Системы оценки тяжести состояния больного и прогноза исхода заболевания

Шкалы оценки тяжести состояния больных при абдоминальном сепсисе

Системы оценки тяжести состояния больного и прогноза исхода заболевания

Перитонит до настоящего времени остается чрезвычайно актуальной и до конца нерешенной проблемой абдоминальной хирургии. Несмотря на достигнутый прогресс в хирургическом лечении, летальность при распространенном гнойном перитоните (РГП) остается неизменно высокой (от 25 до 41,5%) вследствие прогрессирования эндотоксикоза и развития органносистемных дисфункций.

По данным литературы, даже после радикального устранения или отграничения источника инфекционной деструкции, полноценной санации и адекватного дренирования брюшной полости и массивной антибактериальной терапии, у 30-50% больных в различные сроки послеоперационного периода развиваются местные и системные осложнения. В настоящее время одним из ключевых аспектов проблемы РГП является прогнозирование вероятности риска возникновения этих осложнений.

За последний 25 лет хирургия перитонита ознаменовалась внедрением новаций в его патогенетическую сущность и терминологическую трактовку, характеризующих сложных механизмов патологического процесса, развивающегося при гнойно-деструктивных процессах в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Появившиеся новации связаны с коренной трансформацией традиционно устоявшейся концепции, патогенетической и патофизиологической сущности генерализованной хирургической инфекции и кардинальным изменением взглядов на незыблемые базовые принципы трактовки сепсиса и связанных с ним состояний. Основу формулировки новой концепции о сепсисе составляют рекомендации, предложенные на Согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (Consensus Conference Comittee — ACCP/SCCM, Чикаго, 1991).

В соответствии с новой концепцией, патологический процесс, характеризующийся синдромом системной воспалительной реакции (ССВР) организма в ответ на развитие и прогрессирование деструктивных процессов в брюшной полости и забрюшинном пространстве и сопровождающийся нарушением функций различных органов (систем) и признаками депрессии иммунной системы, принято квалифицировать и сформулировать как абдоминальный сепсис (АС).

Лидирующее место в нозологической структуре абдоминального сепсиса занимают деструктивные процессы (перфорация и некроз полых органов,) брюшной полости и забрюшинного пространства, осложненные тяжелыми формами РГП.

В развитых странах мира ежегодно регистрируется около 18 млн. случаев абдоминального сепсиса, заканчивающегося смертью 500 тысяч пациентов.

Общая летальность при АС, по данным литературы, остается неизменного высокой, составляя 24-39,8%, а при развитии септического шока достигает 60- 70%.

Абдоминальный сепсис с исходом в полиорганную недостаточность (ПОН) сопровождается более высокой летальностью — 83-98%.

Общепризнаным фактором, осложняющим течение и ухудшающим прогноз абдоминального сепсиса, является нарушение системы гомеостаза, способствующее прогрессированию и развитию органно-системных дисфункции (ПОН).

Одним из нерешенных вопросов проблемы абдоминального сепсиса является объективная оценка тяжести состояния больных и прогнозирование исхода заболевания.

Объективизация состояния пациентов в зависимости от тяжести клинической манифестации абдоминального сепсиса позволяет прогнозировать продолжительность стационарного лечения, оценивать эффективность проводимого лечения и вероятность летального исхода.

Прогностическая оценка тяжести состояния больных и степени органно-системных дисфункций при помощи интегральных систем как необходимая составляющая концепции стратегии лечения абдоминального сепсиса рекомендована Согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества критической медицины (ACCP/SCCM) и решением Пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» (Ростов-на-Дону, 1996). Качественная оценка результатов лечения РГП невозможна без учета концепции абдоминального сепсиса и критериев CCBP(SIRS).

В клинической практике для оценки тяжести состояния больных и прогнозирования исхода абдоминального сепсиса широкое применение нашли интегральные системы оценки степени органной дисфункции (ПОН).

Все существующие многоступенчатые балльные (шкальные) системы оценки тяжести состояния больных и степени органных дисфункций, несмотря на количество входящих в них параметров, по таким критериям, как чувствительность, специфичность, общая корректность, находятся приблизительно на одном уровне и могут быть использованы в клинической практике с одинаковой эффективностью.

В то же время между этими системами, несмотря на почти одинаковый методологический подход, существует принципиальная разница. В частности, основная цель интегральных систем оценки тяжести – прогнозирование риска летального исхода.

Общими недостатками существующих интегральных систем являются: плохая дискриминационная способность в отношении индивидуального прогноза при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов, низкая чувствительности шкал при недостаточно высокой специфичности.

Большую популярность получили международные шкальные (балльные) системы, основанные на числовой оценке клинических, лабораторных и биохимических параметров у больных абдоминальным сепсисом: SSS, SOFA, SAPS, APACHE II, MODS, MPI.

Исследования, проведенные Б.Р.Гельфандом и соавт.

показали, что выраженность различных ССВР при интраабдоминальной инфекции может быть представлена с помощью объективных систем (шкал) оценки тяжести состояния больных (APACHE II, SAPS) и степени органно-системной дисфункции (SAPS, MODS).

Авторы считают, что использование объективных критериев определения тяжести состояния больных позволяют дать клиническую стратификацию абдоминального сепсиса, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику.

По сравнению с SAPS, шкала APACHE II у больных абдоминальным сепсисом отличается более высокой чувствительностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически значима и более проста для использования, чем шкала MODS.

Система SSS (Sepsis Severe Score) основана на расчете отдельных баллов при оценке дисфункции 7 основных органов или систем: дыхательной, мочевыделительной, свертывающей, сердечно-сосудистой систем, ЦНС, печени и желудочно-кишечного тракта.

Шкала SOFA (Sepsis-related Orqan Failure Assesment) принрята Европейским Обществом интенсивной терапии, которая основана на балльной (от 1 до 4 баллов) оценке функционального состояния дыхательной системы по уровню оксигенации крови; свертывающей системы по уровню тромбоцитов; печени по уровню билирубина; сердечно-сосудистой системы по величине артериального давления, ЦНС по шкале ком Глазго, мочевыделительной системы по уровню креатинина или диуреза. Суммой баллов оценивается тяжесть органно-системных дисфункций, степень которой прямо коррелирует с количеством баллов.

По данным А.А. Косовских и соавт., результаты оценки тяжести органной дисфункции у больных с распространенным гнойным перитонитом, осложненным АС по шкале SOFA 3,5 ± 0,94 балла свидетельствовали о благоприятном прогнозе заболевания. Е.В. Григорьев и соавт.

считают, что шкала SOFA позволяет более объективно оценить характер органной дисфункции в динамике течения абдоминального сепсиса. Исследования Е.Б. Гельфанда и соавт.

показали, что разная степень дисфункции, выраженная в интервале от 1 до 4 баллов по шкале SOFA, регистрируется практически с одинаковой частотой в отношении всех 6 критериев, включаемых в данную систему. По данным авторов, дисфункция этих систем (органов) отмечены примерно у 60% больных.

Knaus и соавт. разработана балльная оценка тяжести состояния больных и прогнозирования абдоминального сепсиса с помощью шкальной системы, учитывающая не только острые нарушения гомеостаза, но и наличие хронических заболеваний.

Данная система, получившая название APACHE I (Acute Physiology and Chronic Heath Evaluation) первоначально включала 33 физиологических параметра, которым присваивали значения от 0 до 4 баллов в зависимости от того, насколько они были исключены из средних физиологических значений.

Итоговая оценка тяжести определяется путем суммирования всех отклонений.

В 1985 г. эти же авторы, упростив систему APACHE I, предложили новую версию, которая включала 12 критериев, что, впрочем, не снизило ее прогностического значения. Упрощённая шкала APACHE II позволяет прогнозировать вероятность летального исхода путем использования модели логистической регрессии.

Кроме баллов, система APACHE II включает вид госпитализации (экстренность) в хирургический стационар, а также количество принципиальных диагностических категорий, послуживших поводом для поступления в отделение реанимации.

В США шкала APACHE II признана «золотым» стандартом и широко используется для оценки качества, организации интенсивной терапии больных перитонитом, панкреонекрозом, осложненными АС.

К.В. Костюченко и В.В. Рыбачковым проанализированы результаты хирургического лечения 290 больных с РГП, осложненным АС, с ретроспективной балльной оценкой тяжести состояния больных и прогноза заболевания с использованием шкальных систем APACHE II и МПИ.

По данным авторов, при интервале дооперационного балла (ДОБ) от 0 до 10 по шкале APACHE II, летальность отсутствовала. Увеличение балла до 15 и более по шкале APACHE II обусловливает 10% летальность. При ДОБ APACHE II более 20, летальный исход был зарегистрирован более чем у 2/3 больных, при ДОБ APACHE II более 30 летальность составила 100%.

По данным авторов, тяжесть течения АС по шкале МИП составляла в пределах от 20,4 до 24,2 баллов.

Авторами выявлена корреляционная связь между значениями балла по шкале APACHE II и эффективностью лечения в зависимости от применяемых методов хирургической тактики, а также исходом заболевания.

Установлено, что в интервале значений ДОБ APACHE II от 11 до 15, полуоткрытый метод (программированная санационная релапаротомия) обладает наибольшей эффективностью.

Применение 2-3 этапных санаций брюшной полости у этих больных не приводит к критическому ухудшению состояния, что и определяет довольно высокую его эффективность (снижение летальности до 11,5%).

При значении ДОБ APACHE II более 15, эффективность метода программированной санационной релапаротомии не имеет достоверного преимущества перед традиционным полузакрытым способом. По данным авторов при ДОБ APACHE II более 25, наблюдается 100% летальность, независимо от метода хирургической тактики.

Прогностические критерии оценки тяжести состояния больных и прогноза исхода абдоминального сепсиса при помощи интегральной шкалы APACHE II позволила авторам выявить статически значимое различие между выжившими и умершими пациентами в среднем для каждой системы органов и суммарного числа баллов. Авторы декларируют, что критерии тяжести течения абдоминального сепсиса и количественные маркеры ПОН коррелируют как с дооперационными показателями шкалы APACHE II и МИП, так и с результатами лечения.

На основании анализа собственных клинических наблюдений, авторы считают, что использование систем APACHE II и МИП для оценки тяжести состояния больных с АС при более масштабном исследовании может способствовать выработке конкретных рекомендаций и алгоритмов для определения адекватной тактики хирургического лечения и более точного прогнозирования исхода заболевания.

В дальнейшем W. Knaus и соавт.

Система АРАСНЕ II была трансформирована в систему APACHE III, которая включала в себя критерии оценки состояния больных из 5 основных групп: а) возраст; б) хронические заболевания; в) физиологические показатели; г) показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови; д) неврологический статус (ЦНС). Итоговый балл тяжести определяется из суммы баллов по 5 перечисленным выше группам.

На материале обследования 571 больного с РГП, осложненным АС, В.М. Бенсман и соавт. выявили прямую корреляцию между балльной оценкой по шкале APACHE III и исходом лечения больных.

Авторами установлено, что при АС оценка тяжести общего состояния выше 118 баллов по шкале APACHE III оказалась прогностически неблагоприятной. Кроме того, у выздоровевших больных доверительный интервал составил от 96,0 до 87,2 балла.

По данным авторов несовпадение доверительных интервалов балльных оценок умерших и выздоровевших пациентов (р

Источник: http://www.ambu03.ru/shkaly-ocenki-tyazhesti-sostoyaniya-bolnyx-pri-abdominalnom-sepsise/

Состояние стабильно тяжелое в реанимации — что значит и прогноз, как понять состояние крайне тяжелое и средней тяжести

Системы оценки тяжести состояния больного и прогноза исхода заболевания

Что такое состояние средней тяжести? Разберемся в данной статье.

Тяжесть общего состояния пациента определяется в зависимости от наличия и характера выраженности декомпенсации важных жизненных функций организма.

В соответствии с этим доктора решают вопрос о срочности выполнения и требуемом объеме диагностических и терапевтических мероприятий, определяются показания к госпитализации наряду с транспортабельностью и вероятным исходом заболевания.

Далее поговорим об оценке состояния больных, находящихся в реанимации после операции, и выясним, в каких случаях самочувствие пациентов относится к состоянию средней тяжести.

Градации общего состояния

В клинической практике врачами выделяется несколько градаций общего состояния:

  • Удовлетворительное состояние бывает тогда, когда функции важных органов являются относительно компенсированными. Обычно общее состояние пациентов остается удовлетворительным при наличии легких форм течения болезни.
  • О состоянии средней тяжести говорят в тех случаях, когда заболевание ведет к декомпенсации функций важных для жизни органов, но не представляет непосредственной опасности для жизни пациента.
  • Тяжелым состояние считается в случае, когда возникшая в результате болезни декомпенсация функций важных для жизни органов представляет опасность для пациента либо способна довести до глубокой инвалидности.
  • Крайне тяжелым состояние считается тогда, когда имеются резкие нарушения основных жизненных функций организма, на фоне чего без интенсивных и срочных лечебных мероприятий пациент может погибнуть в течение ближайших нескольких часов или минут.
  • При терминальном состоянии наблюдают полное угасание сознания, при этом мышцы у человека расслаблены, а различные рефлексы исчезают.
  • Крайним состоянием является клиническая смерть.

Подробное описание

О состоянии средней тяжести, как уже отмечалось ранее, говорят в тех случаях, когда заболевание ведет к декомпенсации функций важных жизненных органов, но не представляет опасности для жизни человека.

Подобное общее состояние у пациентов обычно наблюдают при заболеваниях, которые протекают с выраженными объективными и субъективными проявлениями.

Пациенты могут высказывать жалобы на интенсивную боль разной локализации, а, кроме того, на ярко выраженную слабость, на одышку при умеренных физических нагрузках и на головокружение. Сознание при этом обычно ясное, но порой бывает оглушенным.

Двигательная активность при состоянии средней тяжести у больного зачастую ограничена. При этом положение больных в постели вынужденное или активное, но они вполне способны обслужить себя.

Могут наблюдаться различные симптомы в виде высокой лихорадки с ознобом, распространенными отеками подкожной клетчатки, выраженной бледности, яркой желтухи, умеренного цианоза или обширных геморрагических высыпаний.

При исследовании сердечной системы может выявляться учащение количества сердечных сокращений в состоянии покое более ста в минуту либо, наоборот, порой отмечается брадикардия с количеством сердечных сокращений меньше сорока в минуту. Также возможна аритмия наряду с повышением артериального давления. Чем еще отличается общее состояние средней степени тяжести?

Количество дыхательных движений

Количество дыханий в покое, как правило, превышает двадцать в минуту, может возникать нарушение бронхиальной проходимости. Помимо этого отмечается сбой проходимости верхних дыхательных каналов. Со стороны системы пищеварения возможны различные признаки местного перитонита наряду с повторной рвотой, выраженной диареей, наличием умеренного кровотечения в желудке или кишечнике.

Больным в состоянии средней тяжести обычно требуется оказание неотложной врачебной помощи либо им назначают госпитализацию, так как есть вероятность быстрого прогрессирования болезни и развития опасных осложнений для жизни. К примеру, при гипертоническом кризе возможно возникновение инфаркта миокарда наряду с острой левожелудочковой недостаточностью или инсультом.

В медицине очень важно дать адекватную оценку состоянию пациента и его возможности вступать в контакт. Так, сознание у пациентов может быть ясным или, наоборот, помраченным. Больной человек может быть безразличным, возбужденным или же эйфоричным в приподнятом настроении.

При оценке общего состояния и самочувствия пациента помраченное сознание может характеризоваться отрешенностью, при этом у человека присутствует невозможность правильно воспринимать окружающий мир.

Помимо всего прочего происходит нарушение ориентирования в пространстве и времени, а, кроме того, в собственной личности, может наблюдаться бессвязность мышления наряду с полной или частичной амнезией.

Угнетенное самочувствие

Угнетенное самочувствие средней тяжести у людей характеризуется тем, что у них сохраняется возможность для функционирования психической деятельности, правда, в очень малой степени.

При этом больные могут лежать неподвижно или выполняют рефлекторные автоматические движения, у них не обнаруживают никаких признаков нормальной активности и они не проявляют какой-либо инициативы, а, кроме того, не реагирую на окружающих и на происходящее вокруг.

Правда, при наличии резкого воздействия, будь то сотрясение, яркий свет или шум, такие пациенты могут на короткое время быть выведены из подобного состояния с возникновением той или иной реакции. К примеру, они могут открыть глаза и направить их на раздражающий предмет.

Возможно также выполнение того или иного движения наряду с коротким ответом на вопрос, после чего человек вернется в прежнее состояние.

Даже в мгновения относительного прояснения психическая деятельность будет носить характер крайней автоматичности и неясности. Обычно вся реакция заключается в кратковременном пробуждении человеческого внимания без возвращения больного к способности понимать и правильно воспринимать происходящее.

При состоянии средней тяжести рефлексы у пациентов сохранены, а глотание никак не нарушено, больные могут самостоятельно поворачиваться в постели.

Порой для подобного самочувствия характерен сопор, то есть глубокая стадия оглушения, при которой полностью отсутствуют реакции на словесные обращения и сохраняется лишь ответ на болевые раздражители.

Далее выясним, на какие критерии и показатели специалисты вынуждены обращать внимание, когда больные находятся в реанимации.

Реанимационное отделение: критерии и показатели оценки состояния пациентов

Состояние средней тяжести в реанимации — это несколько иное понятие.

Из-за тяжести состояния больных в реанимационном отделении специалисты проводят круглосуточный мониторинг. Врачи следят в первую очередь за функционированием и работоспособностью важных для жизни органов. Под строгим и основным наблюдением обычно находятся следующие показатели и критерии:

  • Показатель артериального давления.
  • Степень насыщенности крови кислородом.
  • Показатель частоты дыхания и сердечных сокращений.

В целях определения всех вышеуказанных критериев и показателей к больному подключается специальное оборудование. Для стабилизации состояния человеку обеспечивают ввод лекарственных средств, делается это круглосуточно, на протяжении двадцати четырех часов. Ввод препаратов осуществляется через сосудистый доступ, к примеру, через вены шеи, рук, подключичного района груди и так далее.

Что означает состояние средней тяжести после операции?

У пациентов, которые находятся в реанимационном отделении непосредственно после проведенной операции, могут временно оставаться дренажные трубки. Они требуются для наблюдения за процессами заживления раны после проведенной операции.

Поддержка пациентов в реанимации

Крайне тяжелое состояние больного предполагает необходимость присоединения к нему большого количества специальной медицинской аппаратуры, которая требуется для слежения за важными жизненными показателями. Также используют разные медицинские приспособления в виде мочевого катетера, капельницы, кислородной маски и так далее.

Все эти приспособления способны значительно ограничивать двигательную активность человека, из-за этого пациент попросту неспособен подняться из койки.

Стоит отметить, что чрезмерная активность может привести в результате к отсоединению от важной аппаратуры.

Например, в результате резкого снятия капельницы у человека может открыться сильное кровотечение, а отсоединение кардиостимулятора тем более опасно, так как послужит причиной остановки сердца.

Теперь перейдем к рассмотрению критериев оценки состояния у детей.

Определение состояния у ребенка

Объективно и правильно оценить состояние средней тяжести у новорожденного очень сложно. Это во многом связано с анатомическими и физиологическими особенностями малышей различного гестационного возраста. Также это может быть связано с наличием транзиторного состояния, а, кроме того, с разными компенсаторными возможностями, что во многом зависит от пренатального развития.

Состояние ребенка средней степени тяжести считается удовлетворительным в том случае, если отсутствуют нарушения функций важных органов. К такому состоянию относятся транзиторные показатели периода новорожденности наряду с недоношенностью, задержкой роста и массы. Малыши со слабыми аномалиями развития без нарушений функций органов тоже считаются пациентами с удовлетворительным состоянием.

Критерии определения состояния у ребенка

О состоянии средней тяжести у ребенка стоит говорить в случаях, когда функциональная недостаточность скомпрометированной системы жизнеобеспечения способна компенсироваться самим организмом по механизму ауторегуляции.

К критериям наличия у ребенка тяжелого состояния относят:

  • Наличие декомпенсации функций важных органов.
  • Присутствие полиорганной недостаточности.
  • Наличие риска летального исхода, а, кроме того, инвалидизации.
  • Присутствие эффекта от проводимого интенсивного лечения.

Эффективность интенсивного лечения отличает тяжелые состояния от критического самочувствия. К примеру, критическое состояние характеризуется протезированием двух и больше витальных функций организма, а, кроме того, прогрессивным ухудшением состояния пациента, которое наблюдается даже несмотря на проводимую терапию.

Заключение

Таким образом, в настоящее время проблема создания интегральных шкал оценивания тяжести общего самочувствия у новорожденных детей не теряет своей актуальности.

Практически, главным и базовым критерием оценки тяжести состояния пациента выступает степень клинической выраженности текущего патологического синдрома.

В любом случае при лечении детей и взрослых важно понимать то, что критерий степени тяжести состояния является величиной непостоянной и должен оцениваться исключительно в динамике.

Мы рассмотрели, что означает состояние пациента средней степени тяжести.

Источник:

Что такое стабильно тяжелое состояние в реанимации

Лечение в реанимации – очень стрессовая ситуация для пациента. Ведь в многих реанимационных центрах нет отдельных палат для мужчин, женщин. Часто больные лежат оголенные, с открытыми ранами. Да и нужду справлять приходится, не вставая из койки. Отделение реанимации представлено узкоспециализированным подразделением стационара. В реанимацию направляют пациентов:

  • в критическом состоянии;
  • с тяжелыми заболеваниями;
  • при наличии тяжелых травм;
  • после анестезии;
  • после проведения сложной операции.

Реанимационное отделение, его особенности

Из-за тяжести состояния пациентов в отделении реанимации проводится круглосуточный мониторинг. Специалисты наблюдают за функционированием всех жизненно важных органов, систем. Под наблюдением находятся следующие показатели:

  • уровень артериального давления;
  • насыщенность крови кислородом;
  • частота дыхания;
  • частота сокращений сердца.

Для определения всех указанных показателей к больному подключают множество специального оборудования. Для стабилизации состояния пациентов обеспечивается ввод лекарственных средств круглосуточно (24 часа). Введение препаратов происходит через сосудистый доступ (вены рук, шеи, подключичной области груди).

У пациентов, находящихся в реанимационном отделении после проведенной операции, временно остаются дренажные трубки. Они нужны для наблюдения за процессом заживления ран после операции.

Крайне тяжелое состояние пациентов означает необходимость присоединения к больному большого количества специальной аппаратуры, необходимой для слежения за жизненно важными показателями. Также используются различные медицинские приспособления (мочевой катетер, капельница, кислородная маска).

Все эти приспособления значительно ограничивают двигательную активность пациента, он неспособен встать из койки. Чрезмерная активность может привести к отсоединению важной аппаратуры. Так, в результате снятия капельницы может открыться кровотечение, а отсоединение кардиостимулятора станет причиной остановки сердца.

Источник: https://grbnt.ru/vyvihi/sostoyanie-stabilno-tyazheloe-v-reanimatsii-chto-znachit-i-prognoz-kak-ponyat-sostoyanie-krajne-tyazheloe-i-srednej-tyazhesti.html

Системы оценки тяжести состояния больного и прогноза исхода

Системы оценки тяжести состояния больного и прогноза исхода заболевания

Интегральные шкалы оценки состояния больных (хирургические больные и больные, находящиеся в критических состояниях) Взрослые Общая оценка: •????SAPS II and predicted mortality — упрощенная система оценки тяжести состояния, прогноза и прогнозируемая летальность; •????APACHE II and predicted mortality — оценка тяжести состояния больного и прогноза летальности; •????SOFA Sequential Organ Failure Assessment — динамическая оценка органной недостаточности; •????MODS Multiple Organ Dysfunction Score — шкала оценки полиорганной дисфункции; •????ODIN Organ Dysfunctions and/or INfection — оценка дисфункции органов и/или инфекция; •????MPM Mortality Probability Model — оценка вероятности летальности: — при поступлении; — через 24 ч; — через 48 ч; •????MPM II Mortality Probability Model — вариант оценки вероятности летальности: — при поступлении; — через 24 ч; — через 48 ч; — через 72 ч; •????LODS Logistic Organ Dysfunction System — логистическая система оценки дисфункции органов. Хирургия и интенсивная терапия — дооперационная оценка: •????EUROSCORE (кардиальная хирургия); •????ONTARIO (кардиальная хирургия); •????Parsonnet score (кардиальная хирургия); •????System 97 score (кардиальная хирургия); •????QMMI score (коронарная хирургия); •????Early mortality risk in redocoronary artery surgery — ранний риск летальности в хирургии коронарных артерий; •????MPM для онкологических пациентов; •????IRISS score: graft failure after lung transplantation — оценка риска отторжения трансплантата после трансплантации легкого; •????Glasgow Coma Score — шкала комы Глазго. Травма: •????ISS (Injury Severity Score), RTS (Revised Trauma Score), TRISS (Trauma Injury Severity Score); •????ASCOT (A Severity Characterization Of Trauma); Лечебные мероприятия, шкалы оценки нагрузки сестер: •????TISS Therapeutic Intervention Scoring System — система оценки лечебных мероприятий; •????TISS 28 — упрощенный вариаш TISS. Педиатрия Общая оценка: •????PRISM Pediatric RISk of Mortality — риск летальности в педиатрии; •????DORA Dynamic Objective Risk Assesment — динамическая объективная оценка риска; •????PELOD Pediatric Logistic Organ Dysfunction — логистическая система оценки органной дисфункции в педиатрии; •????PIM Paediatric Index of Mortality — педиатрический индекс летальности; •????PIM II Paediatric Index of Mortality II — педиатрический индекс летальности (вариант). Специальные шкалы для новорожденных, хирургических больных и больных с менингококковым септическим шоком: •????CRIB Clinical Risk Index for Babies — клинический индекс риска для малолетних детей; •????CRIB II Clinical Risk Index for Babies — клинический индекс риска для малолетних детей (вариант); •????SNAP Score for Neonatal Acute Physiology — шкала оценки острых физиологических сдвигов у новорожденных; •????MSSS Meningococcal Septic Shock Score — шкала оценки менингококкового септического шока; •????GMSPS Glasgow Meningococcal Septicaemia Prognostic Score — прогностический индекс менингококковой септицемии Глазго; •????Rotterdam Score meningococcal septic shock — шкала оценки менингококкового септического шока Роттердам; •????Children's Coma Score (Raimondi) — шкала оценки комы у детей Raimondi; •????Paediatric Coma Scale (Simpson & Reilly) — педиатрическая шкала комы Simpson & Reilly. Шкала оценки тяжести травмы у детей: •????Pediatric Trauma Score. Лечебные мероприятия, шкала оценки нагрузки сестер: •????NTISS: Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System — неонатальная шкала оценки лечебных мероприятий.

SAPS и госпитальная летальность больных в ОИТ различного профиля

* Терапевтические больные (кардиогенный шок, отравление барбитуратами).

Оценка тяжести полиорганной недостаточности

(MOD) (J.C. Marshall et al., 1995)

MOD и летальность больных в ОИТ

Система оценки тяжести полиорганной недостаточности при сепсисе

(SOFA) (J. L. Vincent, 1996) * Применение симпатомиметиков, по крайней мере, в течение часа (доза в мкг/кг/мин).

Шкала Глазго для определения тяжести комы

Госпитальная летальность в зависимости от количества баллов по системе LOD

APACHE II, частота инфекционных осложнений и летальность больных, поступивших в ОИТ

Оценка риска кардиальных осложнений

(L. Goldman, D.L. Caldera, S.R. Nussbaum et al., 1977) Риск развития кардиальных осложнений при некардиальных хирургических вмешательствах (K.A. Eagle et al., 1996) Высокий (риск развития кардиальных осложнений > 5%): •????экстренные обширные операции, особенно у больных пожилого возраста; •????операции на аорте и других крупных сосудах; •????операции на периферических сосудах; •????длительные оперативные вмешательства, связанные с массивной инфузионной терапией и/или гемотрансфузией. Средний (общий риск развития кардиальных осложнений < 5%): •????эндартерэктомия сонных артерий; •????операции в области головы и шеи; •????лапаротомия и торакотомия; •????ортопедические операции; •????операции на предстательной железе. Низкий (общий риск развития кардиальных осложнений < 1%): •????эндоскопические процедуры; •????поверхностные хирургические вмешательства; •????операции по поводу катаракты; •????операции на молочной железе. Шкала оценки степени седации (M.A. Ramsay et al., 1974) •????Пациент бодрствует, беспокоен, взволнован и/или нетерпелив. •????Пациент бодрствует, спокоен, ориентирован, сотрудничает с врачом. •????Пациент в сознании, но реагирует только на команды. •????Пациент спит, однако живо реагирует на прикосновение или громкий звук. •????Пациент спит, медленно и вяло реагирует на громкий звук или тактильные стимулы. •????Пациент спит и не реагирует на стимулы. Шкала седации/возбуждения R.R. Riker (1999) (Sedation and agitation scale — SAS) •????Отсутствие возможности разбудить: глубокий сон, без пробуждения, отсутствие спонтанных движений и кашля. •????Глубокая седация: пробуждение в ответ на сильные тактильные стимулы, периодически спонтанные и непроизвольные движения, отсутствие реакции на команды. •????Седация: сон/седация, однако пробуждение в ответ натактильные стимулы, произвольные движения, реакция на простые команды. •????Больной спокоен и контактен: больной спокоен, легко пробуждается, выполняет команды. •????Возбуждение: беспокойство или умеренное возбуждение, попытки приподняться в постели, успокаивается в ответ на словесные указания. •????Выраженное (сильное) возбуждение: больной не успокаивается, несмотря на частые словесные указания; требует физической иммобилизации, кусает эндотрахеальную трубку. •????Крайне опасное возбуждение: резкое возбуждение, обильное потоотделение, частые энергичные движения, выталкивание эндотрахеальной трубки, попытки удалить катетеры, приподнимается над поручнями кровати, дерется с персоналом, мечется из стороны в сторону.

Шкала пробуждения (Aldrete)

Источник: https://med-books.info/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/sistemyi-otsenki-tyajesti-sostoyaniya-bolnogo-48081.html

Оценка тяжести состояния больных перитонитом

Системы оценки тяжести состояния больного и прогноза исхода заболевания

Течение перитонита и абдоминального сепсиса, особенно в случае развития полиорганной недостаточности, остается тяжелым, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечебной тактике.

Раннее и объективное определение степени тяжести состояния у пациента с перитонитом и вероятного прогноза поможет выявить группу больных, нуждающихся в более активном лечении, в связи с этим в многочисленных исследованиях продолжается определение факторов, значимо влияющих на исход лечения внутрибрюшных инфекций.

J. Bohnen (1985) выделил четыре группы факторов, влияющих на исход перитонита:

1) характеристика микроорганизмов,

2) состояние местного окружения (брюшины и органов брюшной полости),

3) защитные силы пациента,

4) продолжительность инфекции.

Несомненным является существенное влияние на результаты лечения вида и степени микробного загрязнения брюшной полости. В исследовании А. Sitges-Serra с соавт. (2002) показано достоверное увеличение летальности при энтерококковой этиологии послеоперационного перитонита.

Высокой летальностью сопровождаются также перитониты, вызванные грибами рода Candida.

Кроме того, чем ниже по пищеварительной трубке располагается источник перитонита, тем более вирулентные микроорганизмы вызывают внутрибрюшную инфекцию, тем больше риск развития гнойно-септических осложнений и, соответственно, выше летальность.

Второй важный фактор – состояние местных защитных механизмов: способность образовывать сращения, ограничивать очаг перитонита с помощью большого сальника и фибрина, способность перитонеальных макрофагов бороться с инфекцией.

В работе J. A. Burger с соавт. (1995) проанализированы корреляционные связи между состоянием местных иммунных механизмов (способности перитонеальной жидкости стимулировать хемотаксис и фагоцитоз нейтрофилов) и летальностью.

Полученные данные свидетельствовали об отсутствии значимых различий между данными показателями у выживших и умерших больных, а с исходом заболевания коррелировали только оценки по системам APACHE II, SSS и Мангеймскому индексу перитонита. Результаты исследования, проведенного W. Sendt с соавт.

, также свидетельствовали об отсутствии влияния выраженности перитонеальной воспалительной реакции (уровня интерлейкина-1, интерлейкина-6 и других факторов) на тяжесть течения перитонита.

Это указывает на более важную роль во влиянии на исход заболевания общей реактивности организма, преморбидного статуса и состояния функциональных резервов. Важным фактором является возраст пациента и продолжительность перитонита перед оперативным вмешательством.

Для оценки тяжести состояния больных с перитонитом широко используются универсальные системы, такие как APACHE II, SOFA, MOF и др., и, кроме того, разработаны шкалы и индексы для оценки тяжести и прогнозирования исхода специально для перитонита. Среди специализированных систем наибольшее распространение получил Мангеймский индекс перитонита (МИП).

Существует множество работ, которые высоко оценивают прогностическое значение системы APACHE II при перитоните.

T. Koperna и F. Shulz (1996) оценивали точность прогноза по APACHE II у больных вторичным перитонитом. По их данным, летальность при перитоните у пациентов с количеством баллов менее 15 составила 4,8%, тогда как у пациентов с оценкой, равной или выше 15 баллов, показатель летальности был 46,7% (р 70

2

ASA классификация

I

1

II

1

III

2

IV

3

Предоперационная органная недостаточность

нет

1

1 или более органов

3

Иммунокомпрометированный статус

нет

1

есть

2

Ишемический колит

нет

1

есть

2

Стадия перитонита

I (периколический абсцесс) или II (тазовый абсцесс)

1

III (гнойный перитонит) или IV (каловый перитонит)

2

При сумме баллов, равной 6, летальных исходов не было, при 7 баллах летальность составила 3%, при 8 – 25%, 9 – 30%, 10 – 60%, 11 или 12 – 65% и 13 или 14 – 100%. Авторы провели сравнительное исследование прогностической значимости шкал PSS и МИП при левостороннем ободочнокишечном перитоните и определили высокую точность прогнозирования при использовании обеих шкал.

Японские ученые S. Komatsu и cоавт. (2005) также провели поиск факторов, указывающих на неблагоприятный прогноз при перитоните, вызванном перфорацией ободочной кишки. По их данным, на неблагоприятный исход указывает оценка по системе АРАСНЕ II 19 и более баллов, по шкале SOFA – 8 и более баллов, по шкале MOF – 7 и более баллов и значение МИП, равное или выше 30.

Австрийские исследователи S. Kriwanek с соавт. (1994) среди факторов риска летального исхода при перфорации ободочной кишки выделили возраст выше 65 лет, органную недостаточность и показатель МИП более 10 баллов.

Использованная литература

Bohnen J.M.A. Intra-abdominal sepsis: peritonitis and abscess // Surgical Infection in Critical Care Medicine / Ed. by J.L.Meakins. – Edinburgh: Churchill Livinstone, 1985. – P. 173-191.

Sitges-Serra A., López M. J., Girvent M. et al. Postoperative enterococcal infection after treatment of complicated intra-abdominal sepsis // British Journal of Surgery. – 2002. – Vol. 89, № 3. – P. 361-367.

Burger J.A., Schöffel U., Sach M. et al. Effects of peritonitis exudates on chemotaxis and phagocytosis of human neutrophils // Eur. J. Surg. – 1995. – Vol. 161, № 9. – P. 647-653.

Koperna T., Schulz F. Prognosis and treatment of peritonitis. Do we need new scoring systems? // Arch. Surg. – 1996. – Vol. 131, № 2. – P. 180-186.

Goris R.J.A., te Boekhorst T.P.A., Nuytinick J.K., Gimbere J.S. Multiple-organ failure // Arch. Surg. – 1985. – Vol. 120. – P. 1109-1115.

Sawyer R.G., Rosenlof L.K., Adams R.B. et al. Peritonitis into the 1990s: changing pathogens and changing strategies in the critically ill // Am. Surg. – 1992. – Vol. 58, № 2. – Р. 82-87.

Agrawal S., Sharma D., Raina V.K. Arterial pH and arterial oxygenation are not essential for risk stratification in perforation peritonitis // Indian. J. Gastroenterol. – 1999. – Vol. 18, № 1. – Р. 5-6.

Linder M.M., Wacha H., Feldmann U. et al. Der Mannheimer Peritonitis-Index. Ein Instrument zur intraoperativen Prognose der Peritonitis // Chirurg. – 1987. – Vol. 58, № 2. – P. 84-92.

Billing A., Frohlich D., Schildberg F.W. Prediction of outcome using the Mannheim peritonitis index in 2003 patients // Br. J. Surg. – 1994. – Vol. 81. – P. 209-213.

Rogy M., Függer R., Schemper M. et al. [The value of 2 distinct prognosis scores in patients with peritonitis. The Mannheim Peritonitis Index versus the Apache II score] // Chirurg. – 1990. – Vol. 61, № 4. – P. 297-300.

Сидорчук Р.І. Експериментальне обгрунтування ефективності використання окремих систем оцінки тяжкості стану хірургічних хворих // Буковинський медичний вісник. – 2001. – Т. 5, № 4. – С. 156-157.

Wittman D.H., Teichmann W., Muller M. Entwicklung und validierung des Peritonitis-Index-Altona (PIA II) // Langenbecks Archiv fur Chirurgie. – 1987. – Vol. 372. – P. 834-835.

Ohmann C., Wittmann D.H., Wacha H. Prospective evaluation of prognostic scoring systems in peritonitis // Eur. J. Surg. – 1993. – Vol. 159. – № 5. – P. 267-274.

Ohmann C., Yang Q., Hau T. et al. Prognostic modelling in peritonitis // Eur. J. Surg. – 1997. – Vol. 163. – P. 53-60.

Kologlu M., Elker D., Altun H., Sayek I. Validation of MPI and OIA II in two different groups of patients with secondary peritonitis // Hepato-Gastroenterology. – 2001. – Vol. 48, № 37. – P. 147-151.

Сипливий В.О., Хабусєв В.К., Шаповалов Є.А., Євтушенко Д.В. Оцінка вираженості системних проявів перитоніту при плануванні лапаросанацій // Експериментальна і клінічна медицина. – 2007. – № 1. – С. 149-151.

Dupont H., Paugam-Burtz C., Muller-Serieys C. et al. Predictive factors of mortality due to polymicrobial peritonitis with Candida isolation in peritoneal fluid in critically ill patients // Arch. Surg. – 2002. – Vol. 137. – P. 1341-1346.

Dupont H., Bourichon A., Paugam-Burtz C. et al. Can yeast isolation in peritoneal fluid be predicted in intensive care unit patients with peritonitis? // Crit. Care Med. – 2003. – Vol. 31, № 3. – P. 752-757.

Biondo S., Ramos E., Deiros M. et al. Prognostic factors for mortality in left colonic peritonitis: a new scoring system // J. Am. Coll. Surg. – 2000. – Vol. 191, № 6. – Р. 635-642.

Biondo S., Ramos E., Fraccalvieri D. Comparative study of left colonic Peritonitis Severity Score and Mannheim Peritonitis Index // Br. J. Surg. – 2006. – Vol. 93, № 5. – P. 616-622.

Komatsu S., Shimomatsuya T., Nakajima M. et al. Prognostic factors and scoring system for survival in colonic perforation // Hepatogastroenterology. – 2005. – Vol. 52, № 63. – P. 761-764.

Kriwanek S., Armbruster C., Beckerhinn P., Dittrich K. Prognostic factors for survival in colonic perforation // Int. J. Colorectal Dis. – 1994. – Vol. 9, № 3. – P. 158-162.

Источник: https://web.archive.org/web/20150721134259/http://www.antibiotics.katerynakon.in.ua/severity/peritonitis.html

Books-med
Добавить комментарий