Реципрокные (эхо-) комплексы, или возвратные экстрасистолы

Реципрокные сокращения и ритмы

Реципрокные (эхо-) комплексы, или возвратные экстрасистолы

10 июня 2009

Реципрокные, возвратные, или эхо-сокращения объясняются тем, что предсердия или желудочки возбуждаются повторно и тем же импульсом. Это частное проявление феномена повторного входа возбуждения.

Необходимое условие для возникновения реципрокных аритмий – функционирование в атриовентрикулярном соединении двух каналов, проводящих импульсы с различной скоростью и в противоположных направлениях. Реципрокные аритмии возникают также при функционировании дополнительных проводящих путей у больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков.

Наиболее часто реципрокные сокращения возникают после комплексов атриовентрикулярного или желудочкового происхождения с последующим ретроградным возбуждением предсердий, когда импульс, вызывающий активацию предсердий, вновь возвращается к желудочкам, повторно их возбуждая. Чаще всего реципрокные ритмы развиваются при синдроме слабости синусового узла с появлением ускользающих сокращений.

Отдельные эхо-сокращения называются реципрокными экстрасистолами.

Ретроградные зубцы Р, как правило, имеют отрицательную форму во II, III, aVF, а иногда и в грудных отведениях.

Ретроградная активация предсердий бывает не только при ускользающих сокращениях, но и при атриовентрикулярных и желудочковых экстрасистолах. Если при этом импульс возвращается к желудочкам, а затем вновь к предсердиям и так далее, то возникает приступ так называемой реципрокной тахикардии. Реципрокная пароксизмальная тахикардия нередко упорная, персистирующая.

Типичные реципрокные аритмии наблюдались у больного Э., 42 лет, с диагнозом: миокардитический кардиосклероз. У больного был синдром слабости синусового узла, проявляющийся синусовой брадикардией, синоаурикулярной блокадой с ускользающими атриовентрикулярными сокращениями, политопными экстрасистолами и частыми приступами суправентрикулярной тахикардии.

На рисунке представлена ЭКГ этого больного, где после синусового комплекса отмечается желудочковая экстрасистола, а затем виден ретроградный зубец Р, отрицательный в отведениях I и II, положительный в V1, потом регистрируется возвратный желудочковый комплекс и снова ретроградный Р, ответ на который блокирован.

Очередной синусовый комплекс не регистрируется (синоаурикулярная блокада), но возникает ускользающее атриовентрикулярное сокращение, затем – желудочковая экстрасистола с ретроградным проведением импульса и коротким приступом реципрокной тахикардии. Он обрывается вследствие антеградной атриовентрикулярной блокады.

«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин

Под комбинированными аритмиями понимают сочетанные расстройства образования и проведения импульса.

Среди них выделяют несколько основных клинико-электрокардиографических синдромов, в частности синдром слабости синусового узла, ускользающие сокращения и ритмы, атриовентрикулярную диссоциацию, реципрокные сокращения и ритмы, синдромы преждевременного возбуждения желудочков и парасистолические аритмии. Под этим термином понимают ослабление функции синусового узла как водителя ритма. Основными признаками данного синдрома…

Наиболее опасным проявлением синдрома слабости синусового узла служат приступы асистолии сердца вследствие остановки синусового узла и других источников ритма. Такие приступы называют синоатриальным синкопе.

На рисунке представлена ЭКГ больной Р., 72 лет, с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь II стадии, синдром слабости синусового узла.

У больной наблюдались периоды резкого урежения ритма вследствие…

Ускользающими, или выскакивающими, называются ритмы, возникающие при нарушении образования или проведения импульсов основного источника ритма, при появлении более или менее длительных пауз.

Ускользающие сокращения в отличие от экстрасистол появляются не преждевременно, а запаздывают по отношению к комплексам основного ритма.

Так называемый интервал выскальзывания (расстояние между очередным и эктопическим сокращениями) равен или превышает расстояние между комплексами…

Атриовентрикулярной диссоциацией называют несогласованную деятельность предсердий и желудочков, не связанную с полной поперечной блокадой, но появляющуюся в результате того, что желудочки возбуждаются эктопическими импульсами, более частыми, чем синусовые, а предсердия активируются другим источником ритма (обычно синусовым узлом). Так же как ускользающие сокращения, предсердно-желудочковая диссоциация не является самостоятельным видом аритмии, а связана с другими нарушениями ритма…

Синдромы преждевременного возбуждения называют еще феноменами предвозбуждения желудочков, а также по именам описавших их авторов синдромами Вольфа – Паркинсона – Уайта (WPW), Лауна – Гэнонга – Ливайна (LGL) и др.

Следует различать феномен и синдром преждевременного возбуждения желудочков. Под феноменом предвозбуждения понимают характерные признаки на ЭКГ без клинических проявлений.

О синдромах преждевременного возбуждения говорят тогда,…

Источник: https://www.medkursor.ru/biblioteka/electrocardiography/combined/7154.html

Экстрасистолы из АВ (AV) соединения («узловые»)

Реципрокные (эхо-) комплексы, или возвратные экстрасистолы

Экстрасистолы из АВ (AV) соединения («узловые») — преждевременные сокращения (комплексы), импульсы для которых исходят из АВ-соединения. Экстрасистолы из АВ-соединения способны вызвать ретроградное возбуждение предсердий.

Ретроградный зубец Р может совпадать по времени с эктопическим комплексом QRS (экстрасистолы из АВ-соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий) или запаздывать (экстрасистолы из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков и последующим возбуждением предсердий).

Экстрасистолы из АВ-соединения с одновременным возбуждением желудочков и предсердий. Ретроградный зубец Р сливается с экстрасистолическим желудочковым комплексом, «теряясь», «прячась» в нем.

ЭКГ признаки:

  • Зубец Р экстрасистолического комплекса отсутствует.
  • Комплекс QRS обычно имеет суправентрикулярную форму, но чаще деформирован за счет наложения зубца Р или вследствие внутрижелудочковой блокады (чаще неполной блокады правой ножки пучка Гиса).
  • Компенсаторная пауза неполная или полная (рис. 1).

Рис. 1. Экстрасистола из АВ-соединения. Экстрасистолы из АВ-соединения с возбуждением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий (или с предшествующим возбуждением желудочков и последующим возбуждением предсердий).

ЭКГ признаки:

  • Зубец Р, отрицательный в отведениях II, III, aVF (а также V1, V5-6), положительный в отведениях I, aVL, aVR следует за внеочередным комплексом QRS (интервал R — ретроградный Р 0,08-0,20 с).
  • Комплекс QRS имеет нормальный (суправентрикулярный) или аберрантный вид.
  • Компенсаторная пауза полная.

Экстрасистолы из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков и полной ретроградной вентрикулоатриальной (ВА) блокадой – «стволовые» экстрасистолы. «Стволовые» экстрасистолы имеют тот же источник, что и экстрасистолы с предшествующим возбуждением желудочков (общий ствол пучка Гиса).

Однако из-за полной ретроградной ВА-блокады эктопический импульс не распространяется к предсердиям. Поэтому позади экстрасистолического комплекса QRS вместо ретроградного инвертированного Р возникает пришедший вовремя (в соответствии с основным ритмом) положительный синусовый зубец Р. Комплекс QRS после этого зубца отсутствует. Зубец Р в экстрасистолическом комплексе отсутствует.

ЭКГ признаки:

  • Эктопический комплекс QRS не отличается от желудочкового комплекса основного ритма или имеет аберрантный вид по типу неполной блокады правой ножки пучка Гиса.
  • Позади экстрасистолического комплекса QRS (чаще на сегменте ST) располагается очередной синусовый зубец Р без последующего желудочкового комплекса.
  • Компенсаторная пауза полная (рис. 2).

Рис. 2. Стволовая экстрасистола

Возвратные экстрасистолы (реципрокные экстрасистолы, эхо-сокращения, эхо-комплексы) — повторное возбуждение желудочков ретроградным зубцом Р, возникшее после экстрасистолы из АВ-соединения (реже предсердной или желудочковой).

В зависимости от источника инициального импульса различают предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые реципрокные комплексы. Наиболее часто встречаются реципрокные комплексы, появляющиеся после экстрасистолы из АВ-соединения.

Необходимое условие для возникновения реципрокного эхо-комплекса (и реципрокных ритмов) – функционирование в АВ-соединении двух каналов, проводящих импульсы с различной скоростью и в противоположных направлениях.

Экстрасистолический импульс из АВ-соединения быстро антероградно возбуждает желудочки (первый комплекс QRS в «сэндвиче») и медленно ретроградно распространяется к предсердиям (отрицательный зубец Р в отведениях II, III, aVF).

После возбуждения предсердий импульс по другому пути АВ-узла возвращается к вышедшим из рефрактерной фазы желудочкам, вызывая их повторное возбуждение (второй комплекс QRS, эхо-комплекс).

Важнейшим условием реципрокности является неполная однонаправленная ретроградная блокада одного из двух проводящих АВ-путей. Критическим уровнем ретроградной АВ- блокады I степени, с которой начинается реципрокность, принято считать интервал Q(R)-P, достигающий 0,20 с. Это важно помнить при поисках ретроградного зубца Р в реципрокных комплексах.

Термином «неполная реципрокность» обозначают такие реципркные импульсы, в которых несмотря на большой интервал Q(R)-P отсутствует второй комплекс QRS. Это означает, что антероградное проведение на желудочки было на каком-то уровне блокировано, и повторное возбуждение желу- дочков не осуществилось.

ЭКГ-признаки:

  • Регистрируются так называемые «сэндвичи» (взаимообратные комплексы: комплекс QRS экстрасистолы из АВ-соединения с предшествующим возбуждением желудочков → ретроградный инвертированный зубец Р (в отведениях II, III, aVF, V5-6) → комплекс QRS, чаще аберрантный (возвратная экстрасистола, эхо-комплекс).
  • Интервал от начала первого комплекса QRS до ретроградного зубца Р должен быть не менее 0,20 с (часто он бывает увеличен до 0,30-0,40 с).
  • Интервал от начала ретроградного зубца Р до начала зубца R может быть в нормальных пределах (0,12-0,20 с) или превышать 0,20 с.
  • Расстояние R-R, заключающее инвертированный зубец Р, обычно не более 0,50 с.

«Спрятанные» экстрасистолы — экстрасистола из АВ-соединения, полностью блокированная как антероградно, так и ретроградно. Экстрасистолыи з АВ-соединения как таковые не видны. Они блокированы как антероградно, так и ретроградно, то есть не проводятся ни на желудочки (антероградное проведение), ни на предсердия (ретроградное проведение).

На фоне основного ритма регистрируются паузы, близкие по времени к компенсаторным. О «спрятанной» АВ-экстрасистолии следует подумать, если на ЭКГ нарушения АВ-проводимости соседствуют с явными экстрасистолами из АВ-соединения.

Подписывайтесь на наш бесплатный журнал по ФД и получайте актуальные статьи и рекомендации ежемесячно!

Источник: https://fdproblog.wordpress.com/%D1%8D%D0%BA%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BB%D1%8B-%D0%B8%D0%B7-%D0%B0%D0%B2-av-%D1%81%D0%BE%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D0%BD%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D1%83%D0%B7%D0%BB/

Реципрокные (эхо-) комплексы, или возвратные экстрасистолы

Реципрокные (эхо-) комплексы, или возвратные экстрасистолы

Помещая этот раздел в главу об экстрасистолии, мы следуем традиции. В 1915 г. P. White зарегистрировал на ЭКГ АВ ритм с интервалами R—Р', превышавшими 0,3 с, и желудочковую бигеминию. Сцепления комплексов имели форму «сендвича, составленного из предсердной волны, расположенной между двумя желудочковыми ударами». В 1926 г. D. Scherf и С.

Shookhoff предложили для обозначения этого явления термин «возвратная экстрасистола». В действительности же речь идет о реципрокных, или эхо-комплексах— особой форме re-entry в АВ узле, при котором желудочки или предсердия повторно и преждевременно активируются одним и тем же совершающим круговое движение импульсом.

Для возникновения повторного входа требуется разделение АВ узла (иногда и пучка Гиса) на 2 канала, отличающиеся своими электрофизиологическими свойствами. Их существование, предсказанное G. Mines (1914), в наше время не вызывает сомнения [Мое G. et al., 1956; Rosenbluth A., Rubio R., 1958; Schamroth L., Joshonis K., 1969; Rosen K. et al., 1974]. На стр.

226 показана одна из возможных схем продольного разделения АВ узла на 2 канала: клетки, образующие канал а, медленно проводят предсердный (синусовый) импульс, их ЭРП сравнительно короткий; клетки канала р быстро проводят импульс, их ЭРП продолжительнее. В нижней части АВ узла медленный и быстрый каналы соединяются в общий дистальный путь.

Сверху круг re-entry тоже замыкается в АВ узле, где находится общий проксимальный путь. Согласно данным N. Paparella и соавт. (1986), применивших метод предсердной экстрастимуляции у 15 человек (средний возраст —57,6 лет), ЭРП и ФРП медленного канала равнялись в среднем 364,2 ±97,4 и 549,2+128,2 мс соответственно.

Для быстрого канала показатели ЭРП и ФРП равнялись 416,6 ± 106,2 и 485,6+85,8 мс соответственно. После полной вегетативной блокады (0,2 мг/кг пропранолола внутривенно за 3 мин; через 10 мин — атропина сульфат внутривенно в дозе 0,04 мг/кг за 1 мин) величины ЭРП и ФРП медленного и быстрого каналов несколько изменились.

ЭРП и ФРП медленного канала: 355,7± ±70,6 и 536,4± 106,7 мс; ЭРП и ФРП быстрого канала: 388±77,3 и 456,6± ±60,8 мс. Авторы пришли к выводу, что свойства двух каналов в основном связаны с внутренней структурой АВ узла, а вегетативная нервная система воздействует на них в меньшей мере и не всегда в одном направлении.

Рис. 76.

АВ реципрокный (эхо) комплекс

Интервал R—Р'=230 см Ритм АV соединения с предшествующим возбуждением желудочков P. Denes и соавт. (1973) обнаружили двойной АВ узловой путь у 10% взрослых людей, у которых проводилось соответствующее ЭФИ. У детей продольная диссоциация АВ узла выявляется чаще — в 17,7—46% случаев [Tharap M., Gillette P., 1979; Shakibi J., 1981) В большинстве из этих наблюдений не удавалось вызвать приступы АВ реципрокной узловой тахикардии (см. гл. 11).

Различают предсердные, атриовентрикулярные и желудочковые реципрокные, или эхо-комплексы.

При наиболее часто встречающихся АВ реципрокных комплексах начальный импульс из общего ствола пучка Гиса распространяется с обычной скоростью к желудочкам (узкий комплекс QRS) и медленно ретроградно по одному из каналов к предсердиям с образованием отрицательного зубца Р' в отведениях II, III, aVF (другой канал еще не выходит из состояния рефрактерности, поэтому импульс в него не проникает).

В верхней части АВ узла пришедший сюда импульс делает поворот ко второму каналу, уже освободившемуся от рефрактерности, и антероградным путем преждевременно возбуждает желудочки. На ЭКГ видны комплексы QRS—Р'—QRS; второй QRS часто имеет аберрантный вид за счет функциональной внутрижелудочковой блокады (рис. 76). Если эхокомплексы повторяются, формируется реципрокный АВ ритм в виде своеобразной желудочковой бигеминии (дуплеты). Расстояние между такими дуплетами соответствует длине автоматического цикла центра АВ соединения. В тех случаях, когда это следует за АВ экстрасистолой (возвратная экстрасистола), постэктопическая фаза обычно не бывает компенсаторной, поскольку АВ экстрасистола, проникая к предсердиям, вызывает разрядку GA узла. Критическим уровнем ретроградного АВ проведения, с которого начинается реципрокность, принято считать интервал R—Р', достигающий 0,20 с. Термином «неполная реципрокность» обозначают комплексы QRS—Р': несмотря на большой интервал R—Р', в них отсутствует второй комплекс QRS. Следовательно, антероградное проведение по второму каналу АВ узла было блокировано, и повторное возбуждение желудочков не осуществилось Картина псевдореципрокности возникает при нижнепредсердной экстрасистолической бигеминии на фоне синусового ритма либо ритма АВ соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Истина выясняется при записи ЭПГ. В заключение надо указать, что интересные наблюдения взаимообратного (реципрокного) ритма в 1930 г. представили А. Ф. Самойлов и А. 3. Чернов.

Рис. 77.

Желудочковые реципрокные (эхо) комплексы после ЖЭ

.

Рис. 78.

Предсердные реципрокные (эхо) комплексы

после предсердных экстрасистол с длинными интервалами Р'—В. Желудочковые эхо-, или реципрокные, комплексы формируются после желудочковых экстрасистол или идиовентрикулярных импульсов. Они встречаются реже, чем АВ эхо.

На ЭКГ инвертированный в отведениях II, III,aVF зубец Р' заключен между двумя комплексами QRS первый из которых желудочковый, расширенный и деформированный, второй — наджелудочковый, узкий с более или менее выраженной аберрантностью (рис. 77). Обычно сохраняется постоянство интервалов между первым и вторым QRS.

Иногда эхо повторяется, следуя одно за другим: QRS—Р'— —Р'—QRS, т. е. совершаются два повторных входа (второй и третий (ЯБ имеют наджелудочковый вид). Три подряд эхо знаменуют начало реципрокной тахикардии, рассмотрению которой посвящена гл. 11.

Предсердные эхо-, или реципрокные, комплексы — наиболее редкая их разновидность, возникают в том случае, когда синусовый или предсердный импульс проходит антероградно по одному из каналов АВ узла (обычно по медленному), затем в пределах узла поворачивает и реактивирует предсердия через второй канал.

На ЭКГ эти комплексы имеют вид Р—QRS—Р', где Р' — ретроградные зубцы с отрицательной полярностью в отведениях II, III, аVF. Интервал Р—R обязательно удлинен, что создает нужную задержку для выхода из состояния рефрактерности ретроградного канала АВ узла (рис. 78, 79).

На ЭПГ видно, что интервал А—Н удлинен до величины, обеспечивающей движение импульса по ретроградному каналу, освободившемуся от рефрактерности. Предсердные эхо отличаются от нижнепредсердных блокированных экстрасистол: для появления последних не требуется удлинение интервала Р—R (А—Н).

Кроме того, после блокированной (обычно) ранней предсердной экстрасистолы отчетливо удлиняется пауза вследствие разрядки и угнетения GA узла [Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б., 1981, 1983].

Сверху — предсердная экстрасистола (Р) проводится с интервалом Р — R = 0,30 с (QRS в форме блокады левой ножьи), за ней следует ретроградный злбец Р', который вновь проводится к желудочкам (QRS в форме блокады левой ножки) Следующая предсердная экстрасистола (Рэ) проводится с интервалом Р — R =0,20 с, что не дает ретроградного зубца Р' Третья предсердная экстрасистола (Рэ) вновь проводится с длинным интервалом F— R (0,30 с) и сопровождается эхо-комплексом (Р'—QRS) Внизу — 2 подряд эхо-комплекса(Р'— QRS) с интервалом R — R = 04 L. Больной 28 / без явных признаков органического заболевания сердца

Рис. 79.

Реципрокные комплексы

— одиночные и парные — после предсердных экстрасистол Источник: М. С. Кушаковский. Аритмии сердца. 1992

Источник: https://med-books.info/kardiologiya_730/retsiproknyie-eho-kompleksyi-ili-vozvratnyie-47370.html

Books-med
Добавить комментарий