Проведение внутрикоронарного УЗИ при выполнении внутрикоронарных вмешательств

Проведение внутрикоронарного УЗИ при выполнении внутрикоронарных

Проведение внутрикоронарного УЗИ при выполнении внутрикоронарных вмешательств

Рассмотрим критерии внутрикоронарного УЗИ, на основании которых определяют показания к эндоваскулярным вмешательствам, выполняемым при лечении больных с коронарным атеросклерозом, а также проведем ультразвуковую оценку результатов этих вмешательств.

Баллонная ангиопластика.

Определение степени остаточного стеноза на основании диаметра суженного сегмента (при силуэтном методе) и площади поперечного сечения (при томографическом методе) является стандартной техникой оценки результатов ангиопластики. В исследовании, проведенном ТоЫ8 и соавторами, установлена очень низкая корреляция между ультразвуковой и коронарографической оценкой степени остаточного стеноза (г=0,30). Это несоответствие, как считают авторы, обусловлено разницей оценки как остаточного стеноза, так и расположенного рядом непораженного сегмента артерии. Причиной несоответствия при оценке остаточного стеноза является форма просвета артерии (рис. 1.87). Внутрисосудистое УЗИ демонстрирует различный спектр морфологических изменений, которые произошли в результате ангиопластики. Эти изменения включают сложные разрывы интимы и диссекцию сосудистой стенки. Максимальное искривление формы просвета, отмечаемое при ангиопластике, может стать причиной самой противоречивой трактовки послеоперационной ангиографической картины. Наличие контрастных экстравазатов в интиме, мышечном слое и под адвентицией может ложно увеличить диаметр просвета сосуда на коронарограмме. В этих случаях определяется широкий просвет сосуда, который, однако, имеет нечеткие контуры. При УЗИ в этих случаях можно выявлять минимальное увеличение просвета сосуда. На основании результатов внутрикоронарного УЗИ можно оценить механизм, благодаря которому в каждом конкретном случае происходит увеличение просвета сосуда после дилатации. Во многих случаях главным (а иногда и единственным) механизмом увеличения просвета при ангиопластике является разрыв интимы. При этом по данным УЗИ можно легко определить глубину травматизации, которая варьирует от поверхностного разрыва интимы до выраженного периадвентициального щелеобразования. При диссекции бляшки обычно отмечают единичный разрыв, однако бывают случаи образования нескольких щелей. Типичным местом диссекции обычно является зона соединения жестких и мягких элементов бляшки. По результатам УЗИ у некоторых больных выявляют альтернативный механизм увеличения просвета сосуда после ангиопластики. Этим механизмом является растяжение (стретчинг) сосудистой стенки. Анализ внутрисосудистой картины подтверждает подобный эффект при увеличении адвентициального диаметра в месте ангиопластики. У некоторых больных просвет сосуда увеличивается после ангиопластики в результате уменьшения площади поперечного сечения атеросклеротического поражения. Это явление отмечается как вследствие истинного сдавления тканей бляшки, так и из-за осевого перераспределения этих тканей; мнения по этому вопросу противоречивы.

Рис. 1.87.

Сложная диссекция коронарной артерии после ЧТКА

Направленная атерэктомия.

УЗИ с успехом применяют при проведении направленной атерэктомии. Оптимальной целью направленной атерэктомии является эксцентрическая бляшка. Однако известно, что распространенность атеромы, определяемая ангиографически, не всегда соответствует ультразвуковой картине. Так, стенозы, которые на коронарограмме выглядят как концентрические, на ультразвуковом изображении могут иметь вид эксцентрических и наоборот. Слабая корреляция распространенности атеросклеротического процесса, по данным коронарографического исследования и УЗИ, отражает недостатки силуэтного метода по сравнению с томографическим. На результаты направленной атерэктомии и ее выраженность влияет наличие кальцификации сосудистой стенки. Значительная кальцификация коронарной артерии, выявленная во время рентгенологического исследования, традиционно является противопоказанием к выполнению этой операции. Однако в исследованиях, в которых используют внутрикоронарный ультразвук, установлено, что значительная кальцификация происходит чаще, чем ее выявляют во время рентгенологического исследования. В отличие от рентгенографии, УЗИ позволяет определить локализацию кальцификата по окружности сосуда и выявить глубину поражения. Как говорилось выше, обширная кальцификация сосудистой стенки делает выполнение направленной атерэктомии невозможным, однако в сосудах с обширными, но глубоко расположенными кальцификатами проведение атерэктомии возможно. Напротив, при поверхностно расположенных кальцификатах атерэктомия не показана, а именно такие кальцификаты с трудом выявляют на ангиограммах. По результатам внутрикоронарного УЗИ можно определить локализацию, степень и распространенность атеросклеротического поражения, что позволяет подобрать подходящий размер инструмента и правильно сориентировать атерэктомический нож. Однако использовать эту операционную технику может только опытный хирург с учетом тщательной оценки состояния пациента. Хотя по данным УЗИ можно получить достаточно полную информацию, проблема ориентирования инструмента относительно каких-либо маркеров, определяемых на ультразвуковом изображении, в настоящее время до конца не решена. Опытные исследователи тщательно анализируют пораженный сегмент для выявления анатомических ориентиров с целью их использования во время операции. Например, по данным УЗИ выявлено, что атеросклеротическая бляшка расположена в передней межжелудочковой ветви коронарной артерии в месте отхождения септальной ветви на контралатеральной стенке. Зная это, хирург правильно расположит инструмент по отношению к пораженному участку артерии. Ротационная абляция. Ультразвуковая оценка пораженного сегмента коронарной артерии позволяет правильно определить показания к ротационной абляции, что положительно отражается на результатах этой операции. Применение ротаблатора особенно эффективно при наличии кальцификатов. Как отмечалось выше, внутрисосудистое УЗИ позволяет определить локализацию и степень кальцификации сосудистой стенки. Установление точного размера просвета сосуда позволяет отобрать для операции бур необходимого размера. УЗИ, проводимое после каждой манипуляции ротаблатором, позволяет выяснить размеры новообразованного просвета и морфологическое состояние оставшейся атеросклеротической бляшки (рис. 1.88). На основании этих сведений хирург для продолжения операции может выбрать инструментарий необходимого размера. Если после первых манипуляций ротаблатором кальцификатов не осталось, то для продолжения операции можно использовать атеротом Симпсона. Напротив, распространенная кальцификация требует продолжения ротационной абляции с возможным дополнением ее ангиопластикой.

Рис. 1.88.

Круглый просвет артерии после ротационной абляции

Имплантация стентов. Оценка результатов имплантации стентов на основании анализов коронарограмм не всегда точна, так как просвет артерии может быть искусственно увеличен за счет структуры самого стента. Послеоперационное УЗИ позволяет более точно определить адекватное растяжение стента и внедрение его в сосудистую стенку (рис. 1.89). На этом основании можно сделать вывод о необходимости повторной дилатации в месте стентирования коронарной артерии. УЗИ позволяет определить необходимость проведения интракоронарного стентирования для профилактики осложнений ангиопластики, поскольку это исследование дает возможность достоверно судить об интенсивности послеоперационной диссекции и состоянии просвета после ангиопластики.

Рис. 1.89.

Неполная имплантация стента в стенку коронарной артерии

: видны 3 выступа неполностью расправленного стента (обозначены стрелками) Внутрисосудистое УЗИ позволяет существенно дополнить данные других методов (неинвазивных и инвазивных), проводимых при обследовании больных с коронарным атеросклерозом. Это дает возможность уточнить показания к тем или иным видам интракоронарных вмешательств, выполняемых при атеросклеротическом поражении коронарных артерий. Так, по результатам этого метода обследования, обеспечивающего изображение сегмента артерии в поперечном срезе, можно определить площадь поперечного сечения просвета сосуда, что является более точным количественным показателем, чем диаметр просвета пораженного сегмента, который определяется на силуэтном изображении пораженного сегмента. УЗИ, используя принцип различной акустической плотности тканей, дает возможность определить морфологическую структуру атеросклеротической бляшки. Кроме того, внутрикоронарное УЗИ позволяет оценить результаты вмешательств, выполняемых при атеросклеротическом поражении коронарных артерий. Эта информация особенно ценна при выполнении коронарной ангиопластики, поскольку по данным УЗИ можно уточнить истинные размеры просвета после дилатации, а также оценить интенсивность и глубину диссекции.

К сожалению, на основании этого метода обследования нельзя достоверно определить признаки разрушения атеросклеротической бляшки, а также признаки тромбообразования как в тканях бляшки, так и внутри просвета артерии.

Информацию о дестабилизации атеросклеротической бляшки может дать анализ коронарограмм, хотя критерии этого метода являются косвенными, так как они основаны на оценке силуэтного изображения атеросклеротических повреждений коронарных артерий.

Безусловно, совершенствование внутрисосудистого ультразвукового инструментария даст возможность получить более детальное изображение атеросклеротического поражения сосудов, что позволит определить прямые признаки дестабилизации бляшки.

Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 2. 2008

Источник: https://med-books.info/kardiologiya_730/provedenie-vnutrikoronarnogo-uzi-pri-46167.html

Руководство по кардиологии – часть 195

Проведение внутрикоронарного УЗИ при выполнении внутрикоронарных вмешательств

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

784  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

новлено в исследованиях 

in vitro, соответствует 

мышечному слою артерии.

Коронарные атеромы, эхогенная плотность ко-

торых ниже плотности адвентиции, называются мягкими бляшками (см. рис. 1.84). Эти бляшки с высокой звукопроницаемостью содержат большое количество липидов. Эхогенная плотность таких бляшек может значительно варьировать. С умень-шением количества липидов и увеличением коли-

чества коллагена эхогенность бляшки повышается.

Бляшки с высокой акустической плотностью 

называются жесткими (см. рис. 1.85). В исследо-ваниях установлено, что в жестких бляшках со-держится большое количество фиброзной ткани. Такие бляшки требуют иного подхода во время проведения лечебной процедуры, например бо-

лее высокого давления при дилатации.

При проведении гистологических исследо-

ваний в бляшках, содержащих участки крайне высокой эхогенности, выявляли кальцификаты (см. рис. 1.86).

Кальцифицированные бляшки имеют выраженную ригидность; при их дилата-ции необходимо очень высокое давление.

Плот-ная кальцифицированная атерома оказывает выраженное тканевое сопротивление при вы-полнении направленной атерэктомии, поэтому атеротом Симпсона для устранения подобных 

повреждений не применяют.

Внутрисосудистое УЗИ позволяет выявить ате-

росклеротические изменения коронарных артерий даже в тех случаях, когда эти изменения невозмож-но определить ангиографически. Количественная коронарографическая оценка пораженного сегмен-та основана на сравнении суженного участка арте-рии с расположенным рядом здоровым сегментом.

 Коронарографическая оценка состояния здорового сегмента не всегда бывает достоверной.

Glagov и соавторы доказали, что наличие атеросклеротиче-ской бляшки в стенке не всегда изменяет ширину просвета сосуда, что объясняется компенсаторным ремоделированием сосудистой стенки, которое по-зволяет сохранить просвет артерии неизмененным.

 Кроме того, ангиографический анализ не всегда позволяет достоверно определить степень сужения просвета при наличии диффузного атеросклероти-ческого поражения артерии. В этом случае сосуд су-жен на значительном участке и фокальные стенозы 

на коронарограммах выявляют с трудом.

Измерение количественных показателей  просвета 
артерии при ее атеросклеротическом поражении

Внутрисосудистое УЗИ позволяет определить 

площадь поперечного сечения просвета в месте 
сужения артерии, на основании чего можно су-

дить о резерве коронарного кровотока. Этот ко-личественный показатель является более досто-верным, чем конкретизация диаметра просвета сосуда на основании ангиографического анализа, даже при использовании нескольких проекций.

 Было проведено исследование, в котором опре-деляли расхождение в оценке степени сужения просвета коронарных артерий по ульразвуковым и коронарографическим данным. Почти полное совпадение этих данных отмечают при наличии концентрических стенозов (r=0,92).

При наличии эксцентрических стенозов расхождение в оценке степени сужения на основании ультразвуковых и коронарографических данных увеличивалось (r=0,78); снижение корреляции в этих случаях может быть объяснено тем, что эксцентрические стенозы часто имеют неправильную томографи-ческую форму.

Внутрисосудистое УЗИ позволяет точнее, чем коронарография, определить степень остаточного стеноза после коронарной ангиопла-стики: оценка остаточного стеноза по данным ко-ронарографического исследования и УЗИ имеет 

довольно низкую корреляцию: r=0,40–0,60.

Определение размера инструмента (напри-

мер дилатационного баллона), необходимого для выполнения операции, основывается на оценке просвета в непораженном сегменте артерии, ко-торый расположен рядом с пораженным. При оценке непораженного сегмента, по данным ко-ронарографического исследования и УЗИ, уста-новлена средняя корреляция результатов: r=0,70.

 Сравнение этих данных выявило довольно боль-шую стандартную ошибку — около 0,5 мм.

Этот факт представляет собой довольно серьезную проблему для интервенционистов, которые должны выбрать инструментарий для операции предельно точного размера: использование ин-струментов малых размеров может не дать же-лаемых результатов, в отличие от инструментов большого диаметра, при применении которых 

могут развиться различные осложнения.

Проведение внутрикоронарного УЗИ при 
 выполнении внутрикоронарных вмешательств

Рассмотрим критерии внутрикоронарного 

УЗИ, на основании которых определяют пока-зания к эндоваскулярным вмешательствам, вы-полняемым при лечении больных с коронарным атеросклерозом, а также проведем ультразвуко-

вую оценку результатов этих вмешательств.

Баллонная ангиопластика. Определение степе-

ни остаточного стеноза на основании диаметра суженного сегмента (при силуэтном методе) и 

площади поперечного сечения (при томографи-

Источник: https://sinref.ru/000_uchebniki/04600_raznie_2/590_rukovodstvo-kardiolog-2008/195.htm

Внутрисосудистый ультразвук

Проведение внутрикоронарного УЗИ при выполнении внутрикоронарных вмешательств

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) коронарных артерия — метод ультразвуковой диагностики, используется для уточнения состояния артерий. При помощи данного метода стало возможным получать изображения просвета сосудов и морфологических элементов, образующих его стенку, в норме и при патологии.

Самые ранние публикации о применении внутрисосудистой эхографии относятся к началу 60-х годов и связаны с именами T.Cieszynski (1960), R.Omoto и соавт. (1963). Они первыми разработали и использовали внутрисосудистое эхографическое исследование интраоперационно, а в дальнейшем и усовершенствовали внутрисосудистое ультразвуковое оборудование.

  • Количественная и качественная оценка стенозов коронарных артерий.
  • Решение вопроса о тактике лечения пациента.
  • Оценка результатов интервенционного вмешательства (баллонной ангиопластики, стентирования и др).
  • Ранняя диагностика атеросклероза у больных после трансплантации сердца.
  • Оценка функциональной способности шунтов после операции коронарного шунтирования.

У данного метода диагностики абсолютных противопоказаний нет, за исключением отказа больного от проведения процедуры.

  • Технические сложности при проведении процедуры — критические осложненные стенозы, окклюзии коронарных артерий, а также малый диаметр сосуда или извитые сосуды,
  • Неконтролируемый спазм коронарных артерий.

Датчик для ВСУЗИ

Данное исследование проводят во время диагностической коронарографии. Техника выполнения заключается в проведении по проводнику миниатюрного датчика в просвет коронарных артерий. Ультразвуковой датчик проводят за место изучаемой области (стеноз, стент и др.) и производят обратную тракцию (обратное подтягивание к устью артерии).

Обратное подтягивание выполняется либо вручную, либо при помощи специального устройства, которое автоматически подтягивает датчик. Использование устройства для подтягивания наиболее предпочтительно, в связи с плавным и ровным подтягиванием, что снижает размытость и подергивание картинки.

Проведение УЗ датчика всегда проводится под рентгеноскопическим контролем.

Ультразвуковой датчик подсоединен к специальному аппарату, на котором производится количественный и качественный анализ полученного изображения.

В нашем Отделе используются аппараты различного производства, отдельное внимание заслуживает, единственная в Москве, интегрированная в ангиографическую установку ультразвуковая консоль компании Boston Scientific, позволяющая добиться высокого качества визуализации.

Осуществляется комплексная, структурная и функциональная сравнительная оценка исследуемых сегментов коронарных артерий.

Оценка изображений, полученных с помощью ВСУЗИ, включает качественный структурный и количественный анализ состояния просвета и стенки коронарной артерии в месте стеноза и в прилегающих сегментах до эндоваскулярного вмешательства и на различных этапах операции ангиопластики и стентирования. Исследуется участок артерии на протяжении: не менее чем на 10 мм дистальнее зоны интереса и включая весь начальный сегмент и устье коронарной артерии.

Качественный анализ предполагает определение структуры атеросклеротической бляшки, состояние структурной стабильности бляшки, наличие тромбов, диссекций, оценку адекватности установки стента. Для более детального анализа бляшки мы применяем виртуальную гистологию – метод позволяющий оценить включения в атеросклеротическую бляшку.

Для получения объективных данных о просвете сосуда и количественных параметров используют количественную оценку:

  • Площадь просвета — определяется путем очерчивания курсором внутренней поверхности сосуда по окружности (измеряется в мм2).
  • Общая площадь сосуда — определяется путем очерчивания курсором наружной поверхности сосуда по окружности (измеряется в мм2).
  • Процент стеноза по площади – расчетный показатель, определяется по формуле (общая площадь сосуда – площадь просвета)/общая площадь сосуда х 100.

Внутрисосудистый ультразвук позволяет добиться комплексной оценки, на основании которой  решается вопрос о тактике лечения больного с ИБС. Также данный метод ультразвуковой диагностики используется после выполнения стентирования для оценки правильности установки стента.

Опыт использования внутрисосудистого ультразвукового исследования в Отделе приводит к заключению, что ультразвуковое исследование коронарных артерий на различных этапах операции повышает безопасность эндоваскулярного вмешательства, позволяет достичь максимальной эффективности оперативного пособия, и приводит к снижению частоты рестенозов стентов.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) – это метод визуализации биологических тканей. Данный метод имеет высокую разрешающую способность, по сравнению с внутрисосудистом ультразвуковым исследованием (ВСУЗИ). ОКТ себя хорошо зарекомендовала при использовании в интервенционной кардиологии благодаря разрешению до 10 мкм.

Данное исследование проводят во время диагностической коронарографии или после имплантации стентов с целью определения правильности установки стентов. Техника выполнения заключается в проведении по проводнику миниатюрного датчика в просвет коронарных артерий. Датчик проводят за место изучаемой области (стеноз, стент и др.

) и производят обратную тракцию (обратное подтягивание к устью артерии). Обратное подтягивание выполняется на фоне введения контрастного вещества, при помощи специального устройства, которое автоматически подтягивает датчик.

Благодаря высокой разрешающей способности возможная точная визуализация стента относительно сосудистой стенки.

Оптический датчик подсоединен к специальному аппарату, на котором производится количественный и качественный анализ полученного изображения. В нашем Отделе используется современный аппарат для проведения ОКТ.

Источник: https://www.rusintervention.ru/%D0%BF%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B0%D0%BC/%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0/%D0%B2%D1%81%D1%83%D0%B7%D0%B8-%D0%B8-%D0%BE%D0%BA%D1%82/

Внутрикоронарное ультразвуковое исследование

Проведение внутрикоронарного УЗИ при выполнении внутрикоронарных вмешательств

Сравнительно новый метод диагностического исследования, дополняющий КАГ. Он свободен от некоторых недостатков КАГ, поскольку позволяет изучить поверхность и внутреннюю структуру атеросклеротических бляшек, выявить тромбоз коронарных артерий, исследовать состояние сосудистой стенки вокруг бляшек.

Кроме того, с помощью ВкУЗИ удается точнее верифицировать бляшки сложной конфигурации, плохо поддающиеся количественной оценке при КАГ в обычных проекциях. Наибольшее значение метод имеет при выявлении нормальных или малоизмененных КА во время обычной КАГ.

Исследование не показано к повсеместному применению при хронической ИБС.

ЛЕЧЕНИЕ

Общие принципы

Основой лечения хронической ИБС являются модификация устранимых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия. Как правило, их проводят неопределенно долго.

К немедикаментозным методам лечения относят хирургическую реваскуляризацию миокарда: коронарное шунтирование и баллонную ангиопластику со стентированием коронарных артерий.

Решение о выборе хирургического лечения принимают лечащий врач, рентгеноэндоваскулярный хирург и сердечно-сосудистый хирург с учетом суммарного риска осложнений, состояния миокарда и коронарных артерий, желания больного и возможностей лечебного учреждения.

Модификация устранимых факторов риска и обучение

Информирование и обучение

Это необходимый компонент лечения, поскольку правильно информированный и обученный больной тщательно выполняет врачебные рекомендации и может самостоятельно принимать важные решения.

Больному в доступной для него форме рассказывают о сути ИБС и особенностях выявленной у него клинической формы заболевания. Следует подчеркнуть, что при должном соблюдении врачебных рекомендаций симптомы болезни можно контролировать, улучшая, таким образом, качество и продолжительность жизни и сохраняя трудоспособность.

Следует обсудить с пациентом перспективы медикаментозного и хирургического лечения выявленной у него формы ИБС, а также оговорить необходимость и периодичность дальнейших инструментальных и лабораторных исследований.

Больным рассказывают о типичных симптомах заболевания, учат правильно принимать плановую и экстренную медикаментозную терапию для профилактики и купирования приступов стенокардии. Обязательно следует рассказать больному о возможных побочных эффектах назначенных ему препаратов и возможном лекарственном взаимодействии.

Также рассказывают о показаниях для экстренного вызова «Скорой помощи» и обращения к врачу поликлиники.

Напоминают о необходимости постоянно иметь с собой препарат нитроглицерина быстрого действия (в таблетках или в виде аэрозоля), а также о регулярной замене препаратов с истекшим сроком действия на свежие.

Больной должен хранить дома записанные ЭКГ для сравнения с последующими записями. Полезно также хранение на дому копий выписок из стационаров и санаториев, результатов проводившихся исследований и перечня назначавшихся ранее лекарственных средств.

В беседе с больным следует рассказать о самых типичных симптомах нестабильной стенокардии, острого инфаркта миокарда и подчеркнуть важность быстроты обращения за помощью при их появлении.

На случай развития острого коронарного синдрома пациент должен иметь четкий план действий, включающий в себя:

● Немедленный прием аспирина и нитроглицерина (лучше в положении сидя);

● Способы обращения за экстренной медицинской помощью;

● Адрес и телефонные номера ближайшего медицинского стационара с круглосуточной кардиологической службой.

Прекращение курения

Отказ от курения пациента ИБС – одна из задач лечащего врача. Исследования показали, что даже простой совет врача, во многих случаях помогает пациенту отказаться от курения. Что бы помочь больному справиться с вредной привычкой, врач должен:

˗ расспросить о стаже курения;

˗ оценить степень никотиновой зависимости и желание пациента бросить курить;

˗ помочь пациенту составить план отказа от курения (при необходимости сделать это с ним совместно);

˗ обсудить с пациентом даты и сроки последующих контрольных визитов;

˗ при необходимости пригласить близких родственников пациента и провести с ними беседу с целью обеспечить поддержку членов семьи в прекращении курения.

При отсутствии эффекта от разъяснительной работы может быть применена никотинзаместительная терапия. Препараты бупропион(велбитрин, зибан) и варениклин, применяемые для лечения никотиновой зависимости, считаются эффективными и относительно безопасными средствами при назначении их больным ИБС, однако варениклин может спровоцировать обострение стенокардии.

Источник: https://cyberpedia.su/8x859a.html

Books-med
Добавить комментарий