РАССТРОЙСТВА ПОХОДКИ

Содержание
  1. Нарушения походки
  2. Нарушения и их причины по алфавиту:
  3. Нарушение походки – лечение и симптомы болезни
  4. При каких заболеваниях возникает нарушение походки
  5. К каким врачам обращаться, если возникает нарушение походки
  6. Дисбазия ходьбы или нарушение походки — причины шаткости у пожилых людей
  7. Симптомы дисбазии ходьбы
  8. Причины болезни
  9. Анатомические причины
  10. Неврологические причины дисбазии
  11. Виды дисбазии
  12. Лобная дисбазия
  13. Гемипаретическая походка («косящая»)
  14. Гипокинетическая походка («шаркающая»)
  15. «Утиная» походка
  16. Диагностика дисбазии
  17. Лечение нарушения ходьбы
  18. Заключение
  19. : Как исправить утиную походку
  20. Виды нарушения ходьбы. Разновидности нарушения ходьбы
  21. Расстройства походки
  22. Нарушение походки причины, способы диагностики и лечения
  23. Причины нарушения походки
  24. Типы нарушения походки
  25. Распространенные виды нарушения походки 
  26. Последствия
  27. Профилактика нарушений походки

Нарушения походки

РАССТРОЙСТВА ПОХОДКИ

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей

Читать далее »

Нарушения у взрослых Нарушения у детей

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Нарушения и их причины по алфавиту:

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я Ходьба – один из наиболее сложных и в то же время обычных видов двигательной активности.

Циклические шагательные движения запускают пояснично-крестцовые центры спинного мозга, регулируют – кора больших полушарий, базальные ядра, структуры ствола мозга и мозжечок. В этой регуляции участвует проприоцептивная, вестибулярная и зрительная обратная афферентация.

Походка человека представляет собой гармоничное взаимодействие мышц, костей, глаз и внутреннего уха. Координацией движений занимаются головной мозг и центральная нервная система.

При нарушениях в тех или иных отделах центральной нервной системы могут возникать различные двигательные расстройства: шаркающая походка, резкие толчкообразные движения или трудности сгибания суставов.

Абазия (греч. ἀ- приставка со значением отсутствия, не-, без- + βάσις — хождение, походка) – также дисбазия – нарушение походки (ходьбы) или невозможность ходить из-за грубых нарушений походки.

1.

В широком смысле термин абазия означает нарушения походки при поражениях, вовлекающих различные уровни системы организации двигательного акта, и включает в себя такие типы нарушений походки, как атактическая походка, гемипаретическая, параспастическая, спастико-атактическая, гипокинетическая походка (при паркинсонизме, прогрессирующем надъядерном параличе и других заболеваниях), апраксия ходьбы (лобная дисбазия), идиопатическая сенильная дисбазия, перонеальная походка, утиная походка, ходьба с выраженным лордозом в поясничной области, гиперкинетическая походка, походка при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, дисбазия при умственной отсталости, деменции, психогенных нарушениях, ятрогенная и лекарственная дисбазия, нарушения походки при эпилепсии и пароксизмальной дискинезии.

2. В неврологии нередко используют термин астазия-абазия, при интегративных сенсомоторных нарушениях, чаще у пожилых, связанных с нарушением позных или локомоторных синергий или постуральных рефлексов, причем нередко вариант нарушения равновесия (астазия) сочетается с нарушением ходьбы (абазия).

В частности выделяют лобную дисбазию (апраксия ходьбы) при поражении лобных долей головного мозга (в результате инсульта, дисциркуляторной энцефалопатии, нормотензивной гидроцефалии), дисбазию при нейродегенеративных заболеваниях, сенильную дисбазию, а также нарушения походки, наблюдаемые при истерии (психогенная дисбазия).

Определенная роль в возникновении нарушении походки расстройств принадлежит глазу и внутреннему уху. У пожилых людей с ухудшением зрения появляются расстройства походки. Человек с инфекционным заболеванием внутреннего уха может обнаруживать расстройства равновесия, что приводит к нарушениям его походки.

Одним из частых источников нарушений походки являются функциональные расстройства центральной нервной системы. Это могут быть состояния, связанные с приемом седативных препаратов, алкоголя и злоупотреблением лекарствами. По-видимому, определенную роль в появлении нарушений походки играет плохое питание, особенно у пожилых людей.

Дефицит витамина В12 часто вызывает ощущение онемения конечностей и нарушения равновесия, что приводит к изменениям походки. Наконец, любое заболевание или состояние, при которых происходит поражение нервов или мышц, может вызывать нарушения походки. Одним из таких состояний является ущемление межпозвоночного диска в нижних отделах спины. Это состояние поддается лечению.

К числу более серьезных поражений, сопровождающихся изменениями походки, относятся боковой амиотрофический склероз (болезнь Лу Герига), множественный склероз, мышечная дистрофия и болезнь Паркинсона. Диабет часто вызывает потерю чувствительности в обеих ногах. Многие люди, страдающие диабетом, утрачивают способность определять положение ног по отношению к полу.

Поэтому у них наблюдается неустойчивость положения и нарушения походки. Некоторые заболевания сопровождаются нарушением походки. Если неврологической симптоматики нет, причину нарушения походки трудно выяснить даже опытному врачу. Гемиплегическая походка наблюдается при спастическом гемипарезе.

В тяжелых случаях характерно измененное положение конечностей: плечо приведено и развернуто внутрь, локоть, запястье и пальцы руки согнуты, нога разогнута в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Шаг пораженной ногой начинается с отведения бедра и движения его по кругу, туловище при этом отклоняется в противоположную сторону (“рука просит, нога косит”).

При умеренной спастичности положение руки нормально, но движения ее в такт ходьбе ограничены. Пораженная нога плохо сгибается и развернута наружу. Гемиплегическая походка – частое остаточное нарушение после инсульта. При парапаретической походке больной переставляет обе ноги медленно и напряженно, по кругу – так же, как при гемипарезе.

У многих больных ноги при ходьбе перекрещиваются, словно ножницы. Парапаретическая походка наблюдается при поражении спинного мозга и детском церебральном параличе. Петушиная походка обусловлена недостаточным тыльным сгибанием стопы. При шаге вперед стопа частично или полностью свисает, поэтому больной вынужден поднимать ногу выше – так, чтобы пальцы не задевали о пол.

Одностороннее нарушение бывает при пояснично-крестцовой радикулопатии, нейропатии седалищного нерва или малоберцового нерва; двустороннее – при полинейропатии и пояснично-крестцовой радикулопатии. Утиная походка объясняется слабостью проксимальных мышц ног и наблюдается обычно при миопатиях, реже при поражениях нервно-мышечного синапса или спинальной амиотрофии.

Из-за слабости сгибателей бедра нога отрывается от пола за счет наклона туловища, поворот таза способствует движению ноги вперед. Слабость проксимальных мышц ног обычно бывает двусторонней, поэтому больной ходит переваливаясь.

При паркинсонической (акинетико-ригидной) походке больной сгорблен, ноги его полусогнуты, руки согнуты в локтях и прижаты к туловищу, часто заметен пронационно-супинационный тремор покоя (с частотой 4-6 Гц). Ходьба начинается с наклона вперед. Затем следуют семенящие, шаркающие шажки – скорость их неуклонно нарастает, так как туловище “обгоняет” ноги.

Это наблюдается при движении как вперед (пропульсия), так и назад (ретропульсия). Потеряв равновесие, больной может упасть (см. ” Экстрапирамидные расстройства”). Апраксическая походка наблюдается при двустороннем поражении лобной доли из-за нарушения способности к планированию и выполнению последовательности действий.

Апраксическая походка напоминает паркинсоническую – та же “поза просителя” и семенящие шажки, – однако при подробном исследовании выявляются существенные различия. Больной легко выполняет отдельные движения, необходимые для ходьбы, – как лежа, так и стоя. Но когда ему предлагают идти, он долго не может сдвинуться с места. Сделав же, наконец, несколько шагов, больной останавливается.

Через несколько секунд попытка идти повторяется. Апраксическая походка часто сочетается с деменцией. При хореоатетозной походке ритм ходьбы нарушают резкие, насильственные движения. За счет хаотичных движений в тазобедренном суставе походка выглядит “разболтанной”. При мозжечковой походке больной широко расставляет ноги, скорость и длина шагов все время меняются.

При поражении медиальной зоны мозжечка наблюдаются “пьяная” походка и атаксия ног. Больной удерживает равновесие как с открытыми, так и с закрытыми глазами, но теряет его при изменении позы. Походка может быть быстрой, но она неритмична. Часто при ходьбе больной испытывает неуверенность, но она проходит, если его хотя бы слегка поддержать.

При поражении полушарий мозжечка нарушения походки сочетаются с локомоторной атаксией и нистагмом. Походка при сенсорной атаксии напоминает мозжечковую походку – широко расставленные ноги, потеря равновесия при перемене позы. Отличие в том, что при закрытых глазах больной сразу же теряет равновесие и, если его не поддержать, может упасть (неустойчивость в позе Ромберга). Походка вестибулярной атаксии. При вестибулярной атаксии больной все время заваливается на одну сторону – независимо от того, стоит он или идет. Имеется явный асимметричный нистагм. Сила мышц и проприоцептивная чувствительность нормальны – в отличие от односторонней сенсорной атаксии и гемипареза.

Походка при истерии. Астазия – абазия – типичное нарушение походки при истерии. У больного сохранны согласованные движения ног – как лежа, так и сидя, но он не может стоять и передвигаться без посторонней помощи. Если больного отвлечь, он удерживает равновесие и делает несколько нормальных шагов, но затем демонстративно падает – в руки врача или на кровать.

Невролог Травматолог Ортопед

ЛОР

Источник: https://lechenie.sustav24.ru/lechenie/narusheniya-pohodki/

Нарушение походки – лечение и симптомы болезни

РАССТРОЙСТВА ПОХОДКИ

Из всех видов двигательной активности человека ходьба является самым обычным и, вместе с тем, самым сложным. В ней участвует очень многие отделы головного мозга, разные системы и костный аппарат.

Для того, чтобы походка человека была правильной все эти структуры организма должны между собой гармонично взаимодействовать.

Если же в работе центральной нервной системы происходит какой-то сбой или она нарушается, то, соответственно, изменяется и способ ходьбы.

У нарушения походки есть название из греческого языка – абазия.

Современная медицина применяет название “абазия” к достаточно большому спектру нарушений походки.

Сюда можно отнести: гипокинетическую, гемипаретическую, атактическую, параспастическую, спастико-атактическую походку, апраксию ходьбы, перонеальную походку, идиопатическую сенильную дисбазию, дисбазию при умственной отсталости, утиную походку, нарушения походки при эпилепсии и пароксизмальной дискинезии, походку при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, гиперкинетическую походку.

В тех случаях, когда происходит нарушение работы сенсомоторики, неврологи применяют сдвоенное название – астазия-абазия. Его используют в тех случаях, когда вместе с нарушением походки(абазией) у пациента наблюдается еще и нарушение равновесия(т.е. астазия).

Самым частым проявлением таких изменений в походке считается лобная дисбазия(нормотензивная гидроцефалия, дисциркуляторная энцефалопатия, инсульт). Также выделяют такие виды дисбазии, как психогенная и сенильная, дисбазия при нейродегенеративных болезнях.

При каких заболеваниях возникает нарушение походки

Главными координаторами нормальной походки и равновесия являются глаза человека и его внутреннее ухо.

Соответственно – плохое зрение, инфекционные заболевания этих органов часто нарушают равновесие и, как следствие, изменяют его походку.

Употребление спиртных напитков, наркотических средств, бесконтрольный прием лекарственных препаратов, в том числе и седативных, тоже занимают не последнее место среди причин нарушенной походки.

К нарушению походки может привести любая патология в нервной и мышечной системе человека. Речь, в первую очередь, идет об ущемлении межпозвоночных дисков.

Если говорить о более серьезных причинах изменения походки, то здесь на первый план выходят такие заболевания, как множественный склероз, боковой амиотрофический склероз, мышечная дистрофия, болезнь Паркинсона. Утрата чувствительности в обеих конечностях при диабете приводит к потере равновесия и неустойчивости.

Есть ряд различных заболеваний, которые сопровождаются нарушением походки.

Спастический гемипарез вызывает гемиплегическую походку. В случае такого нарушение у пациента наблюдается изменение положения верхних и нижних конечностей относительно туловища. Т.е.

локоть, запястье, пальцы согнуты, плечо повернуто вовнутрь, нога в суставах – коленном, тазобедренном и голеностопном – разогнута.

В более легких случаях рука находится в нормальном положении, но ее способность двигаться при ходьбе все равно ограничена.

Парапаретическую походку можно наблюдать у людей с разными степенями поражений спинного мозга и ДЦБ.

Ограниченное сгибание стопы с тыльной стороны вызывает походку с весьма звучным названием – петушиная. В связи с полным или частичным свисанием стопы во время шага пальцы ноги задевают поверхность, и человек должен поднимать ногу как можно выше, чтобы этого избежать.

Слабость в проксимальных мышцах ноги, которая возникает при миопатиях и спинальной амиотрофии заставляет человека ходить переваливаясь со стороны в сторону. Такое нарушение получило название – утиная походка.

Распознать паркинсоническую(акинетико-регидную) походку можно по следующим признакам: спина пациента сгорблена, его ноги находятся в полусогнутом состоянии, а руки – в согнутом, при этом можно заметить тремор покоя. Движение больной начинает наклонившись вперед. Во время ходьбы человек делает семенящие шаги, издающие шаркающий звук.

Апраксическую походку обычно можно наблюдать у больных с двусторонним поражением лобной доли. Симптомы нарушений походки в этом случае весьма схожи с паркинсонической.

Но существует ряд различий: пациенту легко даются некоторые движения, из которых состоит сам процесс ходьбы – при этом он может лежать или стоять. Но как только нужно начать шагать, человек не в состоянии это осуществить.

Тронувшись, наконец, вперед, пациент снова останавливается. Такие попытки двигаться повторяются по нескольку раз.

Хореоатетозная походка – для нее характерно нарушение процесса ходьбы резкими, сделанными словно через силу, движениями.

Ноги, расставленные широко в сторону, разные, по длине и скорости, шаги – это признаки мозжечковой походки. Пациент с этим нарушением закрывая и открывая глаза, все равно способен оставаться в равновесии. Однако, стоит ему изменить позу, как равновесие тут же теряется.

Сенсорная атаксия – у этого нарушения наблюдаются признаки, схожие с мозжечковой походкой. Отличаются они тем, что пациент теряет равновесие, едва закрыв глаза.

Если во время ходьбы человек заваливается на один бок, речь идет о вестибулярной атаксии.

Истерия также часто сопровождается нарушением походки. Для нее типичным является одновременное проявление нарушений в равновесии и ходьбе. Стоять без сторонней помощи, а тем более передвигаться, человек, страдающий истерией, просто не в состоянии.

К каким врачам обращаться, если возникает нарушение походки

В тех случаях, когда у человека нарушилась походка(дисбазия), он должен обратиться за помощью к ортопеду, неврологу, травматологу или ЛОРу. Все зависит от симптомов нарушения походки, и, конечно же, причин его возникновения. Для того, чтобы выяснить, что именно послужило поводом для нарушения походки, необходимо пройти детальное обследование и тщательную диагностику.

Современное и высокоэффективное лечение дисбазии, нарушения походки, Вы можете в лучшей клинике Москвы – МОСМЕД. Наши врачи предоставят Вам подробную информацию о формах нарушения походки, симптомах, методах диагностики и лечения дисбазии.

Источник: https://mosmed.ru/mosmed-klinika-funktsionalnyih-narusheniy/programmy-funktsionalnaya-nevrologiya/narushenie-pohodki

Дисбазия ходьбы или нарушение походки — причины шаткости у пожилых людей

РАССТРОЙСТВА ПОХОДКИ

Дисбазия ходьбы или нарушение походки — причины шаткости у пожилых людей

Нарушения равновесия и походки — относительно распространенные явления, ещё называют шаткость походки.

Чаще возникает дисбазия ходьбы у людей пожилого возраста при плохом питании, ухудшении зрения.

*Еще читайте: Алкоголизм пожилых, как бороться с проблемой

Вызывают это состояние различные заболевания, алкогольные напитки, наркотики, седативные препараты.

Появление нарушений походки в ряде случаев связано с инфекциями внутреннего уха.

Симптомы дисбазии ходьбы

Название недуга содержит греческую приставку dys, означающую «нарушение». Типичное проявление заболевания — асимметрия походки.

Например, человек делает ведущей ногой нормальный шаг, а затем медленно подтягивает вторую. Могут возникать затруднения в самом начале движения.

Больному не удается оторвать ноги от пола, он топчется на одном месте, совершает маленькие шажки.

Распространенные симптомы дисбазии:

  • невозможность нормально согнуть суставы ног;
  • постоянные столкновения с объектами вокруг;
  • затруднения в выполнении разворотов;
  • трудности при ходьбе по ступенькам;
  • ощущение одеревеневших мышц;
  • спотыкания, падения;
  • мышечная слабость;
  • дрожь в ногах.

Подобные симптомы могут возникать при поражении сосудов и нарушении связей между структурами головного мозга (ГМ). Более причудливые изменения походки связаны с истерией.

Это ходьба зигзагом, скользящие движения, полусогнутые ноги. Заболевания суставов чаще проявляются медленной, неуверенной походкой, укорочением шага.

Причины болезни

Две основные группы факторов, которые приводят к дисбазии ходьбы, — анатомические и неврологические.

Вызывают нарушения походки болезни костно-мышечной системы, головного и спинного мозга.

Нарушение походки

Так, на основе расстройства иннервации сосудов возникает ангионевротическая дисбазия.

Поражения межпозвоночного диска в нижней части спины тоже нарушает походку.

Анатомические причины

Анатомические причины дисбазии ходьбы:

  1. чрезмерно повернутая внутрь бедренная кость;
  2. нижние конечности неодинаковой длины;
  3. врожденные вывихи ног.

Чаще всего дисбазия появляется при различных заболеваниях ЦНС.

Дрожательный паралич, мышечная дистрофия, склероз — серьезные поражения, при которых зачастую  нарушается ходьба.

Такой же эффект возникает при злоупотреблении алкоголем, успокоительными средствами, применении наркотиков.

Неврологические причины дисбазии

Неврологические причины дисбазии:

  • поражение оболочек нервных волокон ГМ и СМ (склероз);
  • паралич малоберцового нерва нижней конечности;
  • дрожательный паралич или болезнь Паркинсона;
  • нарушения кровообращения в сосудах мозга;
  • функциональные нарушения в мозжечке;
  • патологии лобной доли ГМ;
  • паралич церебральный.

Дефицит в организме витамина В12 приводит к появлению чувства онемения в конечностях.

В результате человек не может определить положение ног по отношению к поверхности пола.

Сахарный диабет обостряет проблемы с равновесием из-за снижения чувствительности в нижних конечностях.

Виды дисбазии

Осторожная, шаркающая походка, затруднения в сохранении равновесия — это наиболее распространенные симптомы дисбазии ходьбы.

Существуют и другие проявления, на основании которых специалисты выделяют несколько типов нарушений.

Атаксия — нарушение согласованности движений мышц. Больной человек пошатывается при ходьбе, не может передвигаться без посторонней помощи.

Атактическая походка (беспорядочно-хаотическая)

Существует несколько причин атаксии, одна из основных — поражение мозжечка. Согласованность мышечных движений нарушается при вестибулярных расстройствах.

Лобная дисбазия

Больной человек частично или полностью утрачивает способность ходить.

Такие нарушения появляются при обширных повреждениях лобных долей ГМ. Этому типу дисбазии часто сопутствует недержание мочи, деменция.

Гемипаретическая походка («косящая»)

Пострадавший с трудом отрывает больную ногу от поверхности и переносит ее вперед, выполняя конечностью круговое движение наружу.

Человек наклоняет корпус в противоположную сторону. Гемипаретическая походка возникает при травмах, опухолях ГМ и СМ, инсультах, энцефалитах.

Гипокинетическая походка («шаркающая»)

Больной долго топчется на месте, затем совершает медленные, скованные движения ног.

Поза тела напряженная, шаги короткие, повороты затруднены. Причинами могут быть многие заболевания и синдромы.

«Утиная» походка

Слабость мышц, парезы, врожденные вывихи бедра — основные причины затруднений при поднятии ноги и движении вперед.

Такие действия больной старается осуществить, поворачивая таз и наклоняя корпус.

Диагностика дисбазии

Патология обычно возникает в обеих конечностях, поэтому походка человека напоминает движение утки — переваливание тела то влево, то вправо.

Диагностика дисбазии

Рекомендуется первый визит нанести к терапевту, этот специалист направит к другим врачам при необходимости.

Дело в том, что дисбазия ходьбы характеризуется разнообразием симптомов и причин.

Это затрудняет выбор врача, к которому больному следует обратиться в первую очередь.

Потребуется помощь невролога, травматолога, хирурга. Иногда нужны консультации эндокринолога, отоларинголога или окулиста.

Невролог при дисбазии у больного пользуется различными диагностическими методиками.

Пациенту назначают исследование ликвора, рентген, КТ, МРТ, УЗИ. Нужно сдать общий и биохимический анализы крови.

Лечение нарушения ходьбы

Снять болевые ощущения помогут медикаментозные средства.

Потребуется комплексное лечение, длительное и требующее настойчивости со стороны пациента.

Пирацетам — средство от дисбазии

Курс терапии часто включает массаж, лечебную гимнастику, физиопроцедуры.

Медикаментозное лечение дисбазии:

  1. Пирацетам — ноотропное средство. Улучшает микроциркуляцию и метаболизм в нейронах. Аналог по действующему веществу — препарат Мемотропил;
  2. Толперизон — миорелаксант. Уменьшает болезненность в области периферических нервных окончаний, устраняет повышенный тонус мышц;
  3. Мидокалм — толперизон в комбинации с лидокаином (местноанестезирующим средством);
  4. Толпекаин — мышечный релаксант и местноанестезирующее средство;
  5. Гинкоум — ангиопротектор растительного происхождения. Снижает проницаемость и нормализует метаболические процессы в сосудистой стенке.

Заключение

Дисбазия ходьбы возникает при многих опасных заболеваниях.

Необходимо как можно раньше пройти обследование, чтобы специалисты установили причины, вид нарушения ходьбы и назначили адекватное лечение.

Курс терапии длительный, включает применение ноотропных препаратов, мышечных релаксантов и ангиопротекторов.

: Как исправить утиную походку

Источник: https://noalone.ru/infocentr/zdorove/disbaziya-khodby/

Виды нарушения ходьбы. Разновидности нарушения ходьбы

РАССТРОЙСТВА ПОХОДКИ

Дифференциальная диагностика наиболее частых нарушений ходьбы схематически представлена на рисунке.

Различают несколько типов таких нарушений:
• Ходьба мелкими шажками с «застываниями» в начале движения и при поворотах характерна для синдрома паркинсонизма и поражений лобных отделов коры (при гидроцефалии, опухолях лобных отделов, лобной деменции. сосудистой энцефалопатии).

При синдроме паркинсонизма наблюдается также согнутое положение туловища и согнутые руки, шарканье при ходьбе. Для поражения лобной доли характерно «прилипание» ног к полу («магнитная» походка) и/или апраксия ходьбы (а также апраксия стоп и ног в целом в положении сидя).

В последнем случае присоединяются также когнитивные нарушения, расстройство мочеиспускания и так называемые лобные двигательные нарушения (оживление хватательного, периоральных рефлексов, фациляторная паратония и др.), которые при болезни Паркинсона появляются лишь на поздних стадиях заболевания.

Спастическая (с подволакиванием ног, иногда с клонусами) или спастико-атактическая походка: поражение обеих ног (параспастическое) — прежде всего при патологических процессах в спинном мозге (например, при рассеянном склерозе, мальформации Арнольда—Киари); поражение половины тела (гемиспастическое) — прежде всего при супраспинальной патологии (например, состояние после инсульта).

Атактическая: при поражениях мозжечка (с широко расставленными ногами, с латеропульсиями, ипсилатеральными очагу, в большинстве случаев также с атаксией туловища в положении сидя, а иногда только с дискретной атаксией в конечностях), при вестибулопатии (с латеропульсиями, контралатеральными очагу), при полиневропатиях (с нарушениями вибрационного чувства и ощущения положения в пространстве и положительной пробой Ромберга).
Изредка наблюдается атактическая походка в отсутствие параспастического нарушения и при поражениях спинного мозга (эпидуральные метастазы) (см. выше). Атаксия ног и атактическая походка могут наблюдаться и при поражении лобной доли (иногда это походка с широко расставленными ногами, так называемая атаксия Бруна).

Паретическая: при полирадикулопатии, полиневропатии (иногда наблюдается степпаж) и миопатиях (может сопровождаться хромотой Тренделенбурга или Дюшенна). В зависимости от тяжести поражения к парезам могут присоединяться атаксия пораженной конечности и атаксия ходьбы.

• Трудно классифицируемое нарушение ходьбы (атактическое, вычурно-гротескное, «акробатическое», с внезапными непонятными застываниями в необычной позе, изменчивое, с подпрыгиваниями и т.п.

): при хореических синдромах (прежде всего при хорее Гентингтона; нарушения ходьбы вначале нередко расцениваются как психогенные), дистониях (при болезни Вильсона, при дофаминчувствительной дистонии (болезнь Сегавы) у детей). Для отравления марганцем характерна походка на кончиках пальцев с переразогнутым туловищем («cock walk»).

Только после исключения этих двигательных расстройств можно подозревать психогенное нарушение ходьбы. Для последнего характерно улучшение при отвлечении внимания, диссоциация между ходьбой назад и вперед (последняя парадоксальным образом хуже).

Неспецифическое: в случае преобладания неуверенности при стоянии над нарушением ходьбы можно предполагать ортостатический тремор.
Большинство из этих нарушений ходьбы более подробно обсуждается в других разделах книги. Следует специально упомянуть о часто встречающемся в пожилом возрасте мультифакториальном расстройстве ходьбы:

• Для сенильного нарушения ходьбы характерны мелкие, неуверенные шаги, согбенная поза и скудные движения рук. Она напоминает походку больного паркинсонизмом, но других проявлений этого заболевания (тремор, ригидность, гипокинезия) нет.

У пожилых людей нарушение ходьбы комплексное, в его основе лежит целый ряд причин, в том числе не относящихся к неврологическим, что в целом приводит к неуверенной походке и падениям: – применение некоторых лекарственных препаратов (ссдативных, снотворных, противоэпи-лептических средств, антидепрессантов и др.); – ортостатическая гипотензия (в том числе обусловленная побочным действием медикаментов); – нарушения зрения; – вестибулопатия; – ортопедические и ревматические заболевания (коксартроз, гонартроз, деформации стопы и т.п.); – психические факторы, в частности, страх сделать первый шаг.

Некоторые из этих факторов можно корректировать с помошью лечения.

– Вернуться в оглавление раздела “Неврология.”

Оглавление темы “Парапарезы ног. Нарушение ходьбы.”:
1. Парапарез. Внезапно развившийся парапарез или параплегия.
2. Парапарез нижних конечностей без видимых причин. Ишемия спинного мозга.
3. Травма спины и парапарез. Парапарез при инфекционном заболевании.
4. Медленное развитие парапареза. Причины медленного развития парапареза нижних конечностей.
5. Прогрессирующий парапарез. Причины прогрессирующего парапареза нижних конечностей.
6. Боковой амиотрофический склероз. Подострая миопатия или миозит.
7. Постепенно прогрессирующий парапарез ног. Причины постепено прогрессирующего парапареза.
8. Прогрессирующий парапарез при поражении ЦНС. Центральный прогрессирующий парапарез.
9. Нарушение ходьбы с атрофией мышц. Нарушение ходьбы без неврологических симптомов.
10. Виды нарушения ходьбы. Разновидности нарушения ходьбы.

Источник: https://meduniver.com/Medical/Neurology/786.html

Расстройства походки

РАССТРОЙСТВА ПОХОДКИ

Клиника.Еслипоражены пирамидные пути, возникаетспастическая по­ходка. Если при этомимеется мышечная слабость ног, то походкаспастико-паретическая. При гемипарезеговорят о гемипаретической походке.

Для поражениямалоберцовых нервов характерновозникновение свисаю­щей, или «конскойстопы», а походку таких больных называютпоходкой ино­ходца («степпаж»).

Сочетанноепоражение малоберцовых и большеберцовыхнервов вызывает аналогичные расстройствапоходки. При этом возникает болтающаясястопа и наблюдается феномен «топтанияна месте».

Он обусловлен тем, что длясохранения равновесия тела больнойдолжен фиксировать голеностопныйсу­став.

Не будучи в состоянии этосделать из-за глубокого пареза илипаралича мышц голеней, он вынужденпостоянно менять положение стоп, что иобусловли­вает топтание на месте.

Расстройствакоординации влекут за собой атактическуюпоходку. Име­ются четыре основныеразновидности атаксии: мозжечковая,сенситивная, ве­стибулярная и лобная.

Мозжечковаяатаксия характернадля поражения мозжечка или его путей.Во время ходьбы больной широко расставляетноги, пошатываясь из стороны в сторону(«пьяная походка»). Этому могутсопутствовать и другие признаки поражениямозжечка: нистагм, скандированная речь,адиадохокинез, гиперме-трия, мегалографияи др. При пробе Ромберга наблюдаетсятенденция падать в сторону пораженногополушария.

Вестибулярнаяатаксия обусловлена нарушением функциивестибулярного аппарата. Характерныпошатывания при ходьбе, неувереннаяпоходка, систем­ное головокружениеили ощущение вращения предметов передглазами. Пере­численные явленияусиливаются при поворотах и движенияхголовы.

Лобная атаксиявозникает при поражениях лобной долимозга. В известной мере она напоминаетмозжечковую атаксию. Однако при ней,как правило, другие признаки поражениямозжечка отсутствуют или выраженыкрайне слабо.

Сенситивнаяатаксия возникает при расстройствесуставно-мышечного чув­ства в ногах,усилении неуверенности во время ходьбы,при закрывании глаз, в темноте. Возникаетпри спинной сухотке, фуникулярноммиелозе.

В случае острого возникновениясенситивной атаксии больной вдругощущает неуверенность при ходьбе (будтоон наступает на вату). Возникает«штам­пующая» походка, больной ставитногу на пятку, а затем на носок.

Приспинной сухотке сенситивная атаксиясочетается с другими признака­ми ее(синдромом Аргайлла Робертсона, снижениемили отсутствием коленныхиахилловых рефлексов, стреляющими болямив ногах, висцеральными кри­зами идр.).

Расстройствапоходки могут быть проявлением истерии.В таких случаях наблюдается астазия-абазия,при которой больной в положении лежасоверша­ет движения ногами, мышечнаясила в них достаточная, координациясохра­нена.

Но при попытке встать онне может устоять на ногах, падает либоходит с трудом, опираясь на окружающиепредметы. При этом нередко совершаетпричудливые движения ногами.

Другойразновидностью истерического рас­стройствапоходки является метущая походка Тодда(больной тянет одну ногу, стопа которойподчас бывает согнута).

Оказаниепомощи. Еслипоражен вестибулярный аппарат, необходимыпокой, отвлекающие (горячая ножная ваннаили горчичники). Благотворно влияюткофеин в дозах 0,05—0,1 г, подкожное введение1 мл 0,1 % раствора атропина, можно 1—2столовых ложки состоящей из брома икодеина (3—4 % раствор натрия бромида200,0, кодеина 0,2 г) микстуры в день.

Иногдаполезно назначить внутрь хинин (0,1—0,2г 2 раза в день) или 5—10 капель 1 % раство­рапилокарпина 2—3 раза в день, а внутривенноввести 20—40 мл 40 % рас­твора глюкозы.Хорошо действуют аэрон (по 1 таблетке1—2 раза в день), дедалон и порошкиследующего состава: атропин 0,0003 г,папаверин 0,03 г, фенобарбитал 0,03—0,05 г2—3 раза в день.

При фуникулярноммиелозе назначают витамины В|, Ве, В12(В| внутрь по 0,01 г на прием до 0,05 г в день),внутримышечно вводят 1 мл 2,5 % или 5 %раствор тиамина хлорида или 1 мл 3 % или6 % раствора тиамина бромида один разежедневно в течение 10—30 дней; Ве внутрьпо 0,05 г 1—2 ра­за в день или парентерально1 мл 1 % или 5 % раствора 1—2 раза в день:В|2 внутримышечно по 200—500 мкг на однуинъекцию — в первую неделю еже­дневно,затем с интервалами до 5—7 дней.

В случае полиневритов,помимо инъекций витаминов, вводятподкожно прозерин (по 0,5—1 мл 0,05 % раствора)или дают его внутрь по 0,015 г 1—2 раза всутки ежедневно. Необходимы массаж,лечебная гимнастика.

Больныеистерией нуждаются в микстуре Бехтерева(по 1 столовой ложке 3 раза в день),седуксене (0,5—1 таблетка 2—3 раза в день),таблетках ва­лерианы или ее настойке,а на ночь — снотворных. Важную рольможет сыграть психотерапия, иногдагипноз. Полезны массаж, электромассажконечностей, ликвидация психтравмирующихфакторов.

Мероприятия поустранению расстройств походки должныбыть строго индивидуализированы. Крометого, они требуют немало времени, таккак свя­заны с лечением основногозаболевания, а это лечение не всегдабывает до­статочно эффективным.

РАССТРОЙСТВАСНА И БОДРСТВОВАНИЯ

Бессонница.Клиника.Бессонницахарактеризуется трудностью за­сыпания,ранним пробуждением и прерывистостьюночного сна. Чаще всего она встречаетсяу больных с неврастенией и атеросклерозомсо­судов головного мозга.

Приневрастении затруднены засыпание ипробуждение по утрам, а сон поверхностныйи прерывистый.

Трудность засыпанияобусловлена боязнью не заснуть, потокоммыслей, болезненным восприятиемраз­личных звуков, недостаточнойзатемненностью помещения и т. п.

По утрамтаких больных беспокоят ощущения тяжестив голове, отсут­ствие бодрости исвежести, вялость, разбитость, головнаяболь, не­приятные ощущения со сторонывнутренних органов.

Больныес атеросклерозом сосудов головногомозга, наоборот, за­сыпают легко ибыстро, но пробуждаются рано. Повторноезасыпание затруднено или не удается.Поэтому ночной сон укорочен. Однакоднем такие больные легко засыпают подчаспри чтении газеты или просмотретелевизионной программы.

Причиной возникновениябессонницы могут быть различныенепо­ладки в быту и на производстве,а также некоторые органические заболеванияголовного мозга и психические болезни(эндогенная де­прессия, маниакальнаяфаза циклотимии, инволюционные психозыи др.).

Оказаниепомощи. Преждевсего необходимо выяснить причиныбессонницы и, если возможно, датьрекомендации по их устранению.

Следуетинформировать больного о том, чтобессоннице способствуют поздние занятия,прием пищи, употребление кофе и крепкогочая перед сном, просмотр телевизионныхпрограмм, чрезмерное курение, приемал­коголя, отсутствие тишины,недостаточная затемненность и др.Полезны прогулки перед сном. На некоторыхбольных хорошо влияет легкая зарядка.

При повышеннойвозбудимости больному рекомендуютприем мик­стуры Бехтерева (по 1 столовойложке 3—4 раза в день), таблеток валерианы(по 1—2 2—3 раза в день), седуксена (по 0,5таблетки 2—3 раза в день или одну таблеткуперед сном), элениума, тазепама, андаксина(0,2 г), мепротана (0,2 г 3—4 раза в день) идр. Назначают снотворные: фенобарбитал(0,05—0,1 г на ночь), барбитал-натрия (0,3—0,5 г), радедорм (0,005—0,01 г), барбамил(0,1—0,2 г) и др.

Благотворноевлияние может оказать прием перед сномдимедрола (0,05 г) или пипольфена (0,025 г)внутрь.

Патологическаясонливость.

Клиника.Непреодолимоежелание спать может быть обусловленоразличными причинами. Наиболее без­обиднойи преходящей является сонливость,возникшая в связи с чрезмер­нымутомлением или недосыпанием.

В такихслучаях человек не нужда­ется воврачебной помощи, так как после надлежащегоотдыха и сна она исчезает. Однакосонливость при органических пораженияхголовного мозга заслуживает большоговнимания.

Преждевсего следует помнить о патологическойсонливости при закрытой черепно-мозговойтравме.

Если она появляется спустянесколько часов или дней после травмы,это может свидетельствовать о нара­стающемповышении внутричерепного давления,осложненном смещени­ем и ущемлениемучастков мозга (височной доли в отверстиимозжечкового намета и сдавлении оральныхотделов ствола). Такая сонливость чащевсего бывает при эпидуральных гематомах.

Аналогичнуюкартину патологической сонливостиможно наблюдать при супратенториальныхопухолях головного мозга. Она характернадля летаргической и окулолетаргическойформ эпидемического энцефалита, а такжедля некоторых интоксикаций снотворными(фенобарбиталом идр.)

Сонливостьможет быть постоянной и периодической.Первая из них свойственна ряду органическихпроцессов, поражающих оральные отделымозгового ствола и заднюю стенку IIIжелудочка, вторая прису­ща нарколепсиии периодической спячке.

Основнымпризнаком нарколепсии являетсянепреодолимая сонли­вость. В однихслучаях наблюдаются приступы дневныхзасыпаний, нередко возникающие во времяработы, приема пищи или езды на транс­порте.

Появлению приступа засыпания способствуюттепло, сидячая одно­образная работа,сытная еда. Сон, как правило, поверхностныйи непро­должительный.

Больной сохраняетпозу, а после пробуждения продол­жаетначатое дело.

Иногдаприступы дневных засыпаний сочетаютсяс приступами ката-плексии, нарушениемночного сна, гипногагическимигаллюцинациями и катаплексией пробужденияили засыпания. Сон может быть прерывистыми тревожным, сопровождающимся устрашающимисновидениями. Эти явления, как правило,быстро проходят.

У больных с,нарколепсией могут обнаруживатьсяэндокринно-об-менные нарушения,артериальная гипертензия, ожирение,лимфоцитоз. С возрастом пароксизмызасыпания становятся реже и могутпрекра­титься.

Периодическаяспячка — приступы императивного сна,длящегося часами или днями, которыехарактеризуются трудностью пробуждения,могут возникнуть при некоторыхорганических заболеваниях головногомозга (внутричерепная гипертензия,поражение гипоталамуса). В таких случаяхсон может длиться несколько дней илинедель. Больные про­сыпаются толькодля приема пищи. Артериальное давлениеи мышечный тонус у них понижены.

Спячка,возникающая у истеричной личности,характеризуется не­возможностьюразбудить больного, отсутствием измененийна ЭЭГ, свой­ственных сну, артериальнойгипертензией, тахикардией и повышениеммышечного тонуса.

СиндромПиквика проявляется дневной сонливостью,возникающей на фоне ожирения, миоклоническихподергиваний и легочного сердца. Вовремя сна дыхание громкое, храпящее,нерегулярное, с длительнойзадержкойи возникновением цианоза. Структураночного сна также рас­строена.

Оказаниепомощи. Устраняютпричины, вызывающие сонливость. Не­редкорешение этой задачи связано с непреодолимымитрудностями Как правило, ограничиваютсясимптоматическим лечением.

Чтобыумень­шить сонливость, днем принимаютэфедрин (0,025—0,05 г), фенамин (0,005 г 1—2раза), кофеин (0,05—0,1 г), сиднофен илисиднокарб (0,005 г 1—2 раза в первую половинудня).

Эффективным может оказаться приемпантокрина, настойки женьшеня,элеутерококка. Для углубления и удлиненияночного сна полезны снотворные.

Если имеетсяпатологическая сонливость, обусловленнаянараста­ющей внутричерепной гематомой,назначают дегидратирующие препара­тыи производят нейрохирургическоевмешательство,

Ночные снохожденияи страхи.

Клиника.Ночныеснохождения, или сомнамбулизм, встречаютсяглавным образом в детском и юношескомвозрасте у лиц возбудимых, эмоциональнолабильных, чаще при исте­рии. Иногдаони могут быть проявлением эпилепсии.Дети встают во сне, ходят, совершают теили иные действия, затем ложатся впостель, засыпают, а проснувшись, ничегоне помнят о случившемся.

Иногдау невротичных детей или детей, страдающиххроническими инфекционными заболеваниями,отмечаются жалобы на страшные сно­видения,которые являются причиной их пробуждения.

В таких случаях они плачут, иногдакричат, боятся темноты, оставаться одни,заявляя, что им страшно. Проснувшисьутром, нередко забывают о происшедшемночью.

Приступы страха могут повторяться,расстраивая сон и ухудшая общее состояниеребенка.

Следует помнить,что аналогично протекают эквивалентысудорож­ных припадков.

Оказаниепомощи. Уточняютпричину ночных сновидений и страхов. Вслучаях невротического генеза ребенкуназначают растворы брома (0,5—1 % по 1десертной ложке 2—3 раза в день), микстуруБехтерева, настойку или таблеткивалерианы, а на ночь для углубления снасно­творные. При наличии эпилепсиипроводится противосудорожная тера­пия(фенобарбитал, дифенин, тегретол,гексамидин и др.).

Источник: https://studfile.net/preview/1564073/page:5/

Нарушение походки причины, способы диагностики и лечения

РАССТРОЙСТВА ПОХОДКИ

Нарушения походки — повреждения естественных функций опорно-двигательного аппарата и ограниченные возможности ходьбы из-за поражений разных систем организма.

При ходьбе активизируются мозг, центральная нервная система, костно-мышечный аппарат, зрение, слух и другие органы чувств. Симптом является признаком серьезных патологий и требует медицинского вмешательства.

Выражается в потере равновесия, затруднении поворотов и ходьбы, тугоподвижности суставов и слабости мышц ног, а также в онемении, судорогах или болезненности конечностей.

Причины нарушения походки

Нарушение координации движений может быть вызвано множеством причин, которые делятся на анатомические и неврологические. К первым относятся особенности строения скелета, ко вторым — болезни и расстройства внутренних органов, мягких тканей, естественных функций. 

Анатомические причины симптома:

  • повреждения позвоночника или конечностей;
  • асимметрия костей бедра;
  • врожденные дефекты ног;
  • асимметричная длина ног;
  • снижение остроты зрения и слуха;
  • потеря равновесия из-за опьянения. 

Неврологические причины:

  • сбои кровообращения головного мозга;
  • патологии мозжечка и лобной доли мозга;
  • функциональные расстройства ЦНС;
  • поражения мозговых нейронов;
  • амиотрофический склероз;
  • паралич малоберцового нерва ног;
  • ДЦП, болезнь Паркинсона;
  • мышечная дистрофия;
  • сахарный диабет;
  • ослабление мышц на одной стороне;
  • инсульт, энцефалит;
  • синдром мальабсорбции;
  • стрио-нигральная дегенерация;
  • гидроцефалия;
  • торсионная дистония;
  • дистония стопы;
  • поражение ягодичного нерва;
  • невральная амиотрофия;
  • заболевания спинного мозга;
  • генетические заболевания;
  • недостаток витаминов группы B. 

Типы нарушения походки

Медицинское название нарушения походки — дисбазия. Известно более 20 разновидностей симптома, которые классифицируются по причине появления. Дисбазия часто сопровождается такими дефектами, как атаксия и астазия — это ограничение двигательной функции в положении стоя из-за поражений спинного мозга. 

Распространенные виды нарушения походки 

  • Атактическая — ходьба с расшатыванием тела в стороны вследствие поражений мозжечка, таламуса, нервных волокон или от сильных болей;
  • гемипаретическая — косящие шаги круговыми движениями как последствия инсульта, родовой травмы, мозгового абсцесса, опухолей головного мозга, гемипареза;
  • перонеальная — или степпаж, характеризуется резкими движениями стопы вперед и возникает из-за рассеянного склероза, полиомиелита, и повреждений перонеального нерва;
  • параспастическая — обычно наблюдается у пожилых людей с хроническим высоким давлением, а также у пациентов с миелопатией, ДЦП, дефицитом витамина B12;
  • гипокинетическая — скованность двигательных функций, вызванная болезнью Паркинсона, гипокинезией, гидроцефалией, дистоническим гипертонусом;
  • гиперкинетическая — беспорядочные резкие движения при ходьбе, вызваны гиперкинезией, хореями, дистонией стопы;
  • идиопатическая сенильная — отличается короткими медленными шагами и неустойчивостью туловища, появляется чаще после 50-60 лет из-за возрастных деформаций опорно-двигательного аппарата;
  • пароксизмальная — дефекты при ходьбе, провоцирующие падения, эпилептические припадки;
  • ятрогенная — появляется после чрезмерного приема алкоголя или анальгизирующих препаратов;
  • фризинг-дисбазия — считается неврологической патологией в пожилом возрасте, сопровождается болезнью Паркинсона и атрофией коры мозга;
  • в позе «конькобежца» — широкая координация движений с низко опущенным телом, возникает вследствие ортостатической гипотензии;
  • хромота Дюшенна — «утиная» ходьба при недостаточности тазобедренной кости, травмах бедра, мышечной недоразвитости. 

Исследованием причин, признаков и симптомов дисбазии занимаются терапевт, травматолог, невролог, ангиохирург, ревматолог и другие. Врачи проводят консультацию и осмотр, после чего направляют на лабораторные и аппаратные анализы. Если возникает острое течение нарушения походки, может понадобиться диагностика внутренних органов — УЗИ, ЭКГ, эхоКГ, МРТ, рентген. 

Некоторые виды дисбазии требуют дополнительных диагностических обследований:

  • измерение и нормализация артериального давления;
  • нейровизуализация для определения биохимической структуры мозга;
  • МРТ и КТ для выявления опухолей, патологий микрососудов и дегенерации нейронов. 

В клиниках ЦМРТ для определения причин нарушений походки применяют такие методы:

Симптом не является заболеванием, но говорит о начале или развитии определенной патологии в организме. Лечение назначают, исходя из результатов диагностики. Только определив причину дефекта, возможно проводить лечение. В случае, когда невозможно полностью вылечить нарушенную координацию движения, применяются лечебные методики для ослабления симптоматики:

  • хирургическая операция;
  • мануальная терапия;
  • лечебный массаж;
  • физиотерапия;
  • бальнеотерапия;
  • рефлексотерапия;
  • иглоукалывание;
  • лечебная гимнастика. 

В сети медицинских центров ЦМРТ для лечения нарушений походки используют такие методы:

Последствия

Терапия позволяет больному избавиться от дефекта или ослабить проявление симптомов. Необходимо корректировать нарушения походки, чтобы избежать развития осложнений:

  • болезненные ощущения;
  • повышение температуры тела;
  • перепады артериального давления;
  • прогрессирование эпилепсии;
  • получение травм и ушибов;
  • потеря двигательной способности;
  • полная дисфункция позвоночника;
  • деформация костно-мышечного аппарата. 

Профилактика нарушений походки

При ятрогенной патологии воздержитесь от употребления алкогольных напитков, наркотиков, сильнодействующих лекарственных препаратов. Некоторые формы дисбазии не поддаются лечению, поэтому следует выполнять профилактические меры, чтобы не было ухудшения состояния:

  • избегайте физической перенагрузки, спортивных турниров, интенсивных упражнений;
  • во время физкультуры или гимнастики используйте защитное снаряжение;
  • носите прописанную доктором ортопедическую обувь, специальные фиксаторы и бандажи для тела;
  • регулярно посещайте врача-ортопеда или травматолога для профилактического осмотра. 

Точность диагностики и качественное обслуживание — главные приоритеты нашей работы. Мы ценим каждый отзыв, который оставляют нам наши пациенты.

Панина Валентина Викторовна

Актриса, заслуженная артистка РСФСР

Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.

И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы…

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

Открыть скан отзыва

Array( [ID] => 107 [~ID] => 107 [CODE] => [~CODE] => [XML_ID] => 107 [~XML_ID] => 107 [NAME] => Панина Валентина Викторовна [~NAME] => Панина Валентина Викторовна [TAGS] => [~TAGS] => [SORT] => 100 [~SORT] => 100 [PREVIEW_TEXT] =>

Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.

И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы…

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

[~PREVIEW_TEXT] =>

Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.

И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы…

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

Источник: https://cmrt.ru/simptomy/narushenie-pokhodki/

Books-med
Добавить комментарий