Случай из практики: тотальная внутривенная анестезия (TBBA)

Тотальная внутривенная анестезия: принципы проведения, виды

Случай из практики: тотальная внутривенная анестезия (TBBA)

Страх боли – один из самых древних и пугающих. Боль может лишить сознания, рассудка и привести к летальному исходу от болевого шока. Вопрос обезболивания перед человечеством встал в тот самый момент, когда начали проводиться различные манипуляции с телом, кожей, органами.

И если много лет назад анестезия была “дворовая” (отвлекали, позволяли кричать, давали убойную дозу алкоголя), то в наше время медицина шагнула вперед настолько, что методов обезболивания великое множество и с каждым новым открытием переносить новый метод анестезии все легче, а побочных эффектов у него все меньше.

Виды анестезии

Для лучшего понимания рассмотрим основные методы анестезии.

1) Местная анестезия.

Из названия понятно, что зона ее действия определяется локально. Человек остается в сознании, и побочных эффектов и нежелательных последствий у такого вида обезболивания немного. Чаще всего используется:

  • Поверхностная (аппликационная) – используется в медицине (стоматология, оториноларингология, косметология, гинекология), когда нужно обезболить небольшой участок кожного покрова. Теряется чувствительность участка, пациент ощущает онемение. Анестетик может быть в виде геля, аэрозоля, спрея или раствора.
  • Инфильтрационная – введение препарата, блокирующего нервные импульсы, производится подкожно, инъекционно.
  • Проводниковая – препарат вводится в параневральное пространство, что вызывает блокаду импульсов по крупному нервному стволу. Это уже более серьезный вид местной анестезии, он используется при операциях на конечностях, щитовидной железе и проч.
  • Спинальная – введение анестетика происходит в спинномозговую жидкость при помощи тонкой иглы. Теряется чувствительность нижнего сегмента живота и конечностей. Используется при проведении операций в поясничном отделе позвоночника, на ногах и др.
  • Эпидуральная – анестезия, широко используемая при родах и кесаревом сечении. Отличие от спинальной – введение происходит при помощи катетера в эпидуральное пространство, и блокировка импульсов идет не на уровне корешков спинномозговых нервов, а блокируются полностью нервные окончания спинного мозга.

2) Общая анестезия.

При проведении общей анестезии полностью угнетается работа центральной нервной системы, человек находится без сознания, скелетные мышцы расслаблены, болевая чувствительность отсутствует.

Общая анестезия требует тщательного подбора препаратов врачом-анестезиологом, восстановление после нее труднее, зачастую требуется аппарат искусственной вентиляции легких для восстановления дыхания после общего наркоза. Виды общей анестезии:

  • ингаляционная – анестетики вводятся через дыхательные пути, используются масочные, эндотрахеальные, эндобронхиальные аппараты;
  • неингаляционная – введение происходит внутривенно, внутримышечно (зависит от количества вводимых препаратов и их комбинаций – мононаркоз, смешанный наркоз, комбинированный наркоз).

Для безопасности пациента и глобального обезболивания иногда применяют сочетание ингаляционного обезболивания и неингаляционного.

Рассмотрим подробнее один из наиболее распространенных видов неингаляционной анестезии – тотальная внутривенная анестезия, что это, как проводится и т. д.

Альтернатива ингаляционной анестезии

Сокращенно ТВВА – это вид общей анестезии, который используется для проведения операций, во время которых не требуется мышечное расслабление.

Особенностью данного метода является сочетание нескольких препаратов в меньших дозах, чем если бы каждый из них нужен был по отдельности. Таким образом, уменьшается негативное побочное воздействие на организм от каждого препарата.

Анестетики при ТВВА дополняются транквилизаторами, нейролептиками, гипнотиками, анальгетиками, в результате комбинация нескольких препаратов усиливает действие анестезии.

Остановить свое внимание именно на тотальной внутривенной анестезии приходится, потому что именно в России пока не может получить широкого распространения ингаляционный вид обезболивания. Причина – недостаток современных анестетиков и низкопоточных наркозных препаратов. Внутривенное введение анестезирующих препаратов помогает облегчить вывод из состояния наркоза, регулировать дозировку.

Преимущества метода

  • Осуществить такой анестезию просто технически.
  • Надежность, вводить анестетик внутривенно можно дозами дробно.
  • Введение в состояние сна происходит быстро, почти мгновенно.
  • Физиологичный сон.
  • Благодаря совместному действию с транквилизаторами у пациента отсутствует фаза возбуждения (нет страхов и тревожности).
  • Индивидуальный подход к каждому пациенту – можно рассчитать эффективную химическую структуру анестетика в каждом отдельном случае.

Книги о ТВВА

Книга “Тотальная внутривенная анестезия” Смита является хорошим качественным настольным пособием для анестезиологов. До момента появления русскоязычного издания подобных этой книг в российской медицине не было.

В своей книге Смит в соавторстве с Уайтом подробно и грамотно разобрал следующие темы:

  • тотальная внутривенная анестезия – понятие, техника проведения, ее научные основы;
  • история происхождения внутривенной анестезии;
  • методики ТВВА;
  • фармацевтический разбор препаратов, используемых при этом виде анестезии;
  • преимущества и недостатки ТВВА;
  • проведение и влияние ТВВА для отдельных групп больных;
  • мониторирование действия анестетиков во время проведения анестезии;
  • какое будущее ожидает внутривенную анестезию.

Подготовка к ТВВА

Тотальная внутривенная анестезия является одним из несложных видов наркоза, и подготовка к ней тоже достаточно примитивная. Требуется осмотр анестезиолога, опорожнение кишечника (или клизма).

Лучше перед наркозом (или накануне) не принимать пищу, чтобы не возник рвотный рефлекс.

Если требуется – проводится медикаментозная подготовка, пациенту даются или вводятся препараты, стабилизирующие психоэмоциональное состояние.

Подбор анестезирующего вещества, вспомогательных препаратов и их дозировки подбираются персонально и индивидуально анестезиологом. Расчет проводится всегда для каждого конкретного случая.

Техника проведения

При тотальной внутривенной анестезии используются два основных типа препаратов: гипнотик и анальгетик, поэтому существует несколько стратегий инфузии.

Для большинства операций техника такова: скорость инфузии гипнотика не меняется на протяжении операции, а анальгетика изменяют в зависимости от интенсивности хирургического вмешательства (также учитывается реакция больного).

Бывает, что действуют и наоборот: скорость инфузии анальгетика поддерживают на постоянном уровне, введение гипнотика изменяют.

У первого способа есть преимущество в виде быстрого пробуждения больного по окончании операции. Поэтому такая техника используется чаще, однако следует учитывать фармакокинетику препаратов и исходить из особенностей операции и состояния пациента.

Меры предосторожности

Как бы просто ни казалось применение внутривенной анестезии, относиться к выбору анестезиолога, подбору препаратов нужно максимально внимательно. К сожалению, не всегда все бывает просто.

Квалификация персонала, постоянное наблюдение за больным после окончания операции, правильно высчитанные дозировки, контроль систем гомеостаза помогут выйти из наркоза легко и без негативных последствий и воспоминаний.

Источник: https://FB.ru/article/451944/totalnaya-vnutrivennaya-anesteziya-printsipyi-provedeniya-vidyi

Тотальная внутривенная анестезия (TIVA)

Случай из практики: тотальная внутривенная анестезия (TBBA)

Тотальная внутривенная анестезия (англ. Total intravenous anesthesia, TIVA) — это метод проведения анестезии, использующий сочетание препаратов вводимых только внутривенным путем, без использования ингаляционных агентов (ингаляционная анестезия).

Невозможность проведения ингаляционной анестезии или ситуации, когда традиционные системы доставки анестетиков пациенту недоступны, непрактичны — разумные показания для проведения TIVA. Во всех других случаях TIVA может улучшить процедуру, сделав ее эффективнее и благоприятнее для пациента. 

Тотальная внутривенная анестезия по сравнению с традиционной ингаляционной анестезией предлагает несколько потенциальных преимуществ.

  1. Снижение послеоперационной тошноты и рвоты.
  2. Снижение загрязнения окружающей среды.
  3. Предсказуемое и быстрое восстановление пациента.
  4. Гемодинамическая стабильность.
  5. Сохранение гипоксической легочной вазоконстрикции. 
  6. Снижение внутрисосудистого давления.
  7. Снижение риска токсичности для органов пациента.

В последнее время TIVA становится более популярной, практичной и применяемой вследствие двух основных причин, приведенных далее.

  1. Улучшенные фармакокинетические и фармакодинамические свойства препаратов, таких как Пропофол, и новые опиоидные анальгетики короткого действия, которые делают их пригодными для внутривенного введения.
  2. Новые концепции фармакокинетического моделирования в сочетании с достижениями в области автоматизированной инфузии, которые позволяют использовать алгоритмы инфузии по целевой концентрации (TCI).

Простота и удобство использования для персонала, осуществляющего уход за больным, а также быстрое и комфортное востановление пациента являются неотъемлемыми преимуществами TIVA, проводимой при помощи инфузии по целевой концентрации (TCI) перед традиционной ингаляционной анестезией.

Комбинированные стратегии обезболивания могут быть применены, когда необходимо послеоперационное проведение анестезии. В таком случае проводниковая анестезия может использоваться до, а TIVA в послеоперационный период, чтобы ускорить восстановление пациента.

TIVA может проводиться как с одним, так и с комбинацией препаратов. Фармакологический профиль (фармакокинетика) препарата может прояснить его клинические аспекты и тем самым помочь в выборе лекарственного средства. Наиболее часто используемые группы препаратов — гипнотики и опиодные анальгетики короткого действия.

Открытие Пропофола в 70-е годы произвело революцию в использовании TIVA. На сегодняшний день это единственный вводимый внутривенно активный гипнотический агент, предназначенный для проведения и поддержания анестезии.

Преимуществами методик TIVA, основанных на пропофоле, являются: быстрое восстановление сознания и физикомоторных функций, ускоренная реабилитация пациента и низкая вероятность тошноты и рвоты в послеоперационный период.

Пропофол может использоваться в сочетании с опиоидами, мышечными релаксантами и нестероидными противовоспалительными средствами в зависимости от статуса пациента или процедуры, которую необходимо выполнить.

Опиоидные анальгетики короткого действия, такие, как Ремифентанил, предпочтительны при использовании методики проведения инфузии по целевой концентрации (TCI). Было замечено, что использование в плановой хирургии Ремифентанила и Пропофола при проведении TIVA с помощью TCI позволяет более эффективно контролировать оперативное вмешательство, и в тоже время ускорять процесс пробуждения пациента после анестезии. Также это подтвердилось и в амбулаторной хирургии.

Так как TIVA может проводиться только внутривенно, выбирать приходится между периферическим и центральным венозным доступом. Этот выбор чаще всего обусловлен состоянием пациента или количеством и типом препаратов, которые будут вводиться.

Для краткосрочных процедур, где нет необходимости в артериальном доступе, могут использоваться периферические венозные катетеры.

Для пациентов, которые нуждаются в послеоперационной инфузии (тяжелобольные пациенты) или пациентов, получающих несовместимые друг с другом препараты, рекомендуется использовать многоканальные катетеры. В неонатологии или педиатрии может использоваться игла-бабочка.

Метод проведения TIVA при помощи TCI в высокой степени зависит от выбранного лекарства или режима введения, что, в свою очередь, влияет на процесс приготовления лекарственного средства. Готовые к использованию препараты могут набираться сразу в шприц или через фильтр.

Для лекарств, требующих предварительного приготовления (смешивания), могут использоваться безыгольные устройства и пакеты для смешивания. В зависимости от выбора метода проведения инфузии или комбинации лекарственных препаратов могут быть доступны специальные процедурные наборы, включающие все необходимые устройства, пеленки и салфетки.

Такие наборы могут сделать процедуры более безопасными и эффективными.

Выбор устройства для введения препарата, также как приготовление лекарства и доступ к пациенту, зависят от метода и лекарства, которое будет использоваться в проведении TIVA. Для индукции или инъекции анальгезирующего средства до вводного наркоза может использоваться шприц. Анестезия при помощи TCI проводится с применением инфузионных насосов.

В последнее время инфузионные шприцевые насосы быстро развивались. На сегодняшний день автоматизированные инфузионные насосы имеют встроенные алгоритмы проведения TCI с широко используемыми в TIVA препаратами. Насосы совместимы со шприцами и удлинительными линиями, которые позволяют одновременно вводить более одного лекарственного средства.

Также для совмещения или разделения потоков применяются трехходовые краны.

Сама по себе TIVA не поддерживает послеоперационный контроль боли, однако продолжительная анальгезия может быть достигнута при комбинировании TIVA и регионарной анестезии.

Если регионарная анестезия не проводилась или послеоперационная боль может быть устранена при помощи внутривенных вливаний анальгезирующего препарата, то инфузионный насос может быть незамедлительно переведен в нужный режим, тем самым улучшая общее удовлетворение пациента.

  1. ‘Total Intravenous Anesthesia using a target controlled infusion – A pocket reference’, College of Anesthesiologists, Academy of Medicine Malaysia (retrieved 07.10.15).
  2. Campbell, L., Engbers, F. H., & Kenny, G. N. (2001). Total intravenous anaesthesia. CPD ANAESTHESIA, 3(3), 109-119.
  3. Ozkose, Z., Ercan, B., Ünal, Y., Yardim, S., Kaymaz, M., Dogulu, F., & Pasaoglu, A. (2001). Inhalation versus total intravenous anesthesia for lumbar disc herniation: comparison of hemodynamic effects, recovery characteristics, and cost. Journal of neurosurgical anesthesiology, 13(4), 296-302.
  4. Aunac, S., Carlier, M., Singelyn, F., & De Kock, M. (2002). The analgesic efficacy of bilateral combined superficial and deep cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anesthesia. Anesthesia & Analgesia, 95(3), 746-750.
  5. Nora, Fernando Squeff. (2008). Total intravenous anesthesia as a target-controlled infusion: an evolutive analysis. Revista Brasileira de Anestesiologia, 58(2), 179-192. Retrieved October 07, 2015, from http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942008000200011&lng=en&tlng=en. 10.1590/S0034-70942008000200011.
  6. Absalom A & Struys M. An Overview of TCI & TIVA. Second Edition., 2011; Gent: Academia Press
  7. Hogue, C. W., Bowdle, T. A., O'Leary, C., Duncalf, D., Miguel, R., Pitts, M., … & Batenhorst, R. (1996). A multicenter evaluation of total intravenous anesthesia with remifentanil and propofol for elective inpatient surgery. Anesthesia & Analgesia, 83(2), 279-285.

Не вся продукция зарегистрирована и допущена для использования во всех странах или регионах. Показания к применению могут отличаться в зависимости от страны или региона. Пожалуйста, обращайтесь к местному представителю компании для получения информации о продукции. Изображения продукции приведены исключительно для получения общего представления

Источник: https://www.bbraun.ru/ru/products-and-therapies/pain-therapy/total-intravenous-anesthesia-TIVA.html

Немного об анестезии

Случай из практики: тотальная внутривенная анестезия (TBBA)

Зачастую владельцев животных пугает тема анестезии и общего наркоза.

Иногда страх настолько велик, что уже хочется отказаться от оперативного вмешательства, или найти консервативное лечение заболевания, только бы обойтись без рисков потерять любимого питомца и друга.

В свою очередь хочу немного приоткрыть завесу заблуждений и слухов, распространяемых интернет ресурсами и людьми, далекими от ветеринарной медицины и анестезиологии, в частности.

Что такое наркоз? Наркоз – это общая анестезия,искусственно вызванное, обратимое состояние центральной нервной системы, которое включает в себя три главных компонента: сон, миорелаксацию, и аналгезию.

На первичном приеме врач анестезиолог собирает информацию о животном. Как ест, спит, справляет нужду, чем болел в прошлом, как лечили, какими препаратами. Проводится физикальное обследование пациента, оно включает:

– измерение частоты сердечных сокращений;
– определение цвета слизистых оболочек;
– скорость наполнения капилляров;
– термометрия;
– вес; возраст;

Все данные вносятся в анестезиологический журнал, и составляется протокол анестезиологического приема. Если врач не видит причин перенести дату операции, и его устаивают результаты дополнительных обследований, анализов, и ничего не смущает в состоянии животного, то назначается день и время операции.

Виды анестезии используемые в нашей клинике:

Ингаляционный (газовый) наркоз.

Этот вид анестезии стал применяться в ветеринарии сравнительно недавно, ввиду дороговизны оборудования и расходных материалов. Он основан на применении газообразных или летучих общих анестетиков, которые поступают в организм через дыхательные пути.

В первую очередь, этот вид анестезии обеспечивает максимально быстрое и комфортное для пациента погружение в сон.

В отличие от внутривенной анестезии, ингаляционный наркоз является более безопасным. Он менее токсичен, обладает хорошей управляемостью, при прекращении подачи газа пациент просыпается в течении 5 минут. В нашей клинике для ингаляционной анестезии используется Севофлуран.

Он практически не метаболизируется в организме и выводится через легкие. Севофлуран не оказывает значительного влияния на функцию печени или почек, и не вызывает усиления почечной или печеночной недостаточности.

Севофлуран не действует на концентрационную функцию почек даже при длительном наркозе (приблизительно до 9 часов).

Ингаляционный наркоз практически не угнетает сердцебиение, вследствие чего возможно его применение для анестезии животных с сердечно – сосудистыми патологиями и, в частности, пожилых животных, которым применение инъекционного наркоза чаще всего противопоказано.

Местная анестезия:

В ветеринарии чаще всего используется в сочетании с другими видами анестезии. Включает разновидности:

Эпидуральная анестезия – один из методов регионарной анестезии, при котором анестетик вводится в эпидуральное пространство позвоночника спинальной иглой (спинокан).

Мы используем данный вид анестезии в сочетании с общим наркозом.

Показания для эпидурального введения включают лечение пациентов из группы высокого риска во время операции, предоперационная анальгезия, кесарево сечение, овариогистерэктомия и другие оперативные вмешательства.

Проводниковая анестезия. Блокады верхнечелюстных и нижнечелюстных нервов- осуществляются пациентам при удалении зубов, оперативном вмешательстве на языке, десне.

Преимущества данного вида анестезии- длительный срок анальгезии; небольшое количество вводимого анестетика; анестезия обширной области и глубоко расположенных структур; возможность введения анестетика вне очага воспаления; снижение активности слюноотделения. Используется в сочетании с общей седацией.

Инфильтрационная анестезия – пропитывание анестезирующим раствором мягких тканей в области операции – применяется при поверхностных операциях мягких тканей;

Данные виды анестезии осуществляются с использованием местных анестетиков разрешенных в ветеринарной медицине, прошедших клинические исследования. Мы используем лидокаин 2%, бупивакаин 0,5%.

Тотальная внутривенная анестезия (TBBA)

Для индукции и поддержания анестезии вводятся только внутривенные препараты. Каждый из компонентов ТВВА выполняет сои функции, выключение сознания, анальгезия, амнезия, стабильность вегетативной нервной системы и миорелаксация.

Анестетики могут вводиться дробно (болюсно), либо в виде инфузии с постоянной скоростью (ИПС) при помощи шприцевого инфузомата.

Такой режим введения, позволяет обеспечить эффективную концентрацию препарата в организме, и дает возможность регулировать скорость инфузии и количество препарата в зависимости от интенсивности болевой стимуляции во время всей операции.

Мониторинг пациента во время операции.

Первичным этапом подготовки пациента к наркозу является премедикация. Она позволяет снизить побочные эффекты наркозных препаратов, убрать состояние страха и стресса у животного.

Ели оперативное вмешательство планируется на более длительное время (больше 20 минут), то животное заранее интубируется, подсоединяется к аппарату газового наркоза  и параллельно производится мониторинг жизненно важных показателей, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений, температура тела, ЭКГ.

Для этих целей в нашей клинике имеется кардиомонитор…..фирма…., который будет фиксировать все изменения, и пациент будет находиться под постоянным контролем врача анестезиолога. 

Но не будем забывать об анестезиологических рисках. Каждого владельца мы стараемся предупредить о возможных осложнениях, связанных с анестезией. Это может быть и нарушение гемодинамики, осложнения в работе дыхательной системы, аллергические реакции на компоненты препаратов. Все это предугадать сложно, но возможно.

Именно поэтому мы рекомендуем пройти биохимическое исследование крови, ели ваше животное старше 6 лет. Эхо исследование сердца, если ваше животное относится к породам из группы риска. УЗИ исследование, если вашего лечащего врача смущают некоторые моменты истории болезни.

Дополнительные исследования помогут врачу анестезиологу увидеть полную картину внутренних процессов организма, возможные нарушения, пути их купирования и лечения.

Наша задача не только успешно ввести и вывести животное из наркоза, но и обеспечить качественный сон, купировать боль в момент оперативного вмешательства и в послеоперационный период, а также обеспечить индивидуальный подход к каждому пациенту и его хозяину.

Источник: http://dingovet.com.ua/stati/anesteziologiya/37-nemnogo-ob-anestezii

Случай из практики: тотальная внутривенная анестезия (TBBA)

Случай из практики: тотальная внутривенная анестезия (TBBA)

67-летний врач без каких-либо сопутствующих заболеваний поступил в центр амбулаторной хирургии для операции по поводу паховой грыжи. Он предпочитает местную анестезию с внутривенной седацией, но понимает, что большой размер грыжи может потребовать расширения операции и перехода к общей анестезии.

Какие периферические нервы следует блокировать при операции по поводу паховой грыжи? Каковы преимущества и недостатки этой методики по сравнению с другими видами регионарной блокады? Для вмешательств по поводу паховой грыжи обычно выполняют блокаду подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов (глава 17).

Альтернативные варианты регионарной блокады включают спинномозговую, эпидуральную и каудальную анестезию. Любая из указанных методик позволяет обеспечить эффективную интраоперационную анестезию и послеоперационную анальгезию.

Блокада подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов редко вызывает какие-либо системные осложнения, если не считать превышения максимальной рекомендуемой дозы местного анестетика или непреднамеренного внутрисосудистого введения.

Кроме того, блокада этих периферических нервов не вызывает побочных эффектов, способных задержать выписку больного домой (мышечная слабость, ортостатическая гипотония, нарушение проприоцептивной чувствительности, задержка мочи).

Недостатки и осложнения при блокаде подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов: необратимый неврологический дефицит при повреждении нерва иглой или интраневральном введении анестетика; симпатически опосредованная боль или парасимпатически опосредованная тошнота при тракции брыжейки (при этом виде блокады вегетативная система остается интактной); практически отсутствующая миорелаксация затрудняет манипуляции хирурга. Как следует проводить седацию в этом случае? Хотя в нашем случае будет адекватной практически любая форма седации, следует тем не менее учитывать несколько факторов. Из-за амбулаторного характера операции следует применять препараты короткого действия. Длительная инфузия предпочтительнее периодического струйного введения, поскольку обеспечивает тот же уровень седации при меньшей дозе анестетика. Поскольку тракция брыжейки может вызвать тошноту, в состав премедикации целесообразно включить противорвотное средство. Перед этапом ожидаемой болевой стимуляции (например, во время инъекции местного анестетика) следует предварительно ввести анальгетик в/в. Одной из методик седации, которую можно использовать у этого больного, является применение пропофола с помощью инфузионного насоса. При этом легко подобрать дозу пропофола, соответствующую необходимой глубине седации. Во время инъекции местного анестетика струйное введение небольшой дозы альфентанила (5-10 мкг/кг в/в) обеспечивает кратковременную мощную анальгезию, устраняющую боль от укола. Какие осложнения и трудности сопряжены с применением инфузионных насосов? Безопасность и точность длительной инфузии внутривенных анестетиков и вазоактивных препаратов зависят от надежности систем доставки. Хотя инфузия может происходить просто под действием силы тяжести, применение инфузионного насоса обеспечивает большую точность и управляемость, снижает риск непреднамеренного струйного введения препарата, практически устраняет колебания скорости инфузии при изменении венозного давления или высоты расположения флакона с препаратом. Инфузионные насосы разделяют на два типа: шприцевые и волюметрические.

В шприцевом насосе цилиндр шприца закреплен неподвижно, в то время как толкатель с заданной скоростью продвигает поршень шприца.

Шприцевые насосы обычно компактны, легки, способны работать от аккумулятора, обеспечивают высокую точность даже при очень низкой скорости инфузии. Некоторые модели автоматически распознают тип и объем шприца. В ряде моделей запрограммирована информация о наиболее распространенных препаратах: концентрация, начальная скорость инфузии, доза при струйном введении. Применение соединительных трубок с низким мертвым пространством позволяет свести до минимума потери препарата, но увеличивает сопротивление потоку, в результате чего возрастает частота ложных тревог окклюзии системы. Малая емкость шприца делает необходимым использование высоких концентраций препарата (чтобы реже возникала необходимость в смене шприца), так что ошибка в скорости инфузии может привести к очень серьезным последствиям. Если шприцевой насос расположен значительно выше больного, то помимо заданной инфузии может происходить непреднамеренная инфузия под действием силы тяжести. Перед подсоединением к венозной системе больного инфузионную линию следует заполнить раствором препарата с помощью кнопки “Промывка” (“Purge”), что позволяет избежать задержек, обусловленных растяжимостью системы (например, на уровне резиновой прокладки поршня), механическими неполадками (например, заклиниванием толкателя) или наличием воздуха в соединительных трубках. Любую окклюзию в инфузионной линии следует устранять постепенно, чтобы из-за повышенного проксимального давления не произошло непреднамеренного введения большой дозы препарата. Для работы волюметрических насосов требуются одноразовые кассеты со встроенными капельницами; скорость инфузии регулируется различными способами. Преимущества над шприцевыми насосами: возможность инфузии растворов низкой концентрации; техническая невозможность непреднамеренной инфузии под действием силы тяжести. Недостатки: дополнительные затраты на одноразовые кассеты; высокая чувствительность к пузырькам воздуха; неудобство в использовании вследствие громоздкости и энергоемкости. Независимо от типа инфузионных насосов, существуют некоторые общие рекомендации относительно постоянной инфузии внутривенных анестетиков. Ключевое значение имеет непрерывное наблюдение за работой насоса и состоянием инфузионной линии. Так, к нежелательному пробуждению больного и интраоперационному восстановлению сознания могут привести отсоединение трубки, соединяющей шприц и капельницу; окклюзия капельницы (к которой подключена соединительная трубка от шприца с анестетиком); неправильная установка шприца в шприцевой насос. Чтобы снизить вероятность колебаний скорости инфузии, анестетик следует вводить через отдельный в/в катетер или, по крайней мере, подключать соединительную трубку от шприца с анестетиком как можно ближе к больному (например, непосредственно к в/в катетеру). Через 30 мин после разреза кожи больной становится беспокойным и возбужденным. Хирург отмечает недостаточную миорелаксацию. Что следует предпринять? Если находящийся в состоянии седации больной становится беспокойным и тревожным, то анестезиолог прежде всего немедленно должен заподозрить гипоксию. Адекватность оксигенации можно быстро определить с помощью пульсоксиметрии. Вентиляцию у неинтубированного больного можно оценить, подсоединив мониторную линию от капнографа бокового потока к лицевой маске. Если окси-генация и вентиляция адекватны, то наиболее вероятной причиной возбуждения и беспокойства является неполноценная анальгезия. Это осложнение, в сочетании с замечанием хирурга относительно недостаточной миорелаксации, может служить причиной для перехода к общей анестезии. Если проводилась седация пропофолом, то следует струйно ввести 2-4 мл пропофола, после чего увеличить скорость инфузии. Можно использовать закись азота, но тогда методику анестезии уже нельзя назвать тотальной внутривенной. Введение недеполяризующих миорелаксантов требует проведения принудительной ИВЛ через лицевую маску, ларингеальную маску или интубационную трубку. Как в условиях миорелаксации можно удостовериться в адекватной глубине анестезии? Миорелаксанты устраняют движения больного — классический симптом недостаточной глубины анестезии. В этом случае анестезиолог должен полагаться на менее достоверные признаки поверхностной анестезии — тахикардию, артериальную гипертонию, слезотечение. На электронные методы оценки глубины анестезии (ЭЭГ, сократимость нижнего пищеводного сфинктера) полностью положиться нельзя. По мнению многих анестезиологов в США и Западной Европе, проблема оценки глубины анестезии особенно актуальна при использовании внутривенных анестетиков, потому что (1) чувствительность больных к внутривенным анестетикам очень отличается; (2) многие внутривенные анестетики (например, фентанил, пропофол) обладают весьма ограниченной способностью вызывать амнезию. Способ, позволяющий в сомнительных случаях гарантировать полноценную амнезию (если не анестезию), состоит в применении бензодиазепинов (например, 5 мг мидазолама). Сочетание различных классов анестетиков может оказывать не аддитивный, а синергистический эффект. Операция продолжается без осложнений в условиях общей анестезии и должна закончиться через 10-15 мин. Опишите план пробуждения больного

Вследствие высокого метаболического клиренса и очень быстрого перераспределения в тканях концентрация пропофола в плазме быстро снижается после прекращения инфузии, даже если последняя продолжалась несколько часов. Благодаря этому свойству пропофол приобрел широкую популярность при амбулаторных вмешательствах.

Инфузию пропофола следует остановить за 5-10 мин до окончания операции. При дополнительном применении других анестетиков (например, суфентанил, аль-фентанил) инфузию пропофола следует прекращать несколько раньше. Остаточное действие опиоидов или бензодиазепинов можно устранить с помощью налоксона или флумазенила соответственно (глава 15).

Субфасциальное введение бупивакаина обеспечивает хорошее послеоперационное обезболивание.

Источник: https://med-books.info/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/sluchay-praktiki-totalnaya-vnutrivennaya.html

Чурсин В.В. Внутривенная анестезия (методические рекомендации)

Случай из практики: тотальная внутривенная анестезия (TBBA)
Интубация трахеи.

Показанием для использования именно Пропофола для индукции можно считать кратковременные операции или манипуляции, требующие интубации трахеи, например бронхоскопию. Рекофол показан для вводного наркоза больным с исходно высоким артериальным давлением, когда весь наркоз будет вестись с использованием этого гипнотика.

Если в качестве базисного гипнотика планируется применить другой препарат (диазепам, дормикум), то использование Пропофола не целесообразно даже с экономической точки зрения – есть другие не менее эффективные схемы индукции, например фентанил с диазепамом или дормикумом.

Не стоит использовать Пропофол у экстренно оперируемых больных, имеющих признаки гиповолемии – есть высокая вероятность значительного снижения артериального давления.

В зависимости от конкретной ситуации можно предложить несколько схем индукции.

1. Планируется кратковременная процедура, например бронхоскопия, длительностью 5-10 минут. Премедикация: атропин 0,3-0,5 мг, лучше подкожно (п/к), димедрол 10 мг внутривенно (в/в). Далее вводят калипсол в/в из расчёта 0,7 мг/кг (приблизительно 50 мг на 70 кг) и начинают болюсно, по 2-4 мл, вводить Рекофол из расчёта 1,5-2 мг/кг (приблизительно 100 мг на 70 кг) до утраты сознания и угнетения ресничного рефлекса. Затем вводят листенон, 1,5-2 мг/кг (приблизительно 100-150 мг на 70 кг). Вспомогательную вентиляцию маской начинают после утраты сознания, после наступления релаксации вентилируют 1 минуту кислородно-воздушной (40%) смесью и интубируют пациента. После интубации вводят ещё 20-40 мг (1-2 мл) Пропофола и начинают процедуру. Каждые 3-4 минуты вводят дополнительно по 20-30 мг Пропофола и, при необходимости, листенон по 50 мг.

После окончания процедуры больные просыпаются и могут быть экстубированы через 10-15 минут. Последействие препаратов сохраняется в течение 30-50 минут.

Применение малых доз калипсола объясняется необходимостью обеспечения анальгезии при интубации и выполнении процедуры.

Собственный опыт показывает, что отрицательные свойства калипсола (галлюцинации, головокружение, возбуждение при пробуждении) практически не проявляются.

2. Планируется полостная операция под общим обезболиванием.

Премедикация: атропин 0,3-0,5 мг, лучше п/к, димедрол 10 мг в/в, желательно промедол 10-20 мг в/в. Индукцию начинают не ранее чем через 10 минут – необходимо время для начала действия промедола.

Если промедол не используется, то перед началом введения Пропофола в/в вводят 0,1-0,2 мг фентанила или калипсол 50-100 мг.

В принципе, можно провести и моноиндукцию Пропофолом, но в сочетании с вышеперечисленными препаратами реже отмечается подъём АД во время интубации или сразу после неё, что более благоприятно для больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы.

Обезболивание малых хирургических вмешательств с использованием Пропофола.

Примером таких операций может быть флебэктомия, аппендэктомия, аденомэктомия, ТУР, ортопедические, травматологические, косметологические, гинекологические операции.

При кратковременных или малотравматичных операциях обычно проводится в/в анестезия на спонтанном дыхании. Несмотря на кажущуюся простоту, эти наркозы сложны и опасны.

Анестезиолог не может отвлечься от больного ни на секунду – требуется контроль за дыханием, адекватность которого зависит от глубины наркоза, от положения головы и челюсти пациента.

Дозы вводимых препаратов должны не угнетать дыхание при достаточном обезболивании и обеспечить быстрое пробуждение.

Необходимо соблюдать все меры профилактики для предотвращения регургитации и аспирации, так как очень часто такие наркозы проводят по экстренным показаниям или в амбулаторных условиях. После приёма пищи должно пройти не менее двух часов, после приёма жидкости – один час.

Основное правило – опять же, слишком не углублять анестезию и седацию для сохранения гортанных рефлексов.

С особой ответственностью следует решать вопрос о возможности использования Пропофола в травматологии. Хотя нет литературных данных, но Пропофол, являясь жировой эмульсией, может спровоцировать или усугубить жировую эмболию. Не следует рисковать и использовать Рекофол при остеосинтезе в течение 5-7 дней после получения травмы.

Премедикация: димедрол 10 мг, атропин 0,2-0,5 мг, лучше п/к или медленно в/в. Для обеспечения анальгезии в течении нескольких часов после операции можно уже в премедикацию включить кетонал или ксефокам.

Желательно использовать промедол (10-20 мг) или стадол, обеспечивающие через 10-15 минут достаточную анальгезию.

Далее вводят калипсол в/в из расчёта 0,4 мг/кг (25 мг на 70 кг) и начинают болюсно, по 2-3 мл, вводить Рекофол до утраты сознания и угнетения ресничного рефлекса. Вводят ещё 25 мг калипсола.

Введение в наркоз при такой тактике может занимать до 10 минут, но зато мала вероятность угнетения дыхания. Начинают операцию. Дыхание обычно не угнетается.

Повторные дозы Пропофола – 1-2 мл вводят каждые 3-5 минут, калипсола (25 мг) – каждые 10 минут.

Для углубления анестезии можно использовать фентанил по 0,5-1,0 мл (0,025-0,05 мг) в промежутках между введением калипсола, т.е. каждые 5 минут вводят то калипсол, то фентанил. Можно в один шприц набрать 2 мл (100 мг) калипсола и 2 мл (0,1 мг) фентанила и вводить по 0,5 мл каждые 3-5 минут.

Двигательная активность обычно не свидетельствует о недостаточной анестезии, в этом плане лучше ориентироваться на гемодинамику. Для успокоения больного лучше ввести дополнительно Пропофол.

Наиболее частая ошибка в таких ситуациях – спешка, с которой начинают вводить всё подряд, стараясь обездвижить больного.

Необходимо помнить, что любой препарат действует не моментально, нужно 2-3 минуты, чтобы введённый калипсол, фентанил или Пропофол достигли точки приложения и успокоили больного. На это время можно попросить хирурга прекратить манипуляции.

Ввёденные же поспешно избыточные дозы угнетают спонтанное дыхание и гортанные рефлексы, создавая проблемы анестезиологу.

Рекофол можно вводить инфузоматом со скорость 4-8 мг/кг в час – это наиболее удобный способ введения. Часто используют и инфузию, разводя Рекофол 5% глюкозой.

При достаточном опыте длительность операций под таким обезболиванием может достигать 5-6 часов, например в косметологии.

В сознание больные приходят через 10-20 минут после последнего введения Рекофола, через час могут самостоятельно передвигаться. Малые дозы калипсола не вызывают выраженного последействия.

Но не следует злоупотреблять этим – пациенты должны оставаться под наблюдением медперсонала как минимум ещё 2-3 часа.

При использовании больших доз наркотиков время наблюдения пролонгируется как минимум до 12 часов.

Обезболивание объёмных хирургических операций с использованием Пропофола.

Рекофол с успехом можно применять при любых торакальных или абдоминальных операциях. С осторожностью следует использовать Пропофол у больных с гиповолемией и при большой кровопотере, т.к. он может значительно снизить артериальное давление.

Особые преимущества Пропофол будет иметь у больных с артериальной гипертензией, хронической сердечной или лёгочной патологией. Способствуя периферической вазодилятации, препарат уменьшает нагрузку на сердце.

Быстрое пробуждение уменьшает время аппаратного дыхания в послеоперационном периоде, что также благоприятно для этой категории больных.

Премедикация: димедрол 10 мг, атропин 0,2-0,5 мг, лучше п/к или медленно в/в. Если операция длится более двух часов, то атропин можно вводить повторно п/к для уменьшения саливации и снижения бронхиальной секреции. Для обеспечения анальгезии в течение нескольких часов после операции можно уже в премедикацию включить кетонал или ксефокам.

Желательно использовать промедол (10-20 мг), даже если основным анальгетиком будет фентанил. Это обеспечит более глубокую и ровную анальгезию.

Индукцию проводят по вышеприведённой схеме.

Поддержание анестезии фентанилом в дозе 6 – 10 мкг/кг/ в течение первого часа, 4 – 7 мкг/кг в последующие часы операции. При дополнительном использовании промедола 0,2 – 0,3 мг/кг/час или калипсола в дозе 2 – 3

мг/кг/час, дозы фентанила можно уменьшить на 15 – 20%.

Фентанил вводят с максимальным интервалом в 20 минут, оптимально каждые 10 – 15 минут. Разовая доза, в зависимости от веса пациента и, соответственно, расчётной дозы, от 1 до 4 мл. Например, пациенту весом 120 кг в течение второго часа операции фентанил необходимо вводить по 4 мл (0,2 мг) каждые 15 минут (7 мкг * 120 кг  800 мкг = 0,8 мг за час).

Седацию проводят введением Рекофола в дозе 6 – 12 мг/кг в час. В среднем уходит 2 ампулы (40 мл = 400 мг) препарата на час на обычного пациента (60 – 70 кг). Оптимальный способ введения – инфузомат. Болюсно – каждые 4 – 5 минут по 2 –4 мл (20 – 40 мг). Инфузия – через отдельную систему.

Дозу подбирают с учётом изменений гемодинамики. При подъёме АД и увеличении ЧСС увеличивают дозу до стабилизации показателей. Затем придерживаются этой скорости введения до окончания основного (болезненного) этапа операции. Потом дозу можно постепенно снижать.

Признаками передозировки является гипотония и брадикардия.

При неэффективности повышения дозировки Рекофола нет смысла дополнительно вводить другие седатики – диазепамы, дормикум, ГОМК.

Можно попробовать углубить обезболивание – ввести дополнительные дозы фентанила или калипсола. Если и это не помогает, необходимо искать другую причину повышения АД или тахикардии. Чаще всего это неадекватная ИВЛ.

Вне зависимости от длительности операции, при стабильном течении анестезии, больные просыпаются в течение 30-40 минут после окончания введения Пропофола. После декураризации их можно экстубировать сразу после пробуждения. Сонливость менее выражена, чем при использовании диазепамов.

При дефиците Пропофола можно использовать смешанную схему обеспечения седации. Индукцию и первую половину операции проводят с использованием диазепамов или дормикума, а затем переходят на Пропофол.

Рекофол начинают вводить через 30-40 минут после последнего введения диазепамов. Оптимальный эффект получают когда Пропофол начинают использовать за час-полтора до окончания операции. За это время прекращается действие введённых в начале операции диазепамов или дормикума.

Источник: https://diseases.medelement.com/material/%D1%87%D1%83%D1%80%D1%81%D0%B8%D0%BD-%D0%B2-%D0%B2-%D0%B2%D0%BD%D1%83%D1%82%D1%80%D0%B8%D0%B2%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%B7%D0%B8%D1%8F-%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5-%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8/68851383298421

Books-med
Добавить комментарий