Синдром SI-QIII-TIII

VIII.4.1. СиндромSi-qiii-tiii

Синдром SI-QIII-TIII

  1. Первый ЭКГ вариант – синдром SI-QIII-ТIII.

  2. Второй ЭКГ вариант – остро возникшая гипертрофия правых отделов сердца.

  3. Третий ЭКГ вариант – остро возникшие наджелудочковые тахиаритмии.

  4. VIII.4. Тромбоэмболия легочной артерии

  5. При первом ЭКГ варианте ТЭЛА на электрокардиограмме появляются глубокие зубец S в I стандартном и зубец Q в III стандартном отведениях, а зубец T в III стандартном отведении становится отрицательным.

  6. Особо значимыми становятся указанные изменения ЭКГ при определении их в динамике, T. е. при сопоставлении исследуемой электрокардиограммы с предыдущими, зарегистрированными ранее, до возникновения ТЭЛА.

  7. Появление (или углубление) зубца Q в III стандартном отведении в сочетании с развивающейся негативностью зубца T здесь же весьма напоминает ЭКГ картину при заднем (нижнем) инфаркте миокарда, что следует иметь в виду при дифференциальной диагностике ТЭЛА.

  8. VIII.4. Тромбоэмболия легочной артерии

  9. Резкое переполнение объемом крови правых отделов сердца, наблюдаемое при ТЭЛА, проявляется на электрокардиограмме признаками остро возникший гипертрофии этих отделов: правого предсердия и правого желудочка (второй ЭКГ вариант).

  10. Гипертрофия правого предсердия проявляется на ЭКГ феноменом P-pulmonale – высокий заостренный зубец P во II стандартном отведении (см. гл. IV.4).

  11. Гипертрофия правого желудочка с перегрузкой описывалась подробно в гл. IV.3, напомним лишь, что остро возникшая полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса также свидетельствует о перегрузке правого желудочка.

  12. VIII.4. Тромбоэмболия легочной артерии

  13. Переполнение объемом крови правого предсердия, его перерастяжение существенно затрудняет работу синусового узла, снижает порог возбудимости миокарда предсердия, что приводит к появлению различных видов остро возникших наджелудочковых аритмий: частая наджелудочковая экстрасистолия, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, пароксизм мерцания, мерцательная тахиаритмия, о которых подробно говорилось в соответствующих разделах. Это и есть третий ЭКГ вариант.

  14. Естественно, выделенные нами три различных ЭКГ варианта ТЭЛА не охватывают все многообразие изменений кардиограммы при этой патологии. Могут быть сочетания вариантов, возможно, есть и иные проявления (подъем сегмента S-T в V1, V2, V3, появление глубокого зубца S во всех грудных отведениях), однако рассмотренная нами ЭКГ картина при ТЭЛА встречается наиболее часто.

Воспалениеперикардиальной сорочки меняет ееэлектрическое состояние, что приводитк формированию так называемых «токоввоспаления», которые направлены отсердца.

Поэтомулюбой электрод, находящийся над областьюсердца, регистрирует эти «токи воспаления»,направленные на него, что графическиотображается на электрокардиограммеподъемом сегмента S-Tво всех отведениях. Такой содружественныйподъем сегмента S-Tво всех, даже противоположных другдругу, отведениях, называетсяконкордантностью.

Такимобразом, ЭКГ-признаком сухого перикардитаявляется конкордантный подъем сегментаS-Tво всех отведениях.

Симптоматикасухого перикардита (боль в прекардиальнойобласти) в сочетании с ЭКГ изменениями(подъем сегмента S-T)весьма напоминает картину инфарктамиокарда. Именно конкордантный подъемсегмента S-T,а не дискордантность его, наблюдаемаяпри инфаркте, помогает правильнодифференцировать эти два заболевания.

VIII.6. Выпотной (экссудативный) перикардит

Привыпотном перикардите между сердцем иего перикардиальной сорочкой накапливаетсяжидкость, которая затрудняет проведениеэлектрического импульса от миокарда крегистрирующим электродам. Электрическийимпульс доходит к ним заметно ослабленным.

ПоэтомуЭКГ признаком экссудативного перикардитаявляется значительное снижение вольтажавсех зубцов предсердножелудочковогокомплекса во всех отведениях.

VIII.7. Синдром диффузных изменении миокарда

Этотсиндром регистрируется у пациентов сдиффузными заболеваниями миокарда –миокардитами, дистрофиями миокарда,миокардиосклерозами,

Самоназвание синдрома предполагает, чтоизменения имеют место в миокарде всехотделов сердца – предсердиях, передней,задней и боковой стенках обоих желудочков,в межжелудочковой перегородке.Следовательно, на ЭКГ эти изменениябудут регистрироваться практически вовсех отведениях, в отличие от очаговыхизменений миокарда, ограниченных однимили двумя конкретными отведениями.

Присиндроме диффузных изменений миокардана электрокардиограмме можно увидеть.

  1. Снижение вольтажа зубца R.

  2. Депрессию сегмента S-T.

  3. Различные изменения зубца T:

  • снижение вольтажа,
  • двухфазность,
  • уплощенность,
  • негативность,
  • умеренное расширение.
  1. Нарушения внутрижелудочковой проводимости:

    • неспецифические (очаговые блокады),
    • неполная блокада правой ножки пучка Гиса,
    • синдром удлиненного интервала Q-T.

Важноподчеркнуть, что эти изменения будутнаблюдаться практически во всехотведениях, сохраняться несколькомесяцев и далеко не во всех случаяхотмечаться в полном перечисленном«ассортименте».

Источник: https://studfile.net/preview/6199692/page:28/

Азбука ЭКГ и Боли в сердце

Синдром SI-QIII-TIII

Зарегистрировать ЭКГ в момент приступа стенокардии технически сложно, поскольку приступ длится не более 5–7 минут. Поэтому в последнее время для этих целей все более широкое применение находит мониторирование ЭКГ.

Мониторирование ЭКГ

Этот метод позволяет зарегистрировать ЭКГ не только в лежачем положении возле аппарата, но и в условиях обычной повседневной жизни больного.

Пациент ведет специальный дневник мониторирования, отмечая время появления болей в области сердца.

При компьютерной расшифровке анализируется участок ЭКГ, по времени совпавший с появлением болей (сон, прием пищи, эмоциональная или физическая нагрузка, выход на холод).

Методом мониторирования диагностируется в настоящее время и безболевая стенокардия, при этом на записанной ЭКГ находят явный участок ишемии или даже повреждения миокарда, без указания пациента на ангинозные боли в этот момент.

Помимо статической регистрации ЭКГ для диагностики стенокардии, имеется множество провокационных проб, среди которых велоэргометрия занимает ведущее место.

Велоэргометрическая проба

Во время дозированной физической нагрузки в бассейне артерии, пораженной атеросклерозом, может возникнуть ишемия, которая клинически проявляется болью, а электрокардиографически — изменениями сегмента SТ и зубца Т.

Для провокации приступа стенокардии могут применяться фармакологические пробы, особенно у лиц, не способных по тем или иным причинам выполнять нагрузку на велоэргометре или ходьбу на тредмиле.

Фармакологические пробы

Задача этих проб — спровоцировать приступ стенокардии введением в организм некоторых фармакологических препаратов. Часто в этих целях использовались дипиридамол, изопретеренол, эргометрин. В настоящее время эти пробы практически не применяются, так же, как и психоэмоциональная проба, холодовая, и проба с гипервентиляцией легких.

Другие методы

Ультразвуковая кардиография может выявить локальные участки нарушения сократимости миокарда, однако утверждать, что они имеют ишемический генез, не представляется возможным.

Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий, коронарная ангиография, сцинтиграфия миокарда с 201Т1 или 99mТс-пирофосфатом помогут распознать стенокардию, но они доступны только ведущим центрам кардиологии и в широкой практике не применяются.

Завершая главу о стенокардии, хотелось бы отметить, что нередко классическая и особая формы стенокардии сочетаются у одного пациента.

5. Некоторые неотложные состояния

Некоторые остро возникшие неотложные состояния, реально угрожающие жизни пациента, протекают с «псевдоангинозными» болями в грудной клетке. Их множество, но мы выделили из них три, наиболее опасных для жизни.

5.1. Тромбоэмболия легочной артерии

Боли в грудной клетке при тромбоэмболии легочной артерии чаще наблюдаются в случае тромбирования артерий среднего калибра, поскольку тромбоз крупной ветви легочной артерии приводит к моментальной смерти, а для тромбоэмболии мелких ветвей более характерна одышка, нежели боль.

Боль носит разрывающий, резко выраженный характер, локализуется парастернально или за грудиной, практически всегда сочетается с одышкой, набухшими шейными венами и падением АД, т. е. с симптомом острой правожелудочковой недостаточности.

Позднее присоединяются легочные симптомы — кровохаркание, плеврит, «инфарктная пневмония» и общие симптомы — повышение температуры, желтуха и лейкоцитоз.

Заподозрить ТЭЛА у пациента, помимо боли, помогут имеющиеся у него заболевания или состояния, такие как фибрилляция предсердий, перенесенная операция, тромбофлебит и др.

5.1.1. Электрокардиография

При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) ЭКГ отражает изменившиеся условия внутрисердечной гемодинамики, а именно — перегрузку правых отделов сердца, проявляющиеся тремя электрокардиографическими вариантами:

1. Первый вариант — синдром SI-QIII-TIII.

2. Второй вариант — остро возникшая перегрузка правых отделов сердца.

3. Остро возникшие наджелудочковые аритмии.

Итак, первый вариант — синдром SI-QIII-TIII. При нем на ЭКГ появляются глубокий зубец S в I и зубец в III стандартных отведениях, а зубец Т в III отведении становится отрицательным.

Рис. 5.ЭКГ синдром SI-QIII-TIII

Особо значимым становятся указанные изменения ЭКГ, зарегистрированные в динамике, т. е. при сопоставлении серии ЭКГ, выполненных до и после ТЭЛА.

Второй вариант — остро возникшая перегрузка правых отделов сердца. Резкое переполнение правых отделов сердца кровью, возникающее при ТЭЛА, проявляется на ЭКГ острой перегрузкой правого сердца: определяется правограмма, ЭКГ признаки гипертрофии правого желудочка, вертикальная позиция сердца, полная или неполная блокады правой ножки пучка Гиса.

Диагностическая значимость изменений ЭКГ явно увеличивается при определении их в динамике, до и после ТЭЛА.

Третий вариант ЭКГ — остро возникшие наджелудочковые аритмии. При этом варианте наблюдаются различные виды наджелудочковых аритмий: фибрилляция предсердий, пароксизмы мерцания, пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия.

5.1.2. Рентгенография легких

Во всех учебниках рентгенологическая картина ТЭЛА описывается как треугольная тень, обращенная основанием к наружной границе, а вершиной — к корню легкого. К сожалению, этот симптом бывает крайне редко.

Чаще наблюдается участок, обедненный кровью, так называемый «хаотический» легочный рисунок, симптом «ампутации или угасания» корня легкого на стороне поражения, острое расширение правых отделов сердца и конуса легочной артерии.

5.1.3. Другие, дополнительные методы диагностики ТЭЛА

Специфические симптомы для ТЭЛА имеют данные экстренной ангиографии малого круга, сцинтиграфии легких, биохимическое определение 3-го изофермента лактатдегидрогеназы.

5.2. Расслаивающая аневризма аорты

Суть этого грозного заболевания заключается в том, что в результате артериальной гипертензии, сифилитического поражения аорты, синдрома Марфана и др. происходит надрыв ее интимы и кровь начинает изливаться между ней и средней оболочкой, вызывая нестерпимую боль.

Боль при расслаивающей аневризме аорты носит такой же характер, как и при инфаркте миокарда, но имеет свои специфические особенности: эта боль — практически некупируемая.

Нейролептаналгезия, все известные наркотики, сильнейшие обезболивающие не могут снять боль при расслаивающей аневризме аорты. Лишь наркоз на время уменьшает страдания больного.

Второй особенностью боли при расслаивающей аневризме аорты является ее миграция сверху вниз, по ходу аорты, в живот, малый таз. Боль отдает в спину, позвоночник.

Третья особенность боли — быстро развивается болевой шок.

В зависимости от места разрыва аорты выделяют 5 вариантов течения заболевания:

1. Псевдоинфарктный тип.

2. Церебральный тип, когда острое расслоение сопровождается симптомами нарушения мозгового кровообращения.

3. Легочный тип, при котором клиника напоминает медиастенит, плеврит или пневмонию.

4. Брюшной тип, протекающий как острый живот.

5. Почечный тип (боль, гематурия, и пр.).

5.2.1. Электрокардиография

ЭКГ при расслаивающей аневризме аорты может практически не изменяться. Именно ее стабильность в совокупности с длительно существующим болевым синдромом это один из признаков данной патологии.

Однако в редких случаях надрыва интимы в устье коронарной артерии и закупоркой ее, на ЭКГ может регистрироваться типичная картина острого инфаркта миокарда.

Рентгенография грудной клетки, ангиография аорты, эхокардиография укажут на значительное расширение аорты.

Помочь в диагностике расслаивающей аневризмы может общий анализ крови. Быстрое нарастание анемии, вследствие излияния крови под оболочку аорты (внутреннее кровотечение) — характерный симптом этого заболевания.

5.3. Спонтанный пневмоторакс

При спонтанном пневмотораксе воздух внезапно прорывается в плевральную полость и возникает резчайшая боль, преимущественно в боковых отделах грудной клетки, сопровождающаяся выраженной одышкой, цианозом, иногда шоком.

Кашель, вдох, разговор вызывают нестерпимую боль.

Пациент старается сдавить грудную клетку или лечь на сторону поражения, его дыхание становится поверхностным, щадящим и частым — до 50 дыхательных движений в минуту, основные дыхательные шумы на стороне поражения не выслушиваются, перкуторно определяется тимпанит, однако в случаях разрыва буллы (субплеврального энфизематозного пузыря) может определяться и коробочный звук.

Источник: https://nemaloknig.com/read-401089/?page=21

Books-med
Добавить комментарий