Синдром коматозных состояний

Кома: 3 степени, основные виды, этапы и их признаки – Извилина

Синдром коматозных состояний

29.12.2019

Травмы головы, интоксикации, инсульт и многие другие причины могут привести к патологическому торможению центральной нервной системы и развитию комы.

Состояние, при котором больной балансирует между жизнью и смертью, называют кома 3 степени. Развитие коматозного состояния могут вызвать различные факторы.

Первое место занимает непосредственное поражение мозговой ткани при инсульте, травме, инфекционном процессе, эпилепсии.

Токсические вещества, которые накапливаются при недостаточности печени или почек, инфекции, отравлениях алкоголем, наркотиками так же повреждают головной мозг. К коме могут привести метаболические сдвиги при любых патологиях, нарушение баланса гормонов, гипоксия мозга.

Поражение нервной системы основывается на двустороннем диффузном повреждении коры и ствола мозга с ретикулярной формацией. Это область поддерживает тонус корковых отделов, ее выключение приводит к торможению ЦНС.

Классификация

Виды патологии выделяют на основании причины:

  1. Неврологическая первичная может развиться после травмы, острых нарушений сосудистого кровотока, после эпилептического припадка, менингита или энцефалита, повышения внутричерепного давления.
  2. Вторичная кома:
  • токсическая: отравление этанолом, угарным газом, медикаментами, наркотиками;
  • эндокринная причина: развитие гипер- или гипогликемии, при гипотиреозе, тиреотоксикозе;
  • гипоксическая кома возникает при болезнях сердца и сосудов, анемии;
  • поражение физическими факторами (температура, поражение электричеством);
  • кома от обезвоживания или голодания.

По степени тяжести выделяют 4 вида. Их границы условны, возможен постепенный или быстрый переход из одной степени в другую. Каждой из них принадлежат свои клинические симптомы.

Узнайте, почему возникает кома после операции на головном мозге.

Читайте, какой прогноз при коме 1 степени для пациентов.

Симптомы комы

Состояние комы может развиться в течение нескольких часов или суток. Степенью тяжести определяются клинические проявления. Промежуток времени перед комой (прекома) зависит от основной болезни. У больного появляется спутанность сознания, вялость или психическое возбуждение, нарушение координации движений.

Далее развивается кома 1 степени — состояние ступора. Ответ на раздражители затормаживается, но больной может принимать жидкую еду, пить, менять позу в постели. Сухожильные рефлексы повышаются, есть реакция зрачков на свет.

2 степень, или сопор характеризуется угнетением сознания, потерей контакта с человеком. Мышцы фибриллярно подергиваются, зрачки в состоянии миоза и не реагируют, нарушается ритм дыхания, оно приобретает патологическую форму. Больной непроизвольно опорожняется.

Затем наступает кома третьей степени. Температура тела падает, рефлексы угнетаются, пропадает реакция на болевые раздражители. Зрачки не реагируют на свет, сознание отсутствует.

4 степень называется запредельной: жизнь поддерживается с помощью аппарата искусственного дыхания. Развивается состояние, близкое к терминальному, исходом является смерть.

Прогнозы на выживание при коме 3 степени

Что такое кома 3 степени нельзя ответить однозначно. Ее состояние часто сравнивают с клинической смертью, она похожа на глубокий сон без снов. И не всегда кома 3 степени имеет благоприятные прогнозы. По статистике только 4% людей выходят из этого состояния, но впоследствии остаются инвалидами. Показателями угрозы для жизни являются:

  • мидриаз, или увеличение зрачков;
  • непродуктивное дыхание;
  • падение кровяного давления;
  • судороги;
  • отсутствие реакции на боль, снижение мышечной активности.

Важно! Исследования показывают, что если в течение 24 часов у пациента пропадает реакция зрачков и ответ на раздражители и боль, то шансы на выход из комы 3 степени отсутствуют, прогноз — летальный исход. На выживаемость влияет исходный уровень здоровья, объем сопутствующих травм и причина, по которой развилось коматозное состояние.

Кома после инсульта

Нарушения мозгового кровообращения могут вызвать закупорка тромбом сосуда или его разрыв. Кровоизлияние в мозг может вызвать кому 3 степени. Шансы на выживание зависят от размера очага поражения и возраста больного. 1 и 2 степень чаще заканчивается восстановлением функций.

Судороги, гипотермия, отсутствие спонтанного дыхания и реакции зрачков являются неблагоприятными симптомами.

Кома после травмы

Тяжелые травмы головы после ДТП, падения с высоты, ударов тупым предметом приводят к быстрому развитию комы. На состояние больного влияют сопутствующие повреждения внутренних органов, кровопотеря. Уменьшают шансы на выход из комы перелом основания черепа, свода, височных костей, повреждения кровеносных сосудов, отек мозга, высокая степень ушиба мозга.

Печеночная кома

Развивается в результате печеночной недостаточности. Больные имеют характерный вид:

  • бледные или желтушные кожные покровы;
  • увеличенный за счет асцита живот;
  • вены на передней стенке брюшной полости как признак портальной гипертензии;
  • петехиальные кровоизлияния;
  • общее истощение.

Часто развивается печеночно-ренальный синдром, присоединяется почечная недостаточность, олигурия. Иммунитет ослаблен и может развиться сепсис. Прогноз для таких больных крайне неблагоприятный.

Критерии инвалидности 3 группы

После выхода из комы 3 степени человек остается инвалидом. Законом определено, кому положена 3 группа инвалидности. Это лица с таким состоянием здоровья, которые не могут трудиться, со сниженной жизнедеятельностью, нуждой в помощи и поддержке социальных органов.

Расстройствами основных функций считают:

  • функции речи и языка;
  • кровообращения;
  • сенсорные;
  • психики;
  • физические;
  • статодинамические.

Читайте, как проявляется кома при инсульте и каков прогноз для пациентов.

Узнайте, чем может закончиться кома 2 степени. Лечение патологии и последствия.

Знаете ли вы, что такое искусственная кома и для чего вводят пациентов в такое состояние?

Последствия комы для определения инвалидности — это:

  • значительные нарушения способности к движению (гемиплегия, гемипарез);
  • афазия;
  • водянка мозга;
  • развившееся слабоумие;
  • большие дефекты черепа или постороннее тело в головном мозге;
  • нарушение функционирования органов таза.

Те, кому дают 3 группу инвалидности, каждый год осматриваются комиссией, предоставляют ей программу реабилитации. Больным пенсионерам группа назначается бессрочно и переосвидетельствование не проводится.

(2

Источник:

Кома: 4 ведущих причины, 7 видов ком, стадии, обзор лечения и неотложная помощь

Неврология9 этапов неотложной помощи при таком грозном состоянии, как кома

Мозговая кома представляет собой патологическое состояние торможения центральной нервной системы, сопровождающееся глубокой потерей сознания, отсутствием ответной реакции на внешние раздражители и нарушением регуляции жизненно важных функции организма.

Все коматозные состояния представляют большую угрозу для жизни пациента и требуют оказания неотложной квалифицированной помощи.

  • Между состоянием ясного сознания и комы есть промежуточные этапы оглушённости.
  • Оглушённость – угнетение сознания, которое  имеет степени глубины:
  • обнубиляция – кратковременное снижение активности и внимания, а также движения. Уменьшение способности к словесному контакту. При сильном внешнем раздражении можно вызвать временное прояснение сознания;
  • сомноленция — патологическая сонливость, больного может разбудить только громкий звук, яркий свет и боль. Реакция замедлена, больной не может сориентироваться в месте, времени и пространстве. Большую часть времени он находится с закрытыми глазами;
  • сопор – глубокое оглушение, характеризуется тем, что больной постоянно лежит с закрытыми глазами, мимика скудная, невозможно установить словесный контакт, при воздействии сильных раздражителей возникают стереотипные защитные реакции.

Степени комы

Всего их четыре:

  • умеренная кома (I степень) характеризуется сохранностью функций жизненно важных органов, реакция на свет у зрачков сохранена. Больной лежит с закрытыми глазами, не отвечает на оклик, произвольных движений нет;
  • выраженная кома (II степень) – наблюдается нарушение дыхания с развитием дыхательной недостаточности (одышка, учащённое сердцебиение, синюшность кожного покрова и слизистых), гемодинамика стабильная, зрачок на свет реагирует слабо, нарушение глотания, тонус мышц снижен, отмечается появление патологического двустороннего рефлекса Бабинского (при раздражении кожи наружного края подошвы происходит разгибание большого пальца стопы);
  • глубокая кома (III степень) – отмечается нарастанием дыхательной недостаточности, нестабильностью кровообращения, выраженной диффузной мышечной атонией, отсутствием реакции зрачков на свет;
  • запредельная кома (IV степень) – эта степень, характеризуется смертью мозга с тотальной гибелью его вещества, также отсутствует спонтанное дыхание, но сохраняется сердечная деятельность.

Этиология

Среди причин:

  • внутричерепные процессы (сосудистые заболевания, воспалительные, объёмные образования);
  • кислородная недостаточность мозга – гипоксия (острые заболевания лёгких, сердечно-сосудистой системы и крови, при недостаточности кислорода во вдыхаемом воздухе – гипоксическая гипоксия);
  • изменения обмена веществ (заболевания эндокринной системы – сахарный диабет, тиреотоксикоз, при состояниях, вызывающих потерю электролитов, воды.);
  • экзогенные и эндогенные интоксикации.

Патогенез комы

В основе всех состояний, независимо от причин возникновения комы, выступает нарушение образования, распространения и передачи импульса в нейронах (клетках головного мозга), возникающее вследствие ухудшения дыхания в тканях, обмена веществ и энергии. Клетки головного мозга являются очень уязвимыми, так как в них отсутствуют запасы кислорода, глюкозы и других веществ, что приводит к резкому снижению функций мозга, когда возникают состояния с дефицитом этих веществ в крови.

В коре головного мозга в состоянии комы возникает рассогласованность между нейронами, что влечёт развитие глубокого торможения.

Нарушение процессов обмена и гипоксия мозга вызывают целую цепь ответных реакций, приводящих к развитию ацидоза в клетках головного мозга, повышению проницаемости стенки сосудов и развитию отёка.

Развитие отёка головного мозга усугубляет гипоксию и ещё сильнее нарушает кровоснабжение.

Снижение содержания глюкозы в крови приводит к «голоданию» клетки и накоплению в ней веществ, приводящих к их гибели.

Возникает накопление недоокисленных продуктов, которые ведут к развитию ацидоза и нарушению электролитного состава. Это ведёт к усилению отёка и набуханию мозга, развивается внутричерепная гипертензия, которая может привести к дислокации головного мозга – перемещению структур мозга.

Прогрессирование нарушений метаболизма головного мозга по мере углубления комы вызывает нарушения дыхания, гемодинамики и развитие полиорганной недостаточности.

Опасности (синдромы) коматозных состояний:

  • нарушение защитных рефлексов – возникновение регургитации и аспирации;
  • нарушение дыхания – нарушение проходимости дыхательных путей, остановка дыхания, гиповентиляция, отёк лёгких;
  • нарушение гемодинамики;
  • развитие судорог;
  • гипо- и гипертермия;
  • развитие дегидратации, дистрофии, иммунодефицита.

Классификация комы

Первичные комы:

  • сосудистые, развивающиеся при острых нарушениях мозгового кровообращения;
  • при эпилепсии;
  • травматические;
  • при объёмных образованиях головного мозга;
  • при воспалительных заболеваниях мозга и его оболочек, таких как менингит и энцефалит.

Вторичные комы:

  • при соматических заболеваниях (печёночная, уремическая, гипоксическая при нарушении дыхания и кровообращения, эклампсическая);
  • заболеваниях эндокринной системы (диабетическая, тиреотоксическая, гипотиреоидная, гипокортикоидная и др.);
  • при опухолях (массивные злокачественные опухоли);
  • острые отравления алкоголем, наркотическими веществами, угарным газом и др.);
  • передозировке сахароснижающих препаратов – гипогликемиечская кома;
  • голодании – алиментарно-дистрофическая;
  • при тепловом ударе – гипертермическая;
  • переохлаждении;
  • при недостаточности кислорода извне (удушение) — гипоксическая;
  • при электротравме.

Источник: https://fiz-disp.ru/nedomoganiya/koma-3-stepeni-osnovnye-vidy-etapy-i-ih-priznaki.html

Кома

Синдром коматозных состояний

Кома – это угрожающее жизни состояние нарушения сознания, обусловленное повреждением особых структур головного мозга и характеризующееся полным отсутствием контакта больного с окружающим миром.

Причины ее возникновения могут быть подразделены на метаболические (отравление продуктами обмена веществ или химическими соединениями) и органические (при которых происходит разрушение участков головного мозга). Основными симптомами являются бессознательное состояние и отсутствие реакций открывания глаз даже на сильные раздражители.

В диагностике комы важную роль играет КТ и МРТ, а также лабораторные исследования крови. Лечение прежде всего подразумевает борьбу с основной причиной развития патологического процесса.

Кома – это один из видов нарушения сознания, при котором у больного полностью отсутствует контакт с окружающим миром и психическая деятельность. Это состояние настолько глубокое, что пациент не может быть из него выведен даже с помощью интенсивной стимуляции.

В коматозном состоянии больной всегда лежит с закрытыми глазами и не открывает их ни на звук, ни на боль. Именно этим кома отличается от других видов нарушения сознания.

Все остальные признаки: наличие или отсутствие спонтанных движений, сохраненные или угасшие рефлексы, способность к самостоятельному дыханию или полная привязанность к аппарату жизнеобеспечения – зависят исключительно от причины, по которой больной впал в коматозное состояние и степени угнетения нервной системы.

Далеко не все, даже очень обширные, травматические поражения головного мозга способны вызвать кому. Для ее возникновения необходимо повреждение особых участков, которые отвечают за бодрствование, не зря в переводе с древнегреческого кома переводится как «глубокий сон».

Кома

Кома не является самостоятельным заболеванием, она представляет собой тяжелейшее осложнение со стороны центральной нервной системы, в основе которого лежит повреждение нервных путей.

Кора головного мозга воспринимает сигналы об окружающем мире не напрямую, а через ретикулярную формация. Она проходит через весь мозг и является фильтром, который систематизирует и пропускает через себя нервные импульсы.

Если клетки ретикулярной формации повреждаются, высший отдел головного мозга теряет связь с внешним миром. Человек впадает в состояние, которое и называется кома.

Нервные волокна ретикулярной формации могут повреждаться как непосредственно физическим путем, так и за счет воздействия различных химических веществ:

  1. Физическое повреждение. Может возникать при таких состояниях, как инсульт головного мозга, травма (пулевое ранение, ушиб, кровоизлияние).
  2. Химические соединения, приводящие к повреждению нервных клеток ретикулярной формации, разделяются на 2 типа:
  • Внутренние, которые являются продуктами обмена веществ и образуются в результате заболеваний внутренних органов. Внутренними поражающими факторами выступают: сниженное содержание кислорода в крови (гипоксия), высокий или низкий уровень глюкозы и ацетоновые тела (при сахарном диабете), аммиак (при тяжелых заболеваниях печени).
  • Внешние, которые поступают в организм извне. Внешняя интоксикация нервной системы может возникать при передозировке наркотических средств, снотворных, отравлении нейротропными ядами, воздействии бактериальных токсинов при инфекционных заболеваниях.

Особым повреждающим фактором, который сочетает в себе признаки физического и химического повреждения ретикулярной формации является повышение внутричерепного давления. Оно возникает при черепно-мозговой травме, опухолях ЦНС.

Кому можно классифицировать по 2 группам критериев: 1) в зависимости от причины, которая ее вызвала; 2) по уровню угнетения сознания. В зависимости от причин комы подразделяются на следующие типы:

  • травматическая (при черепно-мозговых травмах)
  • эпилептическая (осложнение эпилептического статуса)
  • апоплексическая (результат инсульта головного мозга), менингиальная (развивается как последствие менингита)
  • опухолевая (объемные образования головного мозга и черепа)
  • эндокринная (при снижении функции щитовидной железы, сахарном диабете)
  • токсическая (при почечной и печеночной недостаточности).

Однако такое разделение используется в неврологии не часто, так как не отражает истинного состояния пациента. Большее распространение получила классификация комы по тяжести нарушения сознания – шкала Глазко.

На ее основе легко определить тяжесть состояния больного, построить схему неотложных лечебных мероприятий и прогнозировать исход заболевания. В основе шкалы Глазко лежит совокупная оценка трех показателей больного: речь, наличие движений, открывание глаз. В зависимости от степени их нарушения ставятся баллы.

По их сумме оценивается уровень сознания больного: 15 – сознание ясное; 14—13 – умеренное оглушение; 12—10 – глубокое оглушение; 9—8 – сопор; 7 и менее – коматозное состояние.

По другой классификации, которая используется в основном реаниматологами, кома подразделяется на 5 степеней:

  • прекома
  • кома I (в отечественной медицинской литературе называют ступор)
  • кома II (сопор)
  • кома III (атоническая)
  • кома IV (запредельная).

Как уже отмечалось, самыми главными симптомами комы, которые характерны для любого ее типа являются: полное отсутствие контакта больного с окружающим миром и отсутствие психической деятельности. Остальные клинические проявления будут отличаться в зависимости от причины, вызвавшей поражение головного мозга.

Температура тела. Кома, вызванная перегреванием, характеризуется высокой температурой тела до 42—43 C⁰ и сухой кожей. Отравление алкоголем и снотворными, наоборот, сопровождается гипотермией (температура тела 32—34 C⁰).

Частота дыхания. Медленное дыхание возникает при коме от гипотиреоза (низкий уровень гормонов щитовидной железы), отравления снотворными или наркотиками из группы морфина.

Глубокие дыхательные движения характерны для коматозного состояния на фоне бактериальной интоксикации при тяжелых пневмониях, а также для опухолей головного мозга и ацидоза, вызванного неконтролируемым сахарным диабетом или почечной недостаточностью.

Давление и частота сердечных сокращений. Брадикардия (снижение числа сердечных сокращений в минуту) говорит о коме, возникшей на фоне острой патологии сердца, а сочетание тахикардии (повышения числа сердечных сокращений) с высоким артериальным давлением указывает на повышение внутричерепного давления.

Артериальная гипертензия характерна для больных в коме, возникшей на фоне инсульта. А низкое давление возникает при диабетической коме, отравлении снотворными, массивном внутреннем кровотечении, инфаркте миокарда.

Цвет кожных покровов. Вишнево-красный цвет кожи развивается при отравлении угарным газом. Посинение кончиков пальцев и носогубного треугольника указывает на низкое содержание кислорода в крови (например, при удушении).

Кровоподтеки, кровотечение из ушей и носа, синяки в виде очков вокруг глаз характерны для комы, развившейся на фоне черепно-мозговой травмы.

Ярко выраженные бледные кожные покровы свидетельствуют о коматозном состоянии по причине массивной кровопотери.

Контакт с окружающими. При сопоре и легкой коме возможны непроизвольные вокализации – издавание различных звуков больными, это служит благоприятным прогностическим признаком. По мере углубления коматозного состояния способность произносить звуки исчезает.

Гримасы, рефлекторные отдергивания руки в ответ на боль характерны для легкой комы.

При постановке диагноза кома, невролог решает одновременно 2 задачи: 1) выяснение причины, приведшей к коматозному состоянию; 2) непосредственная диагностика комы и ее дифференциация от других похожих состояний.

Выяснить причины впадения больного в кому помогает опрос родственников пациента или случайных свидетелей. При этом уточняется, были ли у больного предшествующие жалобы, хронические заболевания сердца, сосудов, эндокринных органов. Свидетели расспрашиваются о том, пользовался ли пациент лекарствами, были ли найдены рядом с ним пустые блистеры или баночки из-под препаратов.

Важное значение имеет скорость развития симптомов и возраст больного. Кома, возникшая у молодых на фоне полного здоровья, чаще всего указывает на отравление наркотическими средствами, снотворными. А у пожилых больных с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов велика вероятность развития комы на фоне инсульта или инфаркта.

Осмотр помогает установить предполагаемую причину возникновения комы. Уровень артериального давления, частоты пульса, дыхательных движений, характерные кровоподтеки, запах изо рта, следы уколов, температура тела – вот те признаки, которые помогают врачу уставить верный диагноз.

Особое внимание следует обращать на положение больного. Запрокинутая голова с повышенным тонусом мышц шеи говорит о раздражении оболочек головного мозга, которая возникает при кровоизлияниях, менингитах.

Судороги всего тела или отдельных мышц могут проявляться, если причиной комы явился эпилептический статус, эклампсия (у беременных женщин).

Вялый паралич конечностей свидетельствует об инсульте головного мозга, а полное отсутствие рефлексов – о глубоком повреждении большой поверхности коры и спинного мозга.

Самым важным в дифференциальной диагностике комы от других состояний нарушения сознания является исследование способности больного открывать глаза на звуковое и болевое раздражение. Если реакция на звук и боль проявляется в виде произвольного открытия глаз, то это не кома. Если пациент несмотря на все усилия врачей глаза не открывает, то состояние рассматривается как коматозное.

Тщательному изучению подвергается реакция зрачков на свет. Ее особенности не только помогают установить предполагаемое месторасположение очага повреждения в головном мозге, но и косвенно указывают на причину возникновения коматозного состояния. Кроме того, зрачковый рефлекс служит достоверным прогностическим признаком.

Узкие зрачки (зрачки-точки), не реагирующие на свет, характерны для отравления алкоголем и наркотическими веществами. Разный диаметр зрачков на левом и правом глазе говорит о нарастании внутричерепного давления.

Широкие зрачки – признак поражения среднего мозга.

Расширение диаметра зрачков обоих глаз в совокупности с полным отсутствием их реакции на свет характерно для запредельной комы и является крайне неблагоприятным признаком, свидетельствующем о скорой смерти мозга.

Современные технологии в медицине сделали инструментальную диагностику причин коматозного состояния одной из самых первых процедур при поступлении любого больного с нарушением сознания.

Выполнение компьютерной томографии (КТ головного мозга) или МРТ (магнитно-резонансной томографии) позволяет определить структурные изменения в головном мозге, наличие объемных образований, признаки повышения внутричерепного давления.

На основании снимков принимается решение о методах лечения: консервативном или срочной операции.

При отсутствии возможности выполнить КТ или МРТ больному должны быть проведены рентгенография черепа и позвоночного столба в нескольких проекциях.

Подтвердить или опровергнуть метаболический (сбой в обмене веществ) характер коматозного состояния помогает биохимический анализ крови. В срочном порядке проводится определение уровня глюкозы, мочевины, аммиака крови. А также определяется соотношение газов крови и основных электролитов (ионов калия, натрия, хлора).

Если результаты КТ и МРТ указывают на то, что со стороны ЦНС нет причин, способных ввести больного в кому, выполняется исследование крови на гормоны (инсулин, гормоны надпочечников, щитовидной железы), токсические вещества (наркотики, снотворные, антидепрессанты), бактериальный посев крови.

Важнейшим исследованием, которое помогает дифференцировать виды ком, является электроэнцефалография (ЭЭГ). При ее проведении производится регистрация электрических потенциалов мозга, оценка которых позволяет отличить коматозное состояние, вызванное опухолью мозга, кровоизлиянием, либо отравлением.

Лечение комы должно вестись по 2 направлениям: 1) поддержание жизненных функций больного и предотвращение гибели мозга; 2) борьба с основной причиной, вызвавшей развитие этого состояния.

Поддержание жизненных функций начинается уже в машине скорой помощи по дороге в больницу и проводится всем пациентам в коме еще до получения результатов обследования.

Она включает в себя поддержание проходимости дыхательных путей (выправление запавшего языка, очищение полости рта и носовой полости от рвотных масс, кислородная маска, вставление дыхательной трубки), нормального кровообращения (введение антиаритмических средств, препаратов нормализующих давление, закрытый массаж сердца). В палате реанимации при необходимости производится подключение больного к аппарату искусственной вентиляции легких.

Производится введение противосудорожных препаратов при наличии судорог, обязательное внутривенное вливание глюкозы, нормализация температуры тела больного (укрывание и обкладывание грелками при гипотермии или борьба с жаром), промывание желудка при подозрении на отравление лекарствами.

Второй этап лечения проводится уже после подробного обследования, и дальнейшая врачебная тактика зависит от основной причины, вызвавшей кому.

Если это травма, опухоль мозга, внутричерепная гематома, то проводится срочное оперативное вмешательство. При выявлении диабетической комы берется под контроль уровень сахара и инсулина.

Если причиной стала почечная недостаточность, то назначается гемодиализ.

Прогноз при коме полностью зависит от степени повреждения структур головного мозга и причин ее вызвавших.

В медицинской литературе шансы больного на выход из коматозного состояния расцениваются как: при прекоме, коме I – благоприятный, возможно полное выздоровление без остаточных явлений; коме II и III – сомнительный, то есть существует как вероятность выздоровления, так и летального исхода; кома IV – неблагоприятный, в большинстве случаев заканчивается смертью пациента.

Профилактические меры сводятся к ранней диагностике патологического процесса, назначению правильных методов лечения и своевременной коррекции состояний, которые могут послужить причиной развития комы.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/coma

Синдром коматозных состояний: Коматозное состояние (кома) — полное отсутствие со­знания с

Синдром коматозных состояний

Коматозное состояние (кома) — полное отсутствие со­знания с отсутствием рефлексов, реакции на внешние раз­дражители и расстройство функций жизненно важных ор­ганов и систем.

Ведущие симптомы:

• нарушение сознания (утрата);

• отсутствие болевой чувствительности;

• отсутствие других рефлексов.

Этиология. Причины коматозных состояний разнообразны. Наиболее часто встречающиеся комы: апоплексическая (ге­моррагический и тромбоишемический инсульты, алкоголь­ная, гипергликемическая (при недостатке инсулина), пе­ченочная (при циррозе печени), уремическая (вследствие почечной недостаточности), эпилептическая, надпочечни­ковая, тиреотоксическая, гипотиреоидная и другие.

Клиническая картина. Коматозные состояния разви­ваются остро или постепенно. При постепенном развитии выделяют так называемый прекоматозный период или со­стояние, когда сознание еще сохраняется.

Особенности клинической картины каждого из коматозных состояний изложены в соответствующих параграфах и в табл. 39.

На приведенной схеме предложено обследование паци­ента в коме (рис. 12).

Диагностика коматозных состояний

Таблица 39
Признаки | Комы
Начало
остроеэкламптическая, гипогликемическая, апоплексическая
постепенноепеченочная, уремическая, тиреотоксическая, диабетическая, надпочечниковая
Предвестники
желтушностьпеченочная, гемолитическая
многократная рвотапеченочная, диабетическая, тиреотоксическая
приступ судорогэпилептическая, экламптическая
боль в животедиабетическая
сильная головная больменингеальная, апоплексическая
дрожь, потливость, боль за грудиной, неадекватное поведениегипокалиемическая, ТЭЛА, апоплексическая

Признаки 1 Комы
Положение в постели
опистотонусменингеальная
на боку с приведенными к животу ногамименингеальная, уремическая
Симптомы
следы ушибовэпилептическая, посттравматическая
лихорадкапеченочная, диабетическая, менингеальная, апоплексическая
экзофтальмтиреотоксическая
запах ацетонадиабетическая
запах мочевиныуремическая
артериальная гипертензияэкламптическая, уремическая, апоплексическая
шум трения перикардауремическая
гепатомегалияпеченочная, уремическая, анемическая
спленомегалияпеченочная, анемическая
диареятиреотоксическая, уремическая, надпочечниковая, апоплексическая
Дыхание
Кусс-Маулядиабетическая, уремическая
Бяотауремическая, менингеальная
Кожа
бледностьуремическая, анемическая
гиперемияалкогольная, надпочечниковая, апоплексическая
бронзовый цветнадпочечниковая
желтухапеченочная, гемолитическая
влажнаягипогликемическая, алкогольная
сухаядиабетическая, уремическая, надпочечниковая
петехии, следы расчесовдиабетическая, уремическая, печеночная

Рис. 12. Схема обследования пациента, находящегося в коме

Оценка тяжести комы по шкале Глазго

Критерий Баллы

1. Открывание глаз:

• произвольное 4

• на окрик 3

• на боль 2

• отсутствует 1

2. Двигательные реакции:

• выполняемые по команде 6

• отталкивание раздражителя 5

• отдергивание конечности 4

• аномальное сгибание 3

• аномальное разгибание 2

• отсутствуют 1

3. Речевая реакция:

• правильная речь 5

• спутанная речь 4

• бессловесные выкрики 3

• отсутствует 2

4. Реакция зрачков на свет:

• нормальная 5

• замедленная 4

• неравномерная 3

• анизокория 2

• отсутствует 1

5. Реакция черепно-мозговых нервов:

• сохранены все 5

• отсутствует ресничный рефлекс 4

• отсутствует роговичный рефлекс 3

• отсутствует окулоцефальный рефлекс 2

(«глаза куклы»)

• отсутствует рефлекс с бифуркации трахеи 1

6. Судороги:

• отсутствуют 5

• локальные 4

• генерализованные преходящие 3

• непрерывные 2

• полное расслабление 1

7. Спонтанное дыхание:

• нормальное 5

• периодическое 4

• центральная гипервентиляция 3

• аритмические, или гиповентиляция 2

• апноэ 1 35 баллов — коматозного состояния нет.

7 баллов — ситуация определяется как смерть мозга.

Дифференциальный диагноз

По характерным симптомам можно предположить при­чину комы (какая кома).

Рис. 13. Схема дифференциальной диагностики предположительных причин коматозных состояний

В таблице клинических критериев дифференциальной диагностики коматозных состояний (см. табл. 40) симптомы сгруппированы соответственно коматозному состоянию.

Обследование, тактика и лекарственные препараты при коме неуточненной.

Сбор анамнеза и жалоб.

Визуальный осмотр общетерапевтический.

Пальпация общетерапевтическая.

Перкуссия общетерапевтическая.

Аускультация общетерапевтическая.

Измерение частоты сердечных сокращений.

Исследование пульса.

Измерение артериального давления на перифериче­ских артериях.

Измерение частоты дыхания.

Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии центральной нервной системы.

Регистрация электрокардиограммы.

Расшифровка, описание и интерпретация электрокар­диографических данных.

Исследование уровня глюкозы в крови с помощью ана­лизатора.

Обнаружение кетоновых тел в моче с помощью тест-­полоски.

Определение наличия психоактивных веществ в моче с помощью тест-полоски.

Определение наличия психоактивных веществ в слюне с помощью тест-полоски.

Назначение лекарственной терапии при неуточненных заболеваниях.

Внутривенное введение лекарственных средств.

Установка воздуховода.

Отсасывание слизи из носа.

Коникотомия.

Интубация трахеи.

Искусственная вентиляция легких.

Эндотрахеальное введение лекарственных средств.

Массаж сердца.

Катетеризация кубитальной и других периферических вен.

Ингаляторное введение лекарственных средств и кисло­рода.

Клинические критерии дифференциальной диагностики коматозных состояний

bgcolor=white>боли, тош­нота, рвота

Клини­ ческиесимптомыДиабетическая комаГипогликемическая комаГнпотнреоидиая комаКардиогеннын І1ЮКУремическая комаТиреоток- сическнйкризИнсультАлкогольная комаАддисоничеткий криз
Началомедленноеостроемедленноеостроемедленноеотносит. медленноеостроеотносит. медленноемедленное
Поведениепассивноевозбуж­ денноепассивноевозбуж­ денноепассивноевозбуж­ денноевозбужд. (иногда)возбуж­ денноепассивное
АДнизкоеповышенонизкоенизкоеповышеноповышеноповышенонизкое (норма)низкое
Пульсчастый, слабыйчастый, напряжен.редкийчастый, аритмичн.частый, напряжен.частыйредкийчастый, напряжен.частый, напряжен.
Кожа,бледные,гиперемия,бледные,влажные,землистая,гиперемия,гиперемиягиперемия,гиперпиг-
слизистыесухиевлажныесухиеакроцианозсухаявлажныевлажныементация
Тургор кожисниженнормаплотный отекмягкий отеквыражен, отексниженнорманорма, сниженснижен
Рефлексыарефлексияповышенысниженонормаповышеныповышеныповышенысниженыповышены
ДыханиеКусс-МаулянормаредкоечастоеЧейн-Стоксчастоешумноезатрудненочастое
Зрачкирасширенырасширенырасширенынормаузкиерасширеныанизокорияузкиенорма
Залахацетоннорманррманормааммиакнорманормаалкогольнорма
Тонуссниженповышенсниженсниженсудорогиповышенсудорогисниженповышен
Абдоми­ нальныесимптомырвота, боль, напряжен, мышцтошнотаиногда больиногда тошнота, рвота, больтошнота, икогарвота, боли, напряжен,мышцикотатошнота, рвота

Катетеризация мочевого пузыря.

Промывание желудка.

Зондирование желудка.

Электроимпульсное воздействие при патологии сердца и перикарда.

Транспортировка пациента службой скорой медицин­ской помощи.

Таблица 41

Лекарственные препараты

Неотложная помощь

Общие мероприятия

Уложить пациента на спину, положив под лопатки валик.

Повернуть голову на бок (выпрямить дыхательные пути).

Освободить от стесняющей одежды.

При наличии дыхательных расстройств

Отсосать патологическое содержимое ротовой полос­ти, носа.

Начать ингаляцию 60-100% кислорода масочным спо­собом.

ИВЛ экспираторными методами или с помощью мешка Амбу.

Симптоматическая терапия (см. соответствующие раз­делы).

Источник: https://med-books.info/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/sindrom-komatoznyih-sostoyaniy-59558.html

Коматозные состояния: причины развития, клинические симптомы, диагностика, оказание неотложной помощи

Синдром коматозных состояний

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

14

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ СПО

“Магнитогорское медицинское училище имени П.Ф. Надеждина”

Реферат для заочного обучения на цикле усовершенствования “Скорая и неотложная помощь”

Коматозныесостояния:причиныразвития,клиническиесимптомы,диагностика,оказаниенеотложнойпомощи

Выполнила: Шакеева Анна.

Магнитогорск 2008

fПлан

  • Введение
  • Понятие и причины комы
  • Классификация коматозных состояний
  • Клиническая картина
  • Осложнения при коме
  • Оказание первой неотложной помощи при коме
  • Список использованной литературы

fВведение

коматозное состояние кома неотложная помощь

Таблица 1

Клинические признаки и лечение коматозных состояний

Кома

Анамнез

Скорость развития

и предвестники

Клинические проявления

Лечение

1

2

3

4

5

Алкогольная

Длительно существующий алкоголизм, первое

употребление алкоголя

в жизни

Как правило, развивается постепенно

при алкоголь-ном эксцессе, начинаясь с алкогольного

опьянения, атаксии;

значительно реже начи-нается внезапно с судорожного

припадка

Гиперемия и цианоз лица, сменяющиеся

бледностью, маятникообраз-ные движения глазных яблок,

бронхорея, гипергид-

роз, гипотермия, снижение тургора кожи,

мышечная атония,

АГт, тахикардия, запах

алкоголя

Восстановление проходи-мости дыхательных путей: освобождение ротовой

полости от инородных предметов или от желудочного содержимого, использование воздуховода, при аспирационном синдроме – санация трахео-

бронхиального дерева, 0,5-1 мл 0,1 % раствор атропина болюсно. После интубации трахеи промывание желудка

через зонд (в течение 4 ч после приема алкоголя) до чистых промывных вод

(10-12л воды комнатной температуры) и введение энтеросорбента, согревание, инфузия физиологического раствора с начальной скоростью 200 мл/10 мин под контролем частоты дыхания, ЧСС, АД и аускультативной

картины легких, переход к введению раствора Рингера. До 120 мл 40% раствора глюкозы болюсно или капельно;

дробно тиамин (100 мг), пиридоксин (100 мг), цианокобаламин (до 200

мкг), аскорбиновая кислота (500 мг).

При гемодинамической неэффективности – прессорные амины: допамин,

норэпинефрин (норадреналин)

Гипертермическая (тепловой удар)

Перегревание

Развивается постепенно: обильное потоотделение, нарастающая вялость, головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, учащенное сердцебиение, одышка, обморок

Гипертермия, гиперемия кожи, тахипноэ, реже дыхание Чей-на-Стокса или Кус-смауля, тахикардия, АГт, олиго – или анурия, зрачки расширены

Холодные компрессы на голову, на крупные сосуды, инфузия охлажденных растворов; нормализация внешнего дыхания, инфузия физиологического раствора с начальной скоростью 1-1,5 л/ч, гидрокортизон до 125 мг

Гипергли-кемичес-кая кетоацидотическая

Не обязательно сахарный диабет. Голодание, инфекции или другие острые интеркуррентные заболевания (ИМ, инсульт), физические или психические травмы, беременность, прекращение сахаросни-жающей терапии

Развивается постепенно: на фоне похудения нарастают общая слабость, жажда, полидипсия и полиурия, кожный зуд; непосредственно перед развитием комы появляются анорексия, тошнота, могут отмечаться интенсивные боли в животе вплоть до имитации картины острого живота, головная боль, боль в горле и пищеводе

Дегидратация (сухость кожи и слизистой оболочки полости рта, снижение тургора кожи и глазных яблок, постепенное развитие анурии), общая, бледность и локальная гиперемия в области скуловых дуг, подбородка, лба, кожа холодная, но возможна субфеб-рильная температура, мышечная гипотония, АГт, тахипноэ или большое шумное дыхание Куссмауля; запах ацетона

Инфузия 1 л физиологического раствора за 1-й час, при длительном течении – гепарин до 10 000 ЕД внутривенно

Гипергли-кемичес-кая некетоаци-доти-ческая гиперос-молярная

Легкий сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе; факторы, вызывающие дегидратацию и повышение осмотического давления крови: рвота, диарея, полиурия, гипертермия, ожоги, прием диуретиков, больших доз глюкокортикоидов, введение гипертонических растворов

Развивается еще медленнее, чем гипергликемическая кетоацидотическая кома; возможны те же предвестники; нехарактерны боли в животе; характерны ортостатические обмороки

Признаки дегидратации, АГт вплоть до гиповолеми-ческого шока, поверхностное дыхание, возможны гипертермия, мышечный гипертонус, фокальные или генерализованные судороги, бульварные нарушения, менингеальные знаки и афазия при неглубоком угнетении сознания; запах ацетона отсутствует

Инфузия 1,5 л физиологического раствора за 1 – й час, гепарин до 10 000 ЕД внутривенно

Гипокор-тикоидная (надпо-чечни-ковая)

Хроническая надпочечниковая недостаточность (при неадекватной заместительной терапии, в различных стрессовых ситуациях), острые патологические состояния (кровоизлияние в надпочечники при менингококковой и тяжелых вирусных инфекциях или травме, острый тромбоз сосудов надпочечников, ДВС-синдром, резкая отмена глюкокортикоидной терапии), стрессовые ситуация (инфекции, травмы и др.) на фоне или в течение года после отмены глюкокортикоидной терапии

Может развиваться постепенно с нарастанием общей слабости, утомляемости, ано-рексии, появлением тошноты, диареи, АГт, ортостатическими коллапсами, обмороками; при воздействии неблагоприятных факторов развивается быстро, а в случае кровоизлияний в надпочечники, например при тяжелых инфекциях, – молниеносно (синдром Уотерхауса – Фридериксена)

АГт вплоть до перераспреде-лительного шока, дыхание поверхностное, возможно дыхание Куссмауля, гипертермия, зрачки расширены, судорожные припадки, мышечная ригидность, арефлексия; в определенных случаях возможны бронзовая окраска кожи и гиперпигмен-тациа кожных складок, снижение массы тела, геморрагические высыпания

40% раствор глюкозы болюсно и тиамин, 125 мг гидрокортизона, инфузия физиологического раствора (с добавлением 40% раствора глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора с учетом уже введенного количества) с начальной скоростью 1-1,5 л/ч под контролем частоты дыхания, ЧСС, АД и аускультативной картины легких

Гипогли-кемичес-кая

Прием сахароснижающих препаратов; отсутствие сахарного диабета и са-хароснижа-ющей терапии не исключает гипогликемию

Острое начало (как исключение – постепенное); короткий период предвестников (при атипичном течении, обусловленном диабетической полиневро-патией, предвестники могут отсутствовать): слабость, потливость, учащенное сердцебиение, дрожь во всем теле, острое чувство голода, страх, возбуждение

(возможны несвойственные гипогликемии психические расстройства: эйфория, делирий, аменция)

Гипергидроз, гипотермия, выраженная бледность кожи при неизмененном цвете слизистых оболочек, тонико-кло-нические судороги, мышечный гипертонус, сменяемый гипотонией мышц, возможна очаговая неврологическая симптоматика; тахикардия, АГт (возможны несвойственные гипогликемии вегетативные расстройства: артериальная гипертензия, брадикардия, рвота), дыхание не изменено

40% раствор глюкозы болюсно (предварительно 100 мг тиамина) в дозе 20-60 мл, но не более 120 мл (угроза отека мозга); при необходимости дальнейшего ее введения – инфузия 20%, 10 % или 5 % раствора глюкозы с 4-8 мг дексаметазона или метилпреднизоло-на для предупреждения отека мозга и в качестве контринсулярных факторов; при введении больших доз глюкозы и отсутствии противопоказаний – норэпи-нефрин (адреналин) до 0,5-1 мл 0,1 % раствора подкожно; при длительности коматозного состояния более нескольких часов – магния сульфат до 2500 мг (10 мл 25% раствора) внутривенно

“Голод-ная” (алиментарно-дистрофическая)

Неполноценное и, главное, недостаточное питание в течение длительного времени

Возникает внезапно: после периода возбуждения развивается обморок, быстро переходящий в кому

Гипотермия, кожа бледная, шелушащаяся, возможен акроцианоз; лицо бледно-желтушное, иногда отечное; атрофия мышц, возможны тонические судороги, АГт, редкое поверхностное дыхание

Согревание больного, инфузия физиологического раствора (с добавлением 40% раствора глюкозы из расчета 60 мл на 500 мл раствора) с начальной скоростью 200 мл за 10 мин под контролем частоты дыхания, ЧСС, АД и аускультативной картины легких, дробно витамины: тиамин (100 мг), пиридоксин (100 мг), цианокобаламин (до 200 мкг), аскорбиновая кислота (500мг); гидрокортизон (125 мг); при гемодина-мической неэффективности адекватной инфузионной терапии и появлении признаков застоя – прессорные амины: допагиин, норэпинефрин (норадреналин)

Опиатная

Употребление наркотических веществ нередко скрывается от медицинских работников

Относительно быстро развивающееся наркотическое опьянение трансформируется в кому

Дыхание угнетено: поверхностное, аритмичное, Чейна-Стокса, апноэ; цианоз, гипотермия, брадикардия, возможна АГт вплоть до коллапса, редко отек легких; почти постоянно точечный зрачок (исключение – отравления тримеперади-ном – промедолом или в комбинации с атропином); “дорожка наркомана” и другие признаки применения наркотических средств не исключают другой (например, травматический) характер комы*

0,4-2 мг налоксона внутривенно или эн-дотрахеально с дополнительным введением через 20-30 мин при повторном ухудшении состояния; допустимо комбинирование внутривенного и подкожного введения для пролонгации эффекта; при необходимости интубации трахеи обязательна премедикация: атропин 0,5 мл 0,1 % раствора

Церебро-вас-кулярная

Артериальная гипертензия, сосудистые заболевания, хотя указания на гипертен-зивный анамнез, атеросклероз, васкулиты, аневризмы мозговых артерий могут отсутствовать

Скорость развития и наличие или отсутствие предвестников роли не играют, поскольку на догоспитальном этапе дифференциальная диагностика геморрагичес-кого и ишемического инсульта не проводится

Общемозговая симптоматика, менингеаль-ные знаки, признаки очагового поражения головного мозга; брадикардия и редкое дыхание сменяются на поздних стадиях тахикардией и тахипноэ

Снижение АД до уровня, превышающего привычные значения на 10-20 мм рт. ст.; борьба с гипотензией: 8-20 мг ме-тилпреднизолона или дексаметазона или 60-150 мг преднизолона внутривенно медленно, при неэффективности – 50-100 мл декстрана 70 внутривенно струйно, далее внутривенно капельно до 400-500 мл, при неэффективности – 5-15 мкг/ (кг-мин) допамина капельно;

улучшение перфузии мозга (7 мл 2,4% раствора аминофиллина болюсно медленно при АД > Шммрт. ст.); при тяжелом состоянии для уменьшения проницаемости капилляров, улучшения микроциркуляции и гемостаза – 250 мг этамзилата болюсно; нейропротективная терапия

Эклампсическая

Период между 20-й неделей беременности и концом 1-й недели после родов

Развивается после периода преэклампсии, длящегося от нескольких минут до часов (редко – недель) и проявляющегося мучительной головной болью, головокружением, расстройствами зрения, болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, диареей, изменениями настроения, двигательным беспокойством или адинамией, возникающими на фоне нефропатии; диагноз ставится, если у беременных появляются отеки лица или рук, АД достигает 140/90 мм рт. ст. или систолическое АД возрастает на 30 мм рт. ст., а диастолическое – на 15 мм рт. ст. л ибо отмечается протеинурия

Судорожный припадок: фибриллярные сокращения мышц лица и рук, сменяющиеся генерализованными тоническими и клони-ческими судорогами. В ряде случаев кома развивается без судорог (бессудорожная форма)

Кормагнезин 10 мл 20% раствора болюсно в течение 15 мин, при сохранении судорожного синдрома – диазепам болюсно по 5 мг до купирования судорог; раствор Рингера капельно со скоростью 125-150 мл/ч, декстран 40 (реополиглюкин) со скоростью 100 мл/ч

1. Осложнения при коме

1. Вертник, А.Л. Скорая медицинская помощь. Руководство для фельдшеров: учеб. пособие. – М.: ГЭОТАР-Медия, 2006. – 400 с.

2. Медицина катастроф: учеб. Пособие / под ред.В.М. Рябочкина, Г.И. Назаренко. – М.: ИНИ Лтд, 1996. – 262 с.

3. Работа фельдшера скорой помощи. – 4-е изд., испр. и доп. – СПб.: Гиппократ, 1997. – 208 с.

Размещено на Allbest.ru

  • Характеристика и классификация инфекций. Источники, причины и пути распространения инфекционных заболеваний. Клинические проявления и синдромы неотложных состояний. Оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе в городе Новокузнецке.дипломная работа [188,9 K], добавлен 06.02.2016

Источник: https://revolution.allbest.ru/medicine/00830328_0.html

Books-med
Добавить комментарий