Сочетанные блокады двух ветвей пучка гиса (двухпучковые блокады)

Содержание
  1. • Блокады пучка Гиса
  2. 2. Форма желудочкового комплекса
  3. 3. Время возбуждения правого желудочка
  4. 3. Время возбуждения левого желудочка
  5. Трехпучковая блокада в системе Гиса. Атриовентрикулярная блокада дистального уровня
  6. Блокада ножек и ветвей пучка Гиса
  7. Полная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)
  8. Неполная БПНПГ
  9. Полная блокада левой ножки пучка Гиса
  10. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ)
  11. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛНПГ)
  12. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса
  13. Сочетанная блокада правой ножки пучка Гиса с блокадой передней ветви левой ножки
  14. Сочетанная блокада правой ножки пучка Гиса с блокадой задней ветви левой ножки
  15. Трехпучковая блокада
  16. Сочетанные блокады двух ветвей пучка гиса (двухпучковые блокады)
  17. Блокада пучка гиса: причины, симптомы и методы терапии – МОГБУЗ Поликлиника № 2
  18. Что такое пучок Гиса?
  19. Виды блокад
  20. Общие причины блокад ЛНПГ
  21. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
  22. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса
  23. Симптомы
  24. Диагностика
  25. Признаки блокады на ЭКГ
  26. Лечение
  27. Опасность и осложнения
  28. Профилактика

• Блокады пучка Гиса

Сочетанные блокады двух ветвей пучка гиса (двухпучковые блокады)

Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем в процесс возбуждения вовлекается незаблокированный левый желудочек, и только после этого возбудится заблокированный правый желудочек.

Важно подчеркнуть, что к левому желудочку импульс возбуждения приходит своим обычным путем, а к заблокированному правому желудочку возбуждение передается от левого желудочка необычным, «окольным» путем через сеть волокон Пуркинье.

2. Форма желудочкового комплекса

   а. Необычный ход возбуждения в блокированном правом желудочке приведет к изменению формы комплекса QRS в правых грудных отведениях VI и V2.

В этих отведениях комплекс QRS будет деформированным, расщепленным, т.е. представлен с двумя вершинами в виде буквы “М”.

   б. Заблокированный правый желудочек вовлекался в процесс возбуждения необычным путем, следовательно, процесс угасания возбуждения также будет претерпевать изменения. 

Иными словами, в отведениях VI и V2 при блокаде правой ножки зубец T будет отрицательным.

3. Время возбуждения правого желудочка

В заблокированный правый желудочек возбуждение пришло необычным путем, длилось гораздо дольше, чем в норме.

Ширина комплекса QRS также станет больше нормы: т.е. более 0,12 с.

Электрокардиографическими признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

  1. Уширение комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12 с.
  2. Уширение (более 0,12″), деформация и расщепление комплекса QRS в отведениях VI и V2 в виде буквы «М»
  3. Первый зубец R1 из расщепленного комплекса QRS в отведении V1 и V2 обычно ниже второго R2

Электрокардиографическими признаками неполной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

  1. Расщепленность комплекса QRS в правых грудных отведениях VI и V2, однако ширина комплекса QRS во II стандартном отведении не превышает 0,12 с. (0,09-0,011)
  2. Первый зубец R1 из расщепленного комплекса QRS в отведении V1 и V2 обычно выше второго R2

Вначале возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем по неизмененной правой ножке возбуждение достигает правого желудочка, и в последнюю очередь возбуждение охватит заблокированный левый желудочек. Причем к нему возбуждение придет не по левой ножке (проведение по ней нарушено), а через сеть волокон Пуркинье от правого желудочка.

3. Время возбуждения левого желудочка

В левых грудных отведениях ширина желудочкового комплекса QRS превысит 0,12″.

Ширина суммационного комплекса QRS во II стандартном отведении, отображающего возбуждение обоих желудочков, также будет более 0,12″.

Электрокардиографическими признаками полной блокады левой ножки пучка Гиса являются:

  1. Уширение желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении более 0,12 с.
  2. Уширение (более 0,12″), деформация и расщепление желудочкового комплекса QRS в левых грудных отведениях V5 и V6
  3. Дискордантное смещение ST и отрицательный Т в левых грудных отведениях V5 и V6 и в отведениях 1 и aVL

Электрокардиографическими признаками неполной блокады левой ножки пучка Гиса являются:

  1. Уширение, деформация и расщепление желудочкового комплекса QRS в левых грудных отведениях V5 и V6
  2. Ширина комплекса QRS 0,10-0,11

Электрокардиографические критерии блокады ветвей левой ножки пучка Гиса:

  • Угол α больше +90° (от +90 до +180) – блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.
  • Угол α больше -30° (от -30 до -150) – блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.Либо визуально:

Если при выраженной левограмме во II стандартном отведении зубец S больше зубца R – это блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Если при выраженной правограмме во II отведении зубец R больше зубца S – это блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Алгоритм ЭКГ диагностики блокад ножек пучка Гиса

Взяв в руки электрокардиограмму, определяете:

а) ширину желудочкового комплекса QRS во II стандартном отведении;

       если она не превышает 0,12″ – нет блокады,

       в случае увеличения ширины более 0,12″ – имеет место полная блокада ножки пучка Гиса;

б) чтобы ответить на вопрос, какой ножки – следует посмотреть в грудные отведения и установить расщепленность (две вершины), уширение, деформацию желудочкового комплекса QRS; 
       если это наблюдается в правых грудных отведениях (VI,V2) – блокада правой ножки, 
       в левых грудных отведениях (V5,V6) – левой.

Источник: https://emhelp.jimdofree.com/%D1%88%D0%BF%D0%B0%D1%80%D0%B3%D0%B0%D0%BB%D0%BA%D0%B8-%D0%BF%D0%BE-%D1%8D%D0%BA%D0%B3/%D0%B0%D1%80%D0%B8%D1%82%D0%BC%D0%B8%D0%B8/%D0%B1%D0%BB%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D0%B4%D1%8B-%D0%BF%D1%83%D1%87%D0%BA%D0%B0-%D0%B3%D0%B8%D1%81%D0%B0/

Трехпучковая блокада в системе Гиса. Атриовентрикулярная блокада дистального уровня

Сочетанные блокады двух ветвей пучка гиса (двухпучковые блокады)

При развитии блокады проведения во всех трех основных ветвях пучка Гиса наступает атриовентрикулярная блокада. Если при этом блокада одной или двух ветвей неполная, то и атриовентрикулярная блокада будет неполной.

Тогда на ЭКГ будут регистрироваться признаки двухпучковой блокады в системе Гиса (тех двух ветвей, блокада которых полнее) и признаки неполной А — V блокады соответствующей степени.

Такой тип (уровень) атриовентрикулярной блокады называют дистальным, ибо нарушения проводимости возникают в дистальной части атриовентрикулярной системы (дистальная локализация А — V блокады).

На рисунке представлена ЭКГ с неполной трехпучковой блокадой в системе Гиса, определяющейся по наличию замедления атриовентрикулярной проводимости (блокады I степени, Р — Q=0,31 сек.

) и полной блокады правой и левой передней ветвей пучка Гиса.

Признаков неполной блокады третьей ветви (левой задней в данном случае), по которой и проходит импульс в желудочки (с замедлением, приводящим к уширению Р — Q), на ЭКГ нет.

Конечно, в представленном случае нельзя полностью исключить сочетания проксимального типа атриовентрикулярной блокады (блокады на уровне А — V узла) и двухпучковой блокады в системе Гиса.

Однако такое предположение менее вероятно, ибо для этого должно иметь место поражения миокарда на двух уровнях: между тем указанное сочетание встречается реже.

Окончательно решить вопрос об уровне А — V блокады в таких случаях иногда удается по динамике изменений ЭКГ.

Например, исчезновение или появление А — V блокады одновременно с блокадой одной из ветвей пучка Гиса доказывает дистальную локализацию поперечной блокады. При отсутствии такого доказательства в заключении по ЭКГ следует писать «возможно дистального уровня».

Полная блокада всех трех основных ветвей пучка Гиса является одной из причин полной атриовентрикулярной блокады. Характерной особенностью полной трехпучковой блокады, определяющей серьезность прогноза для страдающих ею больных, следует считать идиовентрикулярный ритм.

Последний характеризуется малой частотой и нередко аритмичностью сокращений желудочков вследствие миграции источника автоматизма в желудочках.

Малая надежность идиовентрикулярного ритма проявляется нередко в виде периодов асистолии различной длительности и появления мерцания желудочков, клинически проявляющихся синдромом Морганьи — Адамса — Стокса.

На ЭКГ полная трехпучковая блокада характеризуется картиной полной атриовентрикулярной блокады дистального уровня (полное отсутствие связи обычно редких желудочковых комплексов и более частых предсердных зубцов — интервалы Р— Q разные) и деформацией желудочкового комплекса по типу двухпучковой блокады. Однако такая деформация желудочкового комплекса отражает не блокаду пучка Гиса, а идиовентрикулярный ритм, исходящий из третьей ветви, признаков блокады которой на ЭКГ нет.

Импульс, возникший в этой ветви, возбуждает прежде всего соответствующий желудочек или его половину, а затем с опозданием распространяется на другие отделы желудочков, снабжаемые остальными двумя ветвями Гиса.

Таким образом, если при полной А — V блокаде желудочковый комплекс деформирован по типу блокады двух левых ветвей, то это значит что идиовентрикулярный ритм происходит из правой ветви пучка Гиса.

Если наблюдается картина блокады правой и левой передней ветвей, то идиовентрикулярный ритм исходит из левой задней ветви. При смене идиовентрикулярного водителя ритма изменяются одновременно форма QRS (по типу другой блокады двух ветвей) и частота ритма.

Нередко неполная трехпучковая блокада переходит в полную и наоборот.
Для иллюстрации приводим ЭКГ — наблюдения трехпучковых блокад.

– Вернуться в оглавление раздела “Кардиология.”

Оглавление темы “ЭКГ при блокадах ножек Гиса”:
1. Пример блокады левой ножки пучка Гиса. Блокада передней ветви пучка Гиса
2. Пример блокады передней ветви пучка Гиса. Блокада левой задней ветви пучка Гиса
3. Электрокардиограммы при блокаде левой задней ветви пучка Гиса. Пример ЭКГ при блокаде задней левой ножки пучка Гиса
4. Блокада правой ветви пучка Гиса. Двухпучковые блокады в системе Гиса
5. Блокада левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса. Электрокардиограммы при блокаде двух левых ветвей пучка Гиса
6. Блокада левых передней и задней ветвей пучка Гиса. Перемежающаяся блокада обеих левых ветвей пучка Гиса
7. ЭКГ при перемежающейся блокаде пучка Гиса. Блокада правой и левой передней ветвей пучка Гиса
8. ЭКГ при блокаде правой и левой передней ветвей пучка Гиса. Пример сочетанной блокады пучков Гиса
9. Блокада правой и левой задней ветвей пучка Гиса. ЭКГ при сочетанной блокаде обоих пучков Гиса
10. Трехпучковая блокада в системе Гиса. Атриовентрикулярная блокада дистального уровня

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/783.html

Блокада ножек и ветвей пучка Гиса

Сочетанные блокады двух ветвей пучка гиса (двухпучковые блокады)

Пройти онлайн тест (экзамен) по теме “Сердечные аритмии”…

Блокада ножек (ветвей) пучка Гиса – замедление (полное прекращение) проведения возбуждения по одной, двум, трем ветвям пучка Гиса, в результате чего нарушается проведение наджелудочковых импульсов возбуждения, и резко изменяется последовательность охвата возбуждением одного из желудочков (или его части).

Виды блокад пучка Гиса:

Полная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)

Правый желудочек и правая половина межжелудочковой перегородки возбуждаются необычным путем – волна деполяризации приходит с левой половины межжелудочковой перегородки и от левого желудочка (которые возбуждаются первыми), и по сократительным мышечным волокнам медленно охватывает миокард правого желудочка.

Причины полной блокады правой ножки пучка Гиса:

ЭКГ признаки полной БПНПГ (диагноз ставится по изменениям ЭКГ в грудных отведениях):

  • В отведениях V1, V2 QRS-комплекс имеет вид rsR' (может приобретать форму: rSR', RSR', RsR', rR', М-образный вид): зубец R'V1 как правило широкий и высокий (R'V1 > rV1).
  • Сегмент STV1,V2 обычно расположен ниже изолинии, с дугой, обращенной выпуклостью вверх.
  • Зубец TV1 отрицательный, вершина его расположена близко к концу зубца (иногда отрицательный зубец T наблюдается и в других грудных отведениях: V1-V4).
  • В отведениях V5, V6 QRS-комплекс имеет вид qRS.
  • Зубец SV6 широкий, закругленный, большей частью неглубокий, иногда зазубренный.
  • Высота зубца RV5,V6 может быть несколько уменьшена по сравнению с нормой.
  • Сегмент STV5,V6 обычно расположен на изолинии или слегка приподнят.
  • Зубец TV5,V6 положительный.

Неполная БПНПГ

В основе этого типа блокады лежит замедление проведения импульса возбуждения по правой ножки пучка Гиса.

Причины неполной БПНПГ:

  • поражения правого желудочка:
    • легочное сердце;
    • митральный стеноз;
    • недостаточность трехстворчатого клапана;
    • легочная гипертензия.
  • поражения левого желудочка:
    • хроническая ИБС;
    • острый инфаркт миокарда;
    • кардиосклероз;
    • миокардиты.
  • интоксикация препаратами дигиталиса, хинидина, передозировка бета-адреноблокаторами, электролитные нарушения;
  • гипертрофия правого желудочка;
  • в некоторых случаях комплексы rSR'V1,V2 наблюдаются как вариант нормы у молодых лиц.

При неполной БПНПГ комплекс QRS по форме напоминает блокаду правой ножки, но ширина QRS лежит в пределах 0,08-0,11 с.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса импульс возбуждения не проводится по основному стволу левой ножки до ее разветвления или при одновременном поражении обеих ветвей левой ножки (двухпучковая блокада).

По правой ножке импульс возбуждения проводится обычным путем, возбуждая правую половину межжелудочковой перегородки и правого желудочка, после этого волна возбуждения медленно (по сократительным волокнам системы Пуркинье) распространяется на левый желудочек.

Причины полной блокады левой ножки:

  • острый инфаркт миокарда;
  • кардиосклероз;
  • артериальная гипертензия;
  • аортальные пороки сердца;
  • коарктация аорты.

ЭКГ признаки полной блокады левой ножки (ставится по изменениям ЭКГ в грудных отведениях):

  • При БЛНПГ комплекс QRS уширен и превышает 0,12 с.
  • В отведениях V1, V2 регистрируется малый зубец r, за которым следует широкий и глубокий S (или значительно уширенный зубец QS с амплитудой больше нормы).
  • Амплитуда зубцов SV1,V2 (QSV1,V2)обычно значительно увеличена.
  • Время активации правого желудочка в правых грудных отведениях находится в норме.
  • Сегмент STV1,V2 приподнят над изолинией, с дугой, обращенной выпуклостью вниз.
  • Зубец TV1 высокий и положительный.
  • В отведениях V5, V6 QRS-комплекс имеет форму зубца R, на восходящем или нисходящем колене которого имеется зазубрина.
  • Зубец RV5,V6 в некоторых случаях имеет закругленную (уплощенную) вершину или имеет форму плато.
  • Высота зубца RV5,V6 нормальная или может быть несколько уменьшена по сравнению с нормой.
  • Зубец qV5,V6 отсутствует.
  • Время активации левого желудочка в левых грудных отведениях увеличено и превышает 0,04 с.
  • Сегмент STV5,V6 обычно расположен ниже изолинии с выпуклостью обращенной вверх.
  • Зубец TV5,V6 отрицательный и ассиметричный.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ)

При данном типе блокады нарушается проведение импульса возбуждения к переднебоковой стенке левого желудочка – сначала по левой задней ветви пучка Гиса возбуждается межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки. После этого через 0,02 с по анастомозам системы волокон Пуркинье возбуждается переднебоковая стенка левого желудочка. Таким образом, волна активации передней стенки левого желудочка распространяется снизу вверх.

Причины блокады:

  • передний (переднебоковой) инфаркт миокарда;
  • кардиосклероз;
  • выраженная гипертрофия: артериальная гипертензия, аортальные пороки сердца, недостаточность митрального клапана;
  • дефект межпредсердной перегородки;
  • миокардиты;
  • кардиомиопатии;
  • идиопатический кальциноз проводящей системы сердца.

ЭКГ признаки БПВЛНПГ:

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛНПГ)

При данном типе блокады нарушается проведение импульса возбуждения к задненижним отделам левого желудочка – сначала быстро возбуждается миокард передней и переднебоковой стенки левого желудочка (по левой передней ножке пучка Гиса). Через 0,02 с по анастомозам системы волокон Пуркинье возбуждаются задненижные отделы левого желудочка. Таким образом, волна активации переднего желудочка распространяется сверху вниз.

Следует сказать, что изолированная блокада задней ветви левой ножки (чаще такая блокада сочетается с блокадой правой ножки) встречается гораздо реже блокады передней ветви левой ножки.

Причины блокады:

  • заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт миокарда;
  • атеросклеротический кардиосклероз;
  • миокардиты;
  • кардиомиопатии;
  • идиопатический склероз и кальциноз проводящей системы сердца.

ЭКГ признаки блокады задней ветви левой ножки:

  • комплекс QRS в отведениях I, aVL имеет вид rS (SI>RI);
  • в отведениях III, aVF – qr, R;
  • комплекс QRS не уширен или уширен незначительно;
  • электрическая ось сердца резко отклонена вправо;
  • изменения в грудных отведениях зачастую отсутствуют.

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

При неполной блокаде левой ножки наблюдается замедление проведения импульса возбуждения по основному стволу до его разделения на две ветви, либо одновременное поражение обеих ветвей левой ножки пучка Гиса.

При неполной блокаде импульс возбуждения по левой ножке медленно распространяется на левый желудочек (или его часть), в итоге основная часть левого желудочка возбуждается импульсами, которые распространяются по правой ножке.

Таким образом, возбуждение миокарда происходит справа налево.

ЭКГ признаки неполной блокады левой ножки:

  • уширенные (иногда расщепленные) зубцы RI,aVL,V5,V6 (qV6 не регистрируется);
  • уширенные и углубленные комплексы QSIII,aVF,V1,V2 (или rS), иногда с начальным расщеплением зубца S;
  • уширенный QRS-комплекс (до 0,1-0,11 с);
  • электрическая ось сердца отклонена влево (непостоянный признак).

Сочетанная блокада правой ножки пучка Гиса с блокадой передней ветви левой ножки

При сочетанной блокаде данного типа импульс возбуждения распространяется по задней ветви левой ножки пучка Гиса, возбуждая задненижние отделы левого желудочка, после чего возбуждаются переднебоковые его отделы. Лишь только после этого импульс возбуждения окольным путем (преимущественно по сократительным волокнам) медленно распространяется на правый желудочек.

Причины блокады:

  • хроническая ишемическая болезнь сердца;
  • острый инфаркт миокарда;
  • пороки сердца;
  • диффузные воспалительные, склеротические, дегенеративные поражения левого и правого желудочков;
  • идиопатическая дегенерация, склероз и кальциноз внутрижелудочковой проводящей системы (болезнь Ленегра);
  • фиброз межжелудочковой перегородки (болезнь Леви).

ЭКГ признаки сочетанной блокады правой ножки и передней ветви левой ножки:

  • В отведениях V1, V2 ЭКГ имеет вид rsR', rSR', rSr' с широким зубцом R'.
  • Сегмент STV1,V2 расположен ниже изолинии.
  • Зубец TV1,V2 отрицательный ассиметричный.
  • В отведениях V5, V2, I, aVL ЭКГ имеет вид qRS с широким зубцом S.
  • Сегмент STV5,V2,I,aVL расположен на изолинии.
  • Зубец TV5,V2,I,aVL положительный.
  • Резкое отклонение электрической оси сердца влево.

Сочетанная блокада правой ножки пучка Гиса с блокадой задней ветви левой ножки

При сочетанной блокаде данного типа импульс возбуждения распространяется по левой передней ветви пучка Гиса, возбуждая переднебоковые отделы левого желудочка, после чего возбуждаются задненижние его отделы (по анастомозам). Лишь после этого импульс возбуждения окольным путем (по сократительным волокнам) медленно распространяется на правый желудочек. Данный вид патологии свидетельствует о наличии глубоких и распространенных изменений миокарда.

ЭКГ признаки сочетанной блокады правой ножки и задней ветви левой ножки:

  • длительность QRS-комплекса составляет 0,08-0,12 с (при неполной блокаде); более 0,12 с (при полной блокаде);
  • в отведениях V1, V2 регистрируются зубцы rsR', rSR', rSr' с широким (обычно высоким) зубцом R';
  • сегмент ST, как правило, расположен ниже изолинии, зубец T отрицательный ассиметричный;
  • в отведениях V5, V6 регистрируются зубцы qRS с широким S (иногда зубец q может отсутствовать);
  • сегмент ST обычно расположен на изолинии, зубец T положительный;
  • в отведении V1 нередко наблюдается зубец q;
  • в стандартных и усиленных отведениях наблюдается резкое отклонение эос вправо: RIII>RII>RI; SI>RI; RaVR≥Q(S)aVR.
  • в отведениях I, aVL регистрируются зубцы rS с широким глубоким зубцом S;
  • в отведениях III, aVF регистрируются зубцы qR (реже R, Rs) с широким высоким R.

Трехпучковая блокада

При неполной трехпучковой блокаде импульс возбуждения распространяется из предсердий к желудочкам по одной (наименее пораженной) ветви пучка Гиса. При этом наблюдается атриовентрикулярная блокада I (проводимость импульсов замедляется) либо II степени (отдельные импульсы не проводятся в желудочки вообще).

При полной трехпучковой блокаде импульсы возбуждения не проводятся из предсердий к желудочкам по ветвям и ножкам пучка Гиса (дистальная форма АВ-блокады III степени), таким образом, наступает полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов.

Причины трехпучковой блокады:

  • хроническая ИБС;
  • артериальная гипертензия;
  • острый инфаркт миокарда;
  • болезнь Ленегра;
  • болезнь Леви.

ЭКГ признаки трехпучковой блокады:

  • неполная трехпучковая блокада:
    • ЭКГ признаки полной блокады любой разновидности двухпучковой блокады (см. выше);
    • ЭКГ признаки АВ-блокады I или II степени.
  • полная трехпучковая блокада:

Пройти онлайн тест (экзамен) по теме “Сердечные аритмии”…

 

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET-GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Источник: http://diabet-gipertonia.ru/cor/a_blokada_Gisa.html

Сочетанные блокады двух ветвей пучка гиса (двухпучковые блокады)

Сочетанные блокады двух ветвей пучка гиса (двухпучковые блокады)

Блокада левой ножки пучка Гиса (сочетанная блокада обеих ветвей левой ножки) Блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется нарушением проведения электрического импульса по основному стволу ножки до ее разделения на две ветви либо одновременным поражением левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса.

При полной блокаде левой ножки ЛЖ возбуждается нетипичным путем.

Волна деполяризации приходит со стороны ПЖ с большим опозданием (на 0,04-0,06 с) и медленно распространяется на миокард ЛЖ. Это приводит к резкой деформации комплексов QRS и нарушению процесса реполяризации. Рассмотрим более подробно распространение волны возбуждения по сердцу при полной блокаде левой ножки пучка Гиса. Деполяризация желудочков начинается с возбуждения межжелудочковой перегородки, однако в связи с блокадой левой ножки пучка Гиса волна деполяризации охватывает вначале только правую половину перегородки. Между правой и левой ее половинами возникает разность потенциалов. При этом начальный моментный вектор деполяризации (первых 0,02 с) ориентирован справа налево в сторону положительных электродов левых грудных отведений (V У6), в которых фиксируется положительное отклонение — начало зубца R. Наоборот, в отведениях У1, У2 обычно регистрируется отрицательное отклонение — зубец q — начало комплекса QS. В следующий момент начинается деполяризация ПЖ. Одновременно продолжается возбуждение межжелудочковой перегородки, поскольку ее левая половина вследствие блокады проведения все еще оказывается невозбужденной. Иными словами, в этот период отмечают существование двух разнонаправленных векторов: 1) вектор, связанный с продолжающейся деполяризацией перегородки, направлен в сторону положительных электродов левых грудных отведений (V У6); 2) вектор правожелудочковой деполяризации направлен вправо, в сторону правых грудных отведений (У1, У6). Взаимодействие этих двух разнонаправленных векторов и обусловливает сложную конфигурацию зубца R в У6 и комплекса QS в У1. В частности, кратковременное преобладание вектора правожелудочковой деполяризации, обращенного вправо, к положительному электроду отведения V приводит к появлению в этом отведении на нисходящем колене комплекса QS или зубца S небольшой зазубрины, направленной вверх, а в отведении У6 — зазубрины на восходящем колене зубца R в V направленной вниз. В конце желудочковой деполяризации происходит возбуждение ЛЖ. К этому моменту все остальные отделы сердца возбуждены и конечный моментный вектор деполяризации 2) формируется только под влиянием замедленной активации ЛЖ. Вектор имеет в связи с этим значительную величину и обращен также в сторону положительных электродов левых грудных отведений (V В этих отведениях регистрируется расширенный, высокоамплитудный зубец R, а в отведениях V V1 — широкий и глубокий зубец S (комплекс или комплекс QS. Итак, основным ЭКГ-признаком полной блокады левой ножки пучка Гиса является наличие расширенных деформированных комплексов QRS. В левых грудных отведениях (V

они имеют вид широкого зубца R с расщепленной или уплощенной вершиной, которому обычно не предшествует зубец q, а в правых грудных отведениях — вид расщепленного, широкого и глубокого желудочкового комплекса QS.

Нередко в отведениях V V может фиксироваться небольшой начальный зубец r BVJ —V2, в то время как весь комплекс QRS приобретает вид rS с широким, глубоким и расщепленным зубцом S. Сходные изменения отмечаются в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей. В отведениях I и aVL регистрируется высокий расщепленный зубец R, а в отведениях III и aVF — широкий, углубленный и расщепленный комплекс QS или rS. Электрическая ось сердца часто отклонена влево. Общая длительность комплекса QRS превышает 0,12 с. Другим важным ЭКГ-признаком блокады левой ножки пучка Гиса является значительное нарушение процесса реполяризации желудочков (рис. 1.18). Реполяризация ПЖ, как и в норме, начинается у эпикарда и распространяется к эндокарду. Поэтому вектор правожелудочковой реполяризации направлен в сторону положительных электродов правых грудных отведений (V1, V2) и отрицательных электродов отведений V5, V6. В связи со значительной задержкой возбуждения ЛЖ, особенно заметной в субэпикардиальных его отделах, процесс восстановления исходного потенциала ЛЖ начинается в субэндокардиальных отделах. Волна реполяризации движется от эндокарда к эпикарду, вектор левожелудочковой реполяризации ориентирован в сторону отрицательных полюсов отведений V5, V6. Поэтому в этих отведениях после окончания комплекса QRS регистрируются отрицательные отклонения: смещение сегмента RS—Т ниже изолинии, а также отрицательный или двухфазный (+/—) асимметричный зубец Т. Зубец Т имеет обычно пологий спуск и более крутой подъем, как это показано на рис. 1.18. В то же время в отведениях Vj и V2 фиксируются подъем сегмента RS—Т и положительный зубец Т. В отведениях от конечностей отмечают сходные изменения процесса реполяризации желудочков: выявляют снижение сегмента RS—Т и отрицательный или двухфазный асимметричный зубец Т в отведениях I и aVL, а также подъем сегмента RS—Т и положительный зубец Т в отведениях III и aVF. Таким образом, при полной блокаде левой ножки как в левых, так и правых грудных отведениях, а также в отведениях от конечностей определяется дискордантность (разнонаправленность) основных зубцов комплекса QRS, сегмента RS—T и зубца Т.

Рис. 1.18.

ЭКГ при различных видах блокад ножек пучка Гиса

При неполной блокаде левой ножки проведение импульса по ней сохранено, но замедлено. В этом случае комплекс QRS имеет ту же форму, что и при полной блокаде, но общая продолжительность QRS не превышает 0,12 с, составляя обычно 0,10—0,11 с. Кроме того, при неполной блокаде левой ножки пучка Гиса могут оказаться невыраженными нарушения процесса реполяризации желудочков и тогда изменения сегмента RS—Т и зубца Т незначительны. Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса При сочетании блокады правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса на ЭКГ в грудных отведениях фиксируются признаки, характерные для блокады правой ножки. В отведении V1 отмечают деформированные М-образные желудочковые комплексы (rSR'), уширенные до 0,12 с и более. Часто имеется депрессия сегмента RS—Т, с отрицательным асимметричным или двухфазным (+/—) зубцом Т. Во фронтальной плоскости определяется резкое отклонение электрической оси сердца влево, характерное для блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса. Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса

О сочетании блокады правой ножки и блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса свидетельствуют появление на ЭКГ признаков блокады правой ножки пучка Гиса преимущественно в правых грудных отведениях (V1 V2) и отклонение электрической оси сердца вправо (угол а >120°), если отсутствуют клинические данные о наличии гипертрофии ПЖ.

Источник: https://med-books.info/kardiologiya_730/sochetannyie-blokadyi-dvuh-vetvey-puchka-gisa-45311.html

Блокада пучка гиса: причины, симптомы и методы терапии – МОГБУЗ Поликлиника № 2

Сочетанные блокады двух ветвей пучка гиса (двухпучковые блокады)

В расшифровке электрокардиограммы пациенты нередко видят заключение «блокада левой ножки пучка Гиса». Данный диагноз вызывает множество вопросов и опасений. Что это за сердечная структура? Чем опасна ее блокада и как распознать ее возникновение? В статье мы постараемся подробно и максимально простым языком разобрать синдром блокады этого элемента сердца.

Что такое пучок Гиса?

Первая волна возбуждения, задающая основной ритм сердца, генерируется синусовым узлом, расположенным в верхушке правого предсердия.

Импульс проходит по миокарду предсердий, заставляя его сокращаться, а также по трем межузловым трактам к атриовентрикулярному узлу. Он локализован в межпредсердной перегородке и отвечает за распространение возбуждения по желудочкам.

Электрический импульс из АВ-узла достигает миокарда по волокнам пучка Гиса. Его ствол распадается в самом начале межжелудочковой перегородки на две ножки – правую и левую, отходящие к соответствующим отделам желудочкового миокарда.

Левая ножка в толще сердечные мышцы разделяется на переднюю и заднюю ветви. Оканчивается пучок Гиса многочисленными разветвлениями – волокнами Пуркинье, которые пронизывают мышечную стенку желудочков.

Таким образом, пучок Гиса – это фрагмент проводящей системы сердца, отвечающий за распространение электрического импульса и сокращение желудочков. Нарушение проводимости по его стволу или отдельным ветвям называется блокадой. В Международной классификации болезней десятого пересмотра БЛНПГ находятся в разделе I44 (код по МКБ-10 I44.4 – I44.7)

Виды блокад

Уровень поражения определяется по отделу пучка, в котором перестает проводиться возбуждение от АВ-узла. Выделяют следующие виды блокады пучка Гиса:

  • однопучковая – нарушение распространения электрического импульса по правой ножке или одной из ветвей (задней или передней) левой ножки;
  • двухпучковая – возбуждение от основного ствола пучка Гиса не доходит к обеим ветвям левой ножки или к одной из ветвей и правой ножке;
  • трехпучковая – единовременное поражение обеих ножек.

Любой из 3 видов блокад может быть полным (проводимость прервана полностью) или частичным (проводимость замедлена). Это отражается в характерных изменениях на ЭКГ. Кроме того, на кардиограмме регистрируются следующие виды блокады пучка Гиса:

  • постоянная – ЭКГ-признаки нарушения проводимости в пучке отображаются постоянно;
  • интермиттирующая – блокада появляется и исчезает во время записи кардиограммы;
  • преходящая – изменения регистрируются не при каждой записи ЭКГ;
  • альтернирующая – во время записи ЭКГ разные виды блокады сменяют друг друга.

Общие причины блокад ЛНПГ

Нарушение проводимости в волокнах пучка Гиса может возникать как по сердечным, так и внесердечным причинам. Заболеваниями сердечно-сосудистой системы, при которых может встречаться данный синдром, являются:

  • Пороки сердца: стеноз или недостаточность аортального клапана, митральная недостаточность, дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородок;
  • Хронические формы ишемии сердца, особенно в сочетании с артериальной гипертензией;
  • Острый инфаркт миокарда;
  • Воспаление мышечной оболочки сердца(миокардит) различного генеза;
  • Ревматическое поражение сердца;
  • Кардиомиопатии любого генеза.

Внесердечные причины блокад – заболевания, при которых происходит вторичное поражение миокарда желудочков (гипертрофия, дистрофическая трансформация). К ним относятся:

  • Заболевания дыхательной системы, сопровождающееся тяжелой обструкцией легких: эмфизема легких, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь, тяжелая форма бронхиальной астмы. Приводят к развитию «легочного» сердца – гипертрофии миокарда.
  • Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
  • Алкогольная и медикаментозная интоксикации, приводящие к обширным повреждениям миокарда.
  • Болезни щитовидной железы, сопровождающиеся тиреотоксикозом.
  • Ожирение, сочетающееся с артериальной гипертензией и атеросклеротическим поражением сосудов.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

При нарушении прохождения импульса через левую переднюю ветвь ПГ возбуждение не достигает переднебоковой стенки левого желудочка. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса встречается при:

  • переднем или переднебоковом остром инфаркте миокарда;
  • выраженном расширении стенок ЛЖ вследствие гипертонии, пороков клапанного аппарата сердца;
  • миокардитов ревматического и инфекционного происхождения;
  • кардиомиопатии.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Встречается реже, чем поражение передней ветви. Электрический импульс не распространяется к задненижнему отделу ЛЖ. Блокада задней ветви ЛНПГ возникает при:

  • заднедиафрагмальном остром ИМ;
  • ТЭЛА;
  • атеросклеротическом кардиосклерозе;
  • кардиомиопатиях различного происхождения.

Симптомы

Клиническая картина при нарушениях проводимости по левой ножке пучка Гиса изменяется в зависимости от уровня поражения.

При отсутствии прохождения импульса по одной из ветвей (передней или задней) симптомов может не быть вовсе или жалобы будут на проявления основного заболевания, вызвавшего блокаду.

https://www.youtube.com/watch?v=qLweqALhDAE

Нередко одно- и двухпучковые блокады обнаруживаются только при проведении ЭКГ. Их возникновение не влияет на качество жизни и здоровье пациента.

ВАЖНО ЗНАТЬ! Больше никакой одышки, головных болей, скачков давления и других симптомов ГИПЕРТОНИИ! Узнайте метод, который наши читатели используют для лечения давления… Изучить метод…

Полная блокада общего ствола ЛНПГ проявляется ощущением сердцебиения, болью за грудиной, иррадиирущей в шею, эпигастрий, левую руку. Но на первый план выступают симптомы заболеваний, приведших к обширному поражению проводящей системы сердца (инфаркт миокарда, миокардит, артериальная гипертензия, пороки сердца).

При полном или частичном нарушении проведения импульса по всем ветвям пучка Гиса (трехпучковая блокада) клинические проявления более выражены. Основными признаками синдрома являются:

  • ощущения усиленного сердцебиения;
  • приступы головокружения;
  • частые обморочные состояния из-за мозговой ишемии (синдром Морганьи-Адамса-Стокса);
  • тошнота;
  • боли в области сердца.

Возникновение симптомов БЛНПГ нельзя игнорировать. Она может привести к опасным нарушениям ритма сердца, вплоть до фибрилляции желудочков и асистолии – внезапной сердечной смерти.

Диагностика

«Золотым стандартом» диагностики блокад пучка Гиса является электрокардиография.  Нередко признаки нарушенной проводимости регистрируются на кардиограмме еще до возникновения клинических проявлений. Для определения вида и динамического наблюдения за проявлениями блокады проводят суточное мониторирование ЭКГ (Холтер-мониторинг).

УЗИ сердца(ЭХО-КГ), допплеровское исследование коронарных сосудов, мониторинг артериального давления, чреспищеводная ЭКГ, определение биохимических маркеров поражения миокарда – дополнительные методы диагностики БЛНПГ, определяющие основную причину возникновения синдрома.

Признаки блокады на ЭКГ

Для обнаружения ЭКГ-признаков различных блокад ЛНПГ обращают внимания на изменения желудочкового комплекса (зубцов Q, R, S) в левых отведениях и положение электрической оси сердца.

Признаки БЛНПГ на ЭКГ

При блокаде левой задней ветви желудочковый комплекс деформируется. В первом стандартном и AVL отведениях он приобретает вид r S – низкоамплитудный зубец R переходит в глубокий S при отсутствии зубца Q.

В третьем стандартном и AVF отведениях в комплексе отсутствует зубец S, а неглубокий Q сменяется высокоамплитудным R (комплекс q R). Самый высокий R регистрируется в III отведении, т.е.

электрическая ось сердца смещена вправо.

Нарушение проводимости по левой передней ветви отражается на кардиограмме следующими изменениями:

  • комплекс q R в отведениях I, AVL;
  • комплекс r S в отведениях II-III, AVF;
  • отклонение ЭОС влево – высокоамплитудный R в первом стандартном отведении.

При полной блокаде деформации зубцов выражены сильнее, чем при неполной. В тех же отведениях зубец R принимает форму буквы М, а S становится похож на «козью ножку». Желудочковый комплекс длится более 0,12 с. Иногда на кардиограмме регистрируется отклонение ЭОС влево.

Лечение

Однопучковая или неполная двухпучковая БЛНПГ в лечении не нуждаются. Они не приводят к серьёзным осложнениям. Нахождение ее ЭКГ-признаков у ребенка до подросткового возраста может считаться вариантом нормы при исключении органического поражения миокарда.

При полной блокаде требуется лечение основной причины развития синдрома. Часто назначаются следующие виды лекарственных препаратов:

  • Инъекции витаминов группы В (тиамин, рибофлавин) и никотиновой кислоты.
  • Растительные препараты седативного действия: настойки валерианы, пустырника, комплексные растительные препараты («Седавит», «Ново-Пассит»).
  • Лекарства для лечения артериальной гипертензии: ингибиторы АПФ («Каптоприл», «Эналоприл»), блокаторы кальциевых каналов («Верапамил», «Нифедипин»), блокаторы ангиотензиновых рецепторов 2 типа («Лозартан», «Валсартан»), диуретики («Лазикс», «Индапамид», «Гидрохлортиазид»), бета-адреноблокаторы («Метапролол», «Атенолол»).
  • Средства, улучшающие кровоток в корональных артериях (лечение сердечной ишемии): нитроглицерин, изосорбида моно- и динитраты, молсидомин.
  • Сердечные гликозиды (терапия сердечной недостаточности): «Коргликон», «Строфантин», «Дигоксин».
  • Статины (лечение атеросклеротического поражения коронарных сосудов): «Аторвастатин», «Симвастатин».
  • Ацетилсалициловая кислота («Аспирин кардио», «Аспикард», «Акард») – антиагрегант для профилактики образования тромбов.
  • Антибиотики пенициллинового ряда для терапии инфекционного поражения оболочек сердца.
  • Препараты для устранения хронической обструкции легких: ингаляции стероидных гормонов и бета-адреноблокаторов («Беротек», «Беродуал», «Будесонид»).

Трехпучковая блокада, переходящая в нарушение проводимости АВ-узла с развитием синдрома Морганьи-Адамса-Стокса, требует хирургического вмешательства. Пациенту вживляется искусственный водитель ритма для постоянной электрокардиостимуляции.

Народные средства лечения малоэффективные при развитии БЛНПГ. Устранить симптомы усиленного сердцебиения помогут фитосборы, содержащие травы с выраженным седативным действием (валериана, перечная мята, пустырник, боярышник). Однако рецепты народной медицины можно использовать только в качестве дополнения к традиционной терапии, назначенной врачом.

Перечная мята

Опасность и осложнения

Выявление блокады пучка Гиса – опасно ли это?

Частичное нарушение проводимости по отдельным ветвям ЛНПГ не несет никаких опасных последствий при отсутствии других патологий сердечно-сосудистой системы. Ее не нужно лечить.

При этом рекомендуется ежегодно проходить ЭКГ для динамического наблюдения за работой сердца. Прогноз для жизни и здоровья – благоприятный.

Такие нарушения сердечной проводимости не являются критерием для отсрочки службы в армии или для недопуска к выполнению работ, связанных с активной физической нагрузкой.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса или трехпучковая блокады – опасные для здоровья и жизни состояния. При отсутствии должного лечения они могут закончится смертельным исходом. Наиболее частыми осложнениями ПБЛНПГ являются асистолия (прекращение сердечной деятельности), фибрилляция желудочков, приступы пароксизмальной тахикардии.

Профилактика

Профилактика развития и прогрессирования БЛНПГ схожа с рекомендациями по предупреждению всех сердечно-сосудистых заболеваний. Основными ее пунктами являются:

  • Активный образ жизни.
  • Контроль веса.
  • Отказ от алкоголя и курения.
  • Устранение стрессов, рациональный режим труда и отдыха.
  • Употребление поваренной соли в суточной дозе не более 5 г/день.
  • Регулярное прохождение профилактических осмотров и ЭКГ.

Источник: https://gp2.su/prochee/blokada-puchka-gisa-prichiny-simptomy-i-metody-terapii.html

Books-med
Добавить комментарий