Тахикардия с широкими комплексами QRS

Тахикардия с широкими комплексами: ЖТ, аберрация или «другое?»

Тахикардия с широкими комплексами QRS
Этот случай предоставлен Бруксом Уолшем, врачом отделения неотложной терапии и экспертом по ЭКГ из Коннектикута. Оригинал – как всегда, у Смита.
Пожилая женщина обратилась к клинику с жалобами на одышку, потливость и давление в груди.

У пациентки в анамнезе имелись пароксизмы фибрилляции предсердий и несколько кардиоверсий. У нее была нормальная ФВ, и у нее не было значимой ИБС и она принимала флекаинид для подавления фибрилляции предсердий.

Вот ее первая ЭКГ при обращении:

Первая ЭКГ женщины.

    • Ритм регулярный 150 в мин, комплекс QRS заметно расширен.
    • Есть небольшие отклонения, которые могут быть зубцами Р, но они наслаиваются на желудочковые комплексы.

Тахикардия с широкими комплексами у пожилого пациента должна немедленно предполагать желудочковую тахикардию. И действительно, морфология QRS строго поддерживает ЖТ (например, интервал R-S больше 60 мс, а в aVR имеется широкий начальный R). Флекаинид, как известно, провоцирует ЖТ.

Однако мы рассмотрели и наджелудочковую причину. Синусовая тахикардия с аберрацией была маловероятной, так как частота была постоянной и равнялась 150 в минуту, без спонтанных изменений.

Вместо этого, частота 150, плюс анамнез ФП, предполагает возможность трепетание предсердий. Тщательный анализ II отведения помог выявить зубцы P или волны трепетание с частотой около 300 ударов в минуту, также поддерживая трепетание предсердий.

Такое впечатление, что имеются волны трепетания с частотой 300. Это они (красные стрелки)?

  • Такая быстрая частота трепетания в присутствии флекаинида необычна, поскольку флекаинид обычно замедляет скорость проведения в предсердиях (из-за этого низкая частота может привести к проведению 1:1).

Для верификации возможного трепетания была введена тестовая доза аденозина. Быстрое болюсное введение 12 мг вызвало полный симптоматический ответ (удушье, боль в груди, страх), но не повлиял на частоту ритма. Это убедительно доказало, что это не наджелудочковая, а действительно желудочковая тахикардия.Дальнейшие диагностические маневры были отложены. Была выполнена синхронизированная бифазная кардиоверсия 360J:

ЭКГ после кардиоверсии. Синусовый ритм с длительным PR, но узким QRS.

Так была ли все-так ЖТ? Обычно интерпретация тахикардии с широкими комплексами определяется как выбор между ЖТ и суправентрикулярным ритмом с аберрацией. Однако, ритм с широкими комплексами может быть вызван другими причинами и токсичность флекаинида является одной из таких проблем.

Несколько ключевых фактов об использовании Флекаинида при фибрилляции предсердий:

    • Флекаинид может спровоцировать ЖT, особенно у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда.
    • Его нетрудно случайно передозировать.
    • Токсичность может привести к «странному» широкому QRS, длинному PR и широкому высокому терминальному R в aVR.
    • Действие флекаинида частотно-зависимое; он дает больший эффект при высокой частоте сердечных сокращений.
    • Соответственно, признаки токсичности (широкий QRS) больше при более высокой частоте ритма.
    • Флекаинид стимулирует новое трепетание предсердий. Трепетание предсердий особенно опасно у пациентов, принимающих флекаинид, потому что оно замедляет частоту трепетания предсердий до точки, в которой возможно проведение 1:1 (например, 200), что приводит к опасно быстрой частоте сокращений желудочков. Чтобы этого избежать, всем пациентам обычно назначаются блокаторы АВ-узла.

В случае с нашим пациентом кардиологическая бригада предположила токсичность флекаинида, но причина этой токсичности в этот момент была неясна. Зависимость эффекта флекаинида от частоты в условиях умеренной токсичности была хорошо проиллюстрирована на ЭКГ, записанной на следующий день (см. ниже). Фибрилляция предсердий начиналась с узкого комплекса, но переходила в широкие комплексы по мере увеличения частоты №13-18. Морфология широких комплексов была не похожа на тахизависимую блокаду ножек.

Обратите внимание, что QRS в комплексах 13-18 имеется затянутый косонисходящий сегмент зубца S в V1, который является диагностическим для ЖT согласно критериям Brugada. Однако расширение QRS происходит на фоне увеличения частоты, типичным для частотно зависимой токсичности флекаинида.

Эта ЭКГ подтверждает, что тахикардия с широкими комплексами, наблюдаемая при поступлении, была трепетанием предсердий 2:1 с расширением QRS из-за токсичности флекаинида а не из-за ЖТ.

Большинство врачей согласились, что исходный ритм, наиболее вероятно, был трепетанием предсердий, но по крайней мере один доктор твердо верил, что это была ЖT.
Ведение подобных ритмов всегда должно учитывать эту двусмысленность!(Например, не давайте блокатор кальциевых каналов, если имеется даже небольшая вероятность ЖТ.)Дальнейшее обсуждение проблемы с пациенткой показало, что она неправильно поняла принцип дозирования флекаинида и в целом практически утроила свою дозу! Кроме того, она из-за брадикардии снизила дозу бета-блокатора, что еще больше увеличило предрасположенность к трепетанию предсердий. Во время госпитализации у нее были различные предсердные аритмии, которые в конечном итоге разрешились, вероятно, из-за снижения уровня флекаинида.

    • Конечно, тахикардия с широкими комплексами QRS у пациентов, принимающих флекаинид, чаще будет ЖТ!
    • Однако, если частота желудочков составляет 150, рассмотрите новое трепетание предсердий с АВ-проведением 2:1 и расширением QRS из-за токсичности.
    • При токсичности флекаинида, трепетание предсердий может проявляться АВ-проводимостью 1:1  вследствие более медленной проводимости в предсердиях. (Частота трепетания и, соответственно, сокращений желудочков в этом случае составит около 200 ударов в минуту.)
    • Наконец, тахикардия с широкими комплексами, связанная с токсичностью флекаинида, не очень хорошо распознается алгоритмами, которые дифференцируют ЖT и СВТ с аберрацией (например, Brugada, Varecki).
    • Мы до сих пор не знаем наверняка, было ли это трепетанием предсердий со частотой 300 и проведением 2:1, или это была ЖT.

Источник: http://andrejcepov.blogspot.com/2018/12/blog-post_17.html

Тахикардия: симптомы, лечение

Тахикардия с широкими комплексами QRS

Тахикардия – состояние, при котором у человека регистрируется 100 и более ударов сердца в минуту. Выделяют различные виды этого заболевания, некоторые из которых будут рассмотрены ниже, включая первую помощь после их диагностики.

Электрокардиографические признаки. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (НЖТ) имеет такие электрофизиологические характеристики:

  • внезапное начало и окончание приступа; в большинстве случаев ритм регулярный, есть небольшие колебания частоты;
  • частота сокращений желудочков такая же, как и частота сокращений предсердий, но может быть и меньше, если есть АВ-блокада;
  • ЧСС составляет минимум 100, максимум 250 ударов в минуту, в среднем это 140-220 ударов/мин;
  • комплексы QRS в большинстве случаев узкие, но при абберантном проведении могут расширяться.

Лечение пароксизмов тахикардии

Экстренная электрическая кардиоверсия назначается больному, если во время пароксизма фиксируют стенокардию, артериальную гипотонию, одышку или сердечную недостаточность. Энергия разряда составляет 50-100 Дж вне зависимости от формы импульса. В более легких случаях пароксизмы предсердной тахикардии могут быть устранены чреспищеводной стимуляцией предсердий.

Вагусная стимуляция. В очень частых случаях применяют пробу Вальсальвы (натуживание после вдоха) и массаж каротидного синуса, форсированный кашель.

Кроме этих приемов рекомендуется использовать так называемый рефлекс ныряния – погружение лица в холодную воду, зимой – в снег.

Эффективность вагусных воздействий при купировании НЖТ составляет около 50% (есть сообщения о более высокой эффективности рефлекса ныряния – до 90%).

Внимание. Проведение вагусных проб противопоказано при наличии такого диагноза как острый коронарный синдром.

Медикаментозное лечение

При отсутствии эффекта от вагусных приемов назначают антиаритмические препараты. Лечение начинают с внутривенного введения АТФ (натрия аденозинтрифосфат). АТФ приводит к кратковременной полной атриовентрикулярной блокаде и нередко к преходящей остановке синусового узла.

Препарат нужно вводить быстро (за 1-5 сек) в периферическую вену, доза для ввода составляет 10-20 мг (при введении в центральную вену дозу уменьшают). Действие АТФ начинается через 15-30 с и продолжается несколько секунд.

У большинства больных возникают приливы или ощущение давления в грудной клетке, продолжающиеся не более 1 мин.

Препарат Верапамилтакже удлиняет рефракторный период АВ узла и прерывает реципрокную атриовентрикулярную узловую и ортодромную НЖТ.

Верапамил может увеличить степень АВ блокады и замедлить ритм желудочков при автоматических НЖТ или НЖТ, вызванных «механизмом reentry» в предсердиях. Дозу препарата, равную 5-10 мг, вводят в/в на протяжении 2-3 мин.

У людей пожилого возраста советуют применять с особой осторожностью. Верапамил противопоказан при артериальной гипотонии или АВ блокаде высокой степени.

С целью предотвращения парок-сизмов назначают верапамил 120-240 мг в сутки, либо метопролол 50-200 мг в сутки. При нестабильной гемодинамике – амиодарон (кордарон) (после насыща-ющей дозы 600-800 мг), по 100-200 мг/сут.

Политопная предсердная тахикардия

Политопная предсердная тахикардия обычно регистрируется у пациентов с тяжелыми болезнями легких, в первую очередь ХОБЛ, реже – сердца, обычно на фоне острой дыхательной недостаточности.

Факторы, способствующие возникновению политопной предсердной тахикардии, это:

  • септицемия,
  • введение теофиллина,
  • гликозидная интоксикация,
  • нарушения электролитного баланса,
  • послеоперационный период,
  • отек легких,
  • метаболические нарушения,
  • гипоксемия и гиперкапния.

Электрокардиографические признаки

Определяются 3 и более различных форм эктопических зубцов Р. Часто отмечаются колебания продолжительности интервалов PQ, частота предсердного ритма составляет 100-200 в минуту. После каждого зубца Р, как правило, следует комплекс QRS, что позволяет отличить эту тахикардию от фибрилляции предсердий.

Лечение

Прежде всего, терапия должна быть направлена на устранение причиныаритмии. Особое внимание врачу нужно уделить выявлению и компенсации легочной патологии. Электроимпульсная терапия обычно результата не дает.

Хотя верапамил и хинидин в поддерживающих дозах часто оказывают нужный эффект, эти средства нельзя применять как первичное лечение, пока хотя бы частично не устранена причина аритмии.

Дигоксин редко оказывает благоприятное действие и может быть опасен для больного. Бета-адреноблокаторы, как правило, снижают частоту желудочкового ритма.

Но их назначение может быть проблематично из-за имеющейся у больного легочной патологии.

Тахикардия с широкими комплексами QRS

Тахикардию с широкими комплексами QRS следует считать желудочковой до тех пор, пока не будут исключены другие возможные формы тахикардии с уширенными желудочковыми комплексами. Тахикардии с широкими комплексами QRS (более 0,12 с) делятся на желудочковые или наджелудочковые с нарушенной проводимостью (для диагностики применяют ритмограмму).

Желудочковая тахикардия (ЖТ) чаще всего диагностируется у больных с ишемической болезнью сердца, включая острый ИМ, стенокардию напряжения и стенокардию Принцметала, а также у тех, кто перенес инфаркт миокарда, особенно осложненный аневризмой левого желудочка.

Кроме того, желудочковая тахикардия нередко наблюдается при синдроме удлиненного интервала QT, кардиомиопатиях, метаболических нарушениях и вследствие токсического действия лекарств. ЖТ может бытьи у людей без органических заболеваний сердца.

В целом, среди тахикардий с широким комплексом QRS, случаи ЖТ составляют приблизительно 80%.

Электрокардиографические признаки

Электрокардиографические признаки желудочковой тахикардии – это серия из 3-х и более последовательных широких (> 0,12 с) комплексов QRS с частотой 100-250 в минуту и смещением сегмента ST и зубца Т в сторону, противоположную основному отклонению QRS. ЖТ делят на такие формы: устойчивую и неустойчивую.

При устойчивой ЖТ пароксизм продолжается более 30 секунд или сразу вызывает остановку кровообращения. Желудочковые комплексы полиморфны, мономорфны, либо более или менее периодично изменяются по форме, как, например, «пируэтная», или двунаправленная ЖТ. Предсердия активируются ретроградно, или возникает АВ диссоциация.

Дифференциальная диагностика ЖТ и НЖТ с широкими комплексами на основе анализа обычной ЭКГ представляет сложность для медиков, а иногда это невозможно. Стоит отметить, что введение верапамила в качестве «диагностической пробы» может вызвать выраженную артериальную гипотонию у человека, и поэтому не должно применяться.

Лечение аритмии с широкими комплексами QRS

Специалисты рекомендуют любую аритмию с широкими комплексами QRS лечить как желудочковую тахикардию. Если при аритмии с широкими комплексами QRS у человека есть такие осложнения как сердечная недостаточность, артериальная гипотония, стенокардия или одышка, то врачи применяют обязательно экстренную кардиоверсию.

Если же врач регистрирует ЖТ без пульса или полиморфную ЖТ, то нужно провести дефибрилляцию. Если решили применять монофазный импульс, выбирают мощность разрядка 360 Дж.

А при бифазном импульсе она должна составлять от 150 до 200 Дж. При менее критических ситуациях, если отмечается стабильная мономорфная ЖТ, то нужно провести кардиоверсию.

Какая бы ни была форма импульса, выбирают мощность разряда 100 Дж.

При отсутствии эффекта постепенно увеличивают энергию последующих разрядов. Одновременно рекомендуется начинать внутривенное введение амиодарона или лидокаина, если амиодарон человеку противопоказан.

Если пациент хорошо переносит устойчивую желудочковую тахикардию, то для прекращения пароксизма применяют следующие антиаритмические препараты (в случае внезапного ухудшения состояния показана экстренная кардиоверсия):

  • Амиодарон, который является самымбезопасным и эффективным препаратом для лечения ЖТ. Амиодарон вводится в дозе 5 мг/кг за 20-30 минут, не более. При отсутствии эффекта необходима последующая инфузия, скорость которой 150 мг/час, при необходимости, до общей дозы 800-1600 мг в сутки. При достижении антиаритмического эффекта, в последующие дни дают лекарство внутрь по 600-800 мг за 24 часа.
  • Лидокаин. Если введение амиодарона противопоказано по каким-то причинам, врачи используют лидокаин. Первую дозу (1 мг/кг) вводят внутривенно быстро. При необходимости – повторно по 0,5 мг/кг каждые 8-10 минут до общей дозы 3 мг на 1кг тела пациента. Одновременно с быстрым струйным введением делают внутривенную инфузию со скоростью 2 мг/мин.

Внимание! Если применение любого из названных лекарств по предложенным схемам не оказао эффекта, препараты другой группы не нужно использовать, а сразу делать электрическую кардиоверсию.

Для прекращения желудочковой тахикардии можно использовать учащающую или урежающую стимуляцию желудочков. Эта процедура должна выполняться только медицинскими работниками с соответствующим опытом.

Профилактическое лечение в последующие дни

В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии лучше всего использовать амиодарон. Среднесуточные профилактические дозы амиодарона внутривенно 450-600 мг или энтерально –600-800 мг. Нужно поддерживать уровень калия плазмы 4-5 ммоль на литр и не допускать снижения уровня магния плазмы.

«Пируэтная» желудочковая тахикардия

«Пируэтная» желудочковая тахикардия (torsade de pointes) – вид желудочковой тахикардии, которая возникает на фоне удлиненного интервала QT и брадикардии. Как правило, региструруется в виде кратковременных пароксизмов (менее 30 секунд).

Желудочковый ритм является неправильным, частота, как правило, более 200 ударов в минуту. При развитии стойкого пароксизма пируэтной тахикардии пациенту делают электрическую дефибрилляцию. Мощность разряда вне зависимости от формы импульса 100 Дж.

При необходимости энергию увеличивают до 360 Дж.

Эффективно внутривенное введение магния сульфата, доза должна быть 2-3 г, вводят в течение 10-15 минут. Следует ликвидировать  гипокалиемию. Далее отменяют лекарства, которые могли удлинить интервал QT, в том числе и амиодарон. В качестве антиритмиков рекомендуется применить бета-адреноблокаторы – часто в профилактических целях. Также важен лидокаин, который укорачивает интервал Q-T.

Источник: https://www.eurolab.ua/encyclopedia/Cardiology.patient/48840/

���������������� ����������� ��� ���������� � �������� ����������� QRS

Тахикардия с широкими комплексами QRS

����������     |         ����������     |    ���������

��������� ���������� � ��������, �� 0,12 � � �����, ����������� QRS ��������;

1)  ������������ ���������� ;

2) ����� ����� ������������������� ����������, �������� ��������� ����������, ����������� ����������, �������� � ���������� ����������, ����������-������������ ������� ���������� ���� ��-����� � ����������� ����-������� ����������-������������ ����������, � ���������

. �� ������� �������� ������ ��� ����� ����� ����� ����, ������� ���������� ����� ��� ��������� �����;

3) ����� ����� ������������������� ���������� � ������ ��� � �������������� �������� ����� �� ����� ����� ����. ����������� ������������������ ���������� ��������� ��� ������, ����� ������������������� ������� ��������� ���� ��� ���������� ������� ���������� �� ��������� �� �� ����������� �������, ����������������� ��������, �������

��� �� ������� ����� ������, �� ������ �����������. ���

���� � 2/3 ������� ����������� �������������� ������� ������ ����� ����� ����, ������������ ������ ������� ������, ��� ������� ����� �����. ��������� ������������ �� ����� ����� ���������� ����������� ����, �������� ��� ������ ����������� ������������� �������������������� ��������, �������� ������������ ������� ��������� ����.

�������� ���������� ����������� ������������������ ������������ ������������ ������� ������������ ���������� ��������� �� ����� ����� ���� ����� �������� �� �������������� �������, ������������� ��������� ����������� ���������� �����.

� ���������� ��������� ��������� � ��������� �������������� � ������� ���������� ����� ����������-������������ ���� ���������� �������� ������������������� ����������, � ����-������� ���������� �������� �� ��� ����� �����������. �������� �������� ���� ��������� ������������ ������������ �������, ������� ���������������� � ������������ ����������� �� ����� ������ ����� ����.

� �������� ������������ ������������������� ���������� ��������� ����� ��������� ���������� ������������������ ������������ ��� �������� ���������������� ����������, � ������ �������, ������ 1�, ������������ �������� ����� ��������������� ���;

4)  ����������� ����������� ����������-������������ ����������. ���������� ������ ��������� QRS ����������� ����������� ����������� ��������� ����� ���������� ����������-������������ ���� � ������������ � ����� ����������-������������ ���� ��� ������ ���������� ����;

5)         ���������� ���� ��-����� � �������������� ���������-���������� ������� ��� ���������� ��������� � ��������-��� ����������� � ����� ���� ��� ������� ����������� ���� ��� �� ������������� ����������.

��� ������������ ������� ���������� � �������� ����������� QRS � ������ �������� ���������� ����������, �������� �� ��� ������������ ��� �������������������.

��� ������������ ���������� ������� ����������� ����, � ���������� ��������� ��������������� ����������, ������������ ��� ����������� ������������������� ����������, ���������������.

���, �������� ����������� ��������� ����� ��������� � ������ ������������ ����������, ��������� ������� ������������ ��������� ���������-����������� ��-

����� �, ��� ���������, � ������������� ������������ ���������� � ����������� ����������. ����� �� ������ ����� ������ � ������������ �������� ��������� ����������.

���� ���������������� ����������� ������������ � �����- �������������� ���������� � �������� ����������� QRS ���������� �� ����������� ���, ������������ ���������� ����� ������� ������ �������� � ������������ ������������.

���, ������� � ������������ ����������� ����������� ����, ��� ������� � ������������������� �����������, �������� ��� � ����� � �������� ������� ��������.

�������� ����������� ��� ������������ ���������� �������� ������������� ������� ������� ����� ��������.

��� ����������� ������������ ������ �������� ����� ��������� ��������� ����������-������������ ����������� (��. ����� 3), ����������� ��� ������������ ����������. ������ ���������� �� �� ��������� ��������� ������������� ������������� �������.

�������� ����� ���� ���������� �������� ����, �������� ������������ �� ������ �����. ��������� ������ ������������ ����� �������� ���������� ���������� ���� � ����������- ������������ ������������. ��� �������� � ������������ ���������� ��� ��� ��������� ����������, ����������� ���������� � ���������� ����������, �� ��������, ������, �� ����������.

� ����� ������� ���������� ���� ��-����� � �������� ����������-������������� ���� �������� ����� �������� ������������������� ����������. ��� �� ��������������� ��� �� ����������.

� ������� � ������������ ����������� ����������� ���������� �����, ��� �������, �� �������� ������� � �� �������� ������� ������������� �����, ���� ����������� ���� ����� �����������, ��� ��������� ���������� ��������� ����������-������������ �����������.

������� �������� ��� ���������������� ����������� ����� ���. ��� ���� ������������ �������� ���������� ������ ��� �� ���� 12 ����������.

�������� ������ ��������� �������� ������� ����������-������������ �����������, ������������ �������� � ������� ����������, �� �������� ����������� 100 % �������������� ��� ������������ ����������.

����������� ������������� ����� ��������, ������, ����������� ���������� ����� ����, ��� �� ����� ����������� �

�������������� � 20 % �������. ���� ����� �� �����, ��� �� ��������� ����� ������������ ����������� ������� ��������� ������, ������������ �� ������ �����, ����������� ����-���������� ��� � ��� �� ������� ���������� � ������� ���������� ������������ ���������.

�������� ������������ ���������� �� ������������������� ��������� ����� ����������� ��������� ������������� ��� ������, ������, ������� ����������� ���������� � ����� ��������� QRS � 12 ����������, �������� ��������� � ����� 3.

������ �� ���� ���������, ������, ����� ������������ ���������������� � �������������, ��� ������� �� ���������������-��������������� ��������.

������� ��������, ��� ���������� � �������� ����������� QRS , ����� ������� ���������� �� ������ ���������� ����� � �������, ������ ����� ������������ �������������.

��� ���������� ������������� ����������� ������������ ���������� � ������������������� ���������� � ����������� ������������������ ������������� � ��������� ��� �������� P . Brugada � �������� (1991) ���������� ��������, ������� ����������� �� ����� 5.

��� ������ ���� ��������������� �������� ����� ������������� ��������� �� ���� ������� ���������� �� ������� ������� ��� ���������� ���� �� � ����� �� ��� ������� RS { rS , Rs ). ������������� ���������������� ����� �������� �� � ����� �� ������� ��������� ��������� �� ������������ ���������� � ��������� 100 %, � ���������� ������ �� ���������.

��� ��������� ��������� R � S ��������� �� II ����� � ��������� ��������� �� ������ ����� R �� ������� ����� S (��� ����������� ��������� R � S ), ���������������� ����� ����������� ����������.

� �������, ����� ��������� R S ���������� � ���������� ������� ����������, ����������������� ��������� R �5 ���������� � ������ �� ��� � ����� ��������������� ��� ���������� ���������. ���� ��� ����� ��� ��������� 100 ��, ���������� �� ����� �������������� ��������� � ���������� V 1�2 � Vgr ������ ���������� � ������� ������������ ����������.

������������� ����� �������� ��� ������������ ����������, �� ������ P . Brugada � ��������� (1991),���������� 98 %. ���� �������� R �5 ����� �� 100 ��, ���������� ����� ����� ��� ������������, ��� �

����� 5. �������� ���������������� ����������� ������������ ���������� ( �� ) � ������������������� ���������� ( ��� ) � ���� ������� �� ������������������ � ������������� �� ������ ��� ( ��

P . Brugada � ����� ., 1991).

�������� R � S � ����� �� ������ ����� R �� ������� ����� S , �� � ���������������� , �� � ������������� ( �������� � ������ ������ ��� ������ �� ������ ������� ). �������� ����������� ��� �� ��������� ������� ��������� QRS � ���������� /1 � 2 � V 6 �� . � ������

������������������� �������������, � ��������� � III ��� ��� ���������������� ����������� �������� ����� ��������� ����������-������������ �����������. �� ������� ��������������� � ������������ ���������� {�������� ����������� 98 %), ������ ���������� ���� ��������� �� ��������� ��������� ���� �������.

� ���� ������� ��������� � ���������� ( IV ) ����� ��������� � ��������� �������� ��������������� ��������� ������������ ���������� � ������ � ����� ������� ����������.

��� ������������ ���������� � �������� ������� ������ ����� ����� ���� � ���������� Vj � (���) V 2 ������������ �������� ����������� ���� ����� ������ R , ������� ����� ����� ����������� (���������) �������, ���� ����� ��� qR , � � ��������� V 6 ��� ��� ���������� R / S < I .

��� ������� ������� ����� ����� ����� ���� � ���������� V 1 � V 2 ��� ������������ ���������� �������� ���������� ������ ����� �� 30 �� � �����, ��������� ��� ��������� �� ��������� � ������� ��� ��������� ����� � ������������� ���������, ����������, ����� ����� 5. �������� R � S ��� ���� ����� ��� ������ 70 ��.

� ��������� Vg ������������ �������� ����� ��� qR . ������� ������������� ���������� ������ ��� ������� ��������� ����������� ��������� ������������ � ���������� Vj _2 � Vg . ���� ��� ������������ ������ � ����� �� ���� ����� ���������, ������������� ������������������� ����������. �������� ����������� ��� ���� ���������� 97�99 %.

����� ���� ���� ������������������� ���������� � �������� ����������� QRS ���������� ��������� ��� ���������������� ����������� � ������������ ����������� ������������ ����������� ����������� ����������-�������-����� ����������.

��� ����������� ���, ��� � ����� ������� ����� ����������� �������� ���������������� �� ����������� ��� ������� ������������.

������������� ���� ���� ��������� ���������� � �������� ����������� QRS ���������� �� ��������� ������:

�) ��� ������� ����������� ����������-������������� �� ��, ����������� �������� � ����������� �����������, ����������� ���������������� �� ���������� �� �� ��������� � ��������, � ��������� QRS � ���������� V 4 �_6 ����� ��� ������������ ������������� ����������. �������������-

�� ������������� ���������� ���������� QRS � ���� ���������� ��������� ����������� ����������� ����������-��-���������� ���������� � ��������������� � ������ ������������� ����������;

�) � ��� ����������� ����������� ����������-������������ ����������, ������� � ����������� ������� ����������� ��� ���������� ������ ����������� ��������� � ������, ��������

����� ��������� � ���������� V 2 _6 �� ����� ����� ��� qR

�) � ���������� ��������� ������� ����������� ���������� � ���������� �� 1:1 ��������� ����������� ����������. ��� ���� ������� ���������� ������������ ����������, ���

������ �, ����������������� � ����������-������������ ���

��������, ���������������� ��� ������������ ����������.

��� �������� P . Podrid � P . Kowey (1996) �������� � ������ ��������� ���������������� ����������� ������������ ���������� � ����������� ����������� ����������-������������ �����������, ��������������� �� ����� 6.

�� ��� I ����� ���������� ���������������� ���������� ��������� QRS � ���������� V 4 __6. ���� ��� �������������, �� ������ ���������� � ������� ������������ ����������, � ��������������� ����� �� ���� �������������.

��� ��������������� ������������� ���������� ������������� ��� ������ II ������ �������� ������������� ���������� qR � ����� ��� ����� ��������� V 2 _6. �� ������� ��������� �� ������������ ���������� � ���������, �������������� � 100 %, � ���������� ������ �� ����������.

��� ���������� ������������ ���������� ����� ����� ��������� � III ����� � ������ ����������� ���������� ���������� QRS � ������ �. ������������ ������ �������� ������� ������������� ��������������� ��������� ������������ ����������.

� ��������� ������ ������ ������� ����������� ����������� ����������-������������ ����������.

������ �������� ����� ������������ ����� ��� ���������������� ����������� ������������ ���������� � �����-�������������� ���������� � ����������� �������������-����� �������������, ��������� ������������ ���������������� ���������� ������� IA � 1�.

� ������� ������� �������� ������� ��������� ����������� ��������������� ���.

����� 6. �������� ���������������� ����������� �������� ����� ���������� � ����������� ����������� ���������� – ���� – �������� ���������� ( �� P . Podrid � P . Kowey ,1996).

�� ������������� ���������� , ��� �������������������� �� �������� , �� � ������������� ( �������� ��������� �� ������ ������� )

Источник: http://www.cardioportal.ru/amosovakardio22/27.html

Тахикардия с широкими комплексами

Тахикардия с широкими комплексами QRS

По широким комплексам QRS (>120 мс) важно дифференцировать наджелудочковые тахикардии от желудочковой тахикардии (схема 5.4).

При лечении пациентов с наджелудочковыми тахикардиями назначаемые парентерально препараты, особенно верапамил или дилтиазем, являются потенциально опасными, поскольку могут обусловить развитие коллапса у больных с желудочковыми тахикардиями.

Устойчивые симптомы тахикардии не позволяют отличить наджелудочковую тахикардию от желудочковой. Если диагноз «наджелудочковая тахикардия» невозможно подтвердить или отвергнуть, то тахиаритмию следует расценивать как желудочковую тахикардию и лечить соответственно.

Тахикардия с широкими комплексами QRS может быть разделена на 3 группы:

• наджелудочковая тахикардия с блокадой ножек пучка Гиса;

• наджелудочковая тахикардия с проведением по дополнительному предсердно-желудочковому соединению;

• желудочковая тахикардия. Наджелудочковая тахикардия с блокадой ножек пучка Гиса

Блокада ножек пучка Гиса может определяться исходно или возникать только во время тахикардии, когда одна из ветвей пучка Гиса находится в рефрактерном периоде из-за частого ритма. Возникновение большинства блокады ножек пучка Гиса зависит не только от частоты ритма, но также от последовательности интервалов R—R — «длинный-короткий».

Блокада ножек пучка Гиса может возникнуть при любой наджелудочковой тахикардии.

Если во время ортодромной АУ-реципрокной тахикардии развивается блокада ножек пучка Гиса, то частота тахикардии может снизиться, если блокированная ножка пучка Гиса расположена на той же стороне (ипсилатеральная блокада), что и дополнительное предсердно-желудочковое соединение.

Наджелудочковая тахикардия с проведением по дополнительному предсердно-желудочковому соединению

Наджелудочковая тахикардия с участием дополнительного предсердно-желудочкового соединения может возникнуть во время предсердной тахикардии, трепетания предсердий, фибрилляции предсердий, АУ-узловой реципрокной тахикардии или антидромной АУ-реципрокной тахикардии.

Последняя возникает при антероградном проведении по дополнительному предсердно-желудочковому соединению и ретроградном проведении по АУ-узлу или второму дополнительному предсердно-желудочковому соединению.

Широкий комплекс QRS с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса возможен при антероградном проведении по другим видам дополнительных путей, таким как атриофасцикулярный, нодофасцикулярный или нодовентрикулярный.

Желудочковая тахикардия Существуют некоторые ЭКГ-критерии, позволяющие дифференцировать основной механизм тахикардии с широким комплексом QRS (см. схему 5.4).

Г. Боттерон, Дж. Смитт

Список сокращений:

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ХПН — хроническая почечная недостаточность

Т1/2 — период полувыведения препарата

Тахикардии с широкими комплексами могут быть желудочковыми и предсердными. Для выбора лечения чрезвычайно важно установить вид тахикардии. Сделать это помогают данные анамнеза и ЭКГ.

(б) Активные метаболиты выводятся почками.

(в) В насыщающей дозе амиодарон принимают в течение 5—14 сут.

Желудочковая тахикардия

Желудочковую тахикардию относят к угрожающим жизни аритмиям, из них она самая частая. Важно уметь быстро распознавать и купировать желудочковую тахикардию. По определению, желудочковая тахикардия — это три и больше желудочковых комплекса подряд, следующих с частотой 100—250 мин–1.

Если пароксизм длится больше 30 с, говорят об устойчивой желудочковой тахикардии, если меньше — о неустойчивой. ЭКГ: обычно правильный ритм, комплексы QRS > 0,12 с (обычно > 0,14 с), зубцы T дискордантны комплексу QRS (рис. 2).

Если комплексы QRS имеют одинаковую конфигурацию, то это мономорфная желудочковая тахикардия, а если разную — полиморфная.

Причины: самая частая — ИБС (в том числе инфаркт миокарда), реже — идиопатическая дилатационная кардиомиопатия и гипертрофическая кардиомиопатия, инфильтративные (амилоидоз, саркоидоз) и инфекционные поражения миокарда (вирусный миокардит, болезнь Чагаса1, лаймская болезнь), СКВ, ревматоидный артрит, аритмогенная дисплазия правого желудочка, оперированная тетрада Фалло и другие оперированные врожденные пороки сердца, злокачественные новообразования сердца (первичные и метастатические). Описаны и случаи желудочковой тахикардии у здоровых в остальном людей.

а. Жалобы: сердцебиение, дурнота, одышка, стенокардия, обмороки. При относительно низкой ЧСС, если больной лежит и у него нет сердечной недостаточности, жалоб может и не быть. В отсутствие лечения желудочковая тахикардия может перейти в фибрилляцию желудочков.

б. Дифференциальная диагностика наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением и желудочковой тахикардии очень существенна для выбора лечения.

Электрокардиографические признаки желудочковой тахикардии: 1) АВ-диссоциация, 2) наличие захваченных и сливных желудочковых комплексов, 3) ни в одном из грудных отведений (V1—V6) нет комплексов типа RS, 4) время от начала зубца R до вершины зубца S > 100 мс хотя бы в одном из грудных отведений, 5) если комплексы QRS выглядят как при блокаде правой ножки пучка Гиса, то в V1 — монофазный или двухфазный комплекс QRS и в V6 — отношение амплитуды зубцов R/S < 1 или имеется зубец Q, а если как при блокаде левой ножки пучка Гиса, то в V1 и V2 ширина зубца R > 30 мс, расстояние от начала комплекса QRS до вершины зубца S > 60 мс либо зазубрина на нисходящем колене зубца S и в V6 имеется зубец Q. Разработан диагностический алгоритм применения всех этих признаков, чувствительность его для диагностики желудочковой тахикардии — 99%, а специфичность — 96% (Circulation 83:1649, 1991).

в. Купирование пароксизмов. При нарушениях гемодинамики (в том числе при выраженной ишемии миокарда) показана экстренная электрическая кардиоверсия. Если же больной хорошо переносит пароксизм, то проводят медикаментозную кардиоверсию: внутривенно вводят прокаинамид, лидокаин, бретилий или амиодарон.

При рецидивирующей желудочковой тахикардии без пульса и фибрилляции желудочков ввнутривенное введение амиодарона в ходе сердечно-легочной реанимации столь же эффективно, сколь и бретилия, причем в дальнейшем у больных, которым вводили амиодарон, артериальная гипотония была не столь выраженной, как после бретилия (Circulation 92:3255, 1995). При повторных пароксизмах проводят длительную внутривенно инфузию перечисленных препаратов (см. таблицу). Средства для предупреждения пароксизмов подбирают, основываясь на результатах холтеровского мониторинга ЭКГ, электрофизиологического исследования сердца и нагрузочных проб.

Фибрилляция желудочков

Любые состояния, ведущие к неоднородным изменениям рефрактерности в разных участках желудочков, могут вызвать фибрилляцию желудочков. По желудочкам одновременно распространяется много волн возбуждения, систола желудочков становится невозможной, и наступает смерть.

ЭКГ: вместо комплексов QRS и зубцов T — беспорядочные крупно- или мелковолновые колебания изолинии с частотой 250—400 мин–1 (рис. 3).

Основной способ лечения — дефибрилляция, в случае ее успеха начинают внутривенно введение антиаритмических средств, пытаются устранить причину аритмии и решают, как предотвратить ее повторение.

Если фибрилляция желудочков произошла в первые 72 ч инфаркта миокарда, то риск повторной фибрилляции невелик и антиаритмической терапии не требуется. Если же причину фибрилляции желудочков установить не удалось или ее невозможно устранить, то назначают антиаритмическую терапию (например, постоянный прием амиодарона или соталола) или имплантируют дефибриллятор.

Пируэтная тахикардия

Пируэтная тахикардия (torsades de pointes) — это полиморфная желудочковая тахикардия с неправильным ритмом, для нее характерно синусоидальное колебание амплитуды комплексов QRS: группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами комплексов с противоположным направлением (рис. 4).

Желудочковая тахикардия, вероятно, запускается ранними последеполяризациями желудочков (колебаниями потенциала в фазу плато потенциала действия).

Пируэтная тахикардия наблюдается при удлинении интервала QT, которое в свою очередь бывает врожденным (синдромы Романо—Уорда и Ервела—Ланге-Нильсена2) и приобретенным (электролитные нарушения, побочное действие лекарственных средств).

Для более точной оценки риска пируэтной тахикардии измеряют QTc — корригированный интервал QT, он равен QT/чRR (длительность интервалов выражена в секундах), в норме QTc < 0,46 у мужчин и < 0,47 у женщин.

Пароксизмы обычно кратковременны (соответственно, и гемодинамические нарушения при них носят преходящий характер), однако имеется риск их перехода в фибрилляцию желудочков. ЭКГ: удлинение интервала QT, пароксизму часто предшествует чередование длинных и коротких интервалов RR.

Во время пароксизмов желудочковые комплексы периодически меняют направление на 180°, ЧСС — 150—250 мин–1. При устойчивом пароксизме показана экстренная электрическая кардиоверсия, но вскоре после нее пароксизмы обычно возобновляются. Для их предупреждения отменяют все препараты, удлиняющие интервал QT3, устраняют электролитные нарушения.

Средство выбора при лекарственной пируэтной тахикардии — сульфат магния, 1—2 г внутривенно струйно, при необходимости повторно (до общей дозы 4—6 г). Устранить чередование длинных и коротких интервалов RR можно, доведя ЧСС до 90—120 мин–1 с помощью изопреналина или электрокардиостимуляции. При врожденном удлинении интервала QT назначают бета-адреноблокаторы. Все антиаритмические средства классов Ia, Ic и III, кроме амиодарона, противопоказаны. Многим больным, у которых причину пируэтной тахикардии устранить не удается, сейчас имплантируют дефибрилляторы.

Примечания (от редакции):

1. – Болезнь Чагаса — острый трипаносомный миокардит. Распространен в Центральной и Южной Америке.

2. – Врожденное удлинение интервала QT. Синдром Романо—Уорда: аутосомно-доминантное наследование, отсутствует нарушение слуха. Синдром Ервела—Ланге-Нильсена: аутосомно-рецессивное наследование, нейросенсорная глухота.

3. – Лекарственные средства, удлиняющие интервал QT: хинидин, прокаинамид, дизопирамид, амиодарон, соталол, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, литий.

Тахикардия с широкими комплексами qrs

Для дифференциации различных видов тахиаритмии с широкими комплексами qrs следует пользоваться следующими принципами.

Изучите пленку ЭКГ, на которой записан сердечный ритм пациента. Ритм регулярный или нет?

  1. ЖТ (моно/полиморфная).
  2. Наджелудочковая тахикардия или трепетание предсердий.
  3. Трепетание предсердий или наджелудочковая тахикардия с преждевременным возбуждением.
  1. ФП, трепетание предсердий, мультифокальная наджелудочковая тахикардия.
  2. Фибрилляция предсердий с преждевременным возбуждением.
  3. Полиморфная ЖТ.

Есть ли на ЭКГ, снятой в 12 отведениях, какие-либо признаки, позволяющие отличить ЖТ от наджелудочковой с аберрантным проведением?

  • Характерные для наджелудочковой аритмии признаки:
  1. Крупноволновая нерегулярная тахикардия с широкими комплексами и частотой >200 в минуту указывает на фибрилляцию предсердий с проведением через дополнительные проводящие пути.
  2. Урежается или прекращается после выполнения вагусных проб.
  3. Наличие предсердной или желудочковой бигеминии (например, атриовентрикулярная блокада с проведением 1:2).
  • Характерные для желудочковой аритмии признаки:
  1. Стабильная продолжительность интервалов R-R (отличие менее 40 мс).
  2. Длительность комплекса QRS

Источник: http://www.heal-cardio.ru/2015/05/22/tahikardija-s-shirokimi-kompleksami/

Books-med
Добавить комментарий