Система маркировки стимуляторов

Содержание
  1. Экг при наиболее частых режимах работы кардиостимулятора: aai, vvi, vvir, ddd
  2. Режим AAI – однокамерная стимуляция предсердий
  3. Пример 1: Стимуляция предсердий, режим AAI
  4. Режим VVI – однокамерная стимуляция
  5. Пример 2: Однокамерная стимуляция монополярным электродом
  6. Пример 3: Однокамерная стимуляция биполярным электродом
  7. Пример 4: Отсутствие спайков стимулятора при включенных фильтрах записи
  8. Режим VVIR – однокамерная стимуляция с адаптивной частотой
  9. Пример 5: Три разных ЧСС у пациента с ЭКС в режиме VVIR
  10. Режим DDD
  11. Пример 6: Двукамерный стимулятор с монополярными электродами
  12. Пример 7: Двукамерный стимулятор с биполярными электродами
  13. Пример 8: Изменение режима стимуляции под нагрузкой
  14. Источники:
  15. Кардиостимулятор – операция по установке и возможные риски
  16. Что такое кардиостимулятор
  17. Из чего состоит кардиостимулятор
  18. Генератор электрических импульсов
  19. Одна батарея
  20. Ряд электрических проводов – от 1 до 3
  21. Типы кардиостимуляторов: одно-, двух- и трёхкамерные
  22. Показания имплантации кардиостимулятора
  23. Как имплантируется кардиостимулятора
  24. Курс лечения после операции
  25. Риски и осложнения имплантации кардиостимулятора
  26. Меры предосторожности для лиц использующих кардиостимуляты
  27. Режимы электрокардиостимуляции (ЭКС) и их кодирование
  28. Кодирование системы кардиостимуляции
  29. Установка электродов кардиостимулятора
  30. Что такое электроды для кардиостимулятора
  31. Устройство электродов
  32. Особенности электродов для кардиовертеров-дефибрилляторов
  33. Одно и двух полюсные электроды – монополярный и биполярный режим стимуляции
  34. Разновидности фиксации электрода к сердцу: активная и пассивная
  35. Предсердные и желудочковые электроды
  36. Удаление и экстракция электродов
  37. Отрыв, перелом, смещение электродов
  38. Двухкамерный кардиостимулятор, сколько стоит 2-камерный ЭКС, как подобрать ИВР DDDR
  39. Чем отличается двухкамерный кардиостимулятор от однокамерного
  40. Какой кардиостимулятор лучше — однокамерный или двухкамерный?
  41. Какой кардиостимулятор лучше – 2-х или 3-х или 4-камерный?
  42. Импортный или российский двухкамерный кардиостимулятор?
  43. Сколько стоит двухкамерный кардиостимулятор сердца

Экг при наиболее частых режимах работы кардиостимулятора: aai, vvi, vvir, ddd

Система маркировки стимуляторов
Подробности : 27.10.2018 , Max Romanchenko

Электрокардиостимулятор (ЭКС) имплантируется в том случае, когда частота сердечных сокращений снижается настолько, что  перестает обеспечивать стабильную гемодинамику. Это может проявляться резким ухудшением переносимости нагрузки, обмороками или смертью.

Чаще всего ЭКС устанавливается при нарушении работы синусового узла (СССУ) или АВ-узла (АВ-блокада II-III степени). При этом в зависимости от конкретной патологии и возраста пациента имплантируется однокамерный или двукамерный кардиостимулятор.

Рассмотрим наиболее частые режимы стимуляции (кликайте для быстрой навигации):

Режим AAI – однокамерная стимуляция предсердий

В этом режиме стимулируемой и детектируемой камерой является правое предсердие. Обычно такая стимуляция используется при неспособности синусового узла поддерживать достаточную ЧСС, но при сохранной AV-проводимости. Это разные симптомные варианты СССУ: синус-арест, паузы, СА-блокады, выраженная синусовая брадикардия.

Стимулятор, работающий в режиме ААI, отслеживает собственную активность предсердий и срабатывает в том случае, когда время после последнего QRS превышает 1 сек (или другой запрограмированный интервал). Режим стимуляции ААI может быть как следствием работы однокамерного ЭКС с электродом в правом предсердии, так и следствием работы двукамерного ЭКС в режиме DDD или AAI.

На ЭКГ при такой стимуляции видны спайки, сразу за которыми следует индуцированный зубец Р с комплексом QRS (помним, АВ-проводимость сохранена: это обязательное условие для корректной работы режима ААI).

ААI на ЭКГ:

  • На первый взгляд ЭКГ будет выглядеть практически нормальной – спайки могут быть малозаметными, если электрод работает в биполярном режиме. 
  • Спайки кардиостимулятора будут непосредственно перед зубцом Р, при этом морфология Р будет отличаться от нормальной (чаще всего он становится двухфазным или уплощенным).
  • Сразу за зубцом Р следует комплекс QRS (помним, АВ-проводимость сохранена: это обязательное условие для корректной работы режима ААI).
  • ЧСС может быть равна 60 в минуту (базовый ритм ЭКС), но может и отличаться: если у пациента сохранены эпизоды более быстрого собственного ритма, то будут заметны более короткие собственные R-R с нормальным зубцом Р и более длительные R-R – со стимулированным Р.
  • Если у пациента стимулятор работает в режиме AAIR (частотная адаптация, логику работы см. ниже в описании режима VVIR), то ЧСС будет изменяться в зависимости от нагрузки. 

Пример 1: Стимуляция предсердий, режим AAI

  • Ритм кардиостимулятора с частотой ровно 60 ударов в минуту.
  • Спайк стимулятора инициирует зубец Р, имеющий измененную морфологию.
  • АВ-проведение и комплекс QRS – как при обычном суправентрикулярном сокращении.

Режим VVI – однокамерная стимуляция

В этом режиме стимулируемой и детектируемой камерой является правый желудочек. Чаще всего стимулятор в режиме VVI устанавливают пожилым пациентам с брадисистолической формой фибрилляции предсердий либо с СССУ для того, чтоб избежать длительных пауз между сердечными сокращениями.

Режим VVI предполагает срабатывание стимулятора в том случае, когда время после последнего QRS превышает 1 сек. Кардиостимулятор детектирует сокращения желудочков и отсчитывает 1000 мсек. после каждого из них – при отсутствии самостоятельного сокращения посылается импульс и происходит стимулированное сокращение.

VVI на ЭКГ:

  • Морфологически стимулированный QRS похож на комплекс при БЛНПГ, однако в боковых отведениях V5-V6 комплекс также отрицательный.
  • Если электроды монополярные, то спайк кардиостимулятора высокий и хорошо заметен во всех отведениях. Современные биполярные электроды создают лишь миниатюрный спайк в отведениях, близких к точке имплантации в верхушке ПЖ (V2-V4).
  • В зависимости от первоначальной проблемы могут отмечаться собственные сокращения пациента (чаще всего – узкие суправентрикулярные QRS). Стимулированные сокращения будут иметь характерную морфологию и возникать ровно через 1 сек. после последнего сокращения.
  • Если самостоятельная активность слабая и реже 60 уд./мин., на ЭКГ будут только стимулированные сокращения.
  • Если у больного присутствует собственная активность, то периодически могут возникать т.н. “сливные” сокращения – когда импульс от собственного пейсмейкера и импульс кардиостимулятора запускают сокращение одновременно. Морфологически такие сокращения являются чем-то средним между нормальным и стимулированным  QRS.
  • Обратите внимание, что фильтры записи (высокочастотный и сетевой) могут полностью скрывать спайки стимуляции (подробнее + примеры). 

Пример 2: Однокамерная стимуляция монополярным электродом

  • Ритм кардиостимулятора с частотой 65 ударов в минуту.
  • Обратите внимание на хорошо заметный спайк монополярного электрода, запускающий желудочковое сокращение. 

Пример 3: Однокамерная стимуляция биполярным электродом

  • Ритм кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту (ЭКГ-аппарат, на котором делалась запись, некорректно протягивает ленту. Подробнее…)
  • Спайк стимулятора виден в отведениях V4-V6 как небольшой штрих перед QRS. 
  • На фоне стимулированного ритма видны волны Р (лучше всего – в V1), не вызывающие ответа желудочков. У данного пациента стимулятор имплантирован по поводу полной AV-блокады.

Пример 4: Отсутствие спайков стимулятора при включенных фильтрах записи

  • Ритм кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту. 
  • ЭКГ выглядит очень “гладкой,” т.к. включены все фильтры записи. Именно поэтому спайков от биполярного электрода не видно – они были отфильтрованы как “электрическая помеха”  (подробнее + примеры).
  • То, что это стимулированный ритм, выдает только частота ровно 60 ударов в минуту и типичная морфология комплексов (сравните все три примера выше).

Режим VVIR – однокамерная стимуляция с адаптивной частотой

Режим, аналогичный режиму VVI, но с частотной адаптацией. Иногда стимулятор носит маркировку SSIR (S = single), что не меняет сути.

В кардиостимуляторы, поддерживающие этот режим, встроен акселерометр, который реагирует на движения пациента и при продолжительных движениях наращивает частоту стимуляции. Это позволяет сделать работу кардиостимулятора более физиологичной и улучшает переносимость пациентом физических нагрузок.

VVIR на ЭКГ:

  • Морфология стимулированных комплексов не отличается от таковой при VVI.
  • Частота комплексов будет изменяться: в покое снижается до минимального порога (обычно – 60 в мин.), после нагрузки может быть выше и достигать максимального порога (до 180 ударов в минуту, но обычно не более 120-130 в минуту). Частота изменяется не сразу, а через минуту-две после смены режима активности.

Пример 5: Три разных ЧСС у пациента с ЭКС в режиме VVIR

  • Ритм кардиостимулятора с тремя разными частотами: 60 уд./мин., 68 уд./мин. и 94 уд./мин.
  • Классический небольшой спайк биполярного электрода.
  • Типичная морфология стимулированных комплексов.

Режим DDD

Наиболее частый режим двухкамерной стимуляции, при котором один электрод установлен в правом предсердии, а второй – в правом желудочке. 

При этом оба электрода способны детектировать самостоятельные сокращения своей камеры и посылать импульс только при их отстутствии.

То есть, если предсердия сокращаются самостоятельно (кардиостимулятор детектирует волну Р), но нарушено АВ-проведение, то стимулироваться будут только желудочки. Если самостоятельные сокращения желудочков также происходят – то стимулятор “ждет” нарушений и не срабатывает, при этом на ЭКГ регистрируется обычный для данного пациента ритм.

DDD на ЭКГ:

  • В зависимости от того, насколько сохранены собственные функции сердца, на ЭКГ могут присутствовать как полностью нормальные P-QRS, так и полностью стимулированные – с двумя спайками. 
  • При стимуляции предсердий первый спайк будет фиксироваться перед зубцом Р. Волна Р при этом будет несколько измененной морфологии.
  • После естественного или стимулированного Р будет интервал PQ.
  • При стимуляции желудочков – после интервала PQ будет виден спайк и классический стимулированный QRS. При нормальном АВ-проведении – нормальный, самостоятельно проведенный QRS.

Пример 6: Двукамерный стимулятор с монополярными электродами

  • Ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой около 75 ударов в минуту. 
  • Обратите внимание: предсердия стимулируются не в каждом ударе. Первые два сокращения имеют собственную волну Р, затем спайк перед QRS. Второй, третий и четвертый удары – с двумя спайками – для предсердий и желудочков. 
  • Спайки четкие и высокие – типичные для монополярных электродов.

Пример 7: Двукамерный стимулятор с биполярными электродами

  • Ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту. 
  • Спайки биполярного электрода видны перед волной Р в отведениях II и III в виде небольшого “штриха” высотой 0,1 мВ (обозначены стрелками).
  • Спайки желудочковой стимуляции не видны. То, что это стимулированные QRS, выдает их типичная морфология.

Пример 8: Изменение режима стимуляции под нагрузкой

  • ЭКГ пациента с двукамерным стимулятором до нагрузки (слева) и во время нагрузки (справа).
  • Слева виден ритм двукамерного кардиостимулятора с частотой 60 ударов в минуту, при этом спайки стимуляции предсердий видны в V1, а спайки желудочкового электрода – в V3. 
  • Справа видны собственные волны Р и соответствующие им стимулирующие спайки перед QRS. Также в начале записи видно одно собственное нормально проведенное сокращение.

Источники:

  • 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy – https://academic.oup.com/eurheartj/article/34/29/2281/401445 
  • Canadian Trial of Physiologic Pacing – CTOPP – https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2010/02/23/18/58/ctopp 
  • Lau CP. Pacing for atrial fibrillation. Heart. 2003 Jan;89(1):106-12. doi: 10.1136/heart.89.1.106. PMID: 12482808;. 
  • 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Fred M. Kusumoto, Mark H. Schoenfeld, Coletta Barrett [et al.] J Am Coll Cardiol. 2019 Aug, 74 (7) e51-e156. – https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2018/11/05/15/12/2018-acc-aha-hrs-guideline-on-bradycardia
  • Farmer DM, Estes NA 3rd, Link MS. New concepts in pacemaker syndrome. Indian Pacing Electrophysiol J. 2004 Oct 1;4(4):195-200. PMID: 16943933; 
  • Cardiac Pacemakers: Function, Troubleshooting, and Management. S.K. Mulpuru, M. Madhavan, C.J. McLeod [et al.], JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY VOL. 69, NO. 2, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2016.10.061
  • Advances and Future Directions in Cardiac Pacemakers: Part 2 of a 2-Part Series. J Am Coll Cardiol 2017;69:211-235. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.10.064 10.1016/j.jacc.2016.10.064

Источник: https://therapy.odmu.edu.ua/ru/ecg-online-course/202-pacemaker-ecg-vvi-vvir-ddd

Кардиостимулятор – операция по установке и возможные риски

Система маркировки стимуляторов

Что такое кардиостимулятор? Как проходит операция имплантации, и какие существуют риски? Мы поговорим о типах устройств (однокамерный, двухкамерный или трёхкамерный) и патологиях, которые требуют установки кардиостимулятора.

Что такое кардиостимулятор

Кардиостимулятора представляет собой искусственное электромедицинское устройство размером несколько сантиметров (6 или 7), которое испускает электрические импульсы и может стимулировать / регулировать сердцебиение.

Он имплантируется, когда электрическая система сердечной мышцы (синусовый узел) не в состоянии обеспечить физиологического функционирования сердца.

Слишком низкая частота сердечных сокращений, как и слишком высокая, не в состоянии обеспечить надлежащую дальность прохождения крови в тканях, что ведет к серьёзными проблемам.

Кардиостимулятор состоит из электрической схемы, заключенной в герметичную коробочку из титана, которая питается от батареи и располагается под кожей в области грудной клетки в непосредственной близости от сердца.

Импульсы, генерируемые прибором, должны, однако, воздействовать внутри полостей сердца и, следовательно, требуется установка жил, которые на медицинском языке называются электрокатетеры.

Кардиостимуляторы могут быть использованы во время переходного периода, если необходимо стабилизировать сердцебиение после травмирующего события, – это может быть инфаркт; или на постоянной основе, если сердце больше не в состоянии поддерживать физиологически нормальную частоту сокращений.

Наиболее распространенная причина, по которой возникает необходимость в имплантации кардиостимулятора, – это брадикардия сердечного ритма, то есть аномалия, которая изменяет физиологическую скорость сокращений сердца.

Изучите, причины и риски брадикардии.

Из чего состоит кардиостимулятор

Первая модель кардиостимулятора появилась в 1950 году. Его разработал канадский врач Джон Хоппс. С того момента, вместе с развитием технологий, приборы стимуляции сердечных сокращений значительно изменились.

Кардиостимулятор, по существу, состоит из трех отдельных частей:

Генератор электрических импульсов

В настоящее время, эта часть состоит, в основном, из программируемого микропроцессора.

Первые кардиостимуляторы были созданы для того, чтобы вылечить внезапные обмороки, вызванные недостаточным притоком крови к мозгу, и постоянно генерировали электрический импульс (напряжение в диапазоне между 5 и 8 вольт) с частотой 70 ударов в минуту.

В настоящее время кардиостимуляторы, с помощью специальных датчиков, в состоянии отслеживать электрические импульсы предсердий и желудочков, а также ряд других параметров: таких как скорость дыхания и движения тела. Поэтому они могут вмешаться в регуляцию сердечного ритма только в случае необходимости. Так же они могут увеличивать частоту биения сердца в случае необходимости, как это происходит при физических нагрузках.

Одна батарея

Современные батареи, типа литий-ионых, обладают замечательной прочностью, но требуют регулярной проверки и замены. Срок службы аккумулятора, который питает генератор, нельзя точно определить заранее, но это зависит от того, как часто и долго генератор должен вмешиваться в работу сердца, однако, как правило, колеблется между 10 и 15 годами.

Все генераторы и аккумуляторы заключают в коробку из титана размером 7x6x1 см, весом около 20 граммов.

Ряд электрических проводов – от 1 до 3

Как я уже сказал, эти провода (один, два или три, в зависимости от типа кардиостимулятора), называются электрокатетарами и через вену или артерию от помещаются в камеру сердца, что необходимо для стимуляции сокращений.

Они отходят от коробки и достигают полостей сердца через подключичную артерию справа (артерия грудной клетки, расположенная ниже ключицы) или через подвздошную вену (у шеи), которая впадает в полую вену. Все эти действия, конечно, производятся путем катетеризации под контролем рентгеновского аппарата.

Типы кардиостимуляторов: одно-, двух- и трёхкамерные

Типы кардиостимуляторов можно выделить в зависимости от количества электродов, которые соединяются в центре, так что мы имеем:

  • Однокамерный электрокардиостимулятор: с одним электродом, подключенным только к одной полости, которой может быть правое предсердие или правый желудочек.
  • Двухкамерный электрокардиостимулятор: в этом случае два электрокатетера подключаются к двум полостям сердца (например, правый желудочек и правое предсердие).
  • Трёхкамерный кардиостимулятор или бивентрикулярный: в последнем случае устройство имеет три провода. Такой кардиостимулятор может стимулировать как правое предсердие, так и обе полости желудочков. Таким образом, сердце перекачивает кровь наиболее эффективным образом, что значительно улучшает качество жизни пациента.

Тип кардиостимулятора можно определить по последовательности из 5 букв, а именно:

  • Первая буква определяет полость, в которой происходит стимуляция: А – предсердие, V – желудочек, D – оба.
  • Вторая буква определяет полость, в которой, при необходимости, имплантируется датчик: A – предсердие, V – желудочек, D – для обоих, О – без датчика.
  • Третья буква определяет тип ответа на сигналы датчика.
  • Четвертая буква определяет тип программирования: P – программируемый, M – мультипрограммируемый, R – частота импульса приспосабливается к полученным данным.
  • Пятая буква определяет тип антитахикардической функции: О – отсутствует, P – стимуляция для борьбы с аритмией, S – дефибрилляция, D – обе функции.

Показания имплантации кардиостимулятора

Показания имплантации …

Наиболее распространенными показаниями к имплантации кардистимулятора являются:

  • Нефизиологическая брадикардия. То есть снижение частоты сердцебиения менее 50 ударов в минуту. Типично для пожилых людей, у которых происходит старение мышечной ткани сердца.
  • Сердечная недостаточность. Клинический синдром (совокупность симптомов и признаков), когда сердце не может обеспечить дальность поступления крови, которая необходима для правильного насыщение тканей кислородом. Имплантация бивентрикулярного кардиостимулятора, во многих случаях, значительно повышает эффективность сердца.
  • Мерцательная аритмия. Аритмия, которая возникает в предсердиях. Её особенность является отсутствие согласованности сокращения предсердий.
  • Длинный интервал QT. Это аритмия, вызванная задержкой реполяризации клеток миокарда во время сокращений сердца. Проявляется в обмороком, вызванного аритмией и, в частности, тахикардией.
  • Заболевания синусового узла. Если имеются неисправности синусового узла, который находится в правом предсердии, имплантация кардиостимулятора позволяет устранить брадикардию.
  • Блокировка предсердия левого желудочка. Аномалии системы проведения электрического импульса в области между предсердиями и желудочками. Эффект вызывает аномальные импульсы, которые исходят из предсердий и не достигают желудочков или пути сигнала претерпевают изменения. Отсюда следует, что предсердия и желудочки работают не последовательно. Если проблема имеет хронический характер, имплантация кардиостимулятора является очень важной.

Как имплантируется кардиостимулятора

Операция по установке кардиостимулятора хорошо переносится даже пожилыми людьми и пациентами с плохим здоровьем.

Коробка, которая имеет небольшие размеры и производится из титана, биосовместимого материала, вставляется под местной анестезией в карман из кожи, возле ключицы.

  • После, под местной анестезией, чтобы обезболить место введения, вводят электрокатетеры через артерию или подключичную вену, под контролем рентгена, затем фиксируются в полостях сердца.
  • Далее электрокатетеры подключаются к генератору, который программируется в соответствии с обнаруженной патологией.

Обычно вмешательство занимает около часа. Затем пациент проводит ночь в больнице для наблюдения за деятельностью его сердца, чтобы убедиться в правильности работы устройства.

Операция замены аккумулятора проходит ещё проще.

Курс лечения после операции

В условиях нормальной жизни, на следующий день пациента выписывают из больницы и через несколько дней он может вернуться к нормальной деятельности. До полного восстановления необходимо избегать тяжелых физических усилий (примерно, 15-30 дней с момента установки крадиостимулятора).

Врач должен, в любом случае, проверять пациента и устройство через регулярные промежутки времени.

Существуют современные кардиостимуляторы, для которых можно осуществлять удаленный контроль с помощью мобильного телефона. Они могут передавать различные данные, касающиеся работы сердечной мышцы, в соответствующее приложение.

Благодаря этому, можно мобильного телефона проверить такие параметры, как частота сердечных сокращений, замедление ритма сердца, ресурс аккумуляторной батареи и т.д.

Риски и осложнения имплантации кардиостимулятора

Возможными осложнениями имплантации кардиостимулятора являются:

  • Аллергические реакции на анестетик.
  • Инфекции в кармане, в котором размещается коробка аппарата.
  • Травмы нервных окончаний и мышц в области имплантата.
  • Возможные кровотечения. Особенно если пациент подвергается антикоагулянтной терапии.
  • Перфорация мышечного слоя сердца в местах размещение электрокатетеров.
  • Возможность отделения тромба от стенок кровеносных сосудов во время ввода электрокатетеров.

Меры предосторожности для лиц использующих кардиостимуляты

Некоторые электрические и электронные приборы могут мешать работе кардиостимулятора. Наиболее распространенными являются:

  • Мобильные телефоны. Излучение близко расположенного мобильного телефона может быть воспринято генератором как ритм сердца и вызвать соответствующее изменение стимуляции. Поэтому рекомендуется использовать мобильный телефон с другой стороны от вставки генератора.
  • Металлоискатель. Магнитные поля детектора металлов могут конфликтовать с кардиостимулятором, таким образом, поэтому нельзя проходить через рамки металлоискатель на вокзалах и аэропортах.
  • СВЧ-печи. Микроволновые печи так же могут „конфликтовать“ с кардиостимуляторами, поэтому необходимо соблюдать дистанцию не менее одного метра от указанной бытовой техники.
  • Генераторы электроэнергии. Они образуют интенсивные магнитные поля, которые мешают работе аппарата.

В новых системы кардиостимуляторов почти полностью устранены эти риски, однако, существуют ещё инструменты, которые могут помешать, например, МРТ.

Источник: https://sekretizdorovya.ru/publ/ispolzovanie_kardiostimuljatora/11-1-0-561

Режимы электрокардиостимуляции (ЭКС) и их кодирование

Система маркировки стимуляторов

Элекатрокардиостимуляция при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Показано, что двухкамерная стимуляция с короткой АВ-задержкой позволяет уменьшить симптомы и градиент давления в выносящем тракте ЛЖ у части больных ГКМП, имеющих значительную величину градиента.

Сердечная ресинхронизирующая терапия.

Бивентрикулярная стимуляция может улучшить симптомы и прогноз у пациентов с сердечной недостаточностью, систолической дисфункцией ЛЖ, у которых имеется значительное увеличение продолжительности комплексов QRS.

«Ресинхронизация» желудочков достигается путем почти одновременного нанесения стимулов по право- и левожелудочковому электродам, что обычно приводит к значительному уменьшению продолжительности комплексов QRS.

Стимуляция левого желудочка (ЛЖ) осуществляется через электрод, который вводят в латеральную ветвь коронарного синуса.

Технически бывает весьма сложно ввести электрод в подходящую ветвь коронарного синуса, добиться удовлетворительного порога стимуляции и избежать стимуляции диафрагмы.

Бивентрикулярная стимуляция предназначена в первую очередь для борьбы с сердечной недостаточностью, а не с сердечными аритмиями, поэтому в данной книге в деталях не обсуждается.

Кардиостимуляторы первого поколения функционировали в постоянном асинхронном режиме, осуществляя стимуляцию желудочков с фиксированной частотой (обычно 70 имп.

/мин) независимо от любой спонтанной электрической активности сердца.

Конкуренция со спонтанным ритмом сердца нередко вызывала ощущение неритмичного сердцебиения, а попадание стимула в период реполяризации желудочков могло спровоцировать ФЖ.

В дальнейшем была разработана система, распознающая собственную электрическую активность сердца через стимулирующий электрод, что позволило проводить ЭКС в режиме «по требованию». Воспринятое стимулятором электрическое событие (деполяризация миокарда) приводит к обнулению счетчика времени перед нанесением следующего стимула, что позволяет избежать конкуренции ритмов.

С появлением надежных предсердных трансвенозных электродов осуществление функций стимуляции и чувствительности в предсердиях стало таким же простым, как и в желудочках.

Это позволило проводить «однокамерную» стимуляцию предсердий, а также «двухкамерную» стимуляцию, когда функция стимуляции и/или чувствительности может осуществляться как на уровне предсердий, так и в желудочках.

Эти достижения способствовали развитию физиологического подхода к стимуляции сердца.

Кодирование системы кардиостимуляции

Первая буква обозначает камеру или камеры сердца, которые подвергаются стимуляции: А – предсердия, V – желудочки, D (dual – двойной) -для двухкамерных систем, если могут стимулироваться как предсердия, так и желудочки.

Вторая буква указывает на камеру или камеры, электрическая активность которых анализируется устройством (функция чувствительности). В дополнение к буквам А, V и D буква О обозначает, что кардиостимулятор не обладает функцией чувствительности.

Третья буква обозначает характер ответа имплантированного устройства на воспринятую информацию о спонтанной активности камеры сердца. Буква I (inhibition – ингибирование.) обозначает, что генерация импульса кардиостимулятора ингибируется воспринятым событием, Т (trigger- запуск.

) – указывает на то, что генерация импульса стимулятора запускается воспринятым событием, D – указывает на то, что воспринятая активность желудочков ингибирует импульс стимулятора, а активность предсердий запускает генерацию стимула желудочка.

Буквой О обозначается отсутствие ответа на воспринятые события (асинхронная стимуляция с фиксированной частотой.).

Четвертая буква – R (rate response – частотный ответ, частотная адаптация.) – используется, если стимулятор обладает функцией адаптации частоты стимуляции к физиологическим потребностям организма. Для этого в ряде устройств имеются датчики, регистрирующие физиологические параметры, такие как физическая активность или дыхание.

Пятая буква имеет отношение только к многофокусной стимуляции сердца: О указывает на отсутствие такой функции, в то время как А, V и D указывают на наличие второго предсердного электрода, второго желудочкового электрода, дополнительных электродов и в предсердиях, и в желудочках соответственно.

а – Асинхронная стимуляция желудочков с фиксированной частотой (отведения I, II, III). Высокоамплитудные стимулы предшествуют каждому желудочковому комплексу. Можно видеть зубцы Р, диссоциирующие с желудочковыми комплексами. б – Асинхронная стимуляция желудочков с фиксированной частотой у пациента с АВ-блокадой I степени.

Первые 3 стимула попадают в рефрактерный период и являются неэффективными, 4-й стимул вызывает преждевременную деполяризацию.

Примеры нарушения функции чувствительности: а – нарушение функции чувствительности в кардиостимуляторе, работающем в режиме «по требованию». 1, 3, 5 и 7-й стимулы «захватывают» желудочки, тогда как 2, 4, 6 и 8-й стимулы попадают на зубцы Т спонтанных желудочковых комплексов;

b – нарушение функции чувствительности, приводящее к тому, что в 6-м желудочковом комплексе стимул совпадает по времени с зубцом Т и вызывает ФЖ.

Стимуляция желудочков в режиме «по требованию». Стимуляция ингибируется синусовыми комплексами (2-й и 4-й комплексы), 6-й комплекс является сливным. Непосредственно перед стимулом можно видеть зубец Р. Получилось так, что синусовый узел сработал в тот момент, когда стимулятор уже получил команду генерировать собственный стимул, и желудочки активировались обоими импульсами – от синусового узла и от стимулятора.

Сливные комплексы не следует путать с признаками нарушения функции стимуляции.

– Вернуться в оглавление раздела “Кардиология.”

Оглавление темы “Лечение аритмий сердца”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/regimi_raboti_kardiostimuliatora.html

Установка электродов кардиостимулятора

Система маркировки стимуляторов

Ход операции имплантации ЭКС я уже описывал в своих постах. В данной статье я коснусь лишь того, как проходит установка электродов кардиостимулятора. Во всех современных электродах в центре имеется маленькое отверстие. В это можно вставить тоненький металлический стержень – стилет.

И вся имплантация и возможность поставить электрод именно в ту точку сердца, куда хочет хирург, основана именно на этом стилете. Дело в том, что хирург может придать стилету любую форму, какую захочет.

И когда таким образом изогнутый стилет вставляется в электрод, электрод принимает точно такую же форму. Таким образом изгибая стилет можно направить электрод в определенную точку сердца во время имплантации. После того как электрод установлен в оптимальную точку, его нужно зафиксировать.

Фиксация у большинства современных электродов – активная. Хирург вращает фиксирующий механизм, из конца электрода выходит спираль и вкручивается, как будто шуруп, в ткань сердца. Все это происходит под контролем рентгенографии.

Подробнее о видах фиксации электрода: активная и пассивная — читайте ниже в статье. Чтобы понять все что я описал в первом разделе статьи необходимо знать что такое электроды и как они устроены.

Что такое электроды для кардиостимулятора

Электроды для кардиостимулятора – это, фактически, провода, соединяющие кардиостимулятор с сердцем. Известно, в том числе, из других моих статей, что кардиостимулятор генерирует электрические импульсы, приводящие к сокращению сердца. Так вот по электродам, как по проводам электрические импульсы проходят путь от корпуса кардиостимулятора до сердца человека.

Устройство электродов

Как же устроены электроды? Исходя из их предназначения (проведение электрического импульса), логично предположить, что в их составе должен быть металлический проводник. И это совершенно верно. В составе любого электрода кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора имеется как минимум один металлический проводник.

Кроме того металлический проводник окружен изоляцией, обычно из полиуретана или другого полимера. Металлический проводник лишен изоляции в начальной части электрода, которая называется коннектором, и служит для соединения с кардиостимулятором.

Коннекторная часть электрода вставляется в специальное гнездо кардиостимулятора и фиксируется маленьким болтом с помощью специальной отвертки. И на противоположном конце электрода расположен один или два полюса, которые также лишены изоляции.

Своими полюсами электрод соприкасается с тканью сердца и через это место контакта электрода с тканью сердца и проходит электрический импульс приводя к сокращению сердца. И именно в позиционировании дистальных полюсов внутри сердца и заключается установка электродов кардиостимулятора.

Суммируя все описанное выше, можно заключить, что любой электрод имеет один или несколько проводников, окруженных изоляцией, коннекторную часть для соединения с ЭКС и полюса, для соприкосновения с сердцем.

Особенности электродов для кардиовертеров-дефибрилляторов

Электроды для кардиовертеров устроены так же, как и для ЭКС (читайте выше). Но в них есть существенное отличие. Это наличие дефибрилляционных спиралей. Этих спиралей может быть одна или две. Именно с этих спиралей в сердце подается электрический шок, восстанавливающий ритм при жизнеугрожающих аритмиях.

Так как площадь соприкосновения с тканями сердца у спиралей значительно больше, чем у полюсов для стимуляции, то импеданс – значительно меньше. В норме дефибрилляционный импеданс составляет около 20-50 Ом.
Ну и, естественно дефибрилляционные электрод толще обычных электродов для кардиостимуляции.

Это и понятно, ведь в составе их не два металлических проводника, а целых четыре: два для стимуляции и два – для дефибрилляционных спиралей.

Одно и двух полюсные электроды – монополярный и биполярный режим стимуляции

Все электроды бывают одно-полюсными и двух-полюсными. От чего же это зависит. Известно, что любая электрическая цепь должна быть замкнутой. Представьте, что сердце – это лампочка. Так вот, для его сокращения используются два полюса: катод (отрицательно заряженный) и анод (положительно заряженный).

Электрическую цепь можно представить себе следующим образом: в составе электрода от кардиостимулятору к сердцу идут два проводника: катод и анод. Расстояние между ними около 2 мм. При возникновении электрического импульса электроды выходят из катода, проходят по ткани сердца, возбуждая ее и уходят в анод.

Для реализации такой цепи необходим именно двухполюсный электрод. При такой схеме режим стимуляции называется биполярным. Но существуют еще и однополюсные электроды. Как же они работают. Дело в том, что в случае с однополюсными электродами, имеется лишь один металлический проводник внутри электрода – катод.

Анодом же служит корпус ЭКС. В этом случае так проходит не только через ткань сердца, но и через ткани передней грудной клетки к корпусу кардиостимулятора. При такой схеме работы кардиостимулятора режим стимуляции называется монополярным или униполярным.

Именно поэтому одним из нежелательных явлений при униполярной стимуляции является стимуляция грудных мышц.

Разновидности фиксации электрода к сердцу: активная и пассивная

Установка электродов кардиостимулятора была бы невозможна, не будь придуманы механизмы и способы фиксации электродов внутри сердца. Дак как же электроды крепятся к сердцу? Существуют несколько вариантов прикрепления электрода к тканям сердца. Во первых это, так называемая пассивная фиксация.

На дистальном конце такого электрода имеются пластиковые усики, которые цепляются за неровности внутри сердца. Дело в том, что изнутри наше сердце не гладкое и ровное, а имеет выпуклости, неровности, которые называются трабекулами.

Именно за эти трабекулы и «цепляются» пластиковые усики на кончике электрода.

Другой способ фиксации – активная фиксация. При этом способе из электрода «выкручивается» маленькая спираль, которая как бы «ввинчивается» в ткань сердца.

Предсердные и желудочковые электроды

В зависимости от того в какой камере стоят электроды они подразделяются на предсердные, желудочковые. На самом деле принципиальной разницы в строении электрода между ними нет. В большинстве случаев, они отличаются лишь длиной.

В большинстве случаем предсердные электроды имеют длину около 50 см, в зависимости от фирмы производителя. Желудочковые электроды примерно на 10 см длиннее. Самые же длинные электроды – левожелудочковые электроды для устройств ресинхронизирующей терапии.

При обычном кардиостимуляторе электроды устанавливаются в правое предсердие и правый желудочек. Если же кардиостимулятор однокамерный, то электрод стоит в правом желудочке.

Удаление и экстракция электродов

Удаление электродов, также описано в +++моих статьях +++. Здесь, же я лишь хочу упомянуть, что в сложных случаях удаления электрода играет большую роль именно то отверстие в центре электрода. При операции по экстракции электрода в это отверстие вводится специальный стилет, который называется запирательным.

Особенность его заключается в том, что после того, как он введен в электрод он плотно закрепляется в нем. По своей сути любая экстракция – это тракция. То есть, электрод, который нужно удалить просто напросто тянут. Запирательный стилет предотвращает обрыв электрода во время натяжения и делает процесс удаления электрода более удобным.

И еще хочется сказать, что порванные или вышедшие из строя электроды вовсе не обязательно удалять. Ставится другой новый рабочий электрод. Старый электрод так и остается в организме. И лишь одно серьезное осложнение является необходимостью делать экстракция электрода – это нагноение кардиостимулятора и инфекционный эндокардит.

Если есть инфекция, то пока электрод не будет удален, он будет служить источником инфекции.

Отрыв, перелом, смещение электродов

Естественно, что как и в любой хирургии имеется определенный процент осложнений и нежелательных явлений и при имплантации ЭКС и электродов.
Осложнениям на нашем сайте посвящена целая статья ++ссылка++. Здесь же хочется хочется остановиться на самом частом вопросе пациентов об электродов.

Могут ли электроды оторваться? Во первый, что значит оторваться? Оторваться от сердца, от кардиостимулятора, или просто порваться? Отрыв электрода от сердца называется дислокация. Это бывает, но достаточно редко. Разрыв электрода в середине бывает еще реже и называется переломом. Ну и отрыв электрода от корпуса кардиостимулятора не бывает практически никогда.

Про все осложнения читайте в моей специальной статье, посвященной осложнениям, связанным с электродами.

Источник: https://ritmcardio.ru/pro-kardiostimulyatory/elektrody/

Двухкамерный кардиостимулятор, сколько стоит 2-камерный ЭКС, как подобрать ИВР DDDR

Система маркировки стимуляторов

Имплантируемый двухкамерный кардиостимулятор – это прибор для стимуляции сердца с двумя электродами (проводами). Один из электродов двухкамерного аппарата имплантируется в полость предсердия, а второй – в правый желудочек, что обеспечивает стимуляцию обеих звеньев прокачки крови, гарантируя их согласованную работу и правильный ток крови в сердце.

Немного теории: двухкамерная (бифокальная) электрокардиостимуляция может быть предсердно-желудочковой и биатриальной. В первом случае эндокардиальные электроды размещаются в правом предсердии и правом желудочке. Во втором – один электрод находится в ушке правого предсердия и второй, редназначенный для синхронихированной электростимуляции левого предсердия, в коронарном синусе.

Как подобрать двухкамерный кардиостимулятор постоянной стимуляции?

Обычно при подборе модели двухкамерного стимулятора поднимается только вопрос стоимости того или иного аппарат. На практике, однако, имеет значение время разрядки батареи. У отечественных аппаратов, особенно когда требуется именно постоянная стимуляция, оно может быть даже больше, чем у зарубежных.

При этом у двухкамерных аппаратов не всегда есть возможность отследить работу прибора для оценки того, как часто он включается, что делает затруднительным прогноз времени наработки. Подобрать конкретную модель, в любом случае, поможет врач: возможно, будет выбор из нескольких моделей, обеспечивающих купирование симптомов заболевания с достаточным уровнем безопасности для пациента.

Что такое двухкамерные кардиостимуляторы DDDR или DDR

Двухкамерные кардиостимуляторы DDR (DDDR) или ДДД – это аппараты с двумя электродами (первая буква D обозначает, что стимулируется и предсердие, и желудочек – Dual), от которых активность воспринимается обеими камерами сердца (вторая буква D), с реагированием на воспринимаемую активность двух типов (и блокирование, и запуск). Четвертая буква R обозначает адаптивность устройства (Rate-adaptive).

Т.е. двухкамерный кардиостимулятор ДДД (DDD) – это ЭКС с электродами в правом предсердии и правом желудочке, по два на камеру: один – стимулирующий, второй – блокирующий.

При спонтанной активности предсердия его стимуляция блокируется и черед заданный промежуток времени (интервал AV) подается импульс на желудочек.

При спонтанной активности желудочка блокируется стимуляция желудочка, и через заданный интервал VA стимулируется предсердие.

Подробнее.

Чем отличается двухкамерный кардиостимулятор от однокамерного

Двухкамерный кардиостимулятор отличается от однокамерного тем, что при совпадении сокращений предсердия и желудочка исключается заброс крови в предсердие и приносящие кровь сосуды.

Такие модели ЭКС (электрокардиостимуляторов) могут согласовывать и контролировать предсердные и желудочковые ритмы сердца.

Задается естественный ритм сокращения сердечной мышцы – сначала предсердия, а потом желудочков.

Имплантируемый 2-камерный кардиостимулятор может быть частотно адаптивным (в обозначении есть буква R, например, DDR) или без частотной адаптации.

Также 2-камерные модели обеспечивают полноценное заполнение кровеносных сосудов, как при здоровом сердце. Впрочем, стимуляторы нередко и ставятся на фактически здоровые сердца с нарушением лишь проводящих функций (т.е.

сердце при этом остается во всех остальных отношениях здоровым).

Какой кардиостимулятор лучше — однокамерный или двухкамерный?

Основное преимущество однокамерных водителей ритма сердца (ИВР – искусственный водитель ритма сердца) от двухкамерных – в стоимости: стоимость самых дорогих моделей составляет до 80 тысяч рублей (возможно, сейчас выпускаются и более дорогие аппараты).

Показанием для постановки однокамерного ИВР служит хроническая форма мерцательной аритмии и синдром слабости синусового узла, СССУ (для стимуляции правого предсердия). Однако в последнее время и для купирования симптомов СССУ лучшим решением признается постановка двухкамерного электрокардиостимулятора.

Однозначно лучше устанавливать 2-камерную модель ЭКС при следующих заболеваниях (прямые показания к имплантации двухкамерного ЭКС):

  • брадикардии с клиническими проявлениями (пульс ниже 40 уд./мин.) и сопровождающиеся синдромом Морганьи-Адам-Стокса (МАС или МЭС);
  • АВ-блокады 2 и 3 степеней, неполные блокады;
  • серьезные нарушения сократительной функции миокарда при физических нагрузках;
  • заболевания, при которых наблюдаются комбинации урежений и учащений сокращений сердца;
  • синдром каротидного синуса;
  • недостаточное увеличение сердечных сокращений под нагрузкой и достаточном сокращении миокарда в условиях покоя (хронотропная инкомпетенция).

Также предпочтение двухкамерным ЭКС отдается, когда необходимы дополнительные функции, например, запись ЭКГ. Однако все дополнительные функции ведут к более быстрой разрядке батареи, поэтому в виду высокой стоимости аппаратов там, где заболевание может быть купировано однокамерным прибором, в российских условиях могут использоваться именно они, даже если двухкамерный лучше.

Наконец, 2-камерные ИВР с частотной адаптацией позволяют вести активный образ жизни почти без ограничений, подстраивая свой ритм под нагрузку: бег, плавание и т.д. Впрочем, корректно подобрать вид и модель аппарата поможет только врач.

Какой кардиостимулятор лучше – 2-х или 3-х или 4-камерный?

Четырехкамерные ЭКС применяются для ресинхронизации сердечной деятельности: биатриальная и желудочковая либо предсердная и бивентрикулярная. Если этого пациенту не требуется, тогда лучше 2-х камерный. То же самое – относительно трехкамерных аппаратов.

Импортный или российский двухкамерный кардиостимулятор?

Импортные аппараты стоят больше – качественный прибор можно купить за 140 – 160 тысяч рублей, в то время как российский – от 50 тысяч рублей.

Российские двухкамерные кардиостимуляторы могут работать дольше зарубежных аналогов – на Западе считается, что ЭКС морально устаревает через 7-8 лет, поэтому нет смысла предусматривать большую емкость аккумуляторов ИВР, чем на этот срок.

Российские производители учитывают меньшую покупательскую способность населения, поэтому предлагают аппараты с батареями большей емкости – до 10 – 12 лет.

В последнее время сглаживается разница в качестве российской и зарубежной техники. Это касается как самого устройства, так и электродов к нему (до 2008 – 2009 годов встречались негативные отзывы относительно ломкости и хрупкости российских электродов, однако в настоящее время таких отзывов не больше, чем на зарубежные аналоги).

По квоте ставят, как правило, именно российские приборы – хотя лично мне с первого раза поставили «американца». Если же больной хочет установить импортный ЭКС, то он может приобрести его за свой счет, а из средств фонда ОМС ему будет компенсирована та часть затрат, которая соответствует стоимости отечественного прибора.

Сколько стоит двухкамерный кардиостимулятор сердца

Стоимость двухкамерного кардиостимулятора, который поставили мне, колеблется от 2200 до 2800 долларов, в зависимости от дистрибьютора. В общем случае купить двухкамерный кардиостимулятор можно от 50 тысяч рублей до 300 тысяч и более. Российские аналоги, как отмечалось выше, дешевле: их можно купить за 80 – 250 тысяч рублей.

Аппарат иностранного производства обойдется уже дороже: самые дорогие модели (с богатым дополнительным функционалом) стоят от 250 тысяч рублей и более.

Цена импортных двухкамерных кардиостимуляторов в России привязана к курсу доллара США, поэтому указанная здесь стоимость может изменяться.

Цена может сильно варьироваться от продавца к продавцу: в моем случае «вилка» составила 600 долларов, или – на тот момент – 36 тысяч рублей.

Источник: https://ivr-lv.ru/eks/dvuhkamernyiy/

Books-med
Добавить комментарий