Реплантация конечностей и трансплантация свободных мышечных лоскутов

Реплантация (реваскуляризация) конечностей

Реплантация конечностей и трансплантация свободных мышечных лоскутов

Реплантация конечности – это хирургическая операция по приживлению частично или полностью отчлененного сегмента конечности путем сшивания сосудов, соединения повреждённых нервов и костей, и дальнейшим восстановлением кровообращения в присоединенной части тела.

Реваскуляризация конечностей подразумевает восстановление ее сосудистой системы. Различают микро- и макрореплантацию. Основным критерием для проведения реплантации конечностей является функциональная целесообразность данной операции, т.е.

после ее проведения должна быть достигнута главная задача реплантации – наиболее полноценное восстановление функции конечности (возможность возобновления чувствительности). В экстренных ситуациях пострадавшие задаются вопросом: «Можно ли пришить отрубленные / отрезанные пальцы и сохранить функции кисти?».

Да, благодаря возможностям современной хирургии и микрохирургии при обеспечении правильной сохранности сегмента это стало возможным.

Показания к проведению реплантации

  • Ампутация большого пальца кисти
  • Многочисленные ампутации пальцев
  • Ампутации у детей
  • Ампутация в районе запястья
  • Ампутация предплечья
  • Ампутация на обеих голенях или стопах.

По ряду других факторов вопрос о реплантации решается индивидуально с каждым пациентом.

Противопоказания

Для проведения реплантации существует ряд противопоказаний:

  • Крайне тяжелое общее состояние пострадавшего
  • Старческий возраст
  • Множественные сопутствующие травмы и повреждения
  • Превышение срока (позволяющего провести операцию) с момента ампутации конечности
  • Многочисленное размозжение тканей отделенного сегмента

Сохранение ампутантов

Чаще всего проводятся операции по приживлению конечностей (реплантация руки, ампутированной проксимальнее запястных суставов или реплантация нижних конечностей, ампутированных проксимальнее голеностопных суставов) и их сегментов — стоп, кистей, пальцев. Реплантация кисти, реплантация пальцев кисти наиболее часто встречаются в медицинской практике.

Но также возможны реплантации носа, полового члена, скальпа, ушной раковины и др. При доставке травмированного человека в больницу требуется обеспечить сохранность и жизнеспособность отчлененного сегмента.

Для этого ампутант необходимо правильно законсервировать (основной метод сохранения ампутанта – его охлаждение до температуры +4°С; ампутант помещают в полиэтиленовый пакет, который вкладывается в пакет со льдом (снегом), смешанным с водой).

Для каждого отчлененного сегмента определен свой срок продолжительности жизнеспособности, в течение которого возможно провести реплантацию (например, сохранность в часах при t до +4°С составляет для: пальцев – 16, кистей – 12, плеча, предплечья, голени и стопы – 6).

Этапы проведения реплантации

  1. Первичная хирургическая обработка ран (цель – иссечение всех поврежденных тканей и соответствующим укорочением конечности, удаление инородных тел из раны)
  2. Восстановление костного скелета (сопоставление костных отломков для лучшего сращивания с помощью различных фиксирующих конструкций)
  3. Восстановление сосудов приживляемой конечности (анастомозируют сосуды под микроскопом, возможно пластическое замещение вен и артерий)
  4. Реконструкция сухожильно-мышечного аппарата (наиболее ответственный и важный этап операции, от которого в большей степени зависит функциональный результат)
  5. Восстановление нервов (задача – стремление к первичному восстановлению нервов)
  6. Восстановление кожного покрова (недопустимо натяжение кожи)

По окончании операции применяют наложение повязок с обязательным соблюдением необходимых условий фиксации конечности.

При множественной реплантации пальцев кисти сохраняется последовательность всех этапов.

Реабилитационный период

Правильное и квалифицированное курирование больного в послеоперационном периоде позволяет достичь благоприятного исхода реплантации конечностей. После хирургической операции пациента переводят в отделение реанимации или палату интенсивной терапии.

Основной задачей после окончания операции является предотвращение возможных многочисленных осложнений, характерных для этой категории больных.

Пациент постоянно находится под наблюдением врачей, которое включает в себя контроль основных жизненных показателей (артериальное давление, ЭКГ, пульс, биохимический анализ крови и др.) и состояния кровообращения реплантированной конечности.

Восстановительное лечение заключается в комплексном подходе и включает: медикаментозное лечение, ЛФК, массаж, трудотерапию, электростимуляцию мышц, лазеротерапию, физиотерапию, гидрокинезотерапию и многое другое.

Результативность метода

Профессионально выполненная реплантация позволяет вернуть подвижность, чувствительность и возможность возвращения к прежней деятельности с использованием поврежденной конечности.

По статистике приживление после реплантации полностью ампутированных пальцев кисти наступает у 70-75% больных, а при частичной ампутации – в 90% случаев.

Источник: https://www.ckbran.ru/hospital/surgery/otdelenie-travmatologii-i-ortopedii/replantatsiya-konechnosti

Реплантация конечностей, трансплантация сегментов конечностей

Реплантация конечностей и трансплантация свободных мышечных лоскутов

Первые попытки аутотрансплантации конечности сделаны в эксперименте Гепфнера в 1903 году, а затем Н. Н. Богораз (1934), В. Л. Хенкинім (1940), А. Г. Лапчинской и др.

Экспериментальное изучение проблемы реплантации конечностей бурно развивалось в послевоенные годы в основном в 4 центрах: лабораториях трансплантации органов и тканей АМН СССР, ЦИТО, Днепропетровском, Кемеровском и других медицинских институтах.

В Украине первую реплантацию предплечья, оторванного на уровне локтя, сделал А. Д. Христич (Днепропетровск, 1954). На сегодня реплантация стала полноценной операцией в арсенале восстановительной хирургии и широко применяется.

Успех операций зависит от степени повреждения тканей на уровне отрыва сегмента конечности, времени, прошедшего с момента травмы до восстановления кровотока во время операции, качества технического исполнения операции.

Отсечение сегмента конечности гильотинным ножом или электропилой обычно сопровождается незначительной зоной повреждения тканей, и поэтому технически легче выполнить операцию без значительного укорочения конечности с надеждой на заживление раны первичным натяжением. Если зона повреждения тканей большая, операция сложная, сопровождается значительным сокращением сегмента конечности, часто нагноением и тромбозом сосудов и т.д. Поэтому вопрос о реплантации решают индивидуально, а иногда отказываются от нее.

Уровень отрыва сегмента конечности и время его ишемии является основным в последствиях реплантации. Чем больше мягких тканей, особенно мышц в оторванном сегменте, тем быстрее должна быть проведена операция.

Экспериментальными исследованиями В. Г. Деева (1970), А. Г. Ивановой (1971) установлено, что уже через 2 часа после ампутации количество молочной кислоты в мышцах сегмента увеличивается на 320%. Б. М.

Шарков (1973) через 6 часов обнаружил в мышцах снижение содержания общего белка, концентрации ДНК и РНК, увеличение содержания натрия, что указывает на процессы тканевого распада.

Кроме того, в мышцах проявляли также структурные изменения: некробиоз и ишемический некроз мышечных волокон. Т. М. Оксман (1971) выделила из крови ишемизированного сегмента конечности токсин — продукт белковой природы.

Введение этого токсина в кровь здоровых животных вызвало эндотоксемический шок (падение артериального давления при сохраненном ОЦК, нарушения периферического кровообращения и появление циркуляторной гипоксии).

Таким образом, после реплантации конечности развивается трансплантационный токсикоз, обусловленный поступлением в кровь токсических продуктов распада тканей (А. Г. Лапчинский), плазмопотерей, некомпенсированным ацидозом (С. Г. Липовецкий, 1964), который ведет иногда к смерти животных.

В возникновении синдрома реплантации конечности имеют также значение и другие факторы (тяжелая травма).

В зависимости от времени, предшествующий исполнению реплантации, могут быть разные последствия: восстановление функции конечности, развитие ишемической контрактуры с непригодной для пользования конечностью, некроз реплантированного сегмента.

Многочисленными экспериментальными исследованиями доказано, что оптимальное время для реплантации ограничивается тремя часами после травмы. Поэтому чем скорее будет сделана реплантация, тем больше шансов на ее успех.

Первая помощь при травматическом отрыве сегмента конечности состоит в остановке кровотечения, защите раны от вторичного загрязнения, обезболивании и проведении противошоковых мероприятий, иммобилизации конечности.

Оторванный сегмент конечности заворачивают в стерильную пеленку, кладут в чистый целлофановый мешок, который вкладывают в другой мешок со льдом или снегом.

Очень важно немедленно сообщить (по рации, телефону) центр реплантации, чтобы врачи были готовы к неотложной операции.

Таких больных доставляют непосредственно в операционную, где проводят все необходимые меры для обеспечения проведения операции.

Показания к реплантации:

1) отрыв сегмента конечности с малой зоной повреждения тканей (ножом, гильотинным станком, электропилой и т.п.);

2) удовлетворительное общее состояние больного;

3) время, предшествующее реплантации, не более 3 ч, а при охлаждении сегмента — несколько дольше;

4) настояние больного или родителей на реплантации.

Противопоказания к реплантации сегмента конечности:

1) значительное раздавливание тканей с загрязнением раны;

2) тяжелое общее состояние больного;

3) время, предшествующее реплантации, более 5 ч (все случаи заканчиваются неудачей).

Реплантация сегмента конечности — достаточно сложная и кропотливая операция.

Поэтому она может быть выполнена хирургами, которые обладают сосудистым швом, металлоостеосинтезом и имеют навыки реплантации в эксперименте.

Такие операции выполняют в травматологических клиниках и сосудистых центрах, обеспечены хирургическим микроскопом, шовным материалом и инструментарием для проведения микрохирургических операций.

Основная цель операции — восстановление целости сосудов, нервов, кости, мышц и других тканей, создания благоприятных условий для приживления реплантированного сегмента и восстановление функций конечности.

Чтобы ускорить проведение операции, хирурги иногда работают в 2 бригады: одна бригада работает над первичной хирургической обработкой (ПХО) культи, вторая подготавливает оторванный сегмент, проводит ПХО и перфузию.

После тщательной первичной хирургической обработки раны резекируют суставные концы или укорачивают отломки кости (при отрыве на протяжении сегмента) и проводят стабильный металлоостеосинтез для того, чтобы без натяжения сшить мягкие ткани (сосуды, нервы, мышцы, сухожилия и т.д.) и создать надежную фиксацию.

При значительных дефектах сосудов применяют аутовенозный трансплантат, а дефект нерва восстанавливают практически через некоторое время в плановом порядке. Операция должна заканчиваться сшиванием краев кожи раны, а при дефектах — пластикой кожи.

После операции следует следить за реплантатом и общим состоянием больного, проводить комплексное симптоматическое лечение.

При появлении признаков нежизнеспособности реплантата или выраженной интоксикации организма, которая угрожает жизни больного, следует своевременно провести ампутацию.

Источник: https://www.eurolab.ua/encyclopedia/traumatology/48594/

Пересадка кожного лоскута на сосудистой ножке

Реплантация конечностей и трансплантация свободных мышечных лоскутов
О лоскутах

Пересадка кожного лоскута на сосудистой ножке является самым эффективным методом лечения длительно незаживающих трофических язв, глубоких пролежней, дефектов тканей после гангрены с обнажением костей.

Метод основан на заборе из определенного места тела кожного лоскута с сосудами, которые его кровоснабжают, с последующим соединением этих сосудов с артерией и веной поблизости от кожного дефекта, с тем чтобы лоскут закрыл этот дефект.

Если сосудистая ножка лоскута не пересекается, а лоскут перемещается в область дефекта, то такая пластика называется островковой кожной пластикой.

Данная операция выполняется под микроскопом с использованием микрохирургической техники соединения сосудов.  Применение микрохирургической кожной трансплантации открывает безграничные возможности по сохранению конечности у больных с обширными тканевыми дефектами после гангрены.

Наша клиника является первым и единственным сосудистым центром в стране, в котором проводятся микрохирургические пластические операции при гангрене на фоне поражения артерий конечностей.

Сосудистыми хирургами нашей клиники разработана уникальная технология подготовки раневой поверхности, планирования и забора лоскута для трансплантации и выполнения микрососудистого этапа.

Для успешного выполнения этих микрохирургических операций мы используем немецкий операционный микроскоп и микрохирургические инструменты. Контроль за результатами операции выполняется с помощью УЗИ исследований сосудов и интраоперационной ангиографии.

Показания к пересадке лоскута

  • Длительно незаживающие трофические язвы с обнажением костных структур.
  • Некротические раны после перенесенной гангрены с обнажением костей и суставов.
  • Глубокие пролежни с обнажением пяточной кости или крестца
  • Тяжелые формы облитерирующего эндартериита с гангреной

Подготовка к операции пересадки лоскута на сосудистой ножке заключатся в общей подготовке пациента, подготовке сосудов в области раневого дефекта, подготовки раневой поверхности.

Успех операции зависит от множества факторов. Во первых необходимо создать условия для пересадки тканевого лоскута. Рана, которую предполагается закрыть должна быть чистой, гранулирующей, с хорошим кровоснабжением, поэтому первым этапом надо восстановить кровообращение в конечности  и победить инфекцию. Для этого в нашей клинике применяется весь спектр сосудистых и эндоваскулярных операций.

С целью быстрейшего очищения раны проводятся хирургические обработки с удалением некротических тканей и тщательные перевязки. Когда рана покрывается красными грануляциями, то она уже пригодна для пересадки лоскута. Последняя обработка раны проводится уже непосредственно перед операцией пересадки.

Необходимо иметь исчерпывающую информацию о сосудах, к которым будет подключаться сосудистая ножка лоскута. Эта информация может быть получена с помощью УЗИ артерий и вен, либо при помощи ангиографического исследования.

Необходимо исследовать лоскут и его сосудистую ножку. Для этого выполняется УЗИ сосудов лоскута и места выхода этих сосудов от крупных магистралей.

Перед операцией пересадки лоскута необходимо тщательно подготовить пациента. Для этого проводятся переливания крови, коррекция сопутствующих нарушений биохимии крови. С целью усиления восстановительных способностей организма могут быть назначены анаболические стероиды.

Непосредственно перед операцией проводится разметка лоскута с помощью УЗИ. Размеры кожной части лоскута должны соответствовать размерам закрываемого раневого дефекта.

Операция пересадки лоскута является большим хирургическим вмешательством на разных отделах человеческого тела. Так как в нашей клинике для пересадки используется в основном торакодорсальный лоскут, забираемый с боковой стенки грудной клетки, то для обезболивания этого этапа операции используется общий эндотрахеальный наркоз.

Обезболивание этапа на нижних конечностях проводится с помощью эпидуральной анестезии – введения в позвоночник специального обезболивающего раствора через тонкий катетер. Такой вариант обезболивания хорошо подходит для снятия болей в послеоперационном периоде.

С целью оценки общего состояния пациента во время операции мы проводим мониторирование артериального давления и электрокардиограммы. Проводится контроль функции почек с помощью мочевого катетера и кровопотери посредством регулярного забора крови на анализы.

Как проводится операция

  1. Пациент укладывается на операционный стол в положение, которое подходит как для работы с раневым дефектом, так и для забора лоскута. После введения пациента в наркоз он поворачивается под углом 30 градусов на бок, противоположный месту забора лоскута. Рука фиксируется к дуге операционного стола.
  2. Сначала производится доступ и оценка сосудов в области раневого дефекта. Необходимо выделить пульсирующую артерию и хорошую мягкую сопровождающую вену, либо подкожную вену. Необходимо оценить наполняемость этой вены и отсутствие признаков воспаления или тромбофлебита. После ревизии эти сосуды берутся на держалки.
  3. Раневой дефект подвергается хирургической обработке. Удаляются все оставшиеся некротизированные ткани – сухожилия, измененная надкостница. После этой хирургической обработки рана должна принять вид кровоточащей поверхности без внешних признаков инфекционного процесса.
  4. Приняв решение о выполнимости операции мы приступаем к выделению лоскута. По намеченным границам производится кожный разрез. Постепенно углубляясь мы выделяем сосудистую ножку, которую берем на держалки. Аккуратно выделяется весь кожно-мышечный лоскут до ножки.

    После такого выделения лоскут должен остаться связанным с местом его забора только с помощью питающей артерии и вены. Проводится перевязка артерии и вены лоскута и он отделяется от донорской зоны.

  5. После этого лоскут фиксируется отдельными швами по краям раневого дефекта, а его ножка подводится к артериям и венам, выделенным на первом этапе при ревизии. Ножка должна располагаться абсолютно свободно. Недопустимы перегибы и натяжения, сдавления окружающими тканями.
  6. Выполняются микрохирургические анастомозы.

    Тончайшей нитью под микроскопом сшиваются вначале вена лоскута с веной воспринимающего ложа, а затем артерия ложа с артерией лоскута. После этого запускается кровоток и оценивается уровень кровообращения в лоскуте.

    Лоскут должен принять розовый вид, должен отмечаться симптом пятна – после нажатия на кожу белое пятно быстро становится розовым – это свидетельство хорошей микроциркуляции. В нашей клинике мы проводим УЗИ исседование кровотока в артериях лоскута, а в сомнительных случаях выполняем интраоперационную ангиографию.

  7. После выполнения сосудистого этапа лоскут конфигурируется по ране с помощью швов. Донорская рана с места забора лосута ушивается несколькими рядами швов.

Осложнения связанные именно с этой операцией:

  • Тромбоз артерии или вены лоскута – проявляется побледнением лоскута, снижением его температуры  и кожной реакции пятна при тромбозе артерии, либо с посинением лоскута и ускорением кожной реакции пятна при венозном тромбозе. Оба этих осложнения одинаково опасны для исхода операции и должны быть выявлены своевременно.

    При срочном повторном вмешательстве можно восстановить кровоток и сохранить лоскут.

  • Гнойный процесс в области закрытой лоскутом раны может наблюдаться при недостаточном очищении раны до пересадки. Обычно требует аккуратного дренирования и использования антибиотиков.

    При грамотном лечении раневой процесс удается купировать и в последующем лоскут хорошо приживается.

Осложнения возможные при любой операции:

  • Кровотечение из области забора лоскута или из области подключения ножки. Все, даже небольшие кровотечения, должны устраняться до окончания операции. Зашивать рану наглухо можно лишь при твердой уверенности в окончательном гемостазе. Дренажи в любом случае должны устанавливаться.
  • Гнойные осложнения в раневых доступах.

    Возможны у больных с тяжелым сахарным диабетом и при травматичном операционном доступе, скоплении крови между слоями раны. При возникновении требуют активного лечения по принципам гнойной хирургии.

  • Сосудистые осложнения – инфаркт, тромбоэмболия, инсульт в раннем послеоперационном периоде.

    Непредсказуемые возможные осложнения у больных с тяжелым сосудистым поражением. К счастью бывают редко и предупреждаются проведением антитромботической лекарственной профилактики.

В случае успешного приживления пересаженного лоскута пациент избавляется от раневых дефектов и может жить нормальной жизнью.

Для лоскутов описан ряд специфических поздних проблем, развивающихся при нагрузке на этот лоскут.

Так как лоскут не иннервируется, то полной чувствительности у него восстановиться не может, поэтому пациенту нужно об этом помнить и стараться избегать травм пересаженного лоскута.

При закрытии опорных поверхностей (область пятки или подошвы) пациенту необходимо приобрести специальную ортопедическую обувь, перераспределяющую нагрузку на участки стопы с исходным сохранившимся кожным покровом.

Использование кожного лоскута со своим кровоснабжением позволяет сохранить ногу даже у больных с плохим сосудистым руслом стопы, так как сосуды лоскута сами включаются в ткани стопы и восстанавливают  их кровоснабжение.

После пересадки лоскутов мы тщательно наблюдаем пациентов и помогаем им правильно пользоваться сохраненной конечностью. УЗИ контроль за кровообращением лоскута мы проводим ежедневно, пока больной находится в стационаре. После выписки мы назначаем ежемесячный контроль в течение первых 3 месяцев, а затем один раз в 3 месяца до года после операции.

Через год после вмешательства мы назначаем пациентам МСКТ ангиографию для оценки проходимости ранее проведенных сосудистых операций и кровоснабжения лоскута и тканей вокруг него.

В последующем контроль за кровообращением лоскута необходимо осуществлять с помощью УЗИ 2 раза в год.

При каждом осмотре наши специалисты оценивают состояние кожи пересаженного лоскута, отмечают наличие или отсутствие изменений от нагрузки и дают рекомендации по режиму физической активности и подбору обуви.

Источник: https://angioclinic.ru/metodiki/peresadka-kozhno-myshechnogo-loskuta-na-sosudistoy-nozhke/

Books-med
Добавить комментарий