Современная трактовка медицины критических состояний

Медицина критических состояний

Современная трактовка медицины критических состояний

Вскоре появилось новое понятие  – Скорая медицинская помощь (СМП), необходимая  при угрожающих здоровью и жизни человека состояниях: несчастных случаях и внезапных острых заболеваниях. Основная особенность СМП – быстрота действия.  Существует два основных подхода к оказанию СМП – врача доставляют к пациенту (в России и странах СНГ) и пациента доставляют к врачу (США, Европа).

Как система медицинской службы СМП имеет задачи оказания экстренной медицинской, в том числе специализированной врачебной, помощи на месте происшествия, в пути следования и в больницах.

Первая станция СМП с транспортом и медицинским персоналом для выезда на место происшествия появилась в Вене в 1881 г. В России первая благотворительная больница специально для оказания бесплатной СМП была открыта в Москве врачом Ф. П.

Гаазом (1844); первые станции СМП – в Варшаве (1897), Москве (1898) и Петербурге (1899). В Армении первая станция СМП была открыта в Ереване в 1931 г.

В 1961 г. несколько врачей из Александрии организовали группу по уходу и лечению больных в отделении неотложной помощи. Это начинание вошло в историю медицины как “александрийский проект”. Дальнейшее развитие неотложной медицины шло по пути ее признания как самостоятельной дисциплины и подготовки кадров. В 1968 г.

в США был основан Американский колледж специалистов неотложной медицины (American College of Emergency Physicians). Первый шаг на пути признания новой дисциплины был сделан в 1973 г., когда учебные курсы удостоились высокой оценки со стороны Американской ассоциации анестезиологов, и с 1976 г.

эти курсы начали проводиться на регулярной основе.

Вскоре в системе медицинской помощи возникло глубокое понимание того, что неотложные лечебные мероприятия при травмах и острых сердечных осложнениях, выполняемые специально обученными непрофессионалами, позволяют спасти  несколько тысяч жизней.

Неотложная медицинская помощь (НМП)  постепенно отделилась от общей медицины и в дальнейшем постоянно усовершенствовалась. В 1979 г.

неотложная медицина в Америке (American Board of Emergency Medicine) со стороны ABMS (American Board of Medical Specialties) была признана  отдельной медицинской специальностью.

Неотложными состояниями принято называть патологические изменения в организме человека, которые приводят к резкому ухудшению здоровья,  угрожают жизни и требуют экстренных лечебных мероприятий.

Сюда относятся непосредственно угрожающие жизни патологические состояния; непосредственно не угрожающие жизни патологические состояния, но при которых такая угроза может стать реальной в любое время; состояния, при которых отсутствие своевременной медицинской помощи может вызвать стойкие изменения в организме; состояния, при которых в кратчайший срок необходимо облегчить страдания больного; состояния, требующие срочного медицинского вмешательства в интересах окружающих в связи с поведением больного.

Со второй половины XX в.

интерес к проблеме НМП возрастал, возникли Всемирная ассоциация неотложной помощи и медицины катастроф (World Association for Disaster and Emergency Medicine – WADEM), Всемирная федерация обществ интенсивной терапии и медицины критических ситуаций (World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine – WFSICCM). Издаются международные научно-медицинские журналы: Emergency Medicine Journal, Journal of Critical Care, Journal of Intensive Care Medicine, Journal of Emergency and Intensive Care Medicine и др. Однако в Большой медицинской энциклопедии (1984 г.) имеется следующее утверждение: “Понятие “неотложная медицинская помощь”, связанное с ранее существовавшей организационной формой оказания помощи больным на дому при неотложных состояниях средствами и силами территориальной лечебной сети, в настоящее время не применяется”. Ошибочность, абсолютную несостоятельность и  пагубность данного заключения можно списать на тоталитарную советскую систему здравоохранения, недальновидность и неграмотность чиновников от медицины, в силу чего  советская школа скорой помощи, неотложной медицины и медицины катастроф безнадежно отстала от мирового уровня. Это подтверждают трагические уроки  Спитакского землетрясения.

Однако “неотложная” и “скорая” помощь – разные понятия. Скорая помощь основана на деятельности квалифицированных специалистов, а неотложная помощь предполагает сортировку пострадавших, стабилизацию и ведение критических состояний на догоспитальном этапе и при поступлении в больницу.

Если прежде НМП предполагала элементарную медицинскую помощь, оказываемую врачом или фельдшером на догоспитальном этапе, то теперь это особая служба, состоящая из специализированных бригад, задачи которой разнообразны и требуют определенных теоретических знаний и практических навыков.

В США и некоторых странах Европы, где труд врача оплачивается достаточно высоко, в качестве альтернативы квалифицированной медицинской помощи используется система неотложной парамедицинской помощи.

Развитие медицины критических состояний (МКС) в СССР и в дальнейшем в России связано с именем выдающегося врача, ученого и просветителя профессора А. П. Зильбера. Ему принадлежат знаменитые “Этюды критической медицины”, опубликованные в 1995 г. С любезного разрешения автора мы воспользовались  выдержками из монографий А.П.Зильбера .

До эпохи анестезиологии и реаниматологии медицина знала только два состояния живого организма – здоровье и болезнь. В состоянии здоровья все функции организма уравновешены с  условиями внешней среды, а в состоянии болезни это равновесие нарушено. В те, не столь отдаленные времена, существовали только два возможных исхода болезни:

1. Ауторегуляция функций самостоятельно или с помощью медицины восстанавливала нарушенное равновесие и болезнь уступала здоровью его законное место;

2. Если повреждение жизненно важных функций было настолько выраженным, что их аутокомпенсация и имеющиеся  средства медицины не могли восстановить гомеостаз, наступала смерть больного.

С развитием медицинских знаний и технологий, позволивших временно замещать жизненно важные функции организма искусственными средствами, появилось третье состояние, являющееся, по сути, искусственным, т.к. оно не было предусмотрено природой в ходе эволюции. Это состояние, пограничное между жизнью и смертью, стали называть терминальным  или критическим.

При критическом или терминальном состоянии анестезиолог, интенсивист, реаниматолог с помощью искусственной вентиляции легких, нормализации объема циркулирующей крови, коррекции метаболизма и других искусственных мер могут продлить это не предусмотренное Природой состояние на многие часы, дни и недели. Можно сказать, что критическое состояние – это крайняя степень любой патологии, при которой требуется искусственная коррекция или замещение жизненных функций, потому что их ауторегуляция резко нарушена.

Начав применение своих новых искусственных средств – наркоз, искусственную вентиляцию легких, крововозмещение – сначала в хирургии, потом в скорой помощи, акушерстве и т.п.

, наркотизаторы (еще даже не анестезиологи) стали постепенно  познавать закономерности этого нового искусственного состояния.

Критическое состояние – это продленная жизнедеятельность организма на фоне искусственно корригированных или полностью замещенных жизненных функций.

Возникновение новых медицинских специальностей происходит по различным принципам: этиопатогенетическому, технологическому, возрастному и др.

Главных требований к любой новой специальности три: наличие  теоретических основ,  наличие оригинальных методов исследования и лечения и то, что специальность должна иметь социальный заказ,  быть востребованной обществом и другими разделами медицины. Становление этого направления проходило непросто.

   Первыми оформились анестезиологи, которые поначалу представляли всю МКС, если так называть управление или замещение жизненно важных функций организма. Затем стало ясно, что критическое состояние вне хирургии не менее, а может быть, даже более часто встречается в клинической медицине. В последние  десятилетия МКС условно разделилась на организационные разделы:

– Анестезиология – критическое состояние связано с оперативным вмешательством или нехирургической агрессивной диагностической и лечебной процедурой.

– Реаниматология (интенсивная терапия) – критическое состояние связано с утяжелением любой патологии или травмой.

– Неотложная медицина – профилактика и ведение больных с критическими состояниями на догоспитальном этапе.

– Медицина катастроф – неотложная медицина при массовом поступлении пострадавших.

Постепенно реализуется новый принцип деления МКС, связанный нозологией – специализация МКС для акушерства, кардиологии, неврологии, инфекционных болезней, пульмонологии, онкологии и др.

В специализированных монопрофильных учреждениях (родильные дома, детские и инфекционные больницы, станции “Скорой помощи”, специализированные клинические институты, поликлиники и больницы) эта профилизация МКС возникла сама собой.

В крупных больницах потребность в МКС клинических отделений разного профиля обеспечивается, как правило, единым отделением анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации.

В организационном плане формы взаимодействия разделов МКС могут быть разными.

В обычных условиях они реализованы в виде традиционной системы медицинской помощи больным (неотложная и скорая помощь на догоспитальном этапе с линейными и специализированными бригадами, приемные отделения, отделения анестезиологии-реанимации, реанимации и интенсивной терапии различного профиля и пр.).

В различных лечебных и научных учреждениях они  приобретают свои очертания (центры анестезиологии, реанимации, интенсивной терапии, противошоковый блок и т.п.).

Разрушительные землетрясения и техногенные катастрофы привели к формированию медицины катастроф, специфика которой определяется не сменой объекта и предмета внимания, а  особенностями организации  оказания неотложной помощи. Многочисленные вооруженные конфликты и локальные войны позволили говорить о наличии военной анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии.

В Армении сегодня успешно функционируют два безусловных лидера в области МКС – медицинские центры “Эребуни” и “Сурб Григор Лусаворич”.

В 90-х гг. ХХ в. в этих медицинских центрах были организованы отделения неотложной помощи, функционирующие в тесном контакте с отделениями общей реанимации.

Все больные в критическом состоянии поступают в эти отделения, где им оказывается полноценная диагностическая и специализированная медицинская помощь, включая современные высокотехнологичные методы экспресс-диагностики, респираторную поддержку, сердечно-легочную реанимацию и др.

В этих отделениях работает высококвалифицированный медперсонал. Наличие реанимобилей позволяет транспортировать больных в критическом состоянии  из всех районов республики и осуществлять межбольничную транспортировку.

Медицина критических состояний – один из самых интересных и сложных разделов клинической медицины. Жизнь человека – высочайшая ценность, и за каждую жизнь в ответе мы все – врачи, общество, государство.

Снизить тревожные показатели смертности, уменьшить случаи инвалидности среди  потерпевших и больных, снизить себестоимость оказываемых медицинских услуг –  высочайшие стимулы дальнейшего развития системы организации МКС в нашей республике.

Источник: http://mostga.am/zdorove/meditsina-kriticheskikh-sostoyanij-764.html

Современная трактовка медицины критических состояний

Современная трактовка медицины критических состояний

Анестезиология – наука об управлении жизненными функциями организма больного в связи с оперативным вмешательством или агрессивной диагностической процедурой. Предмет ее интереса претерпел эволюцию от «обезболивания» к «наркозу» и «анестезии».

Сегодня она призвана не только защищать пациента от операционной травмы и недопускать развития у него болевого синдрома, но и целенаправленно повышать резервные возможности его организма, при необходимости целенаправленно осуществлять коррекцию возникающих вследствие операции функциональных сдвигов.

Используемые с этой целью средства и методы интенсивной терапии позволяют расширить границы «функциональной операбельности» тяжело больных и повысить эффективность анестезиологической защиты. С этих позиций «интенсивная терапия интраоперационного периода» является ни чем иным, как компонентом комплексного анестезиологического обеспечения.

Она не только не должна противопоставляться анестезии, а, наоборот, служить на благо ее совершенствования и быть неотъемлемой составной частью. Реаниматология – наука, изучающая механизмы развития критических состояний (в том числе терминального) и разрабатывающая методы их предупреждения и лечения.

Первоначально область интереса реаниматологии ограничивалась исключительно проблемой сердечно-легочной и мозговой реанимации. Однако постепенно она распространилась и на состояния, предшествующие клинической смерти и реализовалась в интенсивной терапии как комплексе мер, используемых при лечении тяжело больных и пострадавших.

В таком развитии событий нет ничего удивительного, так как понятно, что значительно проще не дожидаться прекращения дыхания и кровообращения и только после этого приступать к реанимационным мероприятиям, а стремиться предупредить такой ход событий. Сегодня при лечении тяжелобольных часто просто нельзя сказать, когда заканчивается интенсивная терапия и когда начинается реанимация.

В научной области осуществить такой раздел еще труднее. Поэтому и реанимация, и интенсивная терапия совместно составляют предмет внимания реаниматологии. Объектом же ее изучения является больной в критическом состоянии или с угрозой его развития.

Под критическим состоянием следует понимать крайнюю степень любой, в том числе ятрогенной, патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержание жизненно важных функций (Зильбер А.П., 1995), так как собственные компенсаторные механизмы оказываются несостоятельными.

По мере развития реаниматологии стремление максимально быстро вывести больного из угрожающего жизни состояния привело к организации системы оказания неотложной и скорой помощи на догоспитальном этапе, которое постепенно оформилось в виде неотложной медицины как раздела здравоохранения.

Интенсивная терапия в виде организованной системы вышла за пределы хирургических стационаров и пришла в терапевтическую клинику. Сформировалось понятие об интенсивном наблюдении, как самостоятельном элементе системы лечения больных при угрозе развития критического состояния, а также после выведения из него, предусматривающем использование особых инструментальных методик и лабораторных тестов. Являясь по-прежнему составной частью интенсивной терапии, интенсивное наблюдение все активнее стало внедряться в практику других клинических направлений (кардиология, инфектология, психиатрия, неврология и пр.), поскольку явилось основой раннего выявления признаков неблагоприятного течения заболеваний и позволило оперативно корригировать возникающие опасные изменения.

Данное обстоятельство, а также суть самого критического состояния вследствие его полиэтиологичности и разнообразий проявлений, привели к переплетению в этой области интересов представителей разных специальностей – анестезиологов и реаниматологов, хирургов, терапевтов, организаторов здравоохранения и пр. При общей тенденции в медицине к профилизации и самостоятельности направлений провести четкую грань между анестезиологией, реаниматологией, неотложной медициной оказалось весьма сложно, особенно при ориентации не на организационные рамки, а на их содержание. Они взаимосвязаны, дополняют и обогащают друг друга. В экстремальных условиях, например (катастрофы, войны), неотложная помощь на догоспитальном этапе рассматривается в качестве важнейшей составной части реаниматологической помощи. Наоборот, разработанная в стране в последние годы концепция развития системы скорой помощи, ориентированная на повседневную практику, в определенной мере распространяется и на анестезиологическую помощь, и на интенсивную терапию в стационарах. Более того, когда анестезия выполняется у тяжело больного или пострадавшего, очень трудно провести грань даже между анестезиологией и реаниматологией, тем более что в прикладном аспекте они являются составными частями единой специальности (анестезиологии и реаниматологии – 14.00.37). Неверно, однако, стремиться и к тому, чтобы один из этих разделов полностью поглотил бы другие, так как каждый из них при единстве объекта своего внимания (больной в критическом состоянии или с угрозой его развития) значительно обширнее той части, которая их связывает. Например, неотъемлемой составляющей неотложной медицины может быть хирургическая операция, направленная на ликвидацию причины, обусловившей развитие критического состояния. Анестезию (как общую, так и особенно сочетанную) все чаще выполняют для обеспечения комфортности ощущений пациента при производстве вмешательств в амбулаторно-поликлиническом звене, в том числе в стоматологической практике, когда к использованию методов интенсивного лечения прибегать нет оснований. Да и сама интенсивная терапия, которая может быть проведена только специально подготовленным персоналом, оснащенным специальным оборудованием и в специальных условиях, по своему содержанию значительно богаче неотложной помощи, как составной части неотложной медицины и интенсивного наблюдения. Единство анестезиологии, реаниматологии, неотложной медицины может быть достигнуто, а противоречия преодолены в рамках медицины критических состояний (раздел медицины, призванный заниматься больными в критическом состоянии или с большой вероятностью его развития). Представляется, что понятие «медицина критических состояний» это не столько раздел здравоохранения, сколько теоретический фундамент для идеологического объединения анетезиологии, реаниматологии и неотложной медицины, дающий возможность разрабатывать новые организационные формы или обосновывать правомочность уже существующих. Например, с этих позиций становится более понятной происходящая в настоящее время в крупных больницах скорой медицинской помощи страны трансформация приемных отделений в отделения неотложной терапии (приемно-диагностические блоки) с возможностями не только купирования угрожающих жизни состояний, но и проведения анестезии и кратковременной интенсивной терапии. Подобные представления, но на иной уже теоретической основе, позволяют обосновать идею создания центров анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, а также совершенствовать систему оказания помощи тяжело больным и пострадавшим не только в экстремальных условиях (катастрофы, вооруженные конфликты, войны), но и в повседневной практике. Данный подход диктует и необходимость изменения «социального заказа» на подготовку специалистов как по неотложной медицине (с обязательным изучением не только специфических аспектов деятельности врача скорой и неотложной помощи, но и базисных положений анестезиологической и реаниматологической помощи), так и анестезиологии и реаниматологии (причем не только хирургического, но и терапевтического направлений). В организационном отношении формы взаимодействия разделов медицины критических состояний (анестезиологии, реаниматологии, неотложной медицины) могут быть разными. В обычных условиях они реализованы в виде традиционной системы медицинской помощи больным (неотложная и скорая помощь на догоспитальном этапе с линейными и специализированными бригадами, приемные отделения, отделения анестезиологии-реанимации, реанимации и интенсивной терапии различного профиля и пр.). В различных лечебных и научных учреждениях они могут приобретать свои очертания (например, в виде создания центров анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, противошоковых блоков и т.п.). Разрушительные землетрясения последних десятилетий, рост техногенных катастроф привели к формированию медицины катастроф, специфика которой определяется не сменой объекта и предмета внимания, а лишь особенностями организации в этих трудных условиях оказания неотложной, а также анестезиолого-реаниматологической помощи. Многочисленные вооруженные конфликты и локальные войны позволили говорить о наличии военной анестезиологии и реаниматологии.

Военные анестезиологи и реаниматологи призваны решать задачи по оказанию помощи тяжелораненым и больным в повседневной практике, в чрезвычайных ситуациях мирного времени, в локальных вооруженных конфликтах и войнах, а также при ведении крупномасштабной войны.

Такое многообразие задач, требующее особых организационных решений для достижения оптимального результата в различных условиях деятельности медицинской службы, и выделило военную анестезиологию и реаниматологию в особое направление в медицине.

Именно специфические организационные аспекты и позволили также говорить о ней как об отдельной научной и учебной дисциплине, предмет внимания которой – содержание, организация, материально-техническое обеспечение анестезиологической и реаниматологической помощи в рамках системы этапного лечения в разных условиях деятельности войск (мирное время, катастрофы, конфликты и войны). Поэтому рамки военной анестезиологии и реаниматологии шире представлений о военно-полевой анестезиологии и реаниматологии, а также медицине катастроф.

Источник: https://med-books.info/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/sovremennaya-traktovka-meditsinyi-kriticheskih.html

Books-med
Добавить комментарий