Септальные и диагональные ветви

Левая передняя нисходящая артерия (ЛПНА) в норме при коронароангиографии

Септальные и диагональные ветви

Левая передняя нисходящая артерия (ЛПНА) проходит по эпикардиальной поверхности передней межжелудочковой борозды по направлению к верхушке сердца. В ППК проекции она простирается вдоль передней стороны сердца, в АПК проекции проходит ниже средней линии сердца между ПЖ и ЛЖ.

Главные ветви левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) — септальные и диагональные. Септальные ветви отходят от ЛПНА под углом в 90° и проходят в МЖП, варьируя в размере, количестве и распределении.

В некоторых случаях имеется большая первая септальная ветвь, которая ориентирована вертикально и разделяется на множество вторичных ветвей, которые разветвляются на всем протяжении МЖП подобно «вилам с острыми, широко расставленными зубцами для сена» (pitch forking).

В других случаях присутствует более горизонтально расположенная большая первая септальная ветвь, которая проходит параллельно самой ЛПНА внутри миокарда.

Иногда присутствует множество септальных артерий приблизительно сопоставимых размеров.

Эти септальные ветви сообщаются с аналогичными септальными ветвями, проходящими вверх от задней нисходящей ветви ПКА, создавая потенциально коллатеральную сеть. МЖП — наиболее густо васкуляризированная область сердца.

Диагональные ветви левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) проходят выше переднебоковой стороны сердца. Все больные имеют единственную ЛПНА в передней межжелудочковой борозде, но отмечается большая вариабельность в количестве и размерах диагональных ветвей.

Большинство больных (90%) имеют от 1 до 3 диагональных ветвей, и следует заподозрить атеросклеротическую окклюзию диагональных ветвей, если не визуализируется ни одна диагональная ветвь, особенно при наличии необъяснимых аномальных сокращений переднебоковой части ЛЖ.

Визуализация начала диагональных ветвей часто требует очень наклонной (от 50° до 60°) ЛПК проекции или краниальных (от 20° до 40°) проекций.

У некоторых больных наблюдается трифуркация ЛГКА на ЛПНА, ЛОА и промежуточную ветвь. Если последняя присутствует, то она начинается между ЛПНА и ЛОА. Этот сосуд подобен диагональной ветви или тупой маргинальной ветви в зависимости от его переднего или заднего расположения вдоль боковой стороны ЛЖ.

У большинства пациентов (80%) левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) проходит вокруг верхушки сердца и заканчивается на диафрагмальной стороне ЛЖ.

У остальных пациентов левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) не достигает диафрагмальной поверхности и заканчивается либо около верхушки сердца, либо до нее.

В такой ситуации задняя нисходящая ветвь (ЗНА) ПКА или ЛОА длиннее, чем обычно, и снабжает верхушечный отдел ЛЖ.

Наилучшими ангиографическими проекциями для визуализации расположения ЛПНА являются краниальные ЛПК, ПЗ и ППК проекции. Краниальная ЛПК проекция показывает среднюю часть ЛПНА и позволяет отделить ее диагональную и септальную ветви.

Краниальная ППК проекция показывает проксимальный, средний и дистальный сегменты ЛПНА и позволяет разграничить диагональные ветви вверху и септальные ветви внизу.

АР-проекция, требующая краниального (от 20° до 40°) наклона, часто визуализирует средний отдел ЛПНА, отделяя сосуд от его диагональной и септальных ветвей.

Каудальная ЛПК проекция также показывает начало ЛПНА в горизонтально расположенном сердце, а каудальная ПЗ проекция или поверхностная каудальная ППК проекция визуализируют проксимальную ЛПНА в месте ее начала от ЛГКА. Каудальную ППК проекцию также используют для визуализации дистальной части ЛПНА или ее верхушечного окончания.

У некоторых больных без ЛГКА, но с отдельными устьями для левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) и ЛОА, ЛПНА обычно начинается более кпереди, чем ЛОА.

При таком отхождении ЛПНА можно катетеризировать с помощью левого катетера Judkins с парадоксальной ротацией против часовой стрелки, что приводит к повороту' вторичного изгиба катетера в заднюю позицию в Ао, а первичного изгиба и кончика катетера — в переднюю позицию.

Противоположный маневр может быть использован для селективного размещения в ЛОА при раздельном расположении устьев ЛПНА и ЛОА. Левый катетер Judkins 5,0 с большой дугой селект ивно катетеризирует расположенную ниже ЛОА, а левый катетер Judkins 3,5 дает возможность селективно катетеризировать ЛПНА, расположенную выше и более кпереди.

Ангиографические изображения левой коронарной артерии. Приблизительное расположение рентгеновской трубки и электронно-оптического преобразователя показано для каждой из обычно используемых ангиографических позиций. 60° левая передняя косая (ЛПК) проекция с 20° краниальным наклоном (краниальная ЛПК) показывает устье и дистальную часть левой главной коронарной артерии (ЛГКА), среднюю и дистальную часть левой передней нисходящей артерии (ЛПНА), септальные (Сеп) перфорирующие, диагональные (Диаг) ветви и проксимальную часть левой огибающей артерии (ЛОА) и верхнюю часть тупой маргинальной ветви (ТМВ). 60° левая передняя косая проекция с 25° каудальным наклоном (каудальная ЛПК) показывает проксимальную ЛГКА и проксимальные сегменты ЛПНА и ЛОА. Переднезадняя проекция с 20° каудальным наклоном (каудальная ПЗ) показывает дистальную ЛГКА и проксимальные сегменты ЛПНА и ЛОА. Переднезадняя проекция с 20° краниальным наклоном (краниальная ПЗ) показывает также среднюю часть ЛПНА и ее септальные ветви. 30° правая передняя косая (ППК) проекция с 20° краниальным наклоном (краниальная ППК) показывает ход ЛПНА и ее септальных и диагональных ветвей.

30° правая передняя косая проекция с 25° каудальным наклоном (каудальная ППК) показывает ЛОА и ТМВ.

– Читать “Левая огибающая артерия (ЛОА) в норме при коронароангиографии”

Оглавление темы “Коронарная ангиография”:

Источник: https://dommedika.com/cardiology/levaia_peredniaia_nisxodiachaia_koronarnaia_arteria.html

Руководство по кардиологии – часть 191

Септальные и диагональные ветви

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

770  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

https://www.youtube.com/watch?v=6KkjnEmm7AI

значительно варьирует, однако у большинства больных он достаточно большой для выполнения ангиопластики и стентирования.

Проходя в зад-ней межжелудочковой борозде, правая коронар-ная артерия «отдает» септальные ветви, которые, отходя под прямым углом, кровоснабжают ниж-нюю треть межжелудочковой перегородки.

Эти ветви могут обеспечить достаточный коллатераль-ный кровоток через септальные артерии в систему 

левой коронарной артерии.

Устье и проксимальный отдел правой коро-

нарной артерии лучше всего видны в левой пе-редней косой проекции 45–60°. Средний отдел правой коронарной артерии хорошо визуализи-руется как в правой передней косой проекции, так и левой.

Иногда используют латеральную проекцию для визуализации средней трети пра-вой коронарной артерии, которая в области crux и задней межжелудочковой борозды определяет-ся в левой передней косой проекции 30° с крани-альной (20–30°) ангуляцией или в правой перед-ней косой проекции 30° с небольшой (15–20°) 

краниальной ангуляцией.

АНАЛИЗ КОРОНАРОГРАММ 
ПРИ КОРОНАРНОМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

Несмотря на то что селективную коронарогра-

фию в кардиологической практике применяют уже более 30 лет, методы анализа коронарограмм 

продолжают развиваться и 

совершенствоваться. 

Этот процесс неразрывно связан с внедрением принципиально новых способов лечения больных с коронарным атеросклерозом. Прижизненная ви-зуализация коронарного русла позволила в первую очередь достоверно констатировать сам факт ате-росклеротического поражения коронарных арте-рий и тем самым дифференцированно подойти к лечению пациентов с различными формами ИБС.

 С развитием кардиальной хирургии (внедрение операций обходного шунтирования коронарных артерий) появилась необходимость в более тща-тельном анализе коронарограмм: без сведений о локализации атеросклеротических обструкций, степени поражения артерий и распространенности процесса невозможно выполнение шунтирующих операций.

Внедрение и широкое распространение инвазивных внутрикоронарных методов лечения коронарного атеросклероза стимулировало разви-тие новых методов анализа коронарограмм.

Так, если для проведения шунтирующих операций све-дений о степени, локализации и распространенно-сти атеросклеротического процесса достаточно, то для выполнения внутрикоронарных вмешательств 

требуется дополнительная информация. Это обу-

словлено тем, что точкой приложения внутрикоро-нарных вмешательств является не весь пораженный коронарный сосуд, а непосредственно тот морфо-логический субстрат, который вызвал критическое уменьшение просвета артерии.

После внедрения метода ЧТКА эту операцию выполняли у больных только с хронической клинической формой коро-нарного атеросклероза и только в тех случаях, ког-да при коронарографии у них выявляли единичное атеросклеротическое поражение коронарной арте-рии в виде концентрического дискретного стеноза, суживавшего просвет артерии на 50–95%. Сейчас эту операцию выполняют как при хронической, так и при острой формах коронарной болезни; как при однососудистом, так и при двух-, трехсосуди-стом поражении коронарного русла; как при сте-нозах, так и при окклюзиях коронарных артерий. Неудивительно, что при этом увеличилось количе-

ство безуспешных попыток и осложнений ЧТКА.

Анализируя первичные (выполненные 

до ЧТКА) коронарограммы больных, у которых пос ле проведения ангиопластики возникли ослож-нения, исследователи обратили внимание на то, что атеросклеротические бляшки, подвергшиеся дилатации, имеют нетипичную коронарографи-ческую конфигурацию.

Этот факт дал повод ду-мать, что «неправильная» конфигурация стенозов, определяемая на коронарограммах, отражает мор-фологические изменения, происходящие в этих бляшках, а именно — процессы их разрушения и внутрипросветного тромбообразования.

Ис-следование Levin и Fallon, в котором проведено сравнение данных посмертного коронарографиче-ского и патоморфологического исследования ко-ронарных артерий одних и тех же больных, умер-ших от осложнений коронарного атеросклероза, подтвердили правильность этих предположений.

 Это исследование, а также ряд других положили начало внедрения метода качественного анализа коронарограмм. Этот метод, в настоящее время усовершенствованный, позволяет с высокой сте-пенью достоверности определить прижизненное морфологическое состояние атеросклеротических обструкций коронарных артерий больных с коро-нарным атеросклерозом.

Прижизненная инфор-мация о морфологическом состоянии атероскле-ротических повреждений важна как для прогноза течения коронарного атеросклероза (известно, что деструкция атеросклеротических бляшек является основным условием перехода хронической формы коронарного атеросклероза в острые — нестабиль-ную стенокардию и ИМ), так и для определения показаний к ЧТКА и прогнозирования возможных 

осложнений этой операции.

Источник: https://sinref.ru/000_uchebniki/04600_raznie_2/590_rukovodstvo-kardiolog-2008/191.htm

Особенности анатомии коронарных артерий

Септальные и диагональные ветви

Коронарные артерии — это два основных канала, по которым кровь поступает к сердцу и его элементам.

Другое распространенное название этих сосудов — венечные. Они окружают сократительную мышцу снаружи, питая ее структуры кислородом и необходимыми веществами.

К сердцу идут две коронарные артерии. Рассмотрим подробнее их анатомию. Правая питает желудочек и предсердие, расположенные с ее стороны, а также несет кровь к части задней стенки левого желудочка. Отходит она от переднего синуса Вильсавы и располагается в толще жировой ткани справа легочной артерии.

Далее сосуд огибает миокард по атриовентрикулярной борозде и продолжается на заднюю стенку органа к продольной. Верхушки сердца правая коронарная артерия также достигает. На всей своей протяженности она дает одну ветвь к правому желудочку, а именно к его передней, задней стенке и папиллярным мышцам.

Также этот сосуд имеет ответвления, отходящие к синоарикулярному узлу и межжелудочковой перегородке.

Поступление крови к левому и частично к правому желудочку обеспечивает вторая коронарная артерия. Она отходит от заднего левого синуса Вальсавы и направляясь к продольной передней борозде, располагается между легочной артерией и левым предсердием. Далее достигает верхушки сердца, перегибается через нее и продолжается по задней поверхности органа.

Данный сосуд достаточно широкий, но в то же время короткий. Длина его составляет около 10 мм. Отходящие диагональные ветви снабжают кровью переднюю и боковые поверхности левого желудочка. Также имеется несколько мелких ветвей, которые отходят от сосуда под острым углом.

Одни из них септальные, располагаются на передней поверхности левого желудочка, прободая миокард и образуя сосудистую сеть на почти всей межжелудочковой перегородке. Верхняя из септальных ветвей протягивается к правому желудочку, передней стенке и к его папиллярной мышце.

Левая коронарная артерия дает 3 или 4 большие ответвления, которые имеют важное значение. Основным из них считается передняя нисходящая артерия, представляющая собой продолжение левой коронарной.

Отвечает за питание передней стенки левого желудочка и части правого, а также верхушки миокарда.

Передняя нисходящая ветвь протягивается по сердечной мышце и местами погружается в нее, а далее проходит в толще жировой клетчатки эпикарда.

Второй важной ветвью является огибающая артерия, которая отвечает за питание задней поверхности левого желудочка, а отделяющаяся от нее ветвь несет кровь к его боковым частям.

Этот сосуд отходит от левой коронарной артерии в самом ее начале под углом, пролегает в поперечной борозде в направлении тупого края сердца и огибая его, протягивается по задней стенке левого желудочка. Далее переходит в нисходящую заднюю артерию и продолжается к верхушке.

Огибающая артерия имеет несколько значимых ответвлений, несущих кровь к папиллярным мышцам, а также стенкам левого желудочка. Одна из ветвей питает и синоарикулярный узел.

Анатомия коронарных артерий довольно сложная. Устья правого и левого сосуда отходят непосредственно от аорты, располагаясь за ее клапаном. Все сердечные вены соединяются в коронарный синус, открывающийся на задней поверхности правого предсердия.

Патологии артерий

Ввиду того, что коронарные сосуды обеспечивают кровоснабжение главного органа человеческого тела, то их поражение приводит к развитию ишемической болезни, а также инфаркта миокарда.

Причинами ухудшения кровотока по этих сосудах выступают атеросклеротические бляшки и тромбы, образующиеся в просвете и сужающие его, а иногда вызывающие частичную либо полную закупорку.

Левый желудочек сердца выполняет основную насосную функцию, поэтому плохое поступление крови к нему часто приводит к серьезным осложнениям, инвалидности и даже летальному исходу.

При закупорке одной из коронарных артерий, снабжающих его, необходимо в обязательном порядке проводить стентирование или шунтирование, направленное на восстановление кровотока.

В зависимости от того, какой сосуд питает левый желудочек, различают такие типы кровоснабжения:

  1. Правый. При таком положении задняя поверхность левого желудочка кровь получает от правой коронарной артерии.
  2. Левый. При таком виде кровоснабжения основная роль отводится левой коронарной артерии.
  3. Сбалансированный. Задняя стенка левого желудочка равнозначно питается от обеих коронарных артерий.

После установления типа кровоснабжения врач может определить, какая из коронарных артерий или ее ветвей закупорена и нуждается в оперативной коррекции.

Чтобы не допускать развития стеноза и окклюзии сосудов, поставляющих кровь к сердцу, необходимо регулярно проходить диагностику и своевременно лечить такое заболевание, как атеросклероз.

Источник: http://serdceinfo.ru/arterii/osobennosti-anatomii-koronarnyx-arterij.html

Коронарное кровообращение. Левая коронарная артерия

Септальные и диагональные ветви

Анатомия коронарного кровообращения весьма вариабельна. Особенности коронарного кровообращения каждого человека неповторимы, как отпечатки пальцев, поэтому и каждый инфаркт миокарда “индивидуален”.

Глубина и распространённость инфаркта зависят от переплетения многих факторов, в частности от врождённых анатомических особенностей коронарного русла, степени развития коллатералей, выраженности атеросклеротического поражения, наличия “продромов” в виде стенокардии, впервые возникшей в течение предшествующих инфаркту суток (ишемическая “тренировка” миокарда), спонтанной либо ятрогенной реперфузии и др.

Как известно, сердце получает кровь из двух венечных (коронарных) артерий: правой венечной артерии [a. coronaria dextra — по-латыни или right coronary artery (RCA) — по-английски] и левой венечной артерии [соответственно a. coronaria sinistra и left coronary artery (LCA)]. Это первые ветви аорты, которые отходят от правого и левого её синусов.

Ствол ЛКА [по-английски — left main coronary artery (LMCA)] отходит от верхней части левого синуса аорты и идёт позади лёгочного ствола. Диаметр ствола ЛКА составляет от 3 до 6 мм, протяженность — до 10 мм. Обычно ствол ЛКА делится на две ветви: переднюю межжелудочковую ветвь (ПМВ) и огибающую (рис. 4.11).

В 1/3 случаев ствол ЛКА делится не на два, а на три сосуда: переднюю межжелудочковую, огибающую и срединную (промежуточную) ветви. В этом случае срединная ветвь (ramus medianus) располагается между передней межжелудочковой и огибающей ветвями ЛКА.
Этот сосуд — аналог первой диагональной ветви (см.

ниже) и обычно снабжает переднебоковые отделы левого желудочка.

Передняя межжелудочковая (нисходящая) ветвь ЛКА следует по передней межжелудочковой борозде (sulcus interventricularis anterior) в направлении верхушки сердца. В англоязычной литературе этот сосуд называют левой передней нисходящей артерией: left anterior descending artery (LAD).

Мы будем придерживаться более точного анатомически (F. H. Netter, 1987) и принятого в отечественной литературе термина “передняя межжелудочковая ветвь” (О. В. Федотов и др., 1985; С. С. Михайлов, 1987).

В то же время при описании коронарограмм лучше использовать термин “передняя межжелудочковая артерия”, чтобы упростить название её ветвей.

Главные ветви последней — перегородочные (проникающие, септальные) и диагональные.

Перегородочные ветви отходят от ПМВ под прямым углом и углубляются в толщу межжелудочковой перегородки, где анастомозируют с аналогичными ветвями, отходящими снизу от задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (ПКА).

Эти ветви могут отличаться по количеству, длине, направлению. Иногда встречается крупная первая перегородочная ветвь (идущая либо вертикально, либо горизонтально — как бы параллельно ПМВ), от которой отходят веточки к перегородке.

Отметим, что из всех областей сердца межжелудочковая перегородка сердца обладает самой густой сосудистой сетью. Диагональные ветви ПМВ проходят по переднебоковой поверхности сердца, которую и кровоснабжают. Таких ветвей бывает от одной до трёх.

В 3/4 случаев ПМВ не заканчивается в области верхушки, а, огибая последнюю справа, заворачивается на диафрагмальную поверхность задней стенки левого желудочка, кровоснабжая соответственно как верхушку, так и частично заднедиафрагмальные отделы левого желудочка.

Именно этим объясняется появление на ЭКГ зубца Q в отведении aVF у больного с обширным передним инфарктом. В остальных же случаях, оканчиваясь на уровне или не доходя до верхушки сердца, ПМВ не играет существенной роли в её кровоснабжении.

Тогда верхушка получает кровь от задней межжелудочковой ветви ПКА.

Проксимальным участком передней межжелудочковой ветви (ПМВ) ЛКА называют отрезок от устья этой ветви до отхождения первой перегородочной (проникающей, септальной) ветви или же до отхождения первой диагональной ветви (менее строгий критерий).

Соответственно средний участок — это отрезок ПМВ от конца проксимального участка до отхождения второй либо третьей диагональной ветви. Далее располагается дистальный участок ПМВ.

Когда есть только одна диагональная ветвь, границы среднего и дистального участков определяются приблизительно.

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

– Также рекомендуем “Огибающая ветвь левой коронарной артерии. Правая коронарная артерия”

Оглавление темы “Инфаркт миокарда на ЭКГ”:
1. Динамика тропонинов при инфаркте миокарда. Диагностика острого коронарного синдрома
2. ЭКГ признаки инфаркта миокарда. Волна Парди при инфаркте миокарда
3. Патологический зубец Q. Происхождение зубца Q
4. Трансмуральный инфаркт миокарда. Изменения ЭКГ при крупноочаговом инфаркте миокарда
5. Топическая диагностика инфаркта миокарда. Определение локализации инфаркта миокарда
6. Инфаркт миокарда с блокадой левой ножки пучка Гиса. Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда
7. Псевдоинфарктные изменения ЭКГ. Электрокардиокоронарографические изменения ЭКГ
8. Коронарное кровообращение. Левая коронарная артерия
9. Огибающая ветвь левой коронарной артерии. Правая коронарная артерия
10. Формы кровоснабжения сердца. Особенности кровотока в сердце

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/601.html

Books-med
Добавить комментарий