Тактика ведения больных АГ

Тактика ведения больных аг

Тактика ведения больных АГ

Общие принципыведения больных.После оценки сердечно-сосудистого рискавырабатывается индивидуальная тактикаведения пациента. Важнейшими ее аспектамиявляются решения о целесообразности ивыборе медикаментозной терапии.

Приопределении показаний к антигипертензивнойтерапии следует учитывать степеньсердечно-сосудистого риска и величинуАД.

Степень сердечно-сосудистого рискаслужит основным показанием для назначенияантигипертензивных препаратов (схемы1,2,3,4).

При АГ 1 и 2 степенейу больных с высоким или очень высокимриском развития ССО антигипертензивныепрепараты назначают немедленно.Параллельно необходимо корригироватьсопутствующие ФР и лечить АКС. Приумеренном риске врач решает когданачинать медикаментозную терапию.

Допустимо наблюдение за больным срегулярным контролем АД в течение 3хмесяцев до принятия решения о началетерапии. Лечение назначают при устойчивомповышении АД>140/90 мм рт.ст. В группенизкого риска рекомендуется 3-12-месячныйпериод наблюдения и медикаментозноголечения.

Показанием к нему служитустойчивый уровень АД в пределах140-159/90-99 мм рт.ст.

ПриАГ 3 степени необходимо немедленноначать антигипертензивную терапию.

Медикаментозная терапия

У всех больных АГнеобходимо добиваться постепенногоснижения АД до целевых уровней. Количествоназначаемых препаратов зависит отисходного АД и сопутствующих заболеваний.Например, при АГ 1 степени и отсутствииССО достижение целевого АД возможнопримерно у 50% больных при монотерапии.

При АГ 2 и 3 степеней и наличии осложнений,например СД и диабетической нефропатии,в большинстве случаев может потребоватьсякомбинация из 2 или 3 препаратов. Внастоящее время возможно использование2 стратегий стартовой терапии АГ:монотерапии и низкодозовой комбинированнойтерапии (схема 4).

Монотерапия базируетсяна поиске оптимального для больногопрепарата; переход на комбинированнуютерапию целесообразен только в случаеотсутствия эффекта последней.

Низкодозоваякомбинированная терапия на стартелечения предусматривает подборэффективной комбинации препаратов сразличными механизмами действия.

Выбор антигипертензивногопрепарата. В настоящее время для терапииАГ рекомендованы 7 классов антигипертензивныхпрепаратов: диуретики; БАБ; АК; иАПФ;БРА; АИР; α-адреноблокаторы. Показанияи противопоказания для назначенияизложены в таблице 1.

Таблица 1

Рекомендации повыбору лекарственных препаратов длялечения больных АГ

Класс препаратовКлинические ситуации в пользу примененияАбсолютные противопоказанияОтносительные противопоказания
Тиазидные диуретикиХСН, ИСАГ, АГ у пожидыхПодаграБеременность, ДЛП
Петлевые диуретикиХПСН, ХСН
Блокаторы альдостероновых рецепторовХСН, после перенесенного ИМГиперкалиемия, ХПН
БАБСтенокардия, после перенесенного ИМ, ХСН (начиная с малых доз), беременность, тахиаритмииАВ блокада II-III ст., БААтеросклероз периферических артерий, НТГ ХОБЛ***, спортсмены и лица, физически активные
АК дигидропиридиновые*ИСАГ, АГ у пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, беременностьТахиаритмии, ХСН
АК недигидропиридиновыеСтенокардия, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярная тахикардияАВ блокада II-III ст., ХСН
иАПФХСН, дисфункция ЛЖ, после ИМ, нефропатии**, протеинурияБеременность, гиперкалиемия, двухсторнний стеноз почечных артерий
БРАДиабетическая нефропатия при СД 1 и 2 типа, диабетическая МАУ протеинурия, ГЛЖ, кашель, вызванный иАПФБеременность, гиперкалиемия, двухсторнний стеноз почечных артерий
α1- адреноблокаторыДоброкачественная гиперплазия простаты, ДЛП МС, СДОртостатическая гипотонияХСН
АИРМС,СДТяжелая СН, АВ блокада II-III ст.
Примечание:* – пролонгированные дигидропиридиновые АК, ** – диабетическая и гипертоническая нефропатия, *** – возможно назначение небольших доз высокоселективных пролонгированных БАБ

Основываясь нарезультатах многоцентровых,рандомизированных исследований, можнополагать, что ни один из первых пятиклассов антигипертензивных препаратовне имеет значимого преимущества в планеснижения АД и предупреждения развитияССО.

Вместе с тем, результаты недавнозавершенных крупномасштабных исследованийрасширили границы применения отдельныхклассов антигипертензивных средств.АК благоприятно влияют на толщинуинтима-медиа сонных артерий.

Пульс-урежающиеАК негидроперидинового ряда, дилтиаземи верапамил-SR,целесообразно использовать у пациентовс суправентрикулярной тахикардией.Доказано, что БРА замедляют прогрессированиеХПН при АПГ в сочетании с СД, а такжеобеспечивают обратное развитие ГЛЖ.

Блокатор альдостероновых рецепторов(спиронолактон) оказался эффективныму больных с ХСН и пациентов, перенесшихИМ.

Применениепрепаратов центрального действиястарого поколения, такого как раувольфия,резерпин, метилдопа, рекомендуется вкачестве терапии резерва, т.к. ониобладают большим количеством побочныхэффектов.

Однако исходя из соображенийстоимости, они могут использоваться умалообеспеченной категории больных;при этом более предпочтительно ихиспользование в комбинации с другимиантигипертензивными средствами.

Деление классовпрепаратов на «основные» и «неосновные»неактуально в свете необходимости вбольшинстве случаев применениякомбинированной терапии для достиженияцелевого артериального давления.

Источник: https://studfile.net/preview/2142872/page:10/

Стратификация риска у больных АГ. Тактика ведения больных АГ – Портал о скорой помощи и медицине

Тактика ведения больных АГ

Стратификация риска у больных АГ

(Рекомендации ВНОК 2008)

Факторы риска, поражение ор­ганов-мишеней, сосудистые заболеванияАД (мм рт. ст.)
Высокое нормальное 130-139/85-89АГ 1 степени 140-159/ 90-99АГ 2 степени 160-179/100-109АГ 3 степени >180/110
НетФРНезначимыйНизкий доп. рискСредний доп. рискВысокий доп. риск
1-2 ФРНизкий доп.** рискСредний доп. рискСредний доп. рискОчень высокий доп. риск
> 3 ФР, ПОМ, метаболичес­кий синдром или сахарный диабетВысокий доп. рискВысокий доп. рискВысокий доп. рискОчень высокий доп. риск
Ассоциирован­ные клиничес­кие состоянияОчень высокий доп.рискОчень высокий доп. рискОчень высокий доп. рискОчень высокий доп. риск

Примечание:

точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит оттого, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного.

Без дан­ных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого. ** доп. — дополнительный риск

Стратификация риска имеет прямое отношение к практическому вопро­су: когда следует начинать антигипертензивную терапию. На этом основаны современные рекомендации Европейского общества гипертонии (ЕОГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) и ВНОК(2008).

Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска ССО

Факторы риска, поражение органов-мишеней, сосудистые заболева­нияАД (мм рт. ст.)
Высокое нор­мальное 130-139/85-89АГ 1 степени 140-159/90-99АГ 2 степени 160-179/100-109АГ 3 степени >180/110
НетФРснижения АД не требуетсяИОЖ на несколько месяцев, при отсутс­твии контроля АД начать ЛТИОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать ЛТИОЖ + немедленно начать ЛТ
1-2 ФРизменение образа жизни (ИОЖ)ИОЖ на несколько недель, при отсутс­твии контроля АД начать ЛТИОЖ на несколько недель, при отсутствии контроля АД начать ЛТИОЖ + немедленно начать ЛТ
> 3 ФР, ПОМ, метаболи­ческий син­дром или сахарный диабетИОЖ + рассмотреть необходимость лекарственной терапии (ЛТ)ИОЖ + начать ЛТИОЖ + начать ЛТИОЖ + немедленно начать ЛТ
Ассоции­рованные клинические состоянияИОЖ + немедленно начать ЛТИОЖ + немедленно начать ЛТИОЖ + немедленно начать ЛТИОЖ + немед­ленно начать ЛТ

Таким образом, при формировании диагноза АГ необходимо указы­вать стадию заболевания (в соответствии с классификацией ВОЗ, 1993), степень АГ (у лиц с впервые выявленной АГ и не получающих антиги-пертензивную терапию), поражение органов-мишеней, сопутствующие клинические состояния и риск. На практике нередко указывают и харак­тер течения заболевания, например, кризовое течение. В этом имеется определенный смысл, поскольку нестабильное течение АГ, во-первых, ассоциируется с повышенным риском осложнений, что не нашло свое­го отражения в таблицах стратификации риска (табл.) и, во-вторых, может быть признаком или следствием: не леченной АГ проводимой неадкватной антигипертензивной терапии тяжелой плохо корригируемой лекарственными средствами АГ, поэтому указание в диа­гнозе характера течения гипертонии на определенном этапе вряд ли окажется лишним.

Образно говоря, это диагноз нерешенной ситуации, и при современном развитии диагностики и фармакологии, в определенной степени может говорить и о качестве врачебной работы.

Согласно рекомендациям ВНОК(2008) и ЕОГ (2007) целевым уров­нем является ДД менее 140/90 мм рт. ст., у больных сахарным диабетом, ХПН < 130/80 мм рт. ст., и эффективность лечения оценивают по следу­ющим критериям:

  • неэффективное лечение — больной получает лечение, но ДД выше определяемого критерия
  • эффективное лечение (контроль АГ) — больной получает терапию, и АД не выше определяемого критерия

Источник: https://www.03-ektb.ru/feldsheru/stati/135-book/kardiologiya-skhemy/arterialnaya-gipertenziya-i-gipertonicheskij-kriz/6316-stratifikatsiya-riska-u-bolnykh-ag-taktika-vedeniya-bolnykh-ag

5. Тактика ведения больных АГ

Тактика ведения больных АГ

когнитивных функций.

4.2.5. Генетический анализ у больных АГ. У больных АГ часто прослеживается

отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям, что является

основанием предполагать ее наследственный характер. Гипертоническая болезнь имеет

многофакторную этиологию и относится к полигенным заболеваниям. В ряде

исследований показано повышение уровня экспрессии и наличие”неблагоприятных”

вариантов полиморфизма генов, кодирующих прессорные системы

регуляции АД,

такие как АПФ, ангиотензиноген, рецепторы к ангиотензинуII

и

др. Роль

этих

генетических

факторов

в

патогенезе

ГБ

нуждается

в

дальнейшем.

изучени

Генетическая предрасположенность к АГ может оказывать влияние на эффективность и

переносимость

антигипертензивной

терапии. В

клинической

практике

важно

обнаружить или исключить редкие, моногенные формы наследственной АГ. К ним

относятся, в

частности,

синдром

Лиддля,

патология

амилорид-чувствительных

эпителиальных

натриевых

каналов, синдром

кажущейся

избыточности

минералокортикоидной

активности

и

гиперальдостеронизм, корригируемый

глюкокортикоидами. Генетическое

исследование

и

выявление

мутантного

гена

позволяет в таких случаях выявить причину АГ и в

ряде случаев

прове

патогенетическую терапию.

5.1. Цели терапии. Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них.

Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний – ИБС, СД и т.д.

При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт.ст., что является ее целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД до140/90 мм рт.ст. и менее в течение 4

недель. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130-139/80-89 мм рт.ст. При проведении антигипертензивной терапии следует иметь в виду, что бывает трудно достичь уровня САД менее 140 мм рт.ст. у пациентов с СД, ПОМ, у пожилых больных и уже имеющих ССО.

Достижение более низкого целевого уровня АД возможно только при хорошей переносимости и может занимать больше времени, чем его снижение до величины менее140/90 мм. рт.ст. При плохой переносимости снижения АД, рекомендуется его снижение в несколько этапов.

На каждой ступени АД снижается на10-15% от исходного уровня за2-4 недели с

последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам. АД Следующий этап снижения АД и соответственно усиление антигипертензивной терапии в виде увеличения доз или количества принимаемых препаратов возможно только при условии хорошей переносимости уже достигнутых величин. ЕслиАД

переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния пациента целесообразно вернуться на предыдущий уровень еще на некоторое время. Таким образом, снижение АД до целевого уровня происходит в несколько этапов, число которых индивидуально и зависит как от исходного уровня АД, так и от переносимости антигипертензивной

терапии. Использование этапной схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости, особенно у пациентов с высоким и очень высоким риском, ССО позволяет достичь целевого уровня АД и избежать эпизодов гипотонии, с которыми связано увеличение риска развития ИМ и МИ. При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения САД до 110-115 мм рт.ст. и ДАД до

70-75 мм рт.ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не происходило увеличения пульсового АД у пожилых пациентов, что возникает главным образом за счет снижения ДАД.

5.2. Общие принципы ведения больных. После оценки сердечно-сосудистого

риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. Важнейшими ее аспектами являются решения о целесообразности и выборе медикаментозной терапии.

При определении показаний к антигипертензивной терапии следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и величину .АДСтепень сердечно-сосудистого риска

служит основным

показанием для назначения

антигипертензивных

препаратов

(таблица 9).

Таблица 9. Тактика ведения больных АГ в зависимости от риска ССО

ФР, ПОМ и

Артериальное давление (мм рт.ст.)

АГ 1-й степени

АГ 2-й степени

АГ 3-й степени

СЗ

140-159/90-99

160-179/100-109

≥180/110

изменение ОЖ на

изменение ОЖ на

изменение ОЖ

несколько месяцев, при

несколько недель, при

+

Нет ФР

отсутствии контроля АД

отсутствии контроля АД

немедленно начать

начать лекарственную

начать лекарственную

лекарственную терапию

терапию

терапию

изменение ОЖ на

изменение ОЖ на

изменение ОЖ

несколько недель, при

несколько недель, при

+

1-2 ФР

отсутствии контроля АД

отсутствии контроля АД

немедленно начать

начать лекарственную

начать лекарственную

лекарственную терапию

терапию

терапию

изменение ОЖ

изменение ОЖ

изменение ОЖ

≥3 ФР, ПОМ,

+

+

+

МС или СД

начать лекарственную

начать лекарственную

немедленно начать

терапию

терапию

лекарственную терапию

изменение ОЖ

изменение ОЖ

изменение ОЖ

АКС

+

+

+

немедленно начать

немедленно начать

немедленно начать

лекарственную терапию

лекарственную терапию

лекарственную терапию

Рекомендации

по изменению

образа жизни(ОЖ)

должны даваться

всем

пациентам, имеющим АГ (или высокое нормальное АД в сочетании хотя бы с одним фактором риска), и этому должно уделяться особое внимание. У лиц с высоким и очень

22

Источник: https://studfile.net/preview/4023042/page:7/

Books-med
Добавить комментарий