Термоингаляционцые поражения дыхательных путей

Ингаляционная травма

Термоингаляционцые поражения дыхательных путей

Ингаляционная травма – повреждение респираторной системы, вызванное вдыханием горячего воздуха, пара, дыма. Проявляется дыхательными расстройствами и симптомами общей интоксикации. Часто сочетается с ожогами кожи. Нередко сопровождается нарушением сознания.

Основаниями для постановки диагноза служат данные анамнеза, осмотра, бронхоскопии. Дополнительно выполняется рентгенологическое исследование органов грудной полости, лабораторные анализы.

При подтверждении факта и характера травмы осуществляется интенсивная терапия, включающая респираторную и нутритивную поддержку, бронхосанации, ингаляционное и парентеральное введение лекарственных средств.

В пульмонологии обобщенным термином «ингаляционная травма» обозначается термическое и токсическое повреждение органов дыхания. Определение «термоингаляционное поражение», широко использовавшееся ранее, подразумевает исключительно ожоги респираторного тракта.

Сочетанные термические ожоги кожных покровов и респираторной системы относятся к многофакторным поражениям. Дыхательными расстройствами страдают 20-30% всех ожоговых пациентов и 40-50% пострадавших при пожаре.

Летальность при многофакторных поражениях составляет 60-80%, при изолированном травмировании органов дыхания – около 10%.

Ингаляционная травма

Объём бронхолёгочного повреждения, тяжесть состояния, развитие осложнений и смертность напрямую зависят от характера вредного воздействия. Кроме высокой температуры вдыхаемого воздуха, на организм действуют продукты горения, проникающие в дыхательные пути с дымом. В зависимости от этиологического фактора различают следующие варианты ингаляционных поражений:

  • Термический. Вдыхание горячего воздуха или пара обычно приводит к ожогу слизистых оболочек полостей рта, носа, верхней части гортани. Благодаря барьерным функциям трахеобронхиального дерева патологический процесс редко распространяется ниже ой щели. Такого рода ожоги могут возникать при посещении бани, сауны, курении кальяна. У детей травма бронхолёгочной системы развивается при ошпаривании головы, шеи, груди.
  • Термохимический. При пожаре в закрытом помещении в респираторный тракт вместе с дымом попадают продукты горения. Взаимодействуя с внутриклеточной и межтканевой жидкостью, они образуют кислотные и щелочные соединения, вызывающие химические ожоги воздухоносных путей.
  • Токсикохимический. При длительном нахождении в задымленном месте в организм поступает ряд ядовитых веществ. При сгорании дерева, синтетических материалов, бытовой химии выделяются угарный газ, фосген, цианиды, альдегиды, ароматические эфиры и другие органические соединения, способные вызвать нарушение жизнедеятельности.

Ингаляционная травма приводит к дыхательной недостаточности, которая является конечным результатом полифакторного многоступенчатого процесса. Раскалённый воздух повреждает реснитчатый эпителий и провоцирует отёк гортани, асфиксию.

Из-за снижения защитных функций дыхательной системы токсичные компоненты дыма попадают в бронхоальвеолярную ткань, вызывая воспалительную реакцию. Этот процесс сопровождается высвобождением биоактивных веществ, возникает бронхоспазм, нарушается микроциркуляция, угнетается синтез сурфактанта.

Недостаток последнего приводит к коллапсу альвеол и нарушению газообмена. Развивается острый респираторный дистресс-синдром.

Патоморфологические изменения носят полиорганный характер. Со стороны дыхательной системы выявляется воспаление слизистой оболочки и подслизистой основы трахеи и бронхов, массивное слущивание эпителия. В лёгочной ткани определяются множественные ателектазы и дистелектазы, эмфизема. Позднее в бронхах появляется гнойный экссудат, в лёгких обнаруживаются пневмонические очаги.

Большое значение для определения тактики ведения пациента и прогнозирования течения патологического процесса в травматологии и комбустиологии имеет объём и степень повреждения органов.

По локализации ингаляционная травма делится на поражение верхних дыхательных путей и повреждение всей респираторной системы.

Степень тяжести патологических изменений трахеобронхиального дерева выявляется с помощью фибробронхоскопии и классифицируется следующим образом:

  • I степень. Бронхоскоп свободно проходит до мелких субсегментарных бронхов. Выявляется отёчность и покраснение слизистых оболочек. На стенках дыхательных путей местами видны следы копоти, которые легко смываются при санации. В просвете воздухоносных путей определяется небольшое количество вязкой слизи.
  • IIcтепень. Бронхоскоп доходит до сегментарных бронхов. Кроме отёка и гиперемии на слизистых оболочках трахеи и крупных бронхов выявляются острые эрозии. Копоть смывается частично. Присутствует немного слизистого секрета.
  • IIIcтепень. Трахеобронхиальное дерево проходимо до крупных долевых бронхов. Стенки дыхательного тракта полностью покрыты фиксированной копотью. При попытке удалить налёт обнажается сухая бледная поверхность, покрытая эрозиями и язвами, легко кровоточащая при контакте. Бронхиальный секрет отсутствует, просветы бронхов заполнены слущенным эпителием.

Характерным для ингаляционного повреждения признаком является кашель с наличием копоти в мокроте. Пострадавшего беспокоят боли в горле, постоянное першение. Изменяется тембр голоса, появляется гнусавость, охриплость или осиплость вплоть до полной афонии. Саднящие загрудинные боли усиливаются при кашле, глубоком вдохе.

Дыхание затруднено. Свистящие хрипы на вдохе и (или) выдохе слышны на расстоянии. Синюшность кожных покровов указывает на развитие тяжёлой дыхательной недостаточности. Очень часто имеются ожоги кожи, в том числе на лице, шее, в области грудной клетки.

Под действием высокой температуры и дыма возникает покраснение склер, отёк конъюнктивы и слезотечение.

Сопутствующая интоксикация угарным газом, цианистыми соединениями, другими продуктами горения вызывает головную боль разной интенсивности, головокружение, сонливость, тошноту, рвоту. Учащается дыхание и сердцебиение. Нередко нарушается сознание. Пострадавший может быть возбуждённым, дезориентированным, пребывать в коматозном состоянии.

Основная тактическая задача при получении пациентом ингаляционных поражений – своевременно купировать ранние осложнения, предотвратить развитие поздних.

Частичная обструкция дыхательных путей очень быстро (иногда в течение нескольких минут) становится полной и приводит к асфиксии.

Данная ситуация, равно как и дыхательная недостаточность, возникшая на фоне травмы лёгочной ткани, требует неотложных реанимационных мероприятий. Кроме того, ингаляционная травма утяжеляет ожоговую болезнь и провоцирует развитие шока.

У 20-80% пострадавших респираторная травма осложняется пневмонией. Из-за присоединения вторичной инфекции ожоги в области носоглотки отягощаются нагноительными процессами. Многофакторные поражения часто ведут к сепсису, полиорганной недостаточности.

Респираторные осложнения и сепсис становятся причиной смерти 50% пациентов с сочетанными обширными повреждениями кожи и дыхательной системы. Серьёзное травмирование верхних отделов респираторного тракта приводит к хроническим трахеитам, стенозам трахеи, трахеомаляции.

Иногда впоследствии развивается хроническая лёгочно-сердечная недостаточность.

Нередко при первом контакте с пациентом специалисты (травматологи, комбустиологи, пульмонологи) испытывают определённые трудности диагностики респираторных повреждений. Дыхательные нарушения могут развиваться отсрочено, через 1-3 суток после происшествия.

Учитывая стремительное нарастание асфиксии, своевременная диагностика патологического процесса является чрезвычайно актуальной. Обязательно уточняются обстоятельства травмы.

Для исключения бронхолёгочных повреждений применяются следующие методы исследования:

  • Осмотр. При отсутствии респираторных жалоб учитывается площадь кожных дефектов, локализация ожогов. Пострадавший осматривается на наличие следов сажи на лице, в носу. Гиперемия, отёчность слизистых оболочек полости рта, зева расценивается как признак ожога дыхательного тракта. У всех обожжённых пациентов с нарушением сознания подразумевается наличие ингаляционных повреждений.
  • Физикальное исследование. В латентной стадии аускультативные данные обычно скудные, дыхание может быть нормальным или несколько ослабленным. В период развёрнутых клинических проявлений аускультативно определяются сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы. Дыхание учащается, при отёке гортани становится стридорозным.
  • Бронхоскопия. Относится к обязательным методам диагностики. Выполняется в течение первых часов после госпитализации пострадавшего. Позволяет одновременно определить степень тяжести поражения органов дыхания и очистить респираторный тракт от копоти и скоплений десквамированного эпителия.

Дополнительно анализируется газовый и кислотно-щелочной состав крови. Для исключения отравления угарным газом определяется уровень карбоксигемоглобина.

На начальном этапе лучевые методы исследования органов грудной клетки не имеют особого диагностического значения.

Изменения на рентгенограммах (признаки отёка лёгочной ткани, участки инфильтрации) выявляются через 1-2 недели от момента повреждения.

https://www.youtube.com/watch?v=ncJWdKm5YSk

Пациент с ингаляционным повреждением может погибнуть в течение короткого промежутка времени, поэтому лечение должно быть начато незамедлительно. Ещё на догоспитальном этапе определяются показания для интубации трахеи.

Транспортировка пострадавшего выполняется с кислородной поддержкой. По клиническим показаниям вводятся антидоты окиси углерода и синильной кислоты. Дальнейшее лечение проводится в отделении интенсивной терапии.

Консервативное ведение пациентов включает:

  • Респираторную поддержку. Искусственная вентиляция лёгких осуществляется всем пострадавшим, доставленным в бессознательном состоянии, пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности. Показанием для превентивной ИВЛ является высокий риск развития опасных для жизни состояний.
  • Небулайзерную терапию. Для снятия бронхоспазма и уменьшения отёка бронхиальной стенки назначается ингаляционная терапия бронхолитиками короткого действия, эпинефрином. Комбинация муколитиков с гепарином улучшает отхождение мокроты и препятствует образованию ателектазов.
  • Инфузионно-трансфузионную терапию. Выполняется при сочетании поражения бронхолёгочной системы и кожных покровов для профилактики и лечения ожогового шока. Трансфузия донорской плазмы назначается при выраженных нарушениях микроциркуляции, существенной плазмопотере.
  • Бронхиальный лаваж. Проводится санационная бронхоскопия. Вымывается, закупоривающий бронхи, отслоившийся эпителий, удаляется копоть и производные продуктов горения. Благодаря санации восстанавливается проходимость дыхательных путей, уменьшаются воспалительные изменения бронхиальной стенки.
  • Нутритивную поддержку. Предпочтение отдаётся энтеральному (самостоятельному или зондовому) питанию высококалорийными смесями. При невозможности наладить полноценное энтеральное кормление пациента, дополнительно вводятся растворы глюкозы, аминокислот.

Для подавления патогенной микрофлоры и снижения риска развития бактериальной пневмонии, сепсиса и других инфекционных осложнений назначаются антибиотики. С противовоспалительной целью коротким курсом вводятся небольшие дозы кортикостероидных гормонов. В качестве патогенетического средства применяется экзогенный сурфактант. В восстановительном периоде рекомендуется дыхательная гимнастика.

Исход болезни напрямую зависит от площади и глубины кожных ожогов, степени повреждения трахеобронхиальной стенки по данным фибробронхоскопии. При обширных ожоговых дефектах кожи и респираторных поражениях III степени прогноз неблагоприятный, пострадавший может погибнуть.

Изолированная ингаляционная травма I-II степени протекает благоприятно. Своевременно начатая интенсивная терапия и профилактика грозных осложнений позволяют излечить повреждение респираторного тракта и минимизировать отдалённые последствия.

Вопросы профилактики сводятся к соблюдению правил пожарной безопасности и использованию средств индивидуальной защиты при работе с воспламеняющимися веществами.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/inhalation-injury

Термоингаляционные поражения дыхательных путей

Термоингаляционцые поражения дыхательных путей

Термоингаляционная травма возникает в результате прямого повреждения дыхательных путей пламенем, горячим воздухом, паром и токсичными продуктами горения.

Д – ка:

Обычно термоингаляционные поражения возникают при пожаре в замкнутом пространстве (в транспортном средстве, в жилом или рабочем помещении) и часто сочетаются с ожогами кожи.

Выделяют ожоги верхних дыхательных путей и термохимические по­ражения нижних дыхательных путей продуктами горения. Последние протекают особенно тяжело: нередко приводят к развитию острой дыха­тельной недостаточности и смерти пострадавшего.

https://www.youtube.com/watch?v=m94YmcKaUfo

Клиническая картина термоингаляционной травмы в первые часы отмечается неопределенностью. Предположить поражение дыхательных путей можно, если известно, что:

— ожог вызван паром или пламенем;

— ожог получен в замкнутом пространстве,

— имеется ожог лица, шеи и передней поверхности грудной клетки.

Диагноз подтверждается если:

обгорели волосы и преддверии носа;

— обожжены небо и задняя стенка глотки,

— имеются следы копоти на языке и слизистой оболочке зева;

— нарушена фонация и больные жалуются на охриплость голоса,

— отмечается кашель с мокротой черного цвета;

— имеются одышка, цианоз, затруднение дыхания, нарушение сознания.

Окончательно диагноз должен быть уточнен при прямой ларингоскопии

Н.П.:

Лечение термоингаляционных поражений включает в себя адекватную оксигенацию, мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных путей и заместительную инфузионную терапию. Оксигенотерапия вначале проводится 100% увлажненным кислородом через маску ингалятора.

При нарастании отека гортани показана интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. В редких случаях может потребоваться конико- или трахеотомия.

Пациент с термоингаляционной травмой немедленно должен быть госпитализирован в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофильной больницы.

Во время транспортировки проводится инфузия лактасола со скоростью 2 л/ч у взрослых и 500 мл/ч у детей. При отсутствии лактасола необходимо осуществлять переливание любого имеющегося р-ра из расчета: кристаллоидные р-ры 2 л/ч (у взрослых) или коллоидные р-ры (реополиглюкин) в половинном объеме:

Опасности и осложнения:

— лариногоспазм;

— бронхоспазм;

— отек легких;

— острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Ожоговый шок

Ожоговый шок — острое гиповолемическое состояние, возникающее в результате плазмопотери при обширных ожогах кожи.

Д – ка:

У взрослых пациентов возможно развитие ожогового шока при площади поверхностных ожогов (исключая ожог 1 степени) 25% поверхности тела или если площадь глубоких ожогов (3 «б» — 4 степени) превышает 10%. У стариков и детей шок возникает при меньше» площади поражении.

Ожоговый шок проявляется острой сердечно-сосудистой недостаточностью. нарушением периферического кровообращения, олиго-. анурией, макрогемоглобинурией, ацидозом и гиперкалиемией.

Указанная симптоматика развивается постепенно, поэтому для постановки диагноза на догоспитальном этапе следует ориентироваться, прежде всего, на площадь и глубину ожогов.

Н.П.:

Неотложные мероприятия при ожоговом шоке включают в себя заместительную инфузионную терапию и адекватную оксигенотерапию.

Во время транспортировки производится в/в инфузия кристаллоидных препаратов (лактасол, Рингер-лактат) со скоростью 2 л/ч у взрослых и 500 мл/ч у детей.

При отсутствии лактаксола могут вводиться любые кристаллоидные р-ры, 5% глюкоза (2 л/ч), а также низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин) 400-800 мл.

Оксигенотерапия производится через маску ингалятора 100% кислородом.

Пациент с признаками ожогового шока или с подозрением на него должен быть немедленно госпитализирован в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофильной больницы.

Медикаментозная терапия производится только в/в и включает в себя:

— обезболивающие средства (анальгин, торадол, трамал);

— кортикостероидные гормоны (30—60 мг преднизолона);

— седативные средства (седуксен, реланиум);

— антигистаминные препараты (дипразин, димедрол)

Перегревание

Перегревание Значительное повышение температуры тела под влиянием внешних тепловых факторов, приводящее к расширению сосудов, гипервентиляции вследствие тахипноэ, усиленному потоотделению.

В результате формируется дегидратация по гипертоническому типу со снижением ОЦК за счет плазменного объема, падение производительности сердца, периферического сосудистого тонуса и уровня артериальной давления, церебральная гипоксия с судорогами.

Д – ка:

В анамнезе — длительное воздействие высоких температур на организм пострадавшего.

Сильные головные боли, возбуждение, утрата контакта с больным, тошнота, рвота, судороги, потеря сознания различной степени — вплоть до коматозного состояния.

Температура тела до 400С и выше, кожные покровы — сначала влажные, а в последующем сухие, гиперемированные. Дыхание частое, поверхностное. Тины сердца глухие, пульс резко учащен, уровень АД снижен.

Н.П.:

Основные принципы:

— снятие воздействия высоких температур на организм пострадавшего;

— устранение гипертермии физическими средствами и медикаментозным подавлением теплопродукции, возмещение сниженного ОЦК и повышение периферического сосудистого тонуса: поместить пострадавшего в прохладное помещение, напоить холодной водой (при наличии сознания).

— обернуть тело больного простыней, смоченной холодной водой:

— при уровне АД ниже критического: пункция или катетеризация периферической вены:

— полиионные р-ры (дисоль, трисоль, хлосоль, ацесоль, лактасол и т. л.), глюкоза 5 – 10% р-р, реополиглюкин — струйно в/в до уровня АД выше 90 мм рт. ст., в дальнейшем — капельное введение;

— анальгин 50% р-р — 2 мл в/в:

пиробутол 5% р-р — 5 в/в:

— дроперидол 0,25% р-р или аминазин 2,5% р-р от 0,5 мл в/в медленно;

— глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, метилпреднизолон. гидрокортизон и др.) в пересчете на преднизолон 60-90 мг в/в;

при отсутствии эффекта от инфузионной терапии (АД ниже 70 мм рт. ст.) — в/в капельно вазопрессоры (норадреналин, мезатон и др.) повторное введение глюкокортикоидных гормонов.

При судорогах: седуксен (реланиум) — 0.2 мг/кг массы тела, натрии оксибутират 20% р-р — 60—80 мг/кг массы тела, гексенал, тиопентал натрия 1- 2% р-р — 100-200 мг в/в, дилантин — 250 мг (5 мл) в/в; при агональном состоянии и клинической смерти: базовая сердечно-легочная реанимация.

Транспортировка производится при предельной степени перегревания, неэффективности проводимой терапии.

Переохлаждение

Состояние больного, клиническая картина и необходимый объем неотложной помощи зависят от стадии (степени) переохлаждения.

Стадия — адинамическая

Пострадавший заторможен. Речь затруднена, скандирована. Скованность, движений, мышечная дрожь. Сохраняется ограниченная способность к самостоятельному перемещению

Н.П.:

Предотвратить дальнейшее охлаждение — снять мокрую одежду, защитить от ветра, внести в тёплое помещение или автомашину. Начать пас­сивное наружное согревание — одеть и сухую теплую одежду, завернуть в обычное одеяло или использовать специальное одеяло для пассивного со­гревания, имеющее металлизированный отражающий слой (так называе­мое «космическое» одеяло).

Вести в/в 20 мл 40% р-ра глюкозы вместе с 3 – 5 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты.

При возможности — горячий сладкий чай, кофе При дальнейшей транспортировке, в полевых условиях иногда возможно использование крепких алкогольных напитков, например, до 100 мл водки.

Однако, в связи с тем, что алкоголь стимулирует теплоотдачу, использовать алкогольные напитки возможно только в тех случаях, когда дальнейшее охлаждение исключено.

В противном случае, использование алкоголя приведет к углублению гипотермии.

В случае дальнейшей транспортировки (сельская местность) — использовать активное наружное согревание (см. ниже).

Исключить физическую активность пострадавшего — перенос на носилках.

Я стадия — ступорозная

Пострадавший резко заторможен, дезориентирован, часто — не контактен. Бледность кожных покровов, мраморный рисунок; Выраженная ригидность мускулатуры — характерная поза «скрючившегося человека» Самостоятельные движения невозможны. Брадикардия, гипотензия. Дыхание редкое, поверхностное.

Н.П.:

Предотвратить дальнейшее охлаждение — снять мокрую одежду, защитить от ветра, внести в теплое помещение: или автомашину.

Начать пассивное наружное согревание — одеть в сухую, теплую одежду, завернуть в обычное; одеяло или использовать специальное одеяло для пассивного согревания, имеющее металлизированный отражающий слой (так называемое «космическое» одеяло).

Начать активное наружное согревание: использовать согревающие пакеты, грелки, бутылки с горячей водой и т.п. разместив их в проекции крупных сосудов.

Эффективно активное согревание с помощью инфузии подогретых до 40…420С р-ров 5% глюкозы, изотонического р-ра и реополиглюкина.

При отсутствии подогретых р-ров — холодные р-ры не вливать!

Если пострадавший в состоянии глотать – обильное горячее питьё – сладкий чай, кофе. Алкогольные напитки запрещены.

В случае длительной транспортировки в стационар (сельская местность) — активное согревание должно быть начато на промежуточном этапе — ближайший медпункт, жилой дом, ферма и т.п.

Если во время предстоящей дальней транспортировки не представляется возможным надежно защитить пострадавшего от дальнейшего или повторного охлаждения, активное согревание должно проводиться на промежуточном этапе до подъема температуры в прямой кишке до 34…350С.

Наиболее быстро и эффективно наружное согревание достигается при помещении пострадавшею в ванну с горячей водой.

Следует помнить, что активное согревание может сопровождаться развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Для стабилизации гемодинамики — инфузия р-ра 200 мг дофамина в 400 мл 5% р-ра глюкозы, изотонического р-ра или реополиглюкина.

В период транспортировки и согревания необходим тщательный контроль гемодинамику;

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

Источник: https://zdamsam.ru/a57130.html

О классификации термоингаляционной травмы – объединение комбустиологов «мир без ожогов»

Термоингаляционцые поражения дыхательных путей

Филимонов А.А.Братийчук А.Н.

Рыжков С.В.

Самарский межрегиональный центр термических поражений и пластической хирургии,
Самарский военно — медицинский институт, г.Самара.

Под термином «классификация» подразумевают результат распределения предметов по группам, связанным в систему и различающимся между собой определенными признаками [1].

Основная ценность классификаций состоит в том, что они позволяют применять эффективные механизмы воздействия и управления теми объектами, в отношении которых разработаны. Классификации, создаваемые в различных сферах человеческой деятельности, в том числе в медицине, содействуют движению мысли от ступени эмпирического накопления знаний до уровня теоретического осмысления и синтеза.

Анализ литературы, посвященной ингаляционным поражениям дыхательных путей, свидетельствует о том, что термоингаляционная травма классифицирована, в основном, по признаку тяжести поражения с выделением трех степеней… легкой, средней и тяжелой.

Так, классификация, разработанная Л.М.Клячкиным и В.М.Пинчук (1969), основана на данных об этиологических факторах и клинических проявлениях этого вида патологии, а классификация Л.И.

Герасимовой (1996) базируется на данных фибробронхоскопического исследования [2,3].

Указанные авторы считают вышеупомянутые классификации базовыми и не исключают их расширение и совершенствование.

Потребности практической деятельности диктуют необходимость разделения термоингаляционной травмы и по другим критериям… по условиям возникновения, по числу поражающих факторов, по уровню поражения, по комбинации с другими видами повреждений и т.д.

На основе изучения литературных данных, результатов непосредственного клинического наблюдения за 202 пострадавшими, находившимися на лечении в Самарском межрегиональном центре термических поражений и пластической хирургии с 1986 по 2000 гг., использования индуктивного и дедуктивного методов нами разработаны дополнения к существующим классификациям термоингаляционной травмы по тяжести, которые приводим ниже.

цель представленных дополнений — улучшить результаты оказания медицинской помощи пораженным с термоингаляционной травмой при массовых поступлениях.

1. По этиологии:

  1. с преобладанием термических факторов:
    • пламенем;
    • горячим воздухом;
    • водяным паром;
  2. с преобладанием химических и механических факторов:
    • токсическими газами, образующимися при горении (в т.ч. окисью углерода, цианидами, нитрилом акриловой кислоты);
    • дымом.

2. По числу поражающих факторов:

  • монофакторная;
  • многофакторная.

3. По условиям возникновения:

  • в замкнутых пространствах;
  • в полузамкнутых пространствах;
  • в открытых пространствах.

4. По комбинации с другими видами повреждений:

  • изолированная;
  • комбинированная с ожогом кожных покровов;
  • комбинированная с ожогом кожных покровов и механической травмой.

5. По уровню поражения:

  • локальная (поражение верхних дыхательных путей);
  • субтотальная (поражение верхних и нижних дыхательных путей);
  • тотальная (поражение верхних, нижних дыхательных путей и легких).

6. По степени выраженности дыхательных расстройств:

  • компенсированная;
  • субкомпенсированная;
  • декомпенсированная;
  • сопровождающаяся асфиксией.

7. По клиническому течению:

  • неосложненная;
  • осложненная.

8. По характеру осложнений:

  1. со стороны дыхательной системы (осложненная ринитом, фарингитом, трахеитом, бронхитом, пневмонией, ателектазом легких, отеком легких, респираторным дистресс-синдромом и др.);
  2. со стороны других органов и систем (осложненная острой сердечно- сосудистой недостаточностью, острой почечной недостаточностью, острой печеночной недостаточностью, нейропатией и др.).

9. По времени возникновения осложнений:

  • с ранними осложнениями;
  • с поздними осложнениями.

10. По степени тяжести:

  • с легкой (1 — я степень);
  • с среднетяжелой (2 — я степень);
  • с тяжелой (3 — я степень)

Общепризнанно, что повреждающее действие на дыхательные пути и легкие оказывают не только термические факторы, но и химические вещества, образующиеся при сгорании синтетических материалов.

Копоть, токсичные газы и пары, наряду с горячим воздухом, проникают в нижние отделы дыхательных путей и вызывают не только местные воспалительно-некротические изменения, но и общую интоксикацию.

Наиболее часто в токсически значимых концентрациях на организм человека воздействуют такие вещества, как цианистый водород, угарный газ, нитрил акриловой кислоты [4].

Учитывая вышеизложенное, при разделении пострадавших по этиологическому фактору мы выделяем группы пострадавших с преобладанием термического фактора — 78 % и с превалированием химического и механического факторов — 22 %.

Среди пострадавших первой группы термоингаляционная травма наиболее часто была вызвана горячим пламенем, воздухом и водяным паром.

Наиболее частой причиной термоингаляционной травмы во второй группе были газообразные токсические вещества и дым.

В подавляющем большинстве клинических наблюдений термоингаляционные поражения были многофакторными. Лишь у 14% обследованных лиц их можно было расценить как монофакторные.

По условиям возникновения термоингаляционной травмы всех пострадавших мы разделили на три группы: получивших поражение в замкнутых пространствах (пожар в салоне самолета, невентилируемых помещениях многоэтажных зданий — 18%), в полузамкнутых пространствах (пожар в помещениях с открытыми окнами, дверьми, плохо вентилируемых ангарах — 75%), и на открытых пространствах (на открытом воздухе — 7%).

Кроме того, выделяли термоингаляционную травму изолированную и комбинированную. Изолированная термоингаляционная травма составила 45%, комбинированная с ожогами кожных покровов — 55%, комбинированная с ожогами кожных покровов и механической травмой — 1% клинических наблюдений.

По уровню поражения предлагаем выделять пострадавших с локальным, субтотальным и тотальным поражением органов дыхания. В наших наблюдениях они составили соответственно 30, 45 и 25 % случаев.

Под локальными подразумевали поражение верхних дыхательных путей до ых связок, субтотальными — поражение верхних и нижних дыхательных путей и под тотальным — поражение дыхательных путей на всем протяжении и легких, т.е.

поражения при которых возможно развитие первичной ожоговой пневмонии.

По степени выраженности дыхательных расстройств считаем целесообразным выделить пострадавших с компенсированными, субкомпенсированными и декомпенсированными дыхательными расстройствами, а также с асфиксией.

Компенсация выражалась в углублении и урежении дыхательных экскурсий, иногда с выпадением дыхательных пауз, однако одышка при этом отсутствовала.

Для субкомпенсации всегда характерно было учащение дыхания до 40 в 1 минуту, участие вспомогательных мышц, западение над- и подключичных ямок при вдохе, слышимый на расстоянии шум (стридор), цианоз слизистых оболочек и кожных покровов, а также — чувство одышки.

Декомпенсация характеризовалась учащением дыхания свыше 40 в 1 минуту, резко выраженным стридором, максимальным напряжением дыхательных мышц, беспокойным поведением пострадавшего, выраженным цианозом, холодным потом.

Для наиболее выраженных дыхательных нарушений, сопровождающихся асфиксией, было характерно отсутствие дыхательных движений, наличие тотального цианоза слизистых оболочек и кожных покровов, угнетенного сознания, развитие терминального состояния. Среди наших пострадавших отмеченные виды дыхательных нарушений констатировали соответственно в 74, 23, 2,5 и 0,5% клинических наблюдений.

Выделение четырех указанных групп считаем важным для практики, так как это дает возможность, используя простые и доступные клинические данные, определить степень тяжести дыхательных расстройств и установить объем медицинской помощи.

По нашему опыту при компенсации дыхательных расстройств пострадавшие нуждаются только в инфузионной терапии, при субкомпенсации становится необходимой дача кислорода, а при декомпенсации показана интубация трахеи и высокочастотная ИВЛ.

При развитии асфиксии спасение жизни пострадавших без трахеостомии и перевода на ИВЛ становится невозможным.

Кроме того, в классификации предусматриваем разделение термоингаляционной травмы на неосложненные и осложненные формы. В наших наблюдениях они составили соответственно 24 и 76% случаев.

Считаем целесообразным выделять осложнения, прежде всего, со стороны дыхательной системы (риниты, фарингиты, трахеиты, бронхиты, пневмонии, ателектазы легких, отек легких и др.). В группе пострадавших с осложненными формами ингаляционных поражений они развились у 49%.

Однако при термоингаляционной травме возникали осложнения и со стороны других органов и систем (острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, нейропатии и др.). Число таких пострадавших равнялось у 30 %.

У остальных пациентов, составивших 21%, одновременно регистрировались как осложнения со стороны органов дыхания, так и осложнения со стороны других органов и систем.

По времени развития осложнения условно разделяем на ранние, развившиеся в течение 72 часов после травмы, и поздние, проявившиеся свыше этого срока. Среди пострадавших с осложненным течением они составили соответственно 38 и 62%.

В первые трое суток возникали преимущественно риниты, фарингиты, бронхиты, острый респираторный дистресс-синдром, острая сердечно сосудистая недостаточность, а в более поздние сроки — отек легких, острая почечная недостаточность, нейропатии.

И, наконец, согласно классификации, разработанной Л.М. Клячкиным и В.М. Пинчук (1969), пострадавших с термоингаляционной травмой разделяем на три группы: с легкой, среднетяжелой, и тяжелой степенью поражения.

При этом, однако, в качестве дополнений для каждой степени поражения используем данные о фибробронхоскопии, приведенные Л.И.Герасимовой (1996) и о степенях выраженности дыхательных расстройств указанные выше.

При распределении пострадавших по степени тяжести поражения, они составили соответственно 36, 49 и 15%.

Считаем, что разработанные нами дополнения в большей мере, чем классификация только по степени тяжести, отражает всю многогранность патологии, развивающейся при термоингаляционной травме.

Использование приведенных дополнений в формулировках клинического диагноза позволит врачам как военной, так и гражданской практики более эффективно принимать решения по сортировке пострадавших и проведению соответствующих лечебных мероприятий.

Приводим примеры формулировки клинического диагноза:

  • Изолированная локальная термоингаляционная травма I степени (горячим воздухом), компенсированная дыхательная недостаточность, неосложненное течение;
  • Комбинированная субтотальная термоингаляционная травма II степени (пламенем, продуктами горения), субкомпенсированная дыхательная недостаточность. Гнойный трахеобронхит. Ожог (пламенем) лица, верхних конечностей, передней поверхности грудной клетки IIIа-б — IV степени 20% поверхности тела (IIIб — IV степени — 15% поверхности тела). Ожоговый шок III степени.

В завершение необходимо подчеркнуть, что обоснованная оценка тяжести термоингаляционной травмы возможна только после развития всех клинических симптомов поражения.

Поэтому в первоначальной трактовке степени тяжести термоингаляционной травмы не исключены ошибки.

Тем не менее, уточнение ее в ходе оказания медицинской помощи позволит объективно оценить состояние пострадавшего, внести соответствующие коррективы в лечение и существенно улучшить его результаты.

Внедрение вышеизложенных дополнений классификации термоингаляционной травмы в практику Самарского межрегионального центра термических поражений и пластической хирургии, начиная с 1999 г.

позволило существенно уточнять диагноз термоингаляционной травмы, более конкретно определять сортировочное предназначение каждого пострадавшего, а также своевременно намечать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, позволивших в целом добиться более благоприятного лечебного эффекта и возвратить большинство пострадавших к труду.

Все это делает обоснованным и оправданным внедрение разработанных нами дополнений классификации термоингаляционной травмы как в клиническую, так и военно-полевую хирургию.

Список литературы

  1. Воронин Ю.А. Теория классифицирования и ее приложения. — Новосибирск: «Наука», 1985. — 231 с.
  2. Герасимова Л.И., Жижин В.Н., Кижаев Е.В., Путинцев А.Н. Термические и радиационные ожоги. Система информационной поддержки действий по диагностики и лечению. — М:. Медицина, 1996. — 248 с.
  3. Клячкин Л.М., Пинчук В.М. Ожоговая болезнь (клиника, патогенез, патологическая анатомия и лечение). — Л:. Медицина,1969. — 480 с.
  4. Петров Л.В. Судебно-медицинская характеристика комбинированных отравлений в условиях пожара: Автореф. дис. :канд.мед.наук.-СПб,1993.-21с.

Источник: http://combustiolog.ru/journal/o-klassifikatsii-termoingalyatsionnoj-travmy/

Books-med
Добавить комментарий