина. К этой же химической группе относится лидокаин, также известный как индуктор метгемоглобинемии.

Сравнительная токсичность. Самые сильные жирорастворимые долгодействующие местные анестетики (бупивакаин и этидокаин), вероятно, более кардиотоксичны, чем менее мощные средства, в частности лидокаин.

Центральная нервная система: отрицательные эффекты после случайной внутривенной инъекции. Когда местноанестезирующие средства вводят путем внутривенного вливания, возникает довольно типичная картина прогрессирующей симптоматики со стороны центральной нервной системы. В порядке возрастания тяжести проявления интоксикации следующие. 1. Онемение языка и рта.

Медикамент покидает сосуды и действует на окончания сенсорных нервов во внесосудистом пространстве. 2. Головокружение. 3. Шум в ушах. 4. Расстройства зрения. Видимые объекты кажутся колеблющимися из стороны в сторону и/или вверх и вниз. 5. Невнятная речь. 6. Мышечные подергивания. 7. Иррациональная беседа. 8. Потеря сознания. 9. Большой эпилептический припадок. 10. Кома.

11.

Апноэ.

д) Лабораторные данные отравления местными анестетиками:

Аналитические методы. Бупивикаин, хлорпрокаин, этидокаин, лидокаин, мепивакаин, прилокаин и прокаин выявляют с помощью газовой хроматографии.

Уровни в крови:

Бупивакаин. Высокие уровни в крови могут сочетаться с головокружением, звоном в ушах, гипотензией, припадками и желудочковой тахикардией. Токсические реакции на это средство обычно не возникают, если его плазменная концентрация ниже 4 мкг/мл. Однако у женщины в возрасте 28 лет появились судороги при уровне всего 1,1 мкг/мл.

Хлорпрокаин. Через 10 мин после случайной внутривенной инъекции хлорпрокаина мужчине в возрасте 23 лет с массой тела 60 кг плазменная концентрация этого средства составила 17 мкг/мл. Отрицательных реакций не отмечено.

Лидокаин. По-видимому, минимальная концентрация лидокаина в крови, при которой заметны симптомы интоксикации, включая припадки, — 10 мкг/мл. Прием внутрь его растворов, предназначенных для местной анестезии, приводил к сывороточным уровням 7,3 – 12 мкг/мл с признаками отравления.

После случайной внутривенной инъекции 1200 мг лидокаина зарегистрирована его концентрация в сыворотке, равная 19 мкг/мл.
Наблюдались асистолия и большой эпилептический припадок. Месячный младенец получил по ошибке ударную дозу 50 мг лидокаина.

Это привело к остановке дыхания, судорогам и коме при уровне анестетика в крови 5,39 мкг/мл. Ребенок выздоровел.

Мепивакаин. Плазменные концентрации мепивакаина 4,4—8,6 мкг/мл после каудального введения в перинатальный период его доз 5,5—9,4 мг/кг сочетались с состоянием тревоги, спутанностью сознания, мышечными подергиваниями, тошнотой и рвотой.

Новорожденному с уровнем этого анестетика в крови до 75 мкг/мл потребовались искусственное дыхание и обменное переливание крови.
Симптомы интоксикации исчезли, когда концентрация упала примерно до 8 мкг/мл.

Ее токсичный порог в крови для этого средства близок к 6,3 мкг/мл.

Прилокаин. После введения дозы прилокаина 864 мг вскрытие показало его концентрацию в крови 13 мкг/мл, в моче — 69 мкг/мл, а в печени — 49 мг/кг. Этот пациент скончался в кресле дантиста в течение 1 ч.

Прокаин. После внутривенного вливания прокаина в дозах 18— 55 мг/кг отмечались его пиковые плазменные концентрации 21 — 86 мкг/мл. Через 17 — 44 мин эти уровни упали до 1 — 13 мкг/мл. Один взрослый пациент по ошибке получил 4000 мг прокаина.

У него наблюдались мидриаз, отсутствие зрачковой реакции на свет, артериальная гипертензия, синусовая тахикардия, расширение и углубление зубца S на электрокардиограмме. Уровень прокаина в крови достигал 96 мкг/мл.
Получив поддерживающее лечение, этот пациент выздоровел.

Плазменные концентрации прокаина после внутримышечного введения 4,8 млн ЕД прокаинпенициллина G составляли от 3,6 до 11 мкг/мл.

е) Лечение отравления местными анестетиками:

Стабилизация состояния. Подготовка к местной анестезии. Должно быть наготове реанимационное оборудование на случай опасных изменений вентиляции и сердечной функции. Непрерывный мониторинг неврологических и кардиологических параметров позволяет быстро выявить случайную внутривенную инъекцию местного анестетика или его повышенный уровень в крови.

При любой анестезии у рожениц рекомендуется мониторинг частоты сердечных сокращений плода. Необходимо проследить, чтобы пациент ничего не получал перед анестезией перорально: это сведет к минимуму риск аспирации, а также обеспечить подачу кислорода через маску. Если ожидается значительное расширение сосудов, следует держать под рукой сосудосуживающие средства.

Нужно проверить, достаточен ли внутрисосудистый объем для адаптации к любому снижению тонуса сосудов. Следует использовать адекватную тест-дозу и минимальные общую дозу и ее концентрацию. С пациентом в сознании нужно постоянно общаться.

Мнемоническое правило. Для лечения интоксикации местноанестезирующими средствами удобно использовать мнемоническую формулу SAVED: Slop injection (отмена инъекции); Airway (дыхательные пути); Kentilation (вентиляция); evaluation of circulation (оценка кровообращения);

Drugs (медикаменты).

Усиление выведения. При передозировке местноанестезирующих средств форсированный диурез, гемодиализ и гемоперфузия не рекомендуются.

Антидоты. Антидоты для местных анестетиков не известны. Метгемоглобинемию лечат метиленовым синим.

Поддерживающая терапия при отравлении местными анестетиками: 1. Припадки: большинство припадков, вызываемых местноанестезирующими средствами, излечивается самопроизвольно, если только не было массивной внутривенной передозировки. Поддерживают проходимость дыхательных путей. Обеспечивают вентиляцию 100 % кислородом. Поддерживают нормальный кислотно-щелочной баланс.

Ацидоз снижает связывание анестетика с белками, повышая уровень свободного агента и тем самым его токсичность. Если припадки стойкие, можно использовать тиопентал (50-100 мг), диазепам (10 мг) или мидазолам (2 мг). Если во время припадков необходимо эффективно проводить ручную вентиляцию, может потребоваться введение сукцинилхолина. 2.

Гипотензия: сосудосуживающие средства (например, дофамин); инфузионная терапия; адекватное положение тела пациента. 3. Брадикардия: атропин. 4. Желудочковая тахикардия или фибрилляция: электрокардиоверсия; бретилий (5 — 10 мг/кг внутривенно) при индуцированных бупивакаином желудочковых экстрасистолах или тахикардии.

5.

Гемодинамическая нестабильность: поднятие ног пациенту; левое смещение матки у роженицы; сердечная реанимация; возможно, прямой массаж сердца или АИК.

6. При полной спинномозговой анестезии требуется поддерживать вентиляцию и кровообращение. 7. При эпидермальном применении бупивакаина его надо вводить медленно, поскольку существует высокий риск случайной инъекции анестетика в вену. Наготове должны быть оборудование, медикаменты и персонал для реанимации. 8. Одному пациенту с индуцированной бупивакаином остановкой сердца помог АИК. 9. Экстракорпоральный насос, экспериментальный метод, опробованный на собаках, возможно, будет полезен при передозировках лидокаина. 10. Предсердно-желудочковая кардиостимуляция оказалась успешной при лечении остановки сердца после случайного введения 2000 мг лидокаина в АИК. Эту процедуру проводили после безрезультатного применения хлорида кальция и изопреналина.

11. Лидокаин: острую лидокаиновую интоксикацию лучше всего лечить неспецифической поддерживающей терапией.

– Вернуться в оглавление раздела “Токсикология”

Оглавление темы “Отравление анестетиками”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/toksikologia/otravlenie_mestnimi_anestetikami.html

Books-med
Добавить комментарий