Режим Pressure Control

Вентиляция по давлению

Режим Pressure Control

Pressure Control Ventilation(PCV)

В режиме контролируемой вентиляции по давлению (PCV) задают следующие параметры:•давление в дыхательных путях (P),

•время поддержания этого давления (t INSP),

•число машинных вдохов в 1 мин (f)

•PEEP.

Во многих современных респираторах можно регулировать еще и скорость нарастания давления в дыхательных путях, изменяя величину наклона кривой давления.
Обычные величины Р = 18-20 см вод.ст., t INSP = 0,7-0,8 сек, f = 10-12 в 1 мин, PEEP = 5 см вод. ст., наклон кривой давления от (-2) до (+2).

Алгоритм режима. При вдохе в дыхательные пути подается кислородно-воздушная смесь до того момента, пока там не установится заданное давление. Затем это давление поддерживается заданное время, после чего поступление дыхательной смеси прекращается, открывается клапан выдоха, и наступает выдох.

Величина дыхательного объема зависит от податливости легких: чем они более податливы, тем больший объем дыхательной смеси в них поступит при создаваемом респиратором давлении (рис. 6.11). В зависимости от потребностей больного изменяют наклон кривой давления.

Меньший угол наклона кривой позволяет обеспечить более медленное поступление кислородно-воздушной смеси в дыхательные пути, больший угол – более быстрое.

Хотя выбор этого показателя каждый раз происходит индивидуально, чаще всего более быстрые потоки требуются пациентам с хроническими легочными проблемами и повышением сопротивления в дыхательных путях.

Учитывая важность величины дыхательного объема для обеспечения вентиляции и оксигенации, основные тревоги устанавливаются с целью его контроля: величина минимального МОД, максимальная частота дыхания.

Классический режим PCV похож на CMV, так как все вдохи нетриггированные.

Однако чаще всего применяется модифицированный PCV, в котором устанавливается чувствительность, и он становится аналогом обычного режима Assist Control, в отличие от которого машинные вдохи ориентированы не на подачу объема, а на создание давления в дыхательных путях.

Дополнительный параметр модифицированного PCV:
•чувствительность триггера (обычно (-3) – (-4) см вод. ст. или (-2) – (-3) л/мин).

В некоторых моделях респираторов машинные вдохи по давлению могут быть заданы в режиме SIMV.
Общепринято, что все режимы ИВЛ по давлению приводят к более рациональному распределению дыхательной смеси в легких, чем режимы по объему. Предполагают, что это может более благоприятно сказываться на поврежденных легких.

Нам кажется, что данное предположение не имеет под собой столь серьезных оснований. Нет существенной разницы, на что ориентируется респиратор – на давление, под которым в легкие попадает определенный объем дыхательной смеси, или на объем, который в легких создает определенное давление.

Важно, как подается этот объем (с какой скоростью, какая форма потока), какое создается давление, и какое количество кислородно-воздушной смеси в легкие поступает, в конечном счете.

Pressure Support (PS)
Pressure Support (в некоторых моделях носит название Assisted Spontanious Breathing, ASB) может применяться как отдельный режим (рис. 6.12), так и для поддержки самостоятельных вдохов вместе с режимом SIMV (рис. 6.13). В этом режиме задают следующие параметры:

•давление в дыхательных путях (P),•чувствительность триггера

•PEEP.

Обычные величины: Р = 18-20 см вод.ст., PEEP = 5 см вод. ст.

Алгоритм режима. При появлении дыхательной попытки больного респиратор создает заданное давление в дыхательных путях, «поддерживая» вдох пациента. Следует сразу отметить разницу между поддержкой давлением (Pressure Support) и вентиляцией по давлению (Pressure Control Ventilation).

Первая происходит только в ответ на дыхательные попытки, вторая – и без них. Но главное не в этом, а в принципе прерывания вдоха и переключении аппарата ИВЛ с вдоха на выдох. В PCV – это заданное время, в течение которого держится давление в дыхательных путях пациента, в Pressure Support – уменьшение пикового потока вдоха до 25-30% от исходного потока.

В этой особенности Pressure Support заложен один из его недостатков. Если у больного нет полной герметичности дыхательных путей, например, при неполностью надутой манжете трахеостомической трубки, в дыхательных путях давление никогда не достигнет заданного уровня из-за утечки воздуха.

В результате не возникнет искомое снижение пикового потока, и не начнется выдох. Чтобы предупредить такую ситуацию, обычно устанавливают предельное время вдоха, например, не более 3 секунд. Если вдох превышает 3 секунды, то обязательно наступает выдох.

В современных моделях респираторов величину уменьшения пикового потока, которая переключает вдох на выдох, можно устанавливать на не только на 25-30%, но и нескольких разных уровнях, что позволяет предупредить проблемы утечки кислородно-воздушной смеси.

Еще одна проблема – обязательность дыхательных усилий больного. Если больной дышит в режиме Pressure Support, то имеется теоретическая возможность апноэ из-за прекращения его дыхательных попыток.

На этот случай предусмотрен режим аварийной вентиляции, который обычно представлен CMV. При восстановлении дыхательных попыток этот режим отключается.

Необходимо помнить, что не все респираторы обеспечивают ограничение длительности вдоха и аварийную вентиляцию.

Biphasic Positive Airway Pressure (BiPAP)
Этот режим в некоторых респираторах называется Spontaneous Positive Airway Pressure (SPAP) и представляет собой двухфазное чередующееся давление в дыхательных путях. Несмотря на схожесть названия, SPAP не нужно путать с CPAP.

В режиме BiPAP задают следующие параметры:

•верхнее давление в дыхательных путях (Рmax),
•нижнее давление в дыхательных путях (Рmin),
•время вдоха (t INSP),
•число машинных вдохов в мин (f).

Обычные величины: Рmax = 18-20 см вод.ст., Рmin = 5 см вод. ст., t INSP= 0,8 сек, f = 10 в 1 мин.

Алгоритм режима. В дыхательных путях попеременно создается два разных уровня постоянного положительного давления. Верхний уровень поддерживается определенное время, регулируемое врачом. Длительность поддержания нижнего уровня давления определяется задаваемой частотой вдохов.

Верхний уровень давления фактически создает вдох по типу Pressure Control, нижний похож на CPAP. На каждом из уровней допускается самостоятельное дыхание пациента (рис. 6.14). За счет спонтанных вдохов улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения и артериальная оксигенация.

BiPAP является одним из самых интересных режимов ИВЛ. Он вообще не требует синхронности пациента и работы респиратора. При этом больной не борется с аппаратом ИВЛ и внутригрудное давление не повышается. Однако нет универсальных режимов для всех больных. Есть категория пациентов, у которых при использовании режима BiPAP развивается выраженное тахипноэ, сопровождающееся гипокапнией.

Обычно в таких случаях помогает перевод респиратора в Assist Control. Возможно в таком случае использование модификации BiPAP Assist. В отличие от обычного BiPAP в этом режиме не соблюдается всегда постоянное время выдоха. Если пациент во время выдоха делает дыхательную попытку, то респиратор немедленно создает верхнее давление в дыхательных путях (Рmax), т.е. наступает вдох.

Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
Режим вентиляции с освобождением давления в дыхательных путях (ARPV) похож на BiPAP тем, что в нем тоже создаются два уровня давления в дыхательных путях.

На верхнем уровне давления больной может дышать самостоятельно. В отличие от BiPAP, нижний уровень давления создается лишь на короткий период времени, длительность которого не регулируется.

Пациент выдыхает, происходит «освобождение давления в дыхательных путях» и вновь создается верхний уровень давления (рис. 6.15).

Automatic Tube Compensation (ATC)
Режим автоматической компенсации сопротивления интубационной трубки (ATC), еще носит название «электронной экстубации». Он основан на следующих принципах. Эндотрахеальная трубка имеет сопротивление, ограничивающее поток воздуха и увеличивающее работу дыхания.

Эти проблемы в определенной мере компенсирует применение поддержки давлением (Pressure Support). Но PS создает постоянное давление в дыхательных путях на вдохе, тогда как поток вдуваемого воздуха изменяется при вдохе от 1,5-2 л/мин до нуля.

Соответственно, в начале вдоха поддержки давлением будет не хватать для компенсации сопротивления интубационной трубки, а в конце вдоха поддержка будет избыточной. Появляется ненужное перераздувание легких, и не происходит полной компенсации повышенной работы дыхания.

Режим ATC ориентируется на величину потока газа с учетом размера трубки и создает в начале вдоха большее давление воздушной смеси, а в конце – меньшее.

Источник: http://www.reancenter.ru/node/292

Современные режимы ИВЛ

Режим Pressure Control

Быстрый прогресс в электронике и компьютерной технике сделал реальным внедрение более сложных алгоритмов управления потоком газовой смеси и режимов ИВЛ на их основе. Можно выделить два главных направления:

  1. Использование двух уровней положительного давления, что обозначается термином «BiPAP».
  2. Динамическое изменение параметров вентиляции на основе обратной связи.

Имеется, по крайней мере, пять ситуаций, где используется данный термин:

а) как синоним сочетания СРАР и PS («Respironics»). При этом задается уровень экспираторного «Е-РАР» и инспираторного «I-PAP» давления в дыхательном контуре. Кроме того, появляется возможность периодического, с частотой несколько раз в минуту, снижения экспираторного давления (IMPRV – Intermittent Mandatory Pressure Release Ventilation, «Cesar»);

б) как синоним вентиляции с контролем по давлению, когда уровень СРАР выступает в качестве экспираторного давления – «Е-РАР», а заданная величина инспираторного давления – «I-PAP».

в) при спонтанном дыхании на двух различных уровнях положительного давления в контуре вентиляции, которые сменяются каждые 5-10 с (Drager Evita).

г) как вариант случая, описанного выше (в), когда продолжительность высокого давления сравнительно невелика, и больной большую часть времени дышит при меньшем давлении, подобно режиму SIMV с контролем по давлению.

д) еще один вариант данного случая (в) – вентиляция со снижением давления в дыхательных путях, или APRV – Airway re Release Ventilation, когда больной большую часть времени дышит на высоком давлении в контуре. Отношение к режиму APRV неоднозначно.

Ряд экспериментальных исследований на модели РДСВ продемонстрировал худшие результаты по сравнению с СРАР. В то же время есть данные об улучшении соотношения вентиляции и перфузии при беспрепятственном спонтанном дыхании в режиме APRV по сравнению с вентиляцией с поддержкой давлением.

Имеются единичные сообщения о положительном эффекте режима APRV при различной патологии легких.

Все более широкое распространение получают режимы вентиляции, основанные на обратной связи.

Устаревший термин “серво”, который, собственно, и означает обратную связь, часто используется в тех аппаратах, где параметры вентиляции изменяются автоматически в зависимости от состояния легких.

В каждом случае следует выделить контролируемый параметр и те изменения в характеристиках дыхательного цикла, которые являются результатом действия обратной связи.

PRVC (Pressure-regulated volume control) – режим, предусматривающий изменение дыхательного объема в зависимости от величины инспираторного давления.

Подобен вентиляции, контролируемой по давлению: лимитируемый параметр – инспираторное давление; переключение осуществляется по времени.

Отличается тем, что оператор задает дыхательный объем, а аппарат подбирает инспираторное давление, необходимое для достижения этого объема по результатам нескольких предыдущих дыхательных циклов (Siemens Servo 300).

Auto flow – подобен PRVC, но комбинируется с BiPAP – 3-й тип BiPAP, см. выше (Drager Evita Dura). Volume Support – еще одна модификация PRVC, отличающаяся тем, что переключение осуществляется по потоку.

Minimum Minute Ventilation – режим, гарантирующий обеспечение заданной минимальной минутной вентиляции. Здесь используются механизмы обратной связи, подобные Volume Support (Hamilton Weolar).

Mandatory Rate Ventilation – вентиляция с заданной частотой, наоборот, контролирует частоту дыхания, увеличивая уровень инспираторного давления, если больной дышит быстрее.

Mandatory Minute Ventilation – режим ИВЛ с заданной минутной вентиляцией (не следует путать с Minimum Minute Ventilation), регулирует частоту дыхания. Когда спонтанное дыхание больного обеспечивает адекватную величину минутной вентиляции, аппарат не добавляет принудительных вдохов – в отличие ot SIMV, где заданное число принудительных вдохов остается постоянным Erica Engstrom).

Proportion Assist Ventilation – пропорциональная вспомогательная вентиляция – достаточно сложный режим, при котором аппарат при каждой попытке вдоха на основании определения величины потока и дыхательного объема оценивает усилие больного и устанавливает соответствующую величину инспираторного давления. Этот режим показал большую комфортность по сравнению с PCV y здоровых добровольцев с искусственно сниженной податливостью респираторной системы.

Широкий выбор различных режимов вентиляции уже сам по себe отражает тот факт, что до настоящего времени нет убедительных доказательств существенных преимуществ какой-либо определенной методики. Различия результатов лечения в большей степени можно связать с особенностями конструкции используемых аппаратов, нежели с алгоритмом управления.

Важным достижением последнего времени, в значительной степени облегчившим выбор параметров и сделавшим проведение ИВЛ более удобным, является мониторинг и графическое отображение показателей вентиляции (поток, давление и дыхательный объем). Это можно наглядно продемонстрировать на следующих примерах:

Рис. 2. Графическое отображение параметров вентиляции у больного c ARDS

Вследствие резкого снижения податливости легких отмечается высокое значение инспираторного давления при малом дыхательном объеме.

Излом на инспираторной части кривой потока (помечен стрелкой) указывает на то, что вдох прекращается раньше, чем достигнут максимальный дыхательный объем.

Увеличение длительности вдоха (следующий цикл) позволяет использовать этот резерв и повысить эффективность вентиляции, не достигая критического инспираторного давления.

На рис. 2 представлены кривые, отражающие динамику показателей вентиляции у больного с ARDS. В данном случае серьезную проблему представляет резкое снижение податливости легочной ткани, высокое инспираторное давление при малом дыхательном объеме.

Однако излом (обозначен стрелкой) на кривой потока, которая является наиболее информативной при вентиляции с ограничением давления, показывает, что к началу следующего дыхательного цикла расправление легких еще продолжается и имеются определенные резервы дыхательного объема.

Для их использования необходимо увеличение длительности вдоха, которое сопровождается повышением дыхательного объема и эффективности вентиляции.

Рис. 3. Графическое отображение параметров вентиляции у больного с бронхоспастическим синдромом

Из-за высокого сопротивления дыхательных путей развивается «феномен газовой ловушки», что отражается на экспираторной части кривой потока в виде излома (помечен стрелкой). Увеличение длительности выдоха за счет уменьшения частоты дыхания позволяет избежать этого, снизить остаточное давление в дыхательных путях и повысить эффективный дыхательный объем.

При ИВЛ у больного с обострением бронхиальной астмы и выраженным бронхоспазмом (рис. 3) высокое сопротивление дыхательных путей приводит к так называемому феномену газовой ловушки, когда значительная часть дыхательного объема остается в легких к началу следующего вдоха.

Об этом свидетельствует излом экспираторной части кривой потока (помечен стрелкой). В подобной ситуации остаточное давление в дыхательных путях (auto-PEEP) может достигать критических значений, вызывающих снижение эффективности вентиляции и декомпенсацию кровообращения.

Единственный выход-увеличение длительности выдоха. Это достигается за счет снижения частоты дыхания и соотношения длительности вдоха и выдоха (I/E).

Рис. 4. Показатели вентиляции при ИВЛ у больного с нормальным состоянием легких

Дыхательный объем 12-15 мл/кг достигается при инспираторном давлении, не превышающем 15 см вод. ст.

Для сравнения на рис. 4 приводятся соответствующие показатели при ИВЛ у больного с нормальным состоянием легких. Дыхательный объем 12-15 мл/кг достигается при инспиратор-ном давлении в пределах 15 см вод. ст. без существенных изменений частоты дыхания и соотношения I/E.

Значительный прогресс патофизиологии искусственной вентиляции позволяет определить основные пути снижения частоты осложнений. Исследование группы ARDSNET (the Acute Respiratory Distress Syndrome Network) – вероятно, наиболее важная работа, посвященная ИВЛ за последнее десятилетие.

Она хорошо организована и четко демонстрирует, что уменьшение дыхательного объема до 6 мл на 1 кг идеального веса по сравнению с «обычными» 12 мл/кг связано со снижением летальности и улучшением результатов лечения. Еще интереснее то наблюдение, что это происходило на фоне умеренной гипоксемии. Другой значимый аспект касается частоты дыхания.

Вопреки мнению ряда исследователей о том, что при ARDS она должна быть низкой, группой ARDSNET было показано улучшение исходов лечения при средней частоте дыхания 29 в мин (по сравнению с 1/2 этой величины в контроле). Следует обратить внимание на введение специфического термина «травма объемом». Это излишне, поскольку давление и объем тесно связаны между собой.

Этот неологизм, по-видимому, является следствием непонимания того, что соотношение между трансальвеолярным и трансторакальным давлением нелинейное. Тем не менее, измерение внутриплеврального давления (или внутрипищеводного как его эквивалента) в условиях интенсивной терапии, как правило, недоступно.

Поэтому величина дыхательного объема в большей мере отражает степень поражения легких, нежели давление в контуре вентиляции. Независимо от терминологии очевидно, что перерастяжение альвеол приводит к разрушению альвеолярно-капиллярных мембран и бурному развитию воспаления в легочной ткани.

=================Вы читаете тему:

Выбор режима искусственной вентиляции легких при интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности

Канус И. И., Олецкий В.Э. БелМАПО.
: “Медицинская панорама” № 4, июнь 2002.

Источник: https://www.plaintest.com/reanimatology/alv-mode

Режим Pressure Control

Режим Pressure Control

Режим Pressure Control принципиально отличается от Pressure Limited Ventilation. Отличие состоит в том, что респиратор не переключается с вдоха на выдох сразу после достижения заданного давления в дыхательных путях.

Вместо этого достигнутое давление поддерживается некоторое время, благодаря чему улучшается распределение воздушно-кислородной смеси в легких (см. рис. 4.3, б; 4.9, б). Остальные параметры режима ничем не отличаются от Volume Control.

Ввиду того что врач не устанавливает необходимый дыхательный объем, последний зависит от заданного давления и податливости легких. В связи с этим особое значение приобретает установка тревог величин МОД, дыхательного объема и частоты дыхания.

Проведение вентиляции, контролируемой по давлению, возможно в алгоритмах Assist Control и SIMV.

Рис. 4.9. Подбор оптимальной длительности вдоха в режиме Pressure Control.

а – слишком короткое время вдоха: скорость потока на вдохе не достигает нулевой отметки; б – оптимальная ситуация: в конце выдоха скорость дыхательного потока равна нулю; в – слишком длительное время вдоха: скорость потока на вдохе снижается до нуля раньше окончания вдоха (в конце вдоха имеется пауза).

В современных респираторах можно изменять скорость потока в начале вдоха. Для этого существует возможность менять наклон кривой давления. Положительная величина наклона замедляет поток, отрицательная – ускоряет.

Триггирование. Осуществляется по потоку, по давлению и по времени.

Доставка. Доставка (контроль) осуществляется по давлению.

Переключение с вдоха на выдох. В режиме Pressure Control возможно переключение по времени (основной способ) и по давлению (дополнительный способ при случайном избыточном давлении в дыхательных путях, например при кашле больного).

Преимущества режима. При проведении респираторной поддержки в режиме Pressure Control гарантировано ограничение давления в дыхательных путях, что исключает опасность баротравмы.

При реализации режима создается нисходящий пиковый поток, который способствует хорошему распределению кислородно-воздушной смеси в дыхательной системе и обычно хорошо адаптирован к потребностям больного.

Точная установка времени вдоха позволяет предупредить проблемы связанные с наличием утечек в дыхательном контуре, являющихся ахиллесовой пятой третьего режима по давлению – pressure Support.

Недостатки режима. Снижение податливости легких, механические препятствия для поступающей дыхательной смеси вызывают снижение МОД.

Указанное обстоятельство может приводить к гипоксии и гиперкапнии при некорректных установках тревог.

Существенным ограничением режима Pressure Control является отсутствие объективных критериев оптимальной длительности вдоха. Как правило, в клинической практике ее выбирают эмпирически.

Показания к использованию режима Pressure Control – проведение респираторной поддержки при выраженном поражении легких и отсутствии крайней необходимости обеспечения точного поступления кислорода и выведения углекислоты. В первую очередь режим показан пациентам с ОПЛ и ОРДС без сопутствующей патологии мозга и сердца.

Стандартные установки респиратора в режиме Pressure Control: давление вдоха (Pinsp) – 15- 18 см вод. ст., время вдоха – 0,7 – 0,8 с, частота вдохов 12- 14 в 1 мин, PEEP – 5-8 см вод. ст., чувствительность – 3-4 см вод. ст., или 1,5-2 л/ мин. У пациентов с затруднением выдоха время вдоха может быть снижено до 0,5 – 0,6 с.

Можно использовать также следующий подход к подбору параметров вдоха в режиме Pressure Control. Оптимальное заполнение легких кислородно-воздушной смесью во время вдоха достигается в том случае, если к концу выдоха скорость дыхательного потока становится равной нулю (рис.

4.9, б). Если скорость не достигает нулевой отметки, это означает, что длительности вдоха не хватает для полноценного заполнения легких (рис. 4.9, а).

Если скорость потока на вдохе снижается до нуля раньше окончания вдоха, то, следовательно, время вдоха установлено избыточным и в конце вдоха имеется пауза (рис. 4.9, в).

Исходя из указанных соображений, время вдоха обычно устанавливают таким образом, чтобы обеспечить нулевой поток в конце вдоха. Если создаваемая при этом величина дыхательного объема отличается от необходимой, то меняют Pinsp.

Следует обратить внимание, что в зависимости от модели респиратора величина Pinsp устанавливается по-разному. В одних моделях она отсчитывается от нулевого уровня, в других – добавляется к величине PEEP.

Тревоги: верхняя граница МОД – 12 л/мин, нижняя граница МОД – 6 л/мин, верхний предел частоты дыхания – 25 в 1 мин, нижняя граница дыхательного объема – 4-5 мл/кг (обычно 400 -450 мл), нижняя граница давления в дыхательных путях – 10 см вод. ст., нижняя граница установленного PEEP – 3 см вод. ст., Рmах – 30 см вод. ст.

Коммерческие названия режима. В случае, когда отсутствует триггирование вдохов, режим называется контролируемой вентиляцией по давлению (Pressure Control Ventilation, PCV). При включении триггера режим носит названия PCV Assist или PCV – SIMV.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/17_6772_rezhim-Pressure-Control.html

Вентиляция с управлением по давлению | WEINMANN

Режим Pressure Control

Режимы искусственной вентиляции с контролируемым давлением

С аппаратами искусственной вентиляции легких WEINMANN вы можете применять различные методы искусственной вентиляции с контролируемым давлением. Эти режимы имеются как встроенная фунция в аппарате MEDUMAT Transport, а в MEDUMAT Standard² предусмотрены как опция «Режимы искусственной вентиляции с контролируемым давлением».

При искусственной вентиляции с контролируемым давлением задается давление, которое подается в легкие пациента. При этом регулируемым

параметром является инспираторное давление (pInsp). Дыхательный объем определяется по растяжимости легких и используемому давлению. Максимальное давление в легких постоянное, а объем изменяется.

Режим искусственной вентиляции с контролируемым давлением позволяет исключить опасные пики давления и тем самым связанные с искусственным дыханием повреждения легких.

Для аппаратов MEDUMAT Standard² и MEDUMAT Transport имеются следующие режимы с контролируемым давлением.:

  • PCV (Pressure Controlled Ventilation): принудительная искусственная вентиляция с контролируемым объемом
  • aPCV (Assisted Pressure Controlled Ventilation): вспомогательная искусственная вентиляция с контролируемым давлением
  • BiLevel + ASB (Assisted Spontaneous Breathing): искусственная вентиляция на двух уровнях давления с поддержкой давлением

Pressure Control Ventilation

Режим PCV служит для принудительной ИВЛ с контролируемым давлением на постоянном уровне. Этот режим находит применение у пациентов без спонтанного дыхания. Однако пациент со спонтанным дыханием может дышать во время выдоха. Установленный максимальный предел давления (Pmax) обеспечивает безопасность пациента.

Могут быть установлены следующие параметры ИВЛ:

pInsp: инспираторное давление в мбар

Част.: частота дыхания в 1/мин

PEEP: положительное давление в конце выдоха в мбар

pМакс.: максимальное инспираторное давление в мбар

I:E: соотношение вдоха и выдоха

Режим PCV имеется в аппарате MEDUMAT Transport и предусмотрен в аппарате MEDUMAT Standard² как опция в режимах искусственной вентиляции с контролируемым давлением.

Assisted Pressure Control Ventilation

Режим aPCV служит для вспомогательной вентиляции с контролируемым давлением с установленной принудительной частотой дыхания.

При наличии спонтанного дыхания пациент имеет возможность увеличить частоту и вместе с тем минутный объем.

Если пациент в пределах определенного временного окна выдоха предпринимает попытку спонтанного дыхания, принудительный такт дыхания искусственной вентиляции синхронизируется с дыханием пациента.

Временное окно или триггерное окно можно задать в % от времени выдоха (Te) перед следующим ожидаемым принудительным тактом дыхания. Если пациент предпринимает попытку спонтанного дыхания вне заданного триггерного окна, то принудительный такт дыхания не инициируется.

Могут быть установлены следующие параметры ИВЛ:

pInsp: инспираторное давление в мбар

Част.: частота дыхания в 1/мин

PEEP: положительное давление в конце выдоха в мбар

pМакс.: максимальное инспираторное давление в мбар

InTr: инспираторный триггер

I:E: соотношение вдоха и выдоха

Режим aPCV имеется в аппарате MEDUMAT Transport и предусмотрен в аппарате MEDUMAT Standard² как опция в режимах искусственной вентиляции с контролируемым давлением.

искусственная вентиляция на двух уровнях давления + Assisted Spontaneous Breathing

Режим BiLevel + ASB служит для искусственной вентиляции с контролируемым давлением, комбинируемой со свободным спонтанным дыханием на уровнях давления pInsp и PEEP во время всего цикла дыхания и с регулируемой поддержкой давлением на уровне PEEP. Этот режим находит применение у пациентов без спонтанного дыхания или у пациентов со спонтанным дыханием.

В промежутке триггерного окна пациент может инициировать принудительный такт дыхания с регулировкой давления. Триггерное окно составляет 20 % времени выдоха Te перед ожидаемым принудительным тактом дыхания.

В течение остального времени пациент может дышать спонтанно или с помощью поддержки давлением.

Дыхательный объем и минутный объем определяются по заданному значению pInsp, растяжимости легких и установленной длительности вдоха Ti.

Могут быть установлены следующие параметры ИВЛ:

pInsp: инспираторное давление в мбар

Част.: частота дыхания в 1/мин

PEEP: положительное давление в конце выдоха в мбар

pМакс.: максимальное инспираторное давление в мбар

∆ pASB: поддержка давлением (относительно настроенного ПДКВ)

InTr: инспираторный триггер

ExTr: экспираторный триггер

I:E: соотношение вдоха и выдоха

Режим BiLevel + ASB имеется в аппарате MEDUMAT Transport и предусмотрен в аппарате MEDUMAT Standard² как опция в режимах искусственной вентиляции с контролируемым давлением.

R

Stay up to date with all the latest product news first hand

Register

Уведомление об использовании cookie-файлов

Этот веб-сайт использует файлы cookie в соответствии с нашим стандартом Заявление о конфиденциальности. для улучшения работы пользователей. Подробнее об использовании и отключении файлов cookie смотрите здесь.

Источник: https://www.weinmann-emergency.com/ru/reshienija/rezhimy-ventiljacii/s-upravleniem-po-davleniju/

Режим Pressure Control: Режим Pressure Control принципиально отличается от Pressure Limited

Режим Pressure Control

Режим Pressure Control принципиально отличается от Pressure Limited Ventilation. Отличие состоит в том, что респиратор не переключается с вдоха на выдох сразу после достижения заданного давления в дыхательных путях.

Вместо этого достигнутое давление поддерживается некоторое время, благодаря чему улучшается распределение воздушно-кислородной смеси в легких (см. рис. 4.3, б; 4.9, б). Остальные параметры режима ничем не отличаются от Volume Control.

Ввиду того что врач не устанавливает необходимый дыхательный объем, последний зависит от заданного давления и податливости легких. В связи с этим особое значение приобретает установка тревог величин МОД, дыхательного объема и частоты дыхания.

Проведение вентиляции, контролируемой по давлению, возможно в алгоритмах Assist Control и SIMV.

Рис. 4.9. Подбор оптимальной длительности вдоха в режиме Pressure Control. а – слишком короткое время вдоха: скорость потока на вдохе не достигает нулевой отметки; б – оптимальная ситуация: в конце выдоха скорость дыхательного потока равна нулю; в – слишком длительное время вдоха: скорость потока на вдохе снижается до нуля раньше окончания вдоха (в конце вдоха имеется пауза).

В современных респираторах можно изменять скорость потока в начале вдоха. Для этого существует возможность менять наклон кривой давления. Положительная величина наклона замедляет поток, отрицательная – ускоряет.

Триггирование. Осуществляется по потоку, по давлению и по времени.

Доставка. Доставка (контроль) осуществляется по давлению.

Переключение с вдоха на выдох. В режиме Pressure Control возможно переключение по времени (основной способ) и по давлению (дополнительный способ при случайном избыточном давлении в дыхательных путях, например при кашле больного).

Преимущества режима. При проведении респираторной поддержки в режиме Pressure Control гарантировано ограничение давления в дыхательных путях, что исключает опасность баротравмы.

При реализации режима создается нисходящий пиковый поток, который способствует хорошему распределению кислородно-воздушной смеси в дыхательной системе и обычно хорошо адаптирован к потребностям больного.

Точная установка времени вдоха позволяет предупредить проблемы связанные с наличием утечек в дыхательном контуре, являющихся ахиллесовой пятой третьего режима по давлению – pressure Support.

Недостатки режима. Снижение податливости легких, механические препятствия для поступающей дыхательной смеси вызывают снижение МОД.

Указанное обстоятельство может приводить к гипоксии и гиперкапнии при некорректных установках тревог.

Существенным ограничением режима Pressure Control является отсутствие объективных критериев оптимальной длительности вдоха. Как правило, в клинической практике ее выбирают эмпирически.

Показания к использованию режима Pressure Control – проведение респираторной поддержки при выраженном поражении легких и отсутствии крайней необходимости обеспечения точного поступления кислорода и выведения углекислоты. В первую очередь режим показан пациентам с ОПЛ и ОРДС без сопутствующей патологии мозга и сердца.

Стандартные установки респиратора в режиме Pressure Control: давление вдоха (Pinsp) – 15- 18 см вод. ст., время вдоха – 0,7 – 0,8 с, частота вдохов 12- 14 в 1 мин, PEEP – 5-8 см вод. ст., чувствительность – 3-4 см вод. ст., или 1,5-2 л/ мин. У пациентов с затруднением выдоха время вдоха может быть снижено до 0,5 – 0,6 с.

Можно использовать также следующий подход к подбору параметров вдоха в режиме Pressure Control. Оптимальное заполнение легких кислородно-воздушной смесью во время вдоха достигается в том случае, если к концу выдоха скорость дыхательного потока становится равной нулю (рис.

4.9, б). Если скорость не достигает нулевой отметки, это означает, что длительности вдоха не хватает для полноценного заполнения легких (рис. 4.9, а).

Если скорость потока на вдохе снижается до нуля раньше окончания вдоха, то, следовательно, время вдоха установлено избыточным и в конце вдоха имеется пауза (рис. 4.9, в).

Исходя из указанных соображений, время вдоха обычно устанавливают таким образом, чтобы обеспечить нулевой поток в конце вдоха. Если создаваемая при этом величина дыхательного объема отличается от необходимой, то меняют Pinsp.

Следует обратить внимание, что в зависимости от модели респиратора величина Pinsp устанавливается по-разному. В одних моделях она отсчитывается от нулевого уровня, в других – добавляется к величине PEEP.

Тревоги: верхняя граница МОД – 12 л/мин, нижняя граница МОД – 6 л/мин, верхний предел частоты дыхания – 25 в 1 мин, нижняя граница дыхательного объема – 4-5 мл/кг (обычно 400 -450 мл), нижняя граница давления в дыхательных путях – 10 см вод. ст., нижняя граница установленного PEEP – 3 см вод. ст., Рmах – 30 см вод. ст.

Коммерческие названия режима. В случае, когда отсутствует триггирование вдохов, режим называется контролируемой вентиляцией по давлению (Pressure Control Ventilation, PCV). При включении триггера режим носит названия PCV Assist или PCV – SIMV.

Источник: https://med-books.info/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/rejim-pressure-control-72575.html

Основы ИВЛ / 3.7 Pressure Support Ventilation

Режим Pressure Control

«Pressure support ventilation» «PSV»

Тайна имени:

Вентиляция с поддержкой давлением. Слово «поддержка» (support) означает, что аппарат ИВЛ поддерживает спонтанный вдох пациента.

Определение понятия:

В режиме «PSV» аппарат ИВЛ в ответ на дыхательную попытку пациента поднимает давление в дыхательном контуре до предписанного уровня, поддерживает давление вдоха на заданном уровне в течение всего вдоха и переключается на выдох при уменьшении потока до установленного уровня. В режиме «PSV» все вдохи спонтанные (начаты и завершены пациентом).

Описание режима

  1. Паттерн ИВЛ: PC-CSV Pressure controlled continuous spontaneous ventilation.

  2. Управляемый параметр для режима «PSV» единственный – это давление (Pressure controlled ventilation)

Фазовые переменные

  1. Триггер: В режиме «PSV» всегда используется только patient trigger, то есть пациент сам начинает вдох. Чаще всего это flow-trigger или pressure-trigger. На аппарате Dräger Babylog используется volume trigger.
  2. Предельные параметры вдоха (Limit variable): При управлении вдохом по давлению аппарат ИВЛ строго выдерживает предписанное давление в дыхательных путях, т.е. предел давления уже задан по факту применения данного способа управления вдохом. Другие пределы не устанавливаются.

  3. Переключение с вдоха на выдох (Cycle Variables): В режиме «PSV» переключение с вдоха на выдох выполняется «по потоку» (flow cycling). Поток начинается с высоких значений и снижается по экспоненте. Переключение с вдоха на выдох происходит при значительном снижении потока.

    Обычно порог переключения с вдоха на выдох составляет 25% от максимального потока. Создатели аппаратов ИВЛ устанавливают порог переключения с вдоха на выдох «по потоку» выше нуля для того, чтобы не допустить несоразмерного удлинения времени вдоха. Это позволяет избежать десинхронизации.

    На некоторых моделях аппаратов ИВЛ предусмотрена возможность коррекции порогового значения потока. Дополнительные параметры переключения на выдох –  это время и давление. Это сделано для безопасности пациента.

    В большинстве случаев эти параметры прописаны в программном обеспечении аппарата ИВЛ и при настройке режима устанавливаются автоматически. При «PSV» максимальное возможное время вдоха обычно не превышает 3 секунды. Это позволяет аппарату ИВЛ переключаться на выдох если критерий переключения по потку не работает.

    При значительных утечках (масочная ИВЛ или трубки без герметизирующих манжеток) порог переключения по потоку может быть доведен до 5 L/min и труднодостижим. Переключение по давлению происходит, если давление в дыхательном контуре превысит установленный уровень поддержки на 1,5 мбар

  4. Выдох: Параметры выдоха определяются уровнем РЕЕР.

Условные переменные: Условными переменными являются дополнительные параметры переключения на выдох

Принцип управления – setpoint

Другие имена режима

«Inspiratory assist» («IA»).

«Inspiratory pressure support» («IPS»).

«Spontaneous pressure support» («SPS»).

«Inspiratory flow assist» («IFA»).

«Assisted spontaneous breathing» («ASB»)

Необходимая ремарка: На некоторых аппаратах ИВЛ (например «PB7200») режим «PSV» устанавливается после включения «CPAP». На панели управления аппарата горит светодиод, показывающий, что активизирован «CPAP». Если не заметить сигнал светодиода «Pressure support on», можно подумать, что пациент уже переведен на спонтанное дыхание.

Резюме:

Таким образом, в режиме «PSV» частота дыханий, длительность вдоха и дыхательный объём определяются дыхательной активностью пациента. По определению все вдохи в режиме «PSV» самостоятельные (spontaneous), однако, поскольку инспираторное давление выше уровня baseline pressure, все вдохи выполняются с поддержкой давлением (pressure supported).

Отличие от режима «CPAP»: В «CPAP» во время вдоха давление в дыхательных путях остается на уровне baseline pressure. При «PSV» во время вдоха аппарат ИВЛ поднимает давление в дыхательных путях до предписанного уровня и поддерживает до начала выдоха.

Пример № 1 :

«PSV» на аппаратах фирмы Dräger называется «Assisted spontaneous breathing» («ASB»)

  1. Устанавливают уровень «СРАР». Это значит, что если инспираторная попытка пациента слабая и не распознана триггером аппарата ИВЛ, вдох будет происходить как в «СРАР».
  2. Устанавливают уровень давления поддержки вдоха. (PASB) То есть, до какого уровня аппарат ИВЛ поднимет давление в дыхательных путях пациента, когда сработает триггер.
  3. Устанавливают чувствительность Flowtrigger (потокового триггера).
  4. На аппаратах серии EVITA есть дополнительный триггер, срабатывающий по объёму (для взрослых – 25 мл для детей 12мл). Чувствительность этого триггера постоянная, он включен в управляющую программу.
  5. Устанавливают скорость достижения уровня давления поддержки (От 64 миллисекунд до 2 секунд.). По-английски называется Time ramp* или Tramp. Чем выше скорость (меньше время), тем круче график давления. Если установлена высокая скорость подъёма, аппарат ИВЛ начинает поддержку вдоха высоким пиковым потоком. Для того, чтобы скорость подъёма давления была небольшой, а график давления пологим, аппарат ИВЛ для поддержки вдоха использует меньший поток.

Соответственно, чем меньше поток, тем большее усилие прикладывает пациент, чтобы вдохнуть тот же объём. Быстрое достижение предписанного уровня давления поддержки называется fast rise, а медленное – slow rise.

*Перевод английского слова ramp – наклонная плоскость соединяющая две горизонтальные поверхности. При рассмотрении графиков давления этот термин используют для названия наклонного отрезка. На представленном графике давления Ramp  – это отрезок кривой, описывающей изменение давления при переходе с нижнего уровня давления на верхний.

  1. На аппаратах ИВЛ серии EVITA поток задается автоматически в соответствии с установленным временем Tramp и инспираторным усилием пациента.

  2. Для тренировки дыхательной мускулатуры пациента в ходе подготовки к прекращению ИВЛ используют постепенное снижение давления поддержки и увеличение Tramp.

  3. Поддержка вдоха прекращается и начинается выдох:

  • когда поток снижается до 25% от максимального
  • если время вдоха превысит 4сек
  • если пациент сам начнёт выдох

второй и третий способы прекращения вдоха «аварийные», и при их троекратном повторении включается тревога. При правильных настройках режима и хорошей синхронизации переключение на выдох выполняется по потоку.

Приводимая ниже схема из инструкции к аппаратам ИВЛ серии EVITA показывает условное деление вдоха на две фазы. В первой фазе достигается давление поддержки, а во второй поддержка длится до снижения потока до 25%. Длительность первой фазы – Tramp

Пример № 2 :

На аппаратах Servo-i и Servo-s фирмы MAQUET этот режим называется «PSV» «Pressure support ventilation», как на большинстве современных аппаратов ИВЛ.

На панели управления аппарата обозначен как «Pressure support/ СРАР»

  1. Устанавливают уровень «PEEP».
  2. Устанавливают уровень давления поддержки вдоха от уровня РЕЕР. (PS above PEEP) То есть, до какого уровня аппарат ИВЛ поднимет давление в дыхательных путях пациента, когда сработает триггер.
  3. Устанавливают чувствительность триггера. Производители аппаратов Servo-i и Servo-s рекомендуют Flowtrigger (потоковый триггер). На этих аппаратах устанавливают чувствительность потокового триггера в процентах от базового потока (flow by). Предусмотрена возможность использования триггера срабатывающего по давлению, чувствительность в см H2O.
  4. Устанавливают скорость достижения уровня давления поддержки. По английски называется Inspiratory rise time. Чем выше скорость (меньше время), тем круче график давления. Если установлена высокая скорость подъёма, аппарат ИВЛ начинает поддержку вдоха высоким пиковым потоком. Для того чтобы скорость подъёма давления была меньше увеличивают Inspiratory rise time (время достижения уровня давления поддержки). Как и в предыдущем примере, врач задает аппарату временной отрезок в секундах*, а аппарат сам устанавливает величину потока для выполнения поставленной задачи.
  5. Поддержка вдоха прекращается и начинается выдох:
  • когда поток снижается до заданного уровня в процентах от максимального
  • если время вдоха превысит 2,5 сек для взрослых и 1,5 сек для детей
  • если давление на вдохе превысит границу alarm (тревога)
  • если давление на вдохе превысит заданное давление поддержки на 3 см H2O или 10% от максимальной величины потока
  • если пациент сам начнёт выдох

Все способы прекращения вдоха,    кроме первого «аварийные». При правильных настройках режима и хорошей синхронизации переключение на выдох выполняется по потоку. На этих аппаратах ИВЛ величина потока для переключения на выдох в процентах от максимального может быть установлена от 70% до 10%. При настройке «по умолчанию» аппарат задаёт 30%.

  • Inspiratory rise time задаётся в сек в режимах «Pressure support/ СРАР», «Volume support» и «Bi-vent», а в «PCV» как % от длительности дыхательного цикла.

Пример № 3 :

Аппарат ИВЛ «Puritan Bennet 7200» – ветеран, работающий во многих клиниках, хотя уже снят с производства. Режим «Pressure support ventilation» можно активировать как дополнительную опцию при включённом режиме «СРАР».

Давление поддержки включается через pressure trigger или flow trigger. Переключение на выдох происходит при снижении потока до 5 л/мин.

Врач может настраивать только чувствительность триггера, величину давления поддержки и РЕЕР.

На аппаратах ИВЛ «Puritan Bennet» 740, 760 и 840 «Pressure support ventilation» представлен на панели управления как отдельный режим. Триггеры – pressure и flow. Скорость перехода с уровня РЕЕР на уровень давления поддержки задаётся с помощью коэффициента или множителя (factor), выраженного в процентах.

По-английски называется PS Rise Time Factor или Flow acceleration factor (ускорение потока). Главное запомнить, чем больше этот коэффициент, тем круче подъём кривой давления. Выбор от 1% до 100%. При настройке режима аппарат предлагает выбрать 50%. В инструкции к «РВ-840» на русском языке этот коэффициент назван так: «процент времени роста». Тоже красиво.

Переключение на выдох можно задать при снижении потока от 1% до 80% от максимального. Аппарат предлагает выбрать 25%.

Резюме:

Режим ИВЛ «PSV» хорошо переносится пациентами. Широко используется в ходе прекращения респираторной поддержки (weaning). Важно помнить, что если режим настроен хорошо, пациент получает целевой дыхательный объём.

Если не изменить настройки режима, когда активность пациента растет и инспираторное усилие увеличивается, аппарат будет оказывать избыточную поддержку, что может приводить к неоправданному увеличению дыхательного объёма. Следствием будет гипервентиляция и угнетение дыхательного центра.

Уровень поддержки должен быть увеличен, когда пациент утомляется и инспираторное усилие снижается, и если растет сопротивление дыхательных путей или снижается комплайнс.

Правильная установка уровня тревог по дыхательному и минутному объёмам позволит вовремя выполнить коррекцию настроек режима.

Важно! Для безопасной ИВЛ в режиме «PS» у пациента должна быть сохранной функция дыхательного центра! Поскольку мы должны быть готовы к ухудшению состояния, не пренебрегайте опцией «apnoe ventilation»!

Источник: http://nsicu.ru/books/33/chapters/662

Books-med
Добавить комментарий