Реанимация и интенсивная терапия при острой дыхательной недостаточности.

Принципы интенсивной терапии одн

Реанимация и интенсивная терапия при острой дыхательной недостаточности.

Тема: ОСТРАЯДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ИНТЕНСИВНАЯТЕРАПИЯ. РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯТЕРАПИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ИНФАРКТЕМИОКАРДА. ТЭЛА. КАРДИОГЕННЫЙ ШОК.

Острая дыхательная недостаточность.

Острая дыхательная недостаточность(ОДН) – синдром, в основе котороголежат нарушения в системе внешнегодыхания, при которых не обеспечиваетсянормальный газовый состав артериальнойкрови или его поддержание на нормальномуровне достигается за счет чрезмерногофункционального напряжения этой системы.

Этиология.

Различают легочные и внелегочные причиныразвития ОДН.

Внелегочные причины:

  1. Нарушение центральной регуляции дыхания: а) острые сосудистые расстройства (острые нарушения мозгового кровообращения, отек головного мозга); б) травмы головного мозга; в) интоксикации лекарственными препаратами, действующими на дыхательный центр (наркотические препараты, барбитураты); г) инфекционные, воспалительные и опухолевые процессы, приводящие к поражению ствола головного мозга; д) коматозные состояния.

  2. Поражение костно–мышечного аппарата грудной клетки и повреждение плевры: а) периферические и центральные параличи дыхательной мускулатуры; б) спонтанный пневмоторакс; в) дегенеративно-дистрофические изменения дыхательных мышц; г) полиомиелит, столбняк; д) травмы спинного мозга; е) последствия действия фосфорорганических соединений и миорелаксантов.

  3. ОДН при нарушении транспорта кислорода при больших кровопотерях, острой недостаточности кровообращения и отравлениях (окисью углерода).

Легочные причины:

  1. Обструктивные расстройства: а) закупорка дыхательных путей инородным телом, мокротой, рвотными массами; б) механическое препятствие доступу воздуха при сдавлении извне (повешение, удушение); в) аллергический ларинго – и бронхоспазм; г) опухолевые процессы дыхательных путей; д) нарушение акта глотания, паралич языка с его западением; е) отечно-воспалительные заболевания бронхиального дерева.

  2. Рестриктивные расстройства: а) инфильтрация, деструкция, дистрофия легочной ткани; б) пневмосклероз.

  3. Уменьшение функционирующей легочной паренхимы: а) недоразвитие легких; б) сдавление и ателектаз легкого; в) большое количество жидкости в плевральной полости; г) тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Классификация ОДН.

  • Первичная ОДН – связана с нарушением доставки кислорода к альвеолам.
  • Вторичная ОДН – связана с нарушением транспорта кислорода от альвеол к тканям.
  • Смешанная ОДН – сочетание артериальной гипоксемии с гиперкапнией.
  • Вентиляционная форма ОДН возникает при поражении дыхательного центра любой этиологии, при нарушении передачи импульсов в нервно-мышечном аппарате, повреждениях грудной клетки и легких, изменении нормальной механики дыхания при патологии органов брюшной полости (например, парез кишечника).
  • Паренхиматозная форма ОДН возникает при обструкции, рестрикции дыхательных путей, а также при нарушении диффузии газов и кровотока в легких.

Патогенез ОДН обусловлен развитиемкислородного голодания организма врезультате нарушений альвеолярнойвентиляции, диффузии газов черезальвеолярно-капиллярные мембраны иравномерности распределения кислородапо органам и системам.

Выделяюттри основных синдромаОДН:

I.Гипоксия– состояние,развивающееся как следствие пониженнойоксигенации тканей.

С учетом этиологических факторов,гипоксические состояния подразделяютна 2 группы:

А). Гипоксия вследствие пониженногопарциального давления кислорода вовдыхаемом воздухе (экзогенная гипоксия),например, в условиях высокогорья.

Б) Гипоксия при патологических процессах,нарушающих снабжение тканей кислородомпри его нормальном парциальном напряженииво вдыхаемом воздухе:

  • Респираторная (дыхательная) гипоксия – в основе лежит альвеолярная гиповентиляция (нарушение проходимости дыхательных путей, травмы грудной клетки, воспаление и отек легких, угнетение дыхания центрального генеза).
  • Циркуляторная гипоксия возникает на фоне острой или хронической недостаточности кровообращения.
  • Тканевая гипоксия – нарушение процессов усвоения кислорода на тканевом уровне (отравление цианистым калием)
  • Гемическая гипоксия – в основе лежит значительное уменьшение эритроцитарной массы или уменьшение содержания гемоглобина в эритроцитах (острая кровопотеря, анемия).

II.Гипоксемия–нарушение процессов оксигенацииартериальной крови в легких.

Данныйсиндром может возникнуть в результатегиповентиляции альвеол любой этиологии(например, асфиксия), при преобладаниикровотока в легких над вентиляцией приобструкции дыхательных путей, принарушении диффузионной способностиальвеолярно-капиллярной мембраны приреспираторном дистресс – синдроме.Интегральным показателем гипоксемииявляется уровень парциального напряжениякислорода в артериальной крови (РаО2 в норме 80-100 мм рт ст.).

III.Гиперкапния–патологический синдром, характеризующийсяповышенным содержанием углекислогогаза в крови или в конце выдоха ввыдыхаемом воздухе. Избыточное накоплениеуглекислого газа в организме нарушаетдиссоциацию оксигемоглобина, вызываетгиперкатехоламинемию.

Углекислотаявляется естественным стимуляторомдыхательного центра, поэтому напервоначальных этапах гиперкапниясопровождается тахипное, однако по мереее избыточного накопления в артериальнойкрови развивается угнетение дыхательногоцентра.

Клинически это проявляетсябрадипное и нарушениями ритма дыхания,тахикардия, возрастает бронхиальнаясекреция и артериальное давление (АД).При отсутствии должного леченияразвивается коматозное состояние.

Интегральным показателем гиперкапнииявляется уровень парциального напряженияуглекислого газа в артериальной крови(РаСО2 в норме 35-45 мм ртст.).

Клиническая картина.

  • Одышка, нарушение ритма дыхания: тахипное, сопровождающееся чувством нехватки воздуха с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, при нарастании гипоксии – брадипное, дыхание Чейна – Стокса, Биота, при развитии ацидоза – дыхание Куссмауля.
  • Цианоз: акроцианоз на фоне бледности кожных покровов и их нормальной влажности, при нарастании цианоз становится диффузным, может быть «красный» цианоз на фоне повышенной потливости (свидетельство гиперкапнии), «мраморность» кожных покровов, пятнистый цианоз.

В клинике выделяюттри стадии ОДН.

I стадия. Больнойв сознании, беспокоен, может бытьэйфоричен. Жалобы на ощущение нехваткивоздуха. Кожные покровы бледные, влажные,легкий акроцианоз. Число дыханий (ЧД) –25-30 в мин., число сердечных сокращений(ЧСС) – 100-110 уд/мин, АД в пределах нормыили немного повышено, РаО2 70мм рт ст., РаСО2 35 мм рт ст.(гипокапния носит компенсаторныйхарактер, как следствие одышки).

II стадия. Жалобына сильнейшее удушье. Психомоторноевозбуждение. Возможны бред, галлюцинации,потеря сознания. Кожные покровыцианотичные, иногда в сочетании сгиперемией, профузный пот. ЧД – 30 – 40 вмин., ЧСС – 120-140 уд/мин, артериальнаягипертензия. РаО2 уменьшаетсядо 60 мм рт ст., РаСО2 увеличивается до 50 мм рт ст.

III стадия. Сознаниеотсутствует. Судороги. Расширениезрачков с отсутствием их реакции насвет, пятнистый цианоз. Брадипное (ЧД –8-10 в мин). Падение АД. ЧСС более 140уд/мин,аритмии. РаО2 уменьшаетсядо 50 мм рт ст., РаСО2 увеличивается до 80 – 90 мм рт ст. и более.

  • Восстановление проходимости дыхательных путей: тройной прием (запрокидывание головы, открывание рта, выдвижение нижней челюсти), применение воздуховодов, интубация трахеи, коникотомия, трахеостомия.
  • Оксигенотерапия: кислородотерапию проводят с помощью носовых катетеров и масок, создающих определенную концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе. При использовании носовых канюль или катетеров поток кислорода от 1 до 6л/мин создает во вдыхаемом воздухе его концентрацию, равную 24 – 44% (в атмосферном воздухе – 21%). Кислородотерапия должна быть безопасной, контролируемой, легко управляемой. Кислород токсичен: дыхание чистым кислородом в течение 3-5 дней может привести к гибели. Высокие концентрации кислорода могут быть причиной РДСВ. Только при терминальных состояниях, апноэ, гипоксической коме, отравлениях окисью углерода (СО) применяют 100% кислород.
  • Если выбранный метод кислородотерапии неэффективен, то показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Абсолютные показания для проведенияИВЛ:

  • РаО2 менее 50 мм рт ст.;
  • РаСО2 более 60 мм рт ст.;
  • неэффективность дыхания (при нормальном или несколько повышенном РаСО2 не достигается адекватное достижение артериальной крови кислородом).

Относительные показания для проведенияИВЛ:

  • черепно-мозговая травма с признаками ОДН;
  • отравления снотворными или седативными препаратами;
  • травмы грудной клетки;
  • астматический статус;
  • нарушения нейромышечной передачи;
  • патологические состояния, требующие мышечной релаксации (судорожный синдром, эпистатус, столбняк).
  1. Комплексная интенсивная терапии:

  • Дренирование мокроты: постуральный дренаж, перкуссионный массаж, санационная бронхоскопия.
  • ИВЛ; гипербарическая оксигенация.
  • Терапия основного заболевания.
  • Гепаринотерапия: гепарин 10000тыс Ед. в/в болюсно, с последующей непрерывной инфузией 10-15 Ед./кг/час.
  • Снижение давления в малом круге кровообращения (спазмолитики, эуфиллин, нитроглицерин).
  • Симптоматическая терапия: коррекция кислотно-щелочного равновесия, обезболивание, инфузионная терапия, купирование коллапса.

Трахеотомия

В недавнем прошлом трахеостомиябыла методом выбора при длительной ИВЛ,особенно у больных ицентрогенной инервно-мышечной ОДН. В последние годыв связи с улучшени­ем качестваэндотрахеальных трубок и внедрениемметодов проведения ИВЛ и ВВЛ через маскик трахеостомии стали прибегать достаточноредко.

Показания к трахеотомии:

—необходимость проведения респираторнойподдержки у больных с травмами изаболеваниями лица, дна полости рта игортани;

—необходимость улучшить условия длясанации и лаважа дыхательных путей.

Гипербарическая оксигенация (ГБО) —это метод применения кислорода подвысоким давлением в лечебных целях.

Метод применения ГБО основан на следующихпринципах:

Общее высокое давление имеет терапевтическоезначение в случае применения ГБО влечении декомпрессионной болезни иливоздушной эмболии.

Во многих случаях терапевтическийпринцип ГБО заключается в значительномповышении парциального давлениякислорода в биологических тканях. Приэтом такое увеличение парциальногодавления кислорода значительно выше,чем при дыхании чистым кислородом подобычным атмосферным давлением.

Эффект применения ГБО проявляется вувеличении кислородной ёмкости крови.При дыхании кислородом под атмосфернымдавлением транспорт кислорода ограниченсвязывающей ёмкостью гемоглобинаэритроцитов, а плазмой переносится лишьнезначительная часть кислорода.

Таккак при атмосферном давлении гемоглобинэритроцитов насыщен кислородомпрактически до предела, этот путьпереноса кислорода к клеткам не можетиспользоваться сверх предела.

Однако,при гипербарической оксигенациитранспорт кислорода плазмой значительновозрастает.

Применение метода ГБО:

Воздушная или газовая эмболия

Отравление угарным газом, осложненноеотравлением цианидами

Клостридиальный миозит (газовая гангрена)

Краш-синдром, синдром отрыва и другиеострые травматические повреждения

Декомпрессионная болезнь

Улучшение заживления некоторых проблемныхран

Высокая кровопотеря (анемия)

Внутримозговой абсцесс

Некротизирующая инфекция мягких тканей

Рефрактерный остеомиелит

Отсроченное радиационное повреждение(мягких тканей и костные некрозы)

Скомпрометированный кожный лоскут(кожная пластика)

Термические ожоги

Инфаркт миокарда (ИМ)– важнейшаяклиническая форма ИБС, обусловленнаяразвитием одного или нескольких очаговишемического некроза в сердечной мышцыв результате абсолютной недостаточностикоронарного кровотока.

УРГЕНТНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ИМ. Притяжелом ангинозном состоянии расспросбольного редуцирован:

Неожиданная, мучительная, длительно некупирующаяся более 15-20 минут нитроглицерином;боль за грудиной часто сопровождающаясяпадением АД; необычная для больногоинтенсивная упорная боль либо вэпигастрии, либо в обеих руках, либо вобласти нижней челюсти; внезапноевозникновение тяжелых нарушений ритмасердца или острой левожелудочковойнедостаточности, неожиданное, острое,но не внезапное, не мгновенное. Существенноеухудшение состояния тяжелобольного,сопровождающееся падением АД; островозникшая блокада ножки пучка Гиса илидеформация комплекса QRS.

Источник: https://studfile.net/preview/1633331/

Реанимация и интенсивная терапия при острой дыхательной недостаточности

Реанимация и интенсивная терапия при острой дыхательной недостаточности.

Реанимация и интенсивная терапия при острой дыхательной недостаточности

Функция аппарата внешнего дыхания – снабжение организма кислородом и удаление углекислого газа, образованного вследствие обменных процессов

Дыхательная недостаточность Состояние организма, при котором: -либо не обеспечивается поддержание нормального напряжения О 2 и СО 2 в артериальной крови, -либо оно достигается за счёт повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, -либо поддерживается искусственным путём

Нормальный газовый состав крови • Газы определяют в артериальной (капиллярной) крови: • р. О 2 более 75 мм рт. ст • р. СО 2 35 -45 мм рт. ст. • p. H 7, 35 -7, 45 • Сатурация (насыщение) крови О 2 94 -98%

Острая и хроническая ДН • Острая развивается в течение часов – дней • Хроническая – в течение недель, месяцев, лет

Острая дыхательная недостаточность • Остро развившееся патологическое состояние, при котором развивается выраженный дефицит кислорода. • Данное состояние является жизнеугрожающим и без своевременной медицинской помощи может привести к летальному исходу

Классификация ДН • Центрогенная – нарушение центральной регуляции дыхания • Нервно-мышечная – нарушение нервномышечной передачи импульса, поражение дыхательных мышц • Торако-диафрагмальная: поражение грудной клетки, диафрагмы

Классификация ДН, продолжение • Бронхо-легочная ДН: поражение бронхов и паренхимы легких: – Обструктивная (нарушение проходимости) центральных и периферических дыхательных путей – Рестриктивная (ограничение расправления легких) – Паренхиматозная • Утолщение альвеоло-капиллярной мембраны – нарушение диффузии газов • Сокращение объема легочной ткани • Нарушение кровоснабжения легких

Центрогенная ОДН • Травмы головного мозга • Заболевания головного мозга (инсульт, опухоль и др. ) • Интоксикации – опиаты, барбитураты

Центрогенная ОДН • Нарушение ритма дыхания или появление патологических ритмов

Классификация ОДН по тяжести Стадии Центральная ОДН нервная система Частота дыхания Цианоз Частота сердечных сокращений 1 Беспокойное поведение из-за одышки 25 -30 + 90 -120 2 Возбуждение, бред, галлюцинации 35 -40 ++ 120 -140 3 Без сознания, возможны судороги 6 -8 +++ 130 -140

Клинические проявления • Основные проявления – одышка и цианоз • Цианоз – синюшная окраска кожи и слизистых за счет восстановленного гемоглобина. Характерен диффузный теплый цианоз

Клинические проявления, продолжение, одышка • Одышка – субъективный и объективный симптом – Субъективный (жалобы пациенты) – ощущение нехватки воздуха, сдавление груди, трудно дышать.

Удушье -крайняя степень нехватки воздуха – Объективный – определяется медработником: тахипноэ, брадипноэ (нормальная частота дыхательных движений в норме 12 -20 в мин.

), удлинение вдоха или выдоха, изменения глубины и ритма дыхания

Лечение ОДН зависит от ее причины При ОДН с преимущественным поражением внелегочных механизмов (нарушение центральной регуляции дыхания; нарушение нервно-мышечной передачи импульса, поражение дыхательных мышц и грудной клетки) Показана ИВЛ Лечение основного заболевания

Обструкция дыхательных путей, варианты • Обструкция на уровне верхних дыхательных путей: глотки и гортани (инородное тело, опухоль, травма) • Обструкция на уровне трахеи и крупных бронхов (инородное тело, опухоль, травма) • Обструкция периферических дыхательных путей (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких)

Устранение обструкции верхних дыхательных путей Проявления обструкции: удушье с затрудненным вдохом Устранение обструкции: • Удаление инородных тел – Прием Геймлиха – Пальцевое удаление инородного тела • Пункционная трахеостомия • Коникотомия, • Трахеостомия

Прием Геймлиха • • Поперхнувшийся человек не может говорить и/или дышать, держится руками за горло, цвет кожи – синюшный Действия : 1. Встать за спиной пострадавшего), обхватив его руками. 2. Сжать одну руку в кулак и той стороной, где большой палец, положить ее эпигастральную область живота). 3.

Ладонь другой руки кладется поверх кулака, быстрым толчком вверх кулак вдавливается в живот. Руки при этом нужно резко согнуть в локтях, но грудную клетку пострадавшего не сдавливать. 4. При необходимости прием повторить несколько раз, пока дыхательные пути не освободятся.

Не следует хлопать пострадавшего по спине – это может только ухудшить ситуацию При отсутствии эффекта – пункционная трахеостомия

Пункционная трахеостомия • По средней линии ниже перстневидного хряща в трахею вкалывают 1 -2 толстых иглы для инфузий на глубину 2 см • Используется в экстренной ситуации, когда другие методы восстановления проходимости недоступны

Интубация Введение особой трубки в гортань и трахею. Выполняется : • Через рот (оротрахеальная) • Через нос (назотрахеальная)

Интубация трахеи, показание • Стеноз гортани и трахеи, обтурации слизью, пеной, отеке легкого и т. д. • Для поддержания проходимости дыхательных путей, предотвращения аспирации у реанимационных пациентов • Для проведения ИВЛ • Для проведения анестезии

Интубация трахеи, противопоказания • Повреждения шейного отдела позвоночника • патологические изменения органов шеи и лицевого черепа (ранения, деформации, опухоли языка, глотки, гортани или трахеи, резкий отек глотки или гортани).

Коникотомия • Коникотомия – это рассечение (вскрытие) щитоперстневидной мембраны (конической связки), введение трахеостомической канюли • Используется при непроходимости верхних дыхательных путей, при невозможности провести интубацию трахеи или трахеостомию

Трахеостомия • Трахеостоми я — хирургическая операция образования временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже • Применяется для устранения обструкции на уровне гортани и выше, при проведении многосуточной ИВЛ, для профилактики аспирации и проведения туалета дыхательных путей, при инсультах с нарушением функций глотания и кашля

Обструкция мелких бронхов • Бронхиальная астма – обструкция частично или полностью обратима – Приступы экспираторного удушья, кашель с мокротой • Хроническая обструктивная болезнь легких – обструкция необратима – Постоянная прогрессирующая экспираторная одышка, кашель с мокротой

Астматический статус • Тяжелое осложнение бронхиальной астмы – длительный некупирующийся приступ астмы, возможна гипоксическая кома • Происходит резкие сужение мелких бронхов за счет: – Спазма мышц (бронхоспазма) – Воспалительного отека слизистой бронхов – Накопления вязкой мокроты

Лечение астматического статуса • Ингаляция кислорода 3 -5 л/мин. • Гидратация – введение жидкости • Глюкокортикостероиды внутривенно (дексаметазон 8 -16 мг) • Эуфиллин внутривенно • Бета- адреномиметики (сальбутамол) • Отхаркивающие • При неэффективности: бронхоскопия с лаважем легких (отмывание вязкой мокроты) , • ИВЛ при ОДН 2 -3 ст.

Дыхательная недостаточность, обусловленная гидро- или пневмотораксом • Срочное выполнение плевральной пункции с эвакуацией жидкости или газа • При необходимости установка дренажной трубки в плевральную полость

Утопление Поражение легких, связанное с пребыванием в воде или под водой – «Мокрое» утопление – заполнение легких водой – «Сухое» – спазм ой щели Лечение – Быстро доставить на берег (рот и нос пострадавшего должны оставаться выше поверхности воды). – При клинической смерти базовая сердечнолегочная реанимация – Госпитализация в ОРИТ

Повешение • Удушение петлей под действием тяжести тела • Механизм смерти: сдавление сонных артерий, яремных вен, каротидного синуса, повреждение спинного мозга, сдавление дыхательных путей • Первая помощь: освобождение из петли, БСЛР

Поражение электрическим током • При напряжении выше 500 В – поражение током неизбежно • Поражение сердечнососудистой системы – фибрилляция желудочков • Поражение нервной системы: спазм мышц, в том числе дыхательных, расстройство функции сосудодвигательного и дыхательного центров, потеря сознания, клиническая смерть • Неотложная помощь – Освободить от действия тока – БСЛР, дефибрилляция

Респираторный дистресс-синдром взрослых • Это отек легких, не связанный с сердечной недостаточностью • Наблюдается при шоке, сепсисе, ожогах, травмах и др. Повреждение легочной ткани токсическими веществами – повышение проницаемости стенки сосудов – отек легких • Проявления: тяжелая ОДН • Лечение: ИВЛ, глюкокортикостероиды, инфузионная терапия, лечение основного заболевания

Оксигенотерапия • Лечения ингаляциями увлажненного кислорода (40 -60%) • Осуществляется в помощью носоглоточных катетеров, кислородных масок, аппарата ИВЛ

Показания к оксигенотерапии • Острая дыхательная недостаточность 1 ст. (одышка в покое с частотой 20 -35 дыханий в минуту) • Цианоз • Тахикардия или брадикардия

Искусственная вентиляция легких • Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) — комплекс мер, направленных на поддержание оборота воздуха у человека, переставшего дышать • Может производиться: – с помощью аппарата искусственной вентиляции легких – ручными методами (мешок Амбу) – человеком (дыхание изо рта в рот, изо рта в нос)

Показания к ИВЛ • Апноэ, наличие патологических ритмов дыхания • ОДН 2 -3 ст. (частота дыхания > 35 в мин. ) • Нарушение газового состава крови: гиперкапния (Pa. CO 2 >50 -55 мм рт. ст. ), гипоксемия Pa. O 2

Осложнения, возникающие в процессе ИВЛ 1. Со стороны дыхательных путей 2. Со стороны лёгких 3. Со стороны сердечно-сосудистой системы 4. Технические погрешности проведении ИВЛ

Осложнения со стороны легких 1. Пневмонии 2. Респираторный дистресссиндром взрослых 3. Ателектазы (спадение) легких 4. Баротравма легких (напряженный пневмоторакс)

Наблюдение за больными, находящимися на ИВЛ • Профилактика образования пролежней (неподвижность пациента) • Туалет трахеи и бронхов – Постуральный дренаж – освобождение бронхов от мокроты при изменении положения тела – Удаление секрета из бронхов электроотсосом • Борьба с инфекцией (в области трахеостомы, легких, мочевого катетера и др. )

Контрольные вопросы 1. Нарушения ритма дыхания отмечаются при: • А. Поражении дыхательного центра • Б. Изменение проходимости бронхов • В. Заболевания легочной паренхимы • Г. Болезни плевры 2.

Лечение дыхательной недостаточности, обусловленной скоплением жидкости в плевральной полости: • А. Пункция плевральной полости с удалением жидкости • Б. ИВЛ • В. Бронхолитики • Г. Кортикостероидные гормоны 3. Обструкция верхних дыхательных путей развивается при: • А.

Отек гортани • Б. Бронхиальная астма • В. Инородное тело • Г. Хроническая обструктивная болезнь легких

4. При риске аспирации желудочного содержимого показано: • А Трахеостомия • Б. Коникотомия • В. Интубация трахеи • Г. Назогастральный зонд 5. Обструкция верхних дыхательных путей инородным телом, первая доврачебная помощь • А. Трахеостомия • Б. Коникотомия • В. Прием Геймлиха • Г. Интубация трахеи

• Благодарю за внимание

Источник: https://present5.com/reanimaciya-i-intensivnaya-terapiya-pri-ostroj-dyxatelnoj-nedostatochnosti/

Интенсивная терапия и реанимация при острой дыхательной недостаточности

Реанимация и интенсивная терапия при острой дыхательной недостаточности.

Мероприятия интенсивной терапии и реанимации при ост­рой дыхательной недостаточности включают'

восстановление и поддержание проходимости верхних дыхательных путей,

постоянную санацию верхних дыхательных путей; улучшение альвеолярной вентиляции и легочного газо­обмена,

устранение сопутствующих нарушений кровообращения.

Восстановление и поддержание проходимости верхних ды­хательных путей.

Приемы, обеспечивающие проходимость верхних дыхательных путей при бессознательном состоя­нии пациента, описаны в разделе «Внезапная остановка кровообращения и сердечно-легочная реанимация» в этом 1анятии. Это освобождение полости рта от инородных масс, выполнение тройного приема Сафара, использование возду­ховодов.

Если использовать перечисленные способы невозможно (травма лица и нижней челюсти, отек гортани, неудаляемые инородные тела дыхательных путей, черепно-мозговая трав­ма), применяют другие методы обеспечения проходимости верхних дыхательных путей.

Интубация трахеи интубационной трубкой с раздувной манжетой с сохранением самостоятельного дыхания. Гаран-шрует эффективную легочную вентиляцию, препятствует впадению языка, аспирации и регургитации желудочного (одержимого или крови.

Если самостоятельное дыхание неэффективно, через интубационную трубку можно проводить г» помогательную или искусственную вентиляцию легких руч­ным дыхательным аппаратом «Амбу» или другими аппаратами пня искусственной вентиляции легких.

Кроме того, наличие

Рис. 27. Набор для интубации трахеи

а — интубационная трубка с раздувши манжетой; б — ларингоскоп с изогнутым клинком; в — прямой клинок; г — роторасширитель

интубационной трубки позволяет более эффективно прово дить санацию трахеобронхеального дерева электроотсосом.

Иногда возникают ситуации, когда интубацию трахеи про извести невозможно, не причинив пациенту дополнительных повреждений (перелом шейного отдела позвоночника, когдм разгибание головы в момент интубации может оказаться смертельной травмой для пострадавшего), или интубация технически невыполнима из-за обширных разможжений костей лицевого черепа, непроходимого для интубационной трубки отека гортани, фиксированного инородного тела гортани В подобных случаях прибегают к коникотомии или трахеостомии. Эти вмешательства являются хирургической операцией и требуют строжайшего соблюдения асептики и антисептики.

Коникотомия (рис. 28 а). Пациента укладывают на спину подложив валик на уровне лопаток. Кожу шеи и верхней час ти грудной клетки обрабатывают антисептиком, как при хи­рургической операции. Нащупывают промежуток между пер­стневидным и щитовидным хрящами.

Здесь находится конусовидния связка, которую и следует рассечь. В этом месте после инфильтрационной анестезии 0,25%-ным раствором новокаина производят поперечный разрез кожи длиной 1 см.

Конусовидную связку рассекают и через образовавшееся от­верстие вводят любую подходящую по размеру трахеостомическую канюлю, которую закрепляют марлевой полоской, обве­денной вокруг шеи пациента. При отсутствии канюли можно ввести трубку, отрезанную от системы для переливания крови.

Для фиксации трубку прокалывают обычной булавкой и с ее помощью закрепляют марлевой полоской, как обычно.

Для коникотомии используют коникотом. Он состоит из грахеостомической канюли, внутри которой располагается ко­люще-режущий стилет. После прокалывания стилетом кону­совидной связки, стилет удаляется, а канюля остается в про­свете трахеи.

Трахеостомия (рис. 28 б) Пациента укладывают так же, как при коникотомии. Обработку операционного поля и местную анестезию проводят аналогично.

По средней линии гортани снизу вверх делают разрез кожи, останавливают кровотечение, обнажают хрящи гортани и рассекают два кольцевидных хря­ща ниже перстневидного хряща.

Образовавшееся отверстие расширяют ранорасширителем Труссо и вводят в трахею трахеостомическую трубку с канюлей. Трубки фиксируют марлевой полоской, обвязав ее вокруг шеи пациента.

Если выполнить трахеостомию или коникотомию невоз­можно, для спасения жизни пациента используют пункционную трахеостомию (рис. 28 в}.

По средней линии гортани ниже уровня перстневидного хряща в трахею на глубину 2 см прокалывают одну-две толстых иглы от инфузионной системы. 1нук движения воздуха в просвете иглы говорит о том, что ее положении выбрано правильно.

В просвет иглы можно ввести катетер для катетеризации подключичной вены, иглу удалить, .1 катетер фиксировать к коже пластырем.

Постоянная санация верхних дыхательных путей.Это меро­приятие является очень важным для поддержания проходимо-I |ц верхних дыхательных путей. Скопление слизи в дыхательных

Рис. 28. Оперативные способы обеспечения проходимости

верхних дыхательных путей: а — коникотомия; б — трахеостомия; в — пункционная трахеостомия

путях, интубационной или трахеостомический трубке значительно ухудшает вентиляцию легких и может привести к нарастанию дыхательной недостаточности.

У пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, но с самостоятельным дыханием, скопившиеся выделения не­обходимо отсасывать из ротовой полости грушевидным балло­ном или электроотсосом.

Следует периодически производить перкуссионный массаж грудной клетки (поколачивание), что­бы из нижних дыхательных путей лучше отходила мокрота, Несколько раз в день надо создавать постуральный дренаж, то! есть укладывать пациента в положение, способствующее про­движению мокроты в верхние дыхательные пути. Для этого обычно опускают головной конец кровати.

Постуральный дренаж противопоказан при черепно-мозговой травме, опухоли головного мозга, нарушении мозгового кровообращения, отеке легких и некоторых других состояниях.

Улучшение альвеолярной вентиляции и легочного газообме­на. Все перечисленные выше мероприятия способствую! улучшению альвеолярной вентиляции и газообмена.

При угрожающих жизни стадиях дыхательной недостаточности или угнетении дыхания центрального характера, внезапной остановке самостоятельного дыхания требуется перевести пациента на вспомогательную или искусственную вентиляцию лег­ких с помощью аппарата для искусственной вентиляции легких.

Вспомогательная вентиляция используется при сохранен­ном, но неэффективном дыхании пациента. Аппарат настраи­вается на улавливание вдоха пациента и в этот момент он сра­батывает на вдувание воздуха. Вдох углубляется, и вентиляция легких улучшается.

Искусственная вентиляция применяется при полном от­сутствии дыхания или его медикаментозном подавлении. При этом пациенту навязываются заданные частота и глубина ды­хания, обеспечивающие полноценную вентиляцию легких.

Существуют аппараты ИВЛ, управляемые давлением, кото­рые вдувают воздух в легкие пациента до тех пор, пока давле­ние в системе аппарат—пациент не достигнет заданного зна­чения. В этот момент вдувание автоматически прекращается и происходит выдох.

У аппаратов ИВЛ, управляемых по объему, принцип работы другой. Вдувание воздуха в легкие пациента прекращается при достижении заданного объема и происхо­дит выдох. Чаще применяются аппараты ИВЛ, работающие по принципу заданного объема: РО-5, РО-6.

На «скорой помо­щи» до сих пор используют аппараты, работающие по прин­ципу заданного давления типа ДП.

При продленной искусственной вентиляции легких паци­енты нуждаются в тщательном контроле за уровнем насыще­ния крови кислородом и углекислым газом. От этих парамет­ров зависит режим искусственной вентиляции легких.

Альвеолярную вентиляцию легких и газообмен улучшают мероприятия по разгрузке плевральной полости. Жизненная необходимость в них появляется при пневмотораксе или скоплении жидкости в плевральной полости.

Повышение дав-111-иия в плевральной полости при пневмотораксе или скопле­нии жидкости ведет к резкому нарушению альвеолярной вентиляции и затруднению притока крови к сердцу Прогрессирует легочно-сердечная недостаточность.

При закрытом пневмотораксе частичное спадение легкого приводит к закрытию (склеиванию) дефекта в легком, и воздух перестает поступать в плевральную полость. Находящийся и полости воздух постепенно рассасывается. С помощью нику умного дренажа воздух из плевральной полости эвакуируется, и в ней создается отрицательное давление, что способствует расправлению легкого.

При открытом пневмотораксе (проникающее ране­ние грудной клетки) воздух поступает в плевральную полость постоянно, и это не дает возможности легкому расправиться. В этом случае следует наложить окклюзиоиную повязку и срочно госпитализировать пострадавшего для ушивания от­крытого пневмоторакса.

Смертельную опасность представляет клапанный пневмо­торакс, при котором во время вздоха воздух попадает в плев­ральную полость, а во время выдоха отверстие закрывается по типу клапана обрывками тканей, и воздух постоянно накап­ливается в плевральной полости. Это приводит к спадению легкого, смещению средостения, развитию подкожной эмфи­земы и эмфиземы средостения. Резко снижаются альвеоляр­ная вентиляция и ударный объем сердца.

Неотложные мероприятия в этом случае заключаются в срочной эвакуации воздуха из плевральной полости. Можно ввести в плевральную полость толстую иглу от инфузионной системы. Иглу вводят по среднеключичной линии во втором межреберье.

На внешний конец иглы надевают трубку от той же системы, конец которой погружают в сосуд с фурацилином, установленный ниже уровня грудной клетки пациента. Можно ввести трубку с помощью троакара после местной ин-фильтрационной анестезии кожи и межреберных мышц.

По­сле пункции через просвет троакара на глубину 6—8 см вво­дится трубка и троакар удаляется.

В отделении реанимации и интенсивной терапии для эф­фективного удаления воздуха из плевральной полости и рас­правления легкого применяют постоянный аспирационный дренаж.

При наличии воздуха дренаж вводят также во втором межреберье по среднеключичной линии, при наличии жидко­сти — в седьмом—девятом межреберье по задней подмышеч­ной линии.

После введения и закрепления швами к коже дре­нажной трубки ее подсоединяют к аспирационной системе, создающей разряжение в сосуде, в который опущен конец дренажа.

При уходе за пациентом с дренажом в плевральной поло­сти медицинская сестра должна наблюдать не только за об­щим его состоянием, но и за выходом воздуха из плевральной полости. О нормальном функционировании дренажа говорят пузырьки воздуха, выходящие из дренажной трубки в раствор фурацидина.

При их отсутствии необходимо убедиться в про­ходимости дренажа — нет ли перегибов, сгустков крови в про­свете, выхода дренажа из плевральной полости. Необходимо наблюдать и за характером выделений из дренажа — кровь, хлопья, мутное отделяемое. О результатах наблюдения медсе­стра докладывает врачу.

Улучшению альвеолярной вентиляции легких и газообмена способствует полноценная кислородотерапия.

Кислородоте-рапия уменьшает гипоксию, но самостоятельно ликвидиро­вать ее не может, и поэтому она является обязательным, но вспомогательным методом лечения.

растворенно­го в плазме кислорода значительно увеличивается при гипер­барической кислородной терапии под давлением выше атмо­сферного на специальных установках.

Кислород — это тот же лекарственный препарат, который при передозировке дает токсический эффект. При длительном ндыхании чистого кислорода или высоких его концентраций слизистые оболочки высушиваются, мерцательный эпителий гибнет, что приводит к нарушению дренажной функции брон­хов.

Кислород в больших концентрациях разрушает суркаф-тант — белковое вещество, покрывающее альвеолы и препят­ствующее их спадению. Это вызывает развитие ателектазов (спадение) участков легких.

Для исключения подобных осложнений кислород подается пациенту в смеси с воздухом м соотношении 1 : 1 и увлажненным.

Для увлажнения кислорода используется аппарат Боброва. И емкость с водой опускается полиэтиленовая трубка от ис­точника кислорода. Трубка должна быть перфорирована боль­шим количеством отверстий.

Кислород, поступая через мно­жество отверстий, вспенивает воду, чем обеспечивается его максимальное увлажнение. Пройдя через сосуд с водой, кис-пород поступает в дыхательные пути пациента.

Кислород мо­жет подаваться через носовые катетеры, лицевые маски, через иитубационную или трахеостомическую трубку.

работе с кислородными баллонами следует не забы­вать о мерах безопасности. Рядом с баллонами нельзя курить и пользоваться открытым огнем — спиртовками, зажигалка­ми.

Баллоны должны находиться не ближе 2 метров от источ­ника тепла — батареи центрального отопления. Недопустимо смазывать части кислородных установок каким-либо маслом.

Несоблюдение этих правил может привести к взрыву баллона с кислородом.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/10_242742_intensivnaya-terapiya-i-reanimatsiya-pri-ostroy-dihatelnoy-nedostatochnosti.html

Books-med
Добавить комментарий