Проводниковая (стволовая) и плексусная анестезия

Проводниковая (стволовая) и плексусная анестезия

Проводниковая (стволовая) и плексусная анестезия
Читать далее: Блокада нервов верхней конечности

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Реферат

на тему:

Проводниковая (стволовая) и плексусная анестезия

Пенза 2008

План

Введение

1.      Блокада нервов верхней конечности

2.      Блокада нервов нижней конечности

Литература

Введение

Проводниковой анестезией называют метод регионарной анестезии, предусматривающий подведение раствора местного анестетика непосредственно к нервному стволу. Плексусная анестезия осуществляется путем воздействия на сплетения нервных стволов до их разветвления.

Возрождение интереса и перспективы развития проводниковой и плексусной анестезии связаны с появлением нового поколения местных анестетиков и других препаратов, обладающих хорошим местно-анестезирующим действием, а также разработкой разнообразных технических устройств, облегчающих поиск нервов и упрощающих технику проведения блокад нервных стволов.

Проводниковая анестезия может применяться как моноанестезия, так и в качестве компонента сочетанной анестезии.

Выбор методики блокады и действующего агента и его концентрации определяется местом, объемом и продолжительностью оперативного вмешательства, потребностями послеоперационного периода, состоянием пациента, имеющимся оснащением, квалификацией анестезиолога.

Психологическое состояние пациента является определяющим для выбора средств общего воздействия или отказа от их применения.

Противопоказаниями к выполнению проводниковой анестезии или блокады являются выраженные коагулопатии, непереносимость (даже со слов больного) местных анестетиков и несогласие пациента. Сопутствующие заболевания сердца (ИБС, митральный стеноз, некоторые аритмии) являются основанием для отказа от использования препаратов сосудосуживающего действия.

В ходе предоперационного осмотра с особым вниманием оценивается неврологический статус. Все отклонения обязательно регистрируются в истории болезни.

Пациенту необходимо разъяснить преимущества выбора данного вида анестезии, кратко, но понятно рассказать о методике блокады и характере ощущений в ходе ее выполнения, обсудить возможность применения средств общего воздействия и получить его согласие.

При планировании проведения анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием, в премедикацию не должны включаться наркотические анальгетики. В этом случае вполне достаточно использовать легкую седацию бензодиазепинами. Глубокая седатация может затушевать ранние признаки интоксикации местными анестетиками.

Условия, которые следует соблюдать при проведении проводниковой анестезии:

– щадящая анестезия кожи с использованием тонких инъекционных игл;

– фиксированное положение иглы для точного введения расчетной дозы анестетика;

– обязательное получение парестезии;

– фракционное введение анестетика и проведение аспирационных проб;

– осуществление постоянного мониторинга АД, ЧСС;

– наличие необходимого оборудования и медикаментов для проведения анестезии, профилактики и лечения возможных осложнений.

Широко распространенные в настоящее время методики идентификации нервных стволов и сплетений, основанные на проекционных схемах, могут быть весьма полезными для практического применения у пациентов нормостенического телосложения. В то же время, некоторые конституциональные особенности пациента часто делают их малопригодными к реализации.

Использование в качестве основных топографических ориентиров костных выступов, артериальных сосудов и, в меньшей степени, мышц и сухожилий является существенным подспорьем в идентификации расположения проводников. Костные структуры обеспечивают защиту нервных стволов и сплетений на различных уровнях (череп, позвоночник, седалищный бугор, медиальный надмыщелок плечевой кости и т.д.

). Анатомическая взаимосвязь нервных стволов и сосудов отчетливо прослеживается на уровне крупных суставов, таких как тазобедренный и плечевой, где сосудисто-нервный пучок на некотором протяжении находятся в едином фациальном футляре. На уровне локтевого и коленного суставов, наряду с костными выступами и сосудами, ориентироваться в топографии нервных стволов помогают мышцы.

Сухожилия мышц могут служить дополнительными топографическими ориентирами для идентификации нервных стволов на периферических сегментах конечностей. Электрическая стимуляция импульсами постоянного тока силой 0,1-1,0 мА и напряжением 1-10 В через изолированную иглу позволяет наиболее точно определить положение нерва.

С этой целью применяют как специальные приборы, так и кардиостимуляторы.

Необходимым условием точного и полного введения всей расчетной дозы является обеспечение надежной фиксации положения иглы после верификации нахождения её дистального конца вблизи нервных стволов и в процессе введения анестетика. Наиболее важным, в этом отношении, является момент смены шприцев.

Ненадежная фиксация положения иглы в этой ситуации может привести к смещению последней и введению части анестетика как в отдалении от нервных стволов, так и внутрь сосуда.

Следует использовать простой и надежный способ фиксации иглы, позволяющий не только обеспечить её несмещаемость, но и при необходимости придать нужное направление распространению анестетика в фациальном пространстве.

Для этого сомкнутые пальцы левой руки (для правши) в вертикальном положении плотно прижимают к телу пациента рядом с иглой после идентификации положения её кончика вблизи нерва. Павильон иглы фиксируют между большим пальцем и тем из противопоставленных пальцев, который находится на одном уровне с павильоном.

При необходимости предотвращения распространения анестетика в дистальном (проксимальном) направлении фациального влагалища другие сомкнутые пальцы располагают дистальные (проксимальные) иглы. Плотное прижатие к телу пациента сомкнутых пальцев надежно предотвращает ее смещение. Аналогичная методика предотвращения смещения иглы в процессе введения анестетика может применяться и при выполнении спинальной анестезии.

При необходимости введения больших объемов анестезирующего раствора возникает потребность в снижении его концентрации с тем, чтобы не превышать максимально допустимую дозу анестетика.

Это, в свою очередь, приводит к снижению качества и продолжительности анестезии. Чаще всего подобная ситуация имеет место при необходимости блокады всех нервных стволов нижней конечности.

В этом случае следует рассмотреть возможность выполнения альтернативных методик регионарной анестезии.

Безопасность анестезии должна обеспечиваться осуществлением постоянного мониторинга основных показателей функции сердечнососудистой и дыхательной систем, начиная с момента поступления пациента в операционную.

Место проведения регионарной анестезии должно быть оснащено необходимым оборудованием и медикаментами, необходимыми как для выполнения блокады, так и для профилактики и лечения возможных осложнений.

Оборудование обычно включает набор игл и шприцев, изолированные иглы (флексюли) и нейростимулятор, при необходимости перимедуллярных блокад – наборы для спинальной или (и) эпидуральной анестезии.

Обязательно наличие внутривенного доступа и инфузионной системы, а также оборудования, необходимого для лечения осложнений: мешка Амбу (наркозного аппарата), отсоса, лицевых масок, воздуховодов, ларингоскопа и интубационных трубок, тонометра. Желательно наличие кардиомонитора или пульсоксиметра. Набор лекарственных веществ должен включать растворы местных анестетиков, а также медикаменты для устранения гипотонии, брадикардии и сердечно-легочной реанимации.

Читать далее: Блокада нервов верхней конечности

… медицинской этики, 1983», «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, 1993», «Этическим кодексом медицинской сестры России, 1997».

В своей профессиональной деятельности анестезиологи-реаниматологи и медсестры-анестезисты должны также руководствоваться другими нормативными документами, которыми являются инструкции и методические указания, утвержденные МО или МЗ РФ, …

… применении: – угнетение перистальтики – тошнота, рвота(без профилакт.) – кожный зуд – нарушение мочеиспускания + + 15-20 % до 50% до 50 % + 10-15 % до 20 % 15-20 % 3. Сочетанная анальгезия Сочетанная анестезия – вид анестезии, при котором одновременно используют методы общей и местной анестезии. Потенцирование местной анестезии …

… баллов у больных (по состоянию, объему и характеру хирургического вмешательства), которым анестезию проводили анестезиологи. Таблица 1 Оценка риска анестезии и операции Риск Критерии По тяжести соматического состояния: I (1 балл) Больные, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств (практически здоровые) II (2 балла) Больные с легкими или умеренными …

… и реаниматологии, а также конкретизации социального заказа на подготовку кадров для учреждений с различным уровнем работы.

Согласно действующим руководящим документам (Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в Вооруженных Силах Российской Федерации. Методические указания. ГВМУ МО РФ. М.

– 2002), составляющими реаниматологической помощи являются: неотложная помощь при …

Источник: https://www.KazEdu.kz/referat/114807

Приложение 1.1. Проводниковая (стволовая) и плексусная анестезия | ГАРАНТ

Проводниковая (стволовая) и плексусная анестезия

Приложение 1.1
к распоряжению Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга

от 28 января 2011 г. N 23-р

Комплексная услуга160301
нК0301
Проводниковая (стволовая) и плексусная анестезия
Модель пациента:~ П.Т.00.03.0.0.0.0.0.U
Категория модели:~ “ситуационная”
Вид услуги:~ “преимущественно консервативная услуга”
Характеристика услуги:~ “применяется в составе стандарта “
Класс МЭС-образующего заболевания:~ “не определен”
Миним. лицензионные требования к ЛПУ:~ “анестезиология и реанимация”
Показания к назначению услуги:~ “определяются основным стандартом”
Тяжесть сост. или фаза пат. процесса:~ “любая”
Возрастная группа:~ “общая”
Ожидаемый результат лечения:~”не определен”

Выполнение настоящей услуги не связано с конкретным клиническим диагнозом. Важен лишь факт применения ниже перечисленных лечебно-диагностических технологий. В состав услуги включены преимущественно консервативные лечебные действия, предоставляемые пациенту в комплексе с контрольными мероприятиями.

Услуга применяется в составе стандарта и не имеет самостоятельного значения. Учреждение должно иметь сертификат по “анестезиологии и реанимации”. Показания к применению услуги определяются стандартом, в который она включена. Прописанные технологии не зависят от степени тяжести пациента или фазы патологического процесса.

Услуга адресована пациентам любого возраста. Ожидаемый результат лечения не определен.

КодУслуги лечащего врачаСК*ЧП*
В01.003.01Осмотр (консультация) врача-анестезиолога11
В01.003.05*Осмотр (консультация) врача-анестезиолога (повторный)10,1
А01.07.007Определение степени открывания рта и ограничения подвижности нижней челюсти11
А01.08.002Визуальное исследование верхних дыхательных путей11
А01.31.012Аускультация общетерапевтическая11
А25.31.009Назначение лекарственной терапии в послеоперационном периоде11
А25.31.010Назначение диетической терапии в послеоперационном периоде11
А25.31.011Назначение лечебно-оздоровительного режима в послеоперационном периоде11
КодИнструментальные диагностические услугиСК*ЧП*
В03.003.06Мониторинг основных параметров во время анестезии11
КодВспомогательные услугиСК*ЧП*
А11.08.011Установка воздуховода10,1
А11.09.008Ингаляторное введение лекарственных средств и кислорода10,3
А11.12.001Катетеризация подключичной и других центральных вен10,1
А11.12.002Катетеризация кубитальной и других периферических вен11
А11.12.003.001Непрерывное внутривенное введение лекарственных средств11
А11.12.003.002*Внутривенное введение лекарственных средств через внутривенный катетер31
А11.16.009Зондирование желудка10,1
А11.24.004*Блокада периферических нервов и нервных сплетений11
А11.28.007Катетеризация мочевого пузыря10,2
А14.08.003Уход за назогастральным зондом, носовыми канюлями и катетером10,1
А14.12.001Уход за сосудистым катетером11
А14.28.003Уход за внешним мочевым катетером10,2
А14.31.002Размещение тяжелобольного в постели11
КодУслуги по экспертизеСК*ЧП*
Д03.10.04*Экспертиза объема оказанной медицинской помощи11
Д03.10.05*Экспертиза качества оказанной медицинской помощи10,1
Лекарственные средства (МНН*) включенные в тарифСЧЕ*ЧН*
ФармГруппаАнестетики, миорелаксанты
п/группаМестные анестетики
01.02.006Бупивакаин 5 мг/мл-20,0парэнтеральное средство20,2

Источник: https://base.garant.ru/35350672/de40175ab12d04d68f792b5b742a18fc/

Проводниковая анестезия верхней конечности по КуленкампфуNarkozis

Проводниковая (стволовая) и плексусная анестезия

Проводниковая анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу применяется для предоперационного обезболивания поврежденной верхней конечности и подразумевает надключичное введение анестетика. Этот метод позволяет обезболить руку полностью и проводить операции на всей ее протяженности, в том числе и на кисти.

Техника проведения

Для правильного проведения этого вида обезболивания руки важны точность и последовательность действий со стороны врача, чтобы избежать возможных осложнений. Техника должна быть соблюдена как относительно количества препарата, так и с точки зрения правильного пошагового проведения блокады:

  1. Больного кладут на спину, под шею и голову кладут плоскую подушку. Голова должна быть повернута в противоположную от места блокады сторону. Положение руки должно быть свободно свисающим вниз.
  2. Проводят обширную антисептическую обработку области, где будет проводиться блокада, частично включая шею и грудину.
  3. Посередине ключицы с верхней ее стороны определяют местонахождение подключичной артерии методом пальпации. Кнаружи от нее и несколько сзади находят плечевое сплетение.
  4. Делают предварительный инфильтрационный укол с прокаином перед основным обезболиванием руки, чтобы блокада прошла для пациента менее чувствительно;
  5. Перпендикулярно коже делают укол, вводя иглу без шприца, выше подключичной артерии на 1 см (толщину пальца).
  6. Игла вводится до упора в I ребро, скользя по его поверхности вплоть до ветвей плечевого сплетения.
  7. При стыке иглы и нервного ствола плечевого сплетения больной чувствует боли по всей протяженности верхней конечности вплоть до пальцев. Боль характеризуется как «стреляющая».
  8. Если из иглы показалась кровь, это говорит о попадании в сосуд. В таком случае иглу слегка отводят обратно и меняют ее направление. Если крови нет, это означает, что укол сделан верно, после чего вводят 20-50 мл анестетика (новокаин, лидокаин или прокаин 1%-ный).

Обезболивающий эффект наступает через 10-15 минут и длится 4-6 часов, чего обычно достаточно для проведения операции. Этот период  характеризуется временным двигательным параличом.

Иногда для более точного определения местонахождения артерии используют допплер: это гарантирует безошибочно и безопасно сделанный укол для подачи анестезии.

Препараты

Анестетики, которые используют при этом виде проводниковой анестезии, берутся те же, что и при других местных обезболиваниях: 1%-ные лидокаин, новокаин или прокаин (20-40 мл), 2%-ный мепивакаин (20мл), 0,5%-ный маркаин (20-40 мл). Большую роль играет соблюдение дозировок и концентрации препаратов во избежание осложнений со стороны дыхательной, центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.

Противопоказания

Блокада верхней конечности невозможна в следующих случаях:

  • если анестезии предшествовал прием антикоагулянтов;
  • неврологические заболевания верхних конечностей;
  • кожные заболевания или воспаление тканей около места проведения блокады (в самом месте укола и захватывающие шею или область грудины в том числе);
  • категорический отказ пациента, в том числе при отсутствии контакта с врачом;
  • непереносимость местных анестетиков;
  • блокада конечности также небезопасна при недостаточном опыте врача;
  • возраст до 10 лет;
  • повышенная нервная возбудимость, психическая нестабильность;
  • гипертония, сердечные нарушения, если планируется укол с использованием адреналина.

Показания

В определенных ситуациях, наоборот, проводниковую анестезию применяют как единственно возможный способ обезболивания:

  • противопоказания к общему наркозу;
  • особо сложный перелом руки;
  • пожилой возраст;
  • ослабленное болезнью состояние пациента;
  • длительная предстоящая операция на конечности;
  • продолжительное время транспортировки пациента с травмированной рукой.

Плюсами этого вида проводниковой анестезии являются те факты, что болевой синдром после операции выражен более низко, микроциркуляция в поврежденной руке улучшается, кровопотери во время операции незначительные, редки случаи легочных осложнений.

С другой стороны, укол делается практически в шею (чуть ниже), где на пути иглы еще до достижения сплетения проходит очень много анатомически важных структур, что может привести к определенным осложнениям.

Осложнения

Насколько успешно будет проведена блокада, зависит от основных трех факторов: тяжести состояния больного, опыта врача и самой сложности выполнения некоторых моментов проводниковой анестезии. Невнимание к ним может привести к нежелательным, а порой и опасным, осложнениям и последствиям:

  • токсическая реакция из-за превышения дозы анестетика или высокой его концентрации, а также при попадании препарата в сосуд;
  • механическое повреждение сосудов, нервов, стволов или внутренних органов иглой;
  • аллергические реакции, иногда до анафилактического шока;
  • осложнения, связанные с занесением инфекции;
  • гипо- или пневмоторакс;
  • двигательный паралич дольше допустимого;
  • технические проблемы: оторвавшийся катетер или сломавшаяся игла.

Условно эти осложнения делятся на 4 группы: аллергические, механические, инфекционные и токсические.

Механические осложнения. Возникают, когда укол в поиске плечевого сплетения сделан в неверном направлении, что сопровождается повреждением сосудов, нервов. Практически исключены при правильном введении иглы и знании анатомических особенностей области блокады.

Инфекционные осложнения. Возникают при нарушении правил антисептики.

Токсические осложнения. Возможны по причине передозировки препарата: если ошибочно применяют слишком большое количество или высокую концентрацию анестетика, это может привести к возбуждению центральной нервной системы, аритмии, судорогам, потере сознания, остановке сердечной деятельности.

Аллергические осложнения. В виде отека, крапивницы, экземы или аллергического дерматита реакция проявляется через некоторое время после того, как была выполнена блокада, в отличие от анафилактического шока, который развивается сразу после того, как был сделан укол. Чревато затруднением дыхания, вплоть до остановки сердца.

Основной минус надключичного метода

При надключичном подступе к плечевому сплетению возможно достичь достаточно надежной для дальнейшей операции анестезии, но врачи чаще применяют подключичный метод. Разница в том, что при проводниковой анестезии методом, когда укол делается выше ключицы, есть риск повреждения плевры и легкого, что практически неизбежно приведет к пневмотораксу.

Блокада подключичным методом считается более безопасным вариантом по той причине, что при нем поиск плечевого сплетения идет по ключично-реберному промежутку, а не по поверхности первого ребра. Это снижает вероятность повреждения плевры и легкого, сводя риск развития пневмоторакса к минимуму, поэтому такой способ используют чаще.

Общее для обоих методов осложнение – развитие гематомы, которая проходит без последствий при нормальной свертываемости крови.

По понятным причинам в анестезиологической практике способ введения анестетика подключично применяют чаще в силу большей безопасности.

Источник: http://narkozis.ru/mestnaya-anesteziya/provodnikovaya-anesteziya-verxnej-konechnosti-po-kulenkampfu.html

Проводниковая (стволовая) и плексусная анестезия (стр. 1 из 4)

Проводниковая (стволовая) и плексусная анестезия

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Медицинский Институт

Кафедра Хирургии

Реферат

на тему:

Проводниковая (стволовая) и плексусная анестезия

Пенза 2008

Введение

1. Блокада нервов верхней конечности

2. Блокада нервов нижней конечности

Литература

Введение

Проводниковой анестезией называют метод регионарной анестезии, предусматривающий подведение раствора местного анестетика непосредственно к нервному стволу. Плексусная анестезия осуществляется путем воздействия на сплетения нервных стволов до их разветвления.

Возрождение интереса и перспективы развития проводниковой и плексусной анестезии связаны с появлением нового поколения местных анестетиков и других препаратов, обладающих хорошим местно-анестезирующим действием, а также разработкой разнообразных технических устройств, облегчающих поиск нервов и упрощающих технику проведения блокад нервных стволов.

Проводниковая анестезия может применяться как моноанестезия, так и в качестве компонента сочетанной анестезии.

Выбор методики блокады и действующего агента и его концентрации определяется местом, объемом и продолжительностью оперативного вмешательства, потребностями послеоперационного периода, состоянием пациента, имеющимся оснащением, квалификацией анестезиолога.

Психологическое состояние пациента является определяющим для выбора средств общего воздействия или отказа от их применения.

Противопоказаниями к выполнению проводниковой анестезии или блокады являются выраженные коагулопатии, непереносимость (даже со слов больного) местных анестетиков и несогласие пациента. Сопутствующие заболевания сердца (ИБС, митральный стеноз, некоторые аритмии) являются основанием для отказа от использования препаратов сосудосуживающего действия.

В ходе предоперационного осмотра с особым вниманием оценивается неврологический статус. Все отклонения обязательно регистрируются в истории болезни.

Пациенту необходимо разъяснить преимущества выбора данного вида анестезии, кратко, но понятно рассказать о методике блокады и характере ощущений в ходе ее выполнения, обсудить возможность применения средств общего воздействия и получить его согласие.

При планировании проведения анестезии с сохраненным самостоятельным дыханием, в премедикацию не должны включаться наркотические анальгетики. В этом случае вполне достаточно использовать легкую седацию бензодиазепинами. Глубокая седатация может затушевать ранние признаки интоксикации местными анестетиками.

Условия, которые следует соблюдать при проведении проводниковой анестезии:

– щадящая анестезия кожи с использованием тонких инъекционных игл;

– фиксированное положение иглы для точного введения расчетной дозы анестетика;

– обязательное получение парестезии;

– фракционное введение анестетика и проведение аспирационных проб;

– осуществление постоянного мониторинга АД, ЧСС;

– наличие необходимого оборудования и медикаментов для проведения анестезии, профилактики и лечения возможных осложнений.

Широко распространенные в настоящее время методики идентификации нервных стволов и сплетений, основанные на проекционных схемах, могут быть весьма полезными для практического применения у пациентов нормостенического телосложения. В то же время, некоторые конституциональные особенности пациента часто делают их малопригодными к реализации.

Использование в качестве основных топографических ориентиров костных выступов, артериальных сосудов и, в меньшей степени, мышц и сухожилий является существенным подспорьем в идентификации расположения проводников. Костные структуры обеспечивают защиту нервных стволов и сплетений на различных уровнях (череп, позвоночник, седалищный бугор, медиальный надмыщелок плечевой кости и т.д.

). Анатомическая взаимосвязь нервных стволов и сосудов отчетливо прослеживается на уровне крупных суставов, таких как тазобедренный и плечевой, где сосудисто-нервный пучок на некотором протяжении находятся в едином фациальном футляре. На уровне локтевого и коленного суставов, наряду с костными выступами и сосудами, ориентироваться в топографии нервных стволов помогают мышцы.

Сухожилия мышц могут служить дополнительными топографическими ориентирами для идентификации нервных стволов на периферических сегментах конечностей. Электрическая стимуляция импульсами постоянного тока силой 0,1-1,0 мА и напряжением 1-10 В через изолированную иглу позволяет наиболее точно определить положение нерва.

С этой целью применяют как специальные приборы, так и кардиостимуляторы.

Необходимым условием точного и полного введения всей расчетной дозы является обеспечение надежной фиксации положения иглы после верификации нахождения её дистального конца вблизи нервных стволов и в процессе введения анестетика. Наиболее важным, в этом отношении, является момент смены шприцев.

Ненадежная фиксация положения иглы в этой ситуации может привести к смещению последней и введению части анестетика как в отдалении от нервных стволов, так и внутрь сосуда.

Следует использовать простой и надежный способ фиксации иглы, позволяющий не только обеспечить её несмещаемость, но и при необходимости придать нужное направление распространению анестетика в фациальном пространстве.

Для этого сомкнутые пальцы левой руки (для правши) в вертикальном положении плотно прижимают к телу пациента рядом с иглой после идентификации положения её кончика вблизи нерва. Павильон иглы фиксируют между большим пальцем и тем из противопоставленных пальцев, который находится на одном уровне с павильоном.

При необходимости предотвращения распространения анестетика в дистальном (проксимальном) направлении фациального влагалища другие сомкнутые пальцы располагают дистальные (проксимальные) иглы. Плотное прижатие к телу пациента сомкнутых пальцев надежно предотвращает ее смещение. Аналогичная методика предотвращения смещения иглы в процессе введения анестетика может применяться и при выполнении спинальной анестезии.

При необходимости введения больших объемов анестезирующего раствора возникает потребность в снижении его концентрации с тем, чтобы не превышать максимально допустимую дозу анестетика.

Это, в свою очередь, приводит к снижению качества и продолжительности анестезии. Чаще всего подобная ситуация имеет место при необходимости блокады всех нервных стволов нижней конечности.

В этом случае следует рассмотреть возможность выполнения альтернативных методик регионарной анестезии.

Безопасность анестезии должна обеспечиваться осуществлением постоянного мониторинга основных показателей функции сердечнососудистой и дыхательной систем, начиная с момента поступления пациента в операционную.

Место проведения регионарной анестезии должно быть оснащено необходимым оборудованием и медикаментами, необходимыми как для выполнения блокады, так и для профилактики и лечения возможных осложнений.

Оборудование обычно включает набор игл и шприцев, изолированные иглы (флексюли) и нейростимулятор, при необходимости перимедуллярных блокад – наборы для спинальной или (и) эпидуральной анестезии.

Обязательно наличие внутривенного доступа и инфузионной системы, а также оборудования, необходимого для лечения осложнений: мешка Амбу (наркозного аппарата), отсоса, лицевых масок, воздуховодов, ларингоскопа и интубационных трубок, тонометра. Желательно наличие кардиомонитора или пульсоксиметра. Набор лекарственных веществ должен включать растворы местных анестетиков, а также медикаменты для устранения гипотонии, брадикардии и сердечно-легочной реанимации.

1. Блокада нервов верхней конечности

Верхняя конечность представляется наиболее подходящим объектом для проведения проводниковой и плексусной анестезии.

Положение плечевого сплетения внутри фациального влагалища, четкие анатомические ориентиры нахождения нервных стволов, возможность получения пальпаторной парестезии и иррадиации, а также относительно небольшой объем вводимого анестетика способствуют широкому использованию метода в клинической практике.

Блокада плечевого сплетения. Плечевое сплетение образовано из вентральных корешков спинальных нервов С5-Th1 и в пределах над- и подключичной области представлено тремя стволами, каждое из которых делится на передний и задний отделы.

Корешки и стволы лежат между передней и средней лестничными мышцами и окружены фациальной оболочкой, образованной из позвоночной фасции и простирающейся в подмышечную впадину, что приводит к распространению введенного в оболочку раствора вдоль основной части сплетения.

Под первым ребром плечевое сплетение проходит под глубокой фасцией латеральнее подключичной артерии. Проекция сплетения на ключицу варьирует – она может быть на 0,5-1,0 см латеральнее или медиальнее ее середины.

В надключичной области от сплетения отходят следующие нервы: подключичный, латеральный и медиальный грудные, задний лопаточный, надлопаточный, длинный грудной, подлопаточный и задний грудной.

От части сплетения, находящейся ниже ключицы, что соответствует вершине подключичной впадины, отходит кожно-мышечный нерв и внутренний кожный нерв плеча. На уровне щели плечевого сустава сплетение располагается в виде трех пучков, которые окружают подмышечную артерию позади малой грудной мышцы и затем формируют терминальные ветви (нервы), положение которых по отношению к подключичным сосудам непостоянно.

Для обеспечения полноценной регионарной анестезии при операциях на верхних конечностях следует учесть, что иннервация кожи в надключичной, подключичной и дельтовидной областях осуществляется поверхностным шейным сплетением, образованного передними ветвями нервов С1-С4. Сплетение перфорирует платизму на уровне середины заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, где оно легко блокируется методом инфильтрации подкожной клетчатки 7-10 мл анестетика.

Источник: https://mirznanii.com/a/151764/provodnikovaya-stvolovaya-i-pleksusnaya-anesteziya

Проводниковая анестезия

Проводниковая (стволовая) и плексусная анестезия

В последнее время этот вид анестезии занял видное место среди методов анестезиологического обеспечения, особенно при оперативных вмешательствах на конечностях.

Аналгезия обеспечивается за счет подведения местного анестетика к нервному стволу или нервному сплетению, проксимальнее иннервируемой ими зоны и периферической блокады болевой импульсации. В зависимости от локализации места перерыва болевой чувствительности различают следующие виды проводниковой анестезии: стволовую, плексусную (анестезию нервных сплетений), эпидуральную и спинномозговую.

Для проведения проводниковой анестезии применяют 1-2 % растворы лидокаина, тримекаина и 0,5-0. 75 % растворы бупивакаина.

СТВОЛОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Анестезирующий раствор вводится в область расположения нервного ствола, осуществляющего иннервацию зоны операции. Наиболее часто применяются: анестезия по Лукашевичу – Оберсту ( операции на пальцах), анестезия по Усольцевой (операции на кисти), блокада бедренного, седалищного нервов (операции на нижних конечностях).

Проводниковая анестезия по Лукашевичу-О б е р с т у .

На основании пальца накладывается резиновый жгут, дистальнее которого справа и слева от кости вводят из 2 точек по 1-2 мл 1-2 % новокаина (лидокаина). В результате анестезирующее вещество оказывается в непосредственной близости от нервов пальца, проходящих по его боковой поверхности. Анестезия наступает через 5-7 минут. Применяют при операциях на пальцах (вскрытие панариция).

При обширных операциях на кисти производят блокаду нервов на уровне лучезапястного сустава (срединного, локтевого, лучевого). Оперативные вмешательства на голени и стопе можно производить, осуществив блокаду бедренного и седалищного нервов.

АНЕСТЕЗИЯ НЕРВНЫХ СПЛЕТЕНИЙ (ПЛЕКСУСНАЯ)

Анестезирующий препарат вводится в область сплетения, иннервирующего конечность. Наиболее часто в клинической практике применяетсяблокада плечевого сплетения по Куленкампфу. Использование блокады плечевого сплетения даёт возможность выполнять на верхней конечности операцию любой сложности.

Детальная техника выполнения блокад нервных стволов и сплетений изложена в специальных руководствах. Остановимся только на некоторых общих вопросах.

Эффективность и безопасность стволовой и плексусной анестезий зависят от знания топографической анатомии нервных образований и от тщательности соблюдения правил выполнения. Во время выполнения анестезии необходимо получить парестезию при введении иглы.

Обычно ориентируются на появление при пункции в конечности “стреляющей” боли или чувства онемения, это свидетельствует о попадании иглы в нервный ствол. В случае появления из иглы крови, пунктирован сосуд. Раствор анестетика лучше вводить периневрально, веерообразно, как можно ближе к нерву.

Эндоневральное введение может приводить к развитию тяжелых невритов. Анестезия наступает через 10-15 мин и продолжается в течение 2-4 ч. При этом в первую очередь возникает анестезия проксимальных отделов, а затем – дистальных.

Абсолютными противопоказаниями к проведению проводниковой и плексусной анестезии являются наличие гнойно-воспалительных заболеваний, инфицированных ран в зоне блокады. Относительными противопоказаниями считаются тяжелые гиповолемические состояния.

СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Спинномозговая анестезия является разновидностью проводниковой. Анестезирующий препарат вводится под твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство спинного мозга.

Обезболивающий эффект достигается за счет блокады задних (чувствительных) корешков спинного мозга, при этом происходит утрата болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передних корешков (двигательных) с развитием двигательного паралича (миорелаксации).

Для спинномозговой анестезии применяют 5 % новокаин, 0,5-1 % совкаин, 1 % лидокаин, 0,5 % бупивакаин.

Показания. Операции на органах брюшной полости (желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза), нижних конечностях.

Противопоказания. Травматический шок, острая кровопотеря, тяжелая интоксикация, сопровождающаяся гипотензией, сердечно-сосудистая недостаточность, опухоли ЦНС, деформации позвоночника, воспалительные заболевания кожи в поясничной области.

Техника анестезии. Место пункции выбирают в зависимости от желаемого уровня обезболивания. Выделяют высокую (для операций на органах брюшной полости) и низкую (операции на конечностях) анестезию. Это зависит от уровня пункции и удельного веса анестетика. Обычно пункцию производят между остистыми отростками 12 грудного и 1 поясничного или между 1 и 2 поясничными позвонками.

Для выполнения спинномозговой анестезии необходимы специальные иглы с хорошо подогнанным мандреном, шприцы, градуированные на десятые доли миллилитра, с хорошо подогнанными поршнями. Место пункции обрабатывают эфиром и спиртом и обезболивают 0,25 % раствором новокаина. Игла вводится по средней линии между остистыми отростками с наклоном 5-10˚ книзу.

После прокола внутреннего листка твердой мозговой оболочки удаляют из иглы мандрен. Появление из иглы спинномозговой жидкости свидетельствует о правильности пункции. После этого вводят анестезирующий препарат, обычно 1 мл. Игла извлекается и больной укладывается на операционный стол. Очень важным моментом является положение больного после введения анестетика.

Удельный вес большинства анестетиков больше, чем спинномозговой жидкости. При горизонтальном положении пациента возможно распространение раствора к головному мозгу, что может привести к угнетению дыхательного центра и остановке дыхания. Поэтому на время всей операции головной конец приподнимают. Анестезия наступает через 5-7 минут и длится до 2-3 часов, (продолжительность зависит от анестетика).

В начале исчезает болевая, затем температурная и тактильная чувствительность.

Положительной стороной спинномозговой анестезии является быстрое наступление обезболивания. Отрицательной – невозможность повторного введения анестетика и использования с целью обезболивания в послеоперационном периоде.

Осложнения. При выполнении пункции могут быть повреждены корешки спинного мозга, возникнуть кровотечение из венозных сплетений. Во время анестезии – угнетение и остановка дыхания, гипотония. О причинах первого осложнения говорилось выше.

Снижения артериального давления обусловлено следующими причинами. Анестезирующее вещество может блокировать преганглионарные симпатические волокна, проходящие в составе передних корешков. В результате этого, расширяются артериолы в зоне иннервации.

Если блокируются симпатические волокна, участвующие в формировании чревных волокон, возникает расширение сосудов органов брюшной полости, таза, нижних конечностей, что приводит к депонированию в них крови и гипотензии.

Чаще осложнение возникает при анестезии на уровне нижних грудных и верхних поясничных сегментов спинного мозга.

В послеоперационном периоде могут отмечаться головная боль, рвота, менингиальные симптомы, параличи, парезы. В случае нарушения правил асептики – развиться менингит.

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Эпидуральная (перидуральная) также относится к региональной анестезии. Местный анестетик, введенный в перидуральное пространство между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков, блокирует корешки спинного мозга.

Следует отметить, что этот вид анестезии обладает всеми положительными качествами спинномозгового обезболивания и лишен его недостатков.

Хотя выполнение её технически сложнее, но количество осложнений меньше, так как мозговые оболочки не повреждаются.

Перидуральное пространство расположено между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью спинномозгового канала, оно простирается от основания черепа до копчика и заполнено рыхлой соединительной тканью. В нем располагаются венозные сплетения и корешки спинномозговых нервов.

Для эпидуральной анестезии применяют 2 % тримекаин, 2 % лидокаин, 0,5 % бупивакаин. Количество препарата зависит от возраста, веса и состояния больного.

Показания. Травматологические и ортопедические операции на нижних конечностях, операции на органах брюшной полости и таза.

Противопоказания такие же, как для спинномозгового обезболивания.

Техника анестезии. Пункция перидурального пространства может быть выполнена на любом уровне. Место пункции выбирается в зависимости от желаемого уровня обезболивания.

Верхняя половина живота- Th 7-Th 8;

Нижняя половина живота -Th10-Th11;

Малый таз-L1-L2;

Нижние конечности, промежность-L3-L4.

Место пункции обрабатывают спиртом и обезболивают 0,25 % раствором новокаина. Затем берут специальную иглу, а в шприц набирается физ. раствор с пузырьком воздуха. Производят пункцию между остистыми отростками на избранном уровне. Игла продвигается до желтой связки.

Продвижение иглы сопровождается сопротивлением при давлении на поршень, раствор анестетика ввести практически невозможно, пузырек воздуха в шприце сжимается. Как только кончик иглы проходит желтую связку, пузырек расширяется, и раствор легко начинает поступать внутрь. Это основной признак проникновения в эпидуральное пространство.

Вторым признаком является отсутствие вытекания спинномозговой жидкости. Следует всегда помнить о возможности прокола твердой мозговой оболочки и введения анестетика в субарахноидальное пространство. Анестезирующее вещество вводят через иглу однократно или фракционно через катетер, проведенный через просвет иглы и оставленный на длительное время.

Катетеризация эпидурального пространства позволяет обезболивать и в послеоперационном периоде.

Осложнения

Осложнения встречаются редко. Возможно развитие рвоты, судорожных припадков, перидурита, менингита, гипотензии и нарушения дыхания. Если в перидуральном пространстве имеются перемычки, которые препятствуют распространению анестезирующего вещества, то обезболивание может вообще не наступить. Такое явление наблюдается в 5-10 % случаев.

Разновидностью эпидуральной анестезии является сакральная. При её выполнении анестезирующее вещество вводится в дистальную часть перидурального пространства крестца через hiatus canalis sacralis.

В настоящее время отмечается тенденция сочетания различных видов местной анестезии с общим обезболиванием. Это позволяет увеличить эффективность анестезии и уменьшить возможные побочные эффекты. Сочетанные методы анестезии будут рассмотрены в следующей лекции.

| следующая лекция ==>
ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ| Под местной анестезий

Дата добавления: 2019-04-03; просмотров: 186; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/9-63014.html

Books-med
Добавить комментарий