Симпатическая блокада

Блокада симпатического ствола. Техника симпатической блокады

Симпатическая блокада

Наиболее общими показаниями к новокаиновой блокаде узлов симпатического ствола являются некоторые болевые синдромы, нарушения кровообращения и трофические расстройства.

Одним из наиболее изученных механизмов благоприятного влияния блокад симпатических узлов является их сосудорасширяющий эффект.

Даже временное устранение спазма сосудов, объясняемое перерывом спазмогенных вегетативных импульсов и патологических аксон-рефлексов, приводит к выраженному ускорению кровотока и включению сети резервного коллатерального кровообращения.

Несомненная польза симпатической блокады явствует уже из одного только перечисления некоторых неврологических заболеваний и синдромов, при которых она приносит явное облегчение.

К ним относятся эмболия и тромбоз мозговых сосудов, синдром Барре — Льеу — синдром позвоночной артерии и одноименного нерва, или «шейная мигрень», ишемическая невропатия лицевого нерва, невропатии и невралгии с явлениями раздражения симпатических образований, каузалгия, синдром Рейно, облитерирующий тромбангиит с нарушениями кровообращения в конечностях и т. п.

Понятно, что эта преимущественная сегментарность иннервации в ряде случаев определяет выбор того или иного узла симпатической цепочки для проведения новокаиновой блокады.

Техника проведения блокады симпатических узлов сравнительно сложна, требует хорошего знания топографической анатомии, большой четкости в выполнении отдельных деталей методики и определенных практических навыков.

Вот почему мы считаем, что невролог должен производить только новокаиновые блокады или блокады с применением лечебно-медикаментозных смесей на основе новокаина.

Что же касается спирт-новокаиновых блокад, представляющих собой метод «химической десимпатизации» с очень длительным выключением симпатической иннервации в определенной зоне, то их выполнение на сегодняшний день можно считать необоснованным.

Естественно, что невролог, приступающий к блокадам симпатических узлов, должен иметь четкое представление о возможных осложнениях, мерах по их предупреждению, а при необходимости должен уметь осуществить лечебные мероприятия.

Для блокады симпатических узлов необходимо иметь растворы новокаина — 0,5%, 1% и 2%, два шприца с хорошо пригнанными поршнями — на 5 и на 10 мл, иглы длиной от 5 до 12 см (желательно с насадками из тонкой резины в виде дисков, служащих для отметки необходимой глубины введения иглы), иглу для проведения люмбальной пункции, а также металлическую линейку, которую можно стерилизовать. Кроме того, под рукой всегда должны находиться средства, улучшающие деятельность сердца и дыхания.

Предложены много способов блокад симпатических узлов, особенно в области шейного отдела позвоночника. Здесь будет приведено описание тех из них, которые технически наиболее доступны неврологу и могут быть использованы им в практической работе.

Блокада шейного сплетения

Техника блокады. Положение больного — лежа на спине, голова повернута в противоположную сторону.
Способ 1. Определить сосцевидный отросток и бугорок C4. Выполнить инфильтрацию кожи в каждой точке (желвак).

Иглу вводить перпендикулярно к сагиттальной плоскости до кости, затем следует направить слегка кпереди, анестетик вводят вдоль заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы и у середины для блокирования поверхностных ветвей.

Способ 2. Иглу вкалывают на уровне поперечного отростка C4 Между С3и С 5 все ветви блокируют через один укол, изменяют только направление иглы. В каждой зоне вводят по 5—10 мл 0,5% раствора новокаина.

– Вернуться в оглавление раздела “Неврология.”

Оглавление темы “Современные методы блокад в неврологии”:
1. Блокада I ветви тройничного нерва. Блокада II ветви тройничного нерва
2. Лечение невралгии ушного узла. Тригемино-симпатическая блокада
3. Межреберная новокаиновая блокада. Блокада седалищного и бедренного нервов
4. Блокада запирательного нерва. Блокада локтевого нерва
5. Блокада срединного и лучевого нерва. Паравертебральные блокады
6. Эффективность паравертебральных блокад. Показания к паравертебральной корешковой блокаде
7. Техника паравертебральной блокады. Смесь Афонина для корешковой блокады
8. Эпидуральная блокада. Показания и техника эпидуральной блокады
9. Перидуральная блокада. Показания и техника перидуральной блокады
10. Блокада симпатического ствола. Техника симпатической блокады

Источник: https://meduniver.com/Medical/Neurology/1117.html

Поясничная симпатическая блокад: Поясничные симпатические блокады обычно вы­полняют для (1) улу

Симпатическая блокада

Поясничные симпатические блокады обычно вы­полняют для (1) улу чшения кровотока или (2) об­легчения боли в нижних конечностях.

Выбор пациентов

Больных, нуждающихся в поясничной симпати­ческой блокаде, можно разделить на две основ­ные группы: (А) нуждающиеся в симпатической блокаде из-за ишемической болезни нижних ко­нечностей (эти люди часто бывают пожилыми); (Б) нуждающиеся в симпатической блокаде для диагностики и лечения комплексных региональ­ных болевых синдромов нижних конечностей (возраст этих больных сильно варьирует).

Фармакологический выбор

Блокаду симпатической нервной системы можно выполнить с помощью растворов местных анесте­тиков более низких концентраций, чем при почти любой друтой регионарной блокаде. Например, 0,5% раствор лидокаина. 0,125 или 0,25% раствор бупивакаина и 0,1 или 0,2% раствор ропивакаина считают подходящими препаратами.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ

Анатомия

Поясничная симпатическая цепочка с её сопро­вождающими ганглиями локализована в фас­циальном листке сразу же кпереди и латераль- но от тел поясничных позвонков (рис. 41-1).

Симпатическая цепочка отделена от соматиче­ских нервов поясничной мышцей и фасцией.

Поясничные части Ы,*Ь2 и иногда ЬЗ отдают белые соединительные ветви симпатической цепочке, и все пять поясничных позвонков ассо­циированы с серыми соединительными ветвями.

Нижняя полоя вена РИС. 41-1.Поясничная симпатическая блокада: анатомия поперечного се­чения.

РИС. 41-2.Поясничная симпатическая блокада: А — поверхностная техни­ка: Б — техника в поперечном сечении.

РИС. 41-3.Поясничная симпатическая блокада: вариации расположения аорты.

Эти ветви длиннее в поясничной области, чем аналогичные им образования в грудном отделе.

Эта особенность анатомически важна, посколь­ку она позволяет устанавливать иглу ближе к переднелатеральному краю тела позвонка в по­ясничной области.

Концептуально знание анато­мии этой области, необходимое для выполнения поясничной симпатической нервной блокады, также важно и для блокады чревного нервного сплетения.

Положение больного

Опыт автора подсказывает, что поясничн) ю нерв­ную симпатическу ю блокаду наиболее эффектив­но выполнять способом, схожим с таковым при блокаде чревного сплетения. Больной должен ле­жать на животе, с подушкой под средней частью живота для уменьшения поясничного лордоза. (Несмотря на эту рекомендацию, многие клини­цисты продолжают успешно применять латераль­ную позицию.)

Пункиия иглой

Наиболее опытные анестезиологи в настоящее время выполняют эту блокаду через одну иглу. Это возможно, потому что установление кончи­ка иглы у переднелатерального края тела II или III поясничного позвонка позволяет раствору местного анестетика распространиться вдоль фасциального листка, охватывающего симпати­ческую цепочку.

Например, идентифицируют ость II поясничного позвонка и делают отметку в горизонтальной плоскости, проходящей через неё, латеральнее на 7-9 см срединной линии, как показано на рис. 41-2.

Создают «лимонну ю корочку», затем 15-сантиметровую иглу калибра 20-22 направляют в горизонтальной плоскости под углом 30-45° к вертикальной плоскости, про­ведённой через срединную линию.

Её вводят до контакта с латеральной поверхностью тела по­звонка Еп- Если игла контактирует с костью на более поверхностном уровне — с поперечным от­ростком позвонка (на глубине 3-5 см), иглу про­сто перенаправляют в ростральном или каудаль­ном направлении, чтобы избежать поперечного отростка. Тело позвонка обычно находится на глубине 7-12 см.

Если врач уверен, что игла находится на лате­ральной поверхности тела позвонка, он оттяги­вает иглу и перенаправляет её под более острым углом, пока она не соскользнёт с переднелате­ральной поверхности Ьц.

И снова обращает на себя внимание тот факт, что процесс введения иглы и её перенаправления почти идентичен таковому, описанному для блокады чревного сплетения.

При поясничной симпатической блокаде, после того как игла установлена в нуж­ное положение, через эту иглу вводят приблизи­тельно 15-20 мл раствора местного анестетика. При надлежащем положении кончика иглы этот объём может распространиться по оси симпати­ческой цепочки.

Потенциальные осложнения

Как показано на рис. 41-3, потенциальной про­блемой. ассоциированной с поясничной симпа­тической блокадой, бывает пункция аорты. Стоит сделать акцент на том, что часто это не приводит к негативным последствиям.

Тем не менее ане­стезиологи должны знать, что положение аорты по отношению к телам позвонков варьирует от переднелатерального до срединного. Эту особен­ность также стоит помнить при блокаде чревного сплетения.

Поскольку иглу направляют к нейроак- сиальным структурам, при неправильном установ­лении иглы возможна эпидуральная и спинальная блокады.

Таким образом, развитие постуральной головной боли после поясничной симпатиче­ской блокады должно наводить на мысль о нерас­познанной пункции твёрдой мозговой оболочки. Также, когда используют нейролитические пре­параты, следует знать, что возможно попадание избытка раствора на поясничные корешки, хотя это случается редко.

ОСОБЕННОСТИ

Немногие региональные блокады так же схожи, как поясничная симпатическая блокада и бло­када чревного сплетения.

Таким образом, если концепции, лежащие в основе одной техники, поняты, очень просто применить эти анатомиче­ские знання для успешного выполнения другой методики.

Адекватную седацию при установле­нии иглы напротив латеральной части II пояс­ничного позвонка также считают необходимым условием комфорта больного (а значит, и анесте­зиолога).

42

Источник: https://zakon.today/anesteziologiya-reanimatologiya_1078/poyasnichnaya-simpaticheskaya-blokad-99804.html

Блокада медиальных ветвей поясничных нервов и анестезия дугоотростчатых (межпозвонковых) суставов

Симпатическая блокада

А. Показания.Эта блокада позволяет оценить роль поражения дугоотростчатых суставов в гене-зе боли в спине. При внутрисуставных инъекциях наряду с местными анестетиками вводятся корти-костероиды.

Б. Анатомия.Каждый дугоотростчатый сустав иннервируется медиальными ветвями первичных задних ветвей спинномозговых нервов, отходящих выше и ниже сустава.

Таким образом, каждый сус­тав получает иннервацию не менее чем от двух смежных спинномозговых нервов.

Каждая меди­альная ветвь огибает верхний край нижележащего поперечного отростока, проходя в желобке между основанием поперечного отростка и верхним сус­тавным отростком.

В. Методика выполнения блокады.Эту блока­ду следует выполнять под рентгенологическим контролем в положении больного на животе (рис. 18-10).

Иглу размером 22 G и длиной 6-8 см вводят на 5-6 см латеральнее остистого отростка и направляют медиально к верхнему краю основа­ния поперечного отростка.

Для блокады медиаль­ной ветви первичной задней ветви спинномозгового нерва инъецируют 1-1,5 мл раствора анестетика.

Альтернативная методика предусматривает введение местного анестетика (с кортикоидами или без таковых) непосредственно в сустав. Боль­ной лежит на животе с незначительным поворотом (под передний подвздошный гребень на стороне блокады подкладывают подушку), что облегчает идентификацию дугоотростчатых суставов при рентгеноскопии.

Перед введением анестетика пра­вильное положение иглы следует подтвердить инъекцией 0,5 мл рентгеноконтрастного препарата. Г. Осложнения.

При инъекции анестетика в муфту твердой мозговой оболочки развивается субарахноидальная блокада, а при введении ра­створа анестетика слишком близко к корешку спинномозгового нерва существует риск сегмен-тарной чувствительной и двигательной блокады.

Рис.18-10. Блокада rr. medialis задних ветвей пояснич­ных спинномозговых нервов и анестезия дугоотростчатых суставов

Чрескрестцовая блокада

А. Показания.Блокада показана для диагностики и лечения при тазовых и промежностных болях. Блокада нервного корешка S1 позволяет опреде­лить его участие в возникновении болей в спине.

Б. Анатомия.Пять пар крестцовых спинномоз­говых нервов и одна пара копчиковых нервов идут вниз в крестцовом канале, формируя конский хвост. Далее каждый нерв проходит через соответ­ствующее межпозвонковое отверстие. Пятый крестцовый и копчиковый нервы выходят через крестцовую щель.

В. Методика выполнения блокады.Больной лежит на животе, крестцовые отверстия определя­ются вдоль линии, соединяющей точку, располо­женную на 1,5 см медиальнее задней верхней под­вздошной ости, с точкой, расположенной на 1,5 см латеральнее ипсилатерального крестцового рога (рис. 18-11).

О правильном положении свидетель­ствуют попадание иглы в заднее крестцовое отвер­стие и появление парестезии. Корешок первого крестцового нерва располагается на указанной во­ображаемой линии в 1,5 см выше задней верхней подвздошной ости. С диагностической целью в со­ответствующее заднее крестцовое отверстие вво­дят 2 мл раствора анестетика, с лечебной — 5 мл.

Блокада пятого крестцового и копчикового нервов выполняется через крестцовую щель (см. гл. 17).

Г. Осложнения.Осложнения редки и включа­ют травму нерва или внутрисосудистое введение анестетика.

Блокада полового нерва

А. Показания.Блокада полового нерва показана при боли в промежности.

Б. Анатомия.Половой нерв формируется из корешков S2-S4, проходит между крестцово-остис-той и крестцово-бугорной связками и достигает промежности.

В. Методика выполнения блокады.Больной находится в литотомическом положении, блокаду выполняют через промежность (рис. 18-12). Вво-

Рис. 18-11.Транссакральная (чрескрестцовая) блокада

дят 5-10 мл раствора анестетика подкожно сразу позади от седалищной ости, в месте прикрепления крестцово-остистой связки. Седалищную ость паль­пируют через прямую кишку или влагалище. При блокаде из чрезвлагалищного доступа используют специальное приспособление (см. гл. 43).

Г. Осложнения.Наиболее часто наблюдаются непреднамеренная блокада седалищного нерва и внутрисосудистое введение анестетика.

Симпатическая блокада

Симпатическую блокаду можно обеспечить посредством многих методик, включая субарах-ноидальную, эпидуральную, а также паравертеб-ральную блокаду. К сожалению, эти методики блокируют проведение как по симпатическим, так и по соматическим волокнам. Сложности при дифференциальной спинномозговой и эпидураль­ной блокаде рассмотрены ниже.

Обсуждаемые ниже методики позволяют избирательно блокиро­вать симпатические волокна, что позволяет ис­пользовать их для подтверждения роли симпати­ческой системы в генезе боли, а в некоторых случаях и для длительного лечения боли.

К наи­более распространенным показаниям к симпати­ческой блокаде относятся рефлекторная симпати­ческая дистрофия, висцеральные боли, острая герпетическая невралгия, постгерпетические боли и заболевания периферических сосудов.

Избира­тельная симпатическая блокада какой-либо обла­сти характеризуется сохранением соматической чувствительности и утратой симпатического то­нуса, что проявляется увеличением кожного кро-вотока и температуры. Другие тесты — потеря кожной проводимости (симпатогальванический эффект) и изменение потоотделения (тесты с нингидрином, кобальтовым синим и крахмалом) при болевой стимуляции.

Рис. 18-12.Блокада полового нерва

Блокада шейных и верхнегрудных симпатических узлов (блокада звездчатого узла)

А. Показания.Блокада показана при болях в голо­ве, шее, плече и верхних отделах грудной клетки.

Она часто называется блокадой звездчатого узла, но на самом деле распространяется на все шейные и верхние грудные симпатические узлы.

При вве­дении больших объемов анестетика (более 10 мл) блокада может распространяться до пятого груд­ного симпатического узла. Блокада звездчатого узла может давать лечебный эффект при вазо-спастических заболеваниях верхней конечности.

Б. Анатомия.Симпатическая иннервация голо­вы, шеи и большей части верхней конечности обес­печивается нервами, выходящими от четырех шей­ных узлов, самый крупный из которых — звездчатый узел. Звездчатый узел обычно представляет собой слияние нижнего шейного и верхнего грудного уз­лов.

Часть симпатической иннервации верхней ко­нечности (T1), а также всех органов грудной клетки обеспечивается нервами из пяти верхних грудных узлов.

У некоторых лиц симпатическая иннервация верхней конечности может обеспечиваться также нервами из T2-T3 (нервы Кунца), которые присое­диняются к плечевому сплетению высоко в подмы­шечной ямке; при блокаде звездчатого узла прове­дение по ним может сохраниться, в этом случае показана подмышечная блокада.

Точка инъекции соответствует расположению звездчатого узла, ко­торый находится сзади от подключичной артерии у места отхождения позвоночной артерии, спереди от шейки первого ребра и длинной мышцы шеи, ан-теролатерально от предпозвоночной фасции и ме­диально от лестничных мышц.

В. Методика выполнения блокады.Наиболее широкое распространение получил паратрахеаль-ный доступ (рис. 18-13). Голова больного должна быть несколько запрокинута назад.

Иглу размером 22 G и длиной 4-5 см вводят по медиальному краю грудиноключично-сосцевидной мышцы ниже уровня перстневидного хряща, на уровне попереч­ного отростка позвонка CVI (бугорок Шассиньяка), на 3-5 см выше ключицы. Свободной рукой следу­ет отвести наружи мышцы шеи вместе с сонным влагалищем.

Иглу продвигают до поперечного от­ростка и перед инъекцией извлекают на 2-3 мм назад.

Перед введением тест-дозы (1 мл анестети­ка) обязательно следует выполнить аспирацион-ную пробу для предотвращения попадания анесте­тика в сосуд (позвоночная или подключичная артерия) или в субарахноидальное пространство (через муфту твердой мозговой оболочки). Ха­рактерно, что аспирационную пробу следует вы­полнить двухкратно, повернув иглу при второй попытке на 90° относительно первоначального по­ложения. Общая доза составляет 10-15 мл.

Если игла установлена правильно, то введение раствора анестетика вызывает повышение кож­ной температуры руки и развитие синдрома Горне-ра на стороне блокады. Синдром Горнера включает птоз, миоз, энофтальм, заложенность носа и ангид-роз лица и шеи.

Г. Осложнения.Помимо внутрисосудистой и субарахноидальной инъекции, возможные ос­ложнения включают гематому, пневмоторакс, эпидуральную анестезию, блокаду плечевого сплетения, охриплость вследствие блокады воз­вратного гортанного нерва и, в редких случаях,— остеит или медиастинит вследствие перфорации пищевода.

Рис. 18-13.Блокада звездчатого узла



Источник: https://infopedia.su/15x1580b.html

Симпатическая блокада: Симпатическую блокаду можно обеспечить посредством многих методик,

Симпатическая блокада

Симпатическую блокаду можно обеспечить посредством многих методик, включая субарах-ноидальную, эпидуральную, а также паравертеб-ральную блокаду. К сожалению, эти методики блокируют проведение как по симпатическим, так и по соматическим волокнам. Сложности при дифференциальной спинномозговой и эпидуральной блокаде рассмотрены ниже.

Обсуждаемые ниже методики позволяют избирательно блокировать симпатические волокна, что позволяет использовать их для подтверждения роли симпатической системы в генезе боли, а в некоторых случаях и для длительного лечения боли.

К наиболее распространенным показаниям к симпатической блокаде относятся рефлекторная симпатическая дистрофия, висцеральные боли, острая герпетическая невралгия, постгерпетические боли и заболевания периферических сосудов.

Избирательная симпатическая блокада какой-либо области характеризуется сохранением соматической чувствительности и утратой симпатического тонуса, что проявляется увеличением кожного кро-вотока и температуры. Другие тесты — потеря кожной проводимости (симпатогальванический эффект) и изменение потоотделения (тесты с нингидрином, кобальтовым синим и крахмалом) при болевой стимуляции. Рис.

18-12. Блокада полового нерва Блокада шейных и верхнегрудных симпатических узлов (блокада звездчатого узла) А. Показания. Блокада показана при болях в голове, шее, плече и верхних отделах грудной клетки. Она часто называется блокадой звездчатого узла, но на самом деле распространяется на все шейные и верхние грудные симпатические узлы.

При введении больших объемов анестетика (более 10 мл) блокада может распространяться до пятого грудного симпатического узла. Блокада звездчатого узла может давать лечебный эффект при вазо-спастических заболеваниях верхней конечности. Б. Анатомия.

Симпатическая иннервация головы, шеи и большей части верхней конечности обеспечивается нервами, выходящими от четырех шейных узлов, самый крупный из которых — звездчатый узел. Звездчатый узел обычно представляет собой слияние нижнего шейного и верхнего грудного узлов.

Часть симпатической иннервации верхней конечности (T1), а также всех органов грудной клетки обеспечивается нервами из пяти верхних грудных узлов.

У некоторых лиц симпатическая иннервация верхней конечности может обеспечиваться также нервами из T2-T3 (нервы Кунца), которые присоединяются к плечевому сплетению высоко в подмышечной ямке; при блокаде звездчатого узла проведение по ним может сохраниться, в этом случае показана подмышечная блокада. Точка инъекции соответствует расположению звездчатого узла, который находится сзади от подключичной артерии у места отхождения позвоночной артерии, спереди от шейки первого ребра и длинной мышцы шеи, ан-теролатерально от предпозвоночной фасции и медиально от лестничных мышц.

В. Методика выполнения блокады. Наиболее широкое распространение получил паратрахеаль-ный доступ (рис. 18-13). Голова больного должна быть несколько запрокинута назад. Иглу размером 22 G и длиной 4-5 см вводят по медиальному краю грудиноключично-сосцевидной мышцы ниже уровня перстневидного хряща, на уровне поперечного отростка позвонка CVI (бугорок Шассиньяка), на 3-5 см выше ключицы.

Свободной рукой следует отвести наружи мышцы шеи вместе с сонным влагалищем. Иглу продвигают до поперечного отростка и перед инъекцией извлекают на 2-3 мм назад. Перед введением тест-дозы (1 мл анестетика) обязательно следует выполнить аспирацион-ную пробу для предотвращения попадания анестетика в сосуд (позвоночная или подключичная артерия) или в субарахноидальное пространство (через муфту твердой мозговой оболочки). Характерно, что аспирационную пробу следует выполнить двухкратно, повернув иглу при второй попытке на 90° относительно первоначального положения. Общая доза составляет 10-15 мл. Если игла установлена правильно, то введение раствора анестетика вызывает повышение кожной температуры руки и развитие синдрома Горне-ра на стороне блокады. Синдром Горнера включает птоз, миоз, энофтальм, заложенность носа и ангид-роз лица и шеи. Г. Осложнения. Помимо внутрисосудистой и субарахноидальной инъекции, возможные осложнения включают гематому, пневмоторакс, эпидуральную анестезию, блокаду плечевого сплетения, охриплость вследствие блокады возвратного гортанного нерва и, в редких случаях,— остеит или медиастинит вследствие перфорации пищевода. Рис. 18-13. Блокада звездчатого узла Блокада грудного отдела симпатического ствола Грудные симпатические узлы располагаются лате-рально от тел позвонков и впереди от корешков спинномозговых нервов. Этот вид блокады практически не используют из-за высокого риска пневмоторакса. Блокада чревного сплетения А. Показания. Блокада чревного сплетения показана при боли, обусловленной заболеваниями внутренних органов брюшной полости, особенно при злокачественных новообразованиях. Эта методика позволяет также блокировать узлы поясничного отдела симпатического ствола. Б. Анатомия. Чревные узлы варьируются по количеству (1-5), форме и расположению. Обычно они располагаются на уровне тела первого поясничного позвонка, справа — позади нижней полой вены, слева — латеральнее аорты, а также позади поджелудочной железы. В. Методика выполнения блокады. Больной лежит на животе. Используют иглу размером 22 G и длиной 15 см, вводят 15-20 мл раствора анестетика слева или с обеих сторон (рис. 18-14). Рентгенография или компьютерная томография с контрастированием увеличивает вероятность успешного выполнения блокады, позволяет снизить объем вводимого анестетика и уменьшает риск развития осложнений. Каждую иглу вводят на 3-8 см латеральнее срединной линии на уровне нижнего края остистого отростка первого поясничного позвонка, затем продвигают под рентгенологическим контролем к срединной линии под углом 10-45°. Игла должна пройти под нижним краем XII ребра, ее конец должен находиться впереди тела первого поясничного позвонка (при рентгенографии в боковой проекции) и накладываться на тело этого же позвонка близко к срединной линии (при рентгенографии в переднезадней проекции). Если для контроля используют компьютерную томографию, то конец иглы должен располагаться спереди и латерально от аорты на уровне между чревным стволом и верхней брыжеечной артерией. Г. Осложнения. Наиболее распространенное осложнение — это постуралъная гипотония, обусловленная главным образом блокадой поясничного отдела симпатического ствола. Непреднамеренное введение анестетика в полую вену вызывает более тяжелую системную реакцию, чем инъекция в аорту. Менее распространенные осложнения включают пневмоторакс, забрюшинную гематому, повреждение почек или поджелудочной железы, сексуальные расстройства и, в редких случаях,-параплегию (вследствие повреждения поясничной артерии или артерии Адамкевича). Блокада внутренностных нервов Многие врачи предпочитают именно блокаду внутренностных нервов, которая хоть и имеет некоторые черты сходства с блокадой чревного сплетения, но реже вызывает блокаду поясничного отдела симпатического ствола и требует меньшего объема анестетика. От семи нижних грудных симпатических узлов отходят три парных внутренностных нерва: большой, малый и низший. Они спускаются по передней поверхности позвоночника и заканчиваются в узлах чревного сплетения. Иглу вводят на 6-7 см латеральнее срединной линии на уровне нижнего края остистого отростка позвонка TXI и продвигают под рентгеноскопическим контролем до контакта с переднебоковой поверхностью позвонка TXII. С каждой стороны вводят по 10 мл раствора анестетика. Во избежание пневмоторакса кончик иглы постоянно должен находиться в контакте с телом позвонка. Помимо пневмоторакса возможны такие осложнения, как артериальная гипотония, повреждение непарной вены при правосторонней блокаде, полунепарной вены и грудного лимфатического протока — при левосторонней. Рис. 18-14. Блокада чревного сплетения Блокада поясничного отдела симпатического ствола А. Показания. Блокада показана при тазовых болях и болях в нижней конечности, а также в некоторых случаях при заболевании периферических артерий. Б. Анатомия. Поясничный отдел симпатического ствола состоит из 3-5 пар узлов, является продолжением грудного отдела, а также отдает ветви к тазовому сплетению и его узлам. По сравнению с грудными симпатическими узлами, поясничные узлы занимают более переднемедиальное положение по отношению к телам позвонков и располагаются спереди от большой поясничной мышцы и ее фасции. Сзади справа от поясничных узлов располагается нижняя полая вена, а слева — край аорты. В. Методика выполнения блокады. Наиболее распространенной является двухигольная методика, выполняемая на уровне позвонков LII и LIV в положении больного на боку или на животе (рис. 18-15). Иглу вводят на уровне верхнего края остистого отростка и направляют выше или сразу латеральнее поперечного отростка (в зависимости Рис. 18-15. Поясничная симпатическая блокада от расстояния от срединной линии). Рентгеноскопический контроль с использованием рентгено-контрастного препарата повышает вероятность успешной блокады и снижает риск развития осложнений. Г. Осложнения. Осложнения включают непреднамеренную инъекцию в сосуд (в нижнюю полую вену, аорту, поясничные сосуды) и блокаду соматических нервов поясничного сплетения. Блокада подчревного сплетения А. Показания. Блокада подчревного сплетения показана для лечения тазовой боли, резистентной к эпидуральной анестезии на поясничном уровне, а также к каудальной анестезии. Подчревное сплетение содержит не только эфферентные, но и афферентные вегетативные волокна. Эту блокаду обычно выполняют при раке шейки и тела матки, мочевого пузыря, предстательной железы и прямой кишки. Кроме того, блокада может быть эффективна у женщин, страдающих от хронических тазовых болей неопухолевой природы. Б. Анатомия. Подчревное сплетение содержит не только постганглионарные волокна, происходящие из поясничных симпатических узлов, но также и висцеральные чувствительные волокна из шейки и тела матки, мочевого пузыря, предстательной железы и прямой кишки. Верхнее подчревное сплетение расположено слева от срединной линии на уровне тела пятого поясничного позвонка ниже бифуркации аорты. Волокна верхнего подчревного сплетения формируют левую и правую ветви и спускаются к тазовым органам как правое и левое нижнее подчревное сплетение (тазовое сплетение). Нижнее подчревное сплетение дополнительно получает преганглионарные парасимпатические волокна от корешков спинномозговых нервов S2-S4. В. Методика выполнения блокады. Больной лежит на животе, иглу длиной 15 см вводят в 7 см латеральнее межостистого промежутка LIV-LV. Иглу продвигают медиально и каудально под углом 45°, так чтобы при рентгенологическом контроле она располагалась непосредственно над поперечным отростком позвонка LV. Окончательное положение иглы — над межпозвонковым диском между LV и SI, в пределах 1 см от тела позвонка при рентгеноскопии в переднезадней проекции. Введение рентгеноконтрастного препарата подтверждает правильное положение иглы в забрюшинном пространстве; вводят 8-10 мл раствора анестетика. Г. Осложнения. К осложнениям относятся непреднамеренное внутрисосудистое введение анестетика, а также преходящая дисфункция кишечника и мочевого пузыря. Внутривенная регионарная симпатическая блокада

Применение гуанетидина (20-40 мг) при выполнении блокады по Биру (см. гл. 17) позволяет проводить избирательную симпатическую блокаду конечности. Чтобы предотвратить ощущение жжения, вводят 10 мл 0,5 % раствора лидокаина.

Турникет накладывают на проксимальные отделы конечности и оставляют в заполненном состоянии не менее чем на 20 мин. Гуанетидин вызывает истощение запасов норадреналина и ингибирует его обратный нейрональный захват в терминалях постганг-лионарных нейронов.

Селективная симпатическая блокада сохраняется 3-7 дней. Преждевременное снятие турникета влечет за собой гипотонию, бра-дикардию, отеки, диарею и тошноту. Вместо гуанетидина можно использовать резерпин (1-1,5 мг) и бретилиум (5 мг/кг).

При нарушениях гемостаза внутривенная регионарная симпатическая блокада является безопасной альтернативой стандартным методикам симпатической блокады.

Источник: Дж. Эдвард Морган. Клиническая анестезиология. 2001

Источник: https://med-books.info/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/simpaticheskaya-blokada18394.html

Books-med
Добавить комментарий