Противопоказания к фибринолитической терапии

Руководство по кардиологии – часть 135

Противопоказания к фибринолитической терапии

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

544  ______________________________________

Устранение тошноты, рвоты, гипотонии 
и брадикардии

Эти симптомы часто возникают в начальной 

фазе ОКС из-за повышенной активности блуж-дающего нерва и/или побочных эффектов нар-котических анальгетиков, нитратов и блокаторов β-адренорецепторов.

Для устранения тошноты и рвоты можно использовать противорвотные средства, например метоклопрамид (20 мг вну-тривенно с последующим введением до достиже-ния общей дозы 60 мг в случае необходимости).

 Выраженность брадикардии, которую отмечают в сочетании с гипотонией или без нее и которая сохраняется после купирования боли и тошно-ты, можно уменьшить с помощью атропина. При рефлекторной гипотонии, вызванной снижением чувствительности сосудистой стенки к вазопрес-

сорам, также целесообразно введение ГКС.

Стой-

кая гипотония скорее всего является признаком кардиогенного шока как проявления тяжелого 

поражения миокарда. 

Восстановление и поддержание адекватного 
коронарного кровотока

У пациентов с клиническими признаками 

ИМ и стойкой элевацией сегмента 

ST или пред-

положительно новой блокадой левой ножки пуч-ка Гиса следует осуществить механическую или фармакологическую реперфузию, если отсут-

ствуют очевидные противопоказания.

Фибринолитическая терапия

В настоящее время в рандомизированных ис-

следованиях эффективности тромболитических препаратов по сравнению с плацебо или одного фибринолитического средства по сравнению с другим приняли участие свыше 150 000 пациентов.

 Убедительно доказано благоприятное влияние фи-бринолитической терапии на пациентов, у которых от возникновения симптомов инфаркта прошло до 12 ч.

Метаанализ этих исследований свидетель-ствует, что у пациентов, поступающих в течение 

6 ч от начала симптомов, с элевацией сегмента 

ST 

или блокадой ножки пучка Гиса, введение тромбо-литических средств позволяет предотвратить при-близительно 30 смертельных случаев на 1000 боль-ных, получавших лечение, а введение в промежу-ток времени между 7–12 ч от начала симптомов — 

20 смертельных случаев на 1000 пациентов.

В 1988 г. был доказан существенный дополни-

тельный эффект применения ацетилсалициловой кислоты в комбинации с фибринолитиками, что привело к предотвращению 50 смертельных слу-чаев на 1000 лечившихся больных. Благоприятный 

эффект терапии отмечали во всех предварительно 

определенных подгруппах. Наибольший эффект был отмечен у пациентов с наивысшей степенью риска.

У пациентов в возрасте старше 75 лет, ле-чение которых осуществлялось в течение первых 24 ч, влияние на выживание было незначительным и статистически недостоверным.

Впрочем, если тромболитическую терапию осуществляли в тече-ние первых 12 ч от начала симптомов, летальность достоверно снизилась на 26–29,4%. Наиболее эф-фективна фибринолитическая терапия больных, 

у которых сохранены зубцы 

R в сочетании с элева-

цией сегмента 

ST (ранние сроки коронарообструк-

ции). На рис. 1.15 показаны результаты анализа эффективности тромболитической терапии (ТЛТ) 

в зависимости от сроков ее проведения.

Рис. 1.15. 

Оценка пользы назначения ацетилсали-

циловой кислоты (АСК) и фибринолити-ческой терапии в разные сроки от нача-ла острого ИМ (адаптировано по ISIS-2 

collaborative grup, 1988)

Результатом сравнения разных методов восста-

новления коронарного кровотока является вывод о необходимости его восстановления как можно раньше любым доступным методом и в наиболее ранние сроки. Положительный эффект тромбо-литической терапии будет наибольшим, если она осуществляется в самые ранние сроки от начала симптомов.

В частности, максимальное снижение летальности наблюдалось в случае, если лечение начиналось в течение первых двух часов заболева-ния.

Анализ исследований с привлечением свыше 6000 пациентов свидетельствует, что при догоспи-тальном тромболизисе ранняя смертность умень-шалась на 15–20%; есть данные о практически равной эффективности догоспитального тромбо-лизиса и первичной ПТКА.

При задержке введе-ния тромболитических средств на каждый час ко-личество смертельных случаев увеличивалось на 1,6 на 1000 лечащихся пациентов. Большое ран-домизированное исследование показало, что если тромболитическая терапия (ТЛТ) проводится через 6–24 ч от начала острого ИМ, ее эффектив-ность в среднем равняется таковой для плацебо, хотя частота ангиографически подтвержденного 

открытия ИОКА при проведении ТЛТ альтепла-

Источник: https://sinref.ru/000_uchebniki/04600_raznie_2/590_rukovodstvo-kardiolog-2008/135.htm

Противопоказания к проведению фибринолитической терапии

Противопоказания к фибринолитической терапии

⇐ ПредыдущаяСтр 21 из 37Следующая ⇒

Абсолютные противопоказания:

● геморрагический инсульт (или инсульт неизвестного генеза)

● ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев

● заболевания центральной нервной системы или неоплазма

● недавняя (в предшествующие 3 недели) крупная травма/операция/травма головы

● гастроинтестинальные кровотечения в предшествующем месяце

●геморрагические диатезы

● расслоение аорты.

Реперфузионная терапия

Рекомендации ЕОК 

Реперфузионная терапия показана всем пациентам с характерным анамнезом (болью/дискомфортом в груди длительностью не более 12 часов) и элевацией сегмента ST или с новой блокадой ножки пучка Гиса на ЭКГ (класс I, А)

Первичная ЧКИ

● является процедурой выбора, если проводится в центре в течение не более 90 минут после обращения за помощью (класс I, А) ● показана при шоке и при наличии противопоказаний к фибринолизу (класс I, С) ● + антагонисты гликопротеиновых ІІв–ІІІа рецепторов не стентирование (класс I, А)

стентирование (класс IIа, А)

«Спасательная» ЧКИ

после неэффективного тромболизиса при больших инфарктах (класс IIа, В)

Фибринолиз ● при отсутствии противопоказаний и при невозможности выполнить ЧКИ опытной командой в течение не более 90 минут после обращения за помощью следует безотлагательно провести фармакологическую реперфузию (класс I, А) ● выбор препарата определяется индивидуально (соотношение преимуществ, риска, доступности, стоимости) ● при симптомах, длящихся более 4 часов, следует использовать фибриноспецифические препараты (тенектеплазу или альтеплазу) (класс IIа, А) ● по возможности следует провести предгоспитальный тромболизис (класс I, В) ● если появляются новые признаки реокклюзии и при невозможности осуществить механическую реперфузию, следует повторно провести фибринолиз с использованием «неаллергичного» препарата (класс IIа, В) ● аспирин в дозе 150–325 мг нужно разжевывать (не использовать «энтеральные» формы) (класс I, А) ● при фибринолизе альтеплазой и ретеплазой следует назначить гепарин (доза определяется в зависимости от массы тела) с ранним и частым лабораторным мониторингом аЧТВ (класс I, С)

● при фибринолизе стрептокиназой гепаринотерапия не обязательна (класс IIа, В)

Примечание Рекомендации ЕОК классифицируют по степени доказанности целесообразности применения того или иного вмешательства.

Эффективность и целесообразность процедуры:

● класс І — консенсус, основанный на доказательствах, подтверждающих эффективность и целесообразность вмешательства ● класс ІІ — противоречивые данные и отсутствие консенсуса относительно эффективности и целесообразности вмешательства (ІІа — более эффективный и целесообразный подход; ІІb — менее эффективный и целесообразный подход) ● класс ІІІ — консенсус, основанный на доказательствах, подтверждающих неэффективность и нецелесообразность, а иногда даже вред вмешательства.

Степень «доказанности» эффективности и целесообразности вмешательства:

● уровень А — данные не менее двух рандомизированных исследований ● уровень В — данные одного рандомизированного исследования и/или мета-анализа либо нескольких нерандомизированных исследований

● уровень С — консенсус мнений экспертов, основанный на результатах исследований и клинической практике.

Относительные противопоказания:

● транзиторная ишемическая атака в предшествующие 6 месяцев

● прием пероральных антикоагулянтов

● беременность или ранний послеродовый период (1 неделя)

● возможные проблемы с остановкой кровотечения при пунктировании сосудов

● травма при реанимационных мероприятиях

● рефрактерная гипертензия (систолическое давление более 180 мм рт. ст.)

● значительные нарушения функции печени

● инфекционный эндокардит

● обострение язвенной болезни.

    В случаях повторного возникновения клинических признаков реокклюзии или реинфаркта с повторной элевацией сегмента ST либо блокады ножки пучка Гиса на ЭКГ, если невозможно произвести механическую реперфузию, следует повторно провести фибринолиз. Учитывая возможность образования антител к стрептокиназе или к анистреплазе (и сохранение их в организме до 10 дней) при повторном фибринолизе нужно назначать препараты tPA.

Клинические особенности изменения гемодинамики при   ОИМ

Нарушения гемодинамики. Отсутствуют нормальные показатели артериального давления, частоты сокращений сердца, частоты дыхания, удовлетворительные показатели периферической гемодинамики

Гипердинамический тип

Тахикардия, усиление сердечных тонов, удовлетворительные показатели периферической гемодинамики. (Показаны бета-блокаторы)

Брадикардия — гипотензия

«Теплая» гипотензия, брадикардия, венодилатация, нормальное давление в яремных венах, снижение тканевой перфузии — как правило, встречается при «нижних» инфарктах, но может быть обусловлена и опиоидными анальгетиками. (Эффективны атропин или электростимуляция)

Гиповолемия

Веноконстрикция, пониженное давление в яремных венах, недостаточная периферическая перфузия. (Эффективно заместительное введение жидкости)

Инфаркт правого желудочка – высокое давление в яремных венах, недостаточная периферическая перфузия или шок, брадикардия, гипотензия

Малый сердечный выброс

Тахикардия, тахипноэ, низкое пульсовое давление, недостаточная периферическая перфузия, гипоксемия, отек легких

Кардиогенный шок

Очень низкая периферическая перфузия, олигурия, выраженная гипотензия, малое пульсовое давление, тахикардия, отек легких

Дополнительная антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия

Эффективность тромболизиса повышается при одновременном использовании аспирина.

При фибринолизе его целесообразно назначать следующим образом: первая доза — 150–325 мг в таблетках, (первую таблетку рекомендуется разжевать), а в дальнейшем — по 75–160 мг в день перорально.

При невозможности перорального приема аспирин можно вводить внутривенно в дозе 250 мг. Целесообразность использования при тромболизисе других антитромбоцитарных средств в настоящее время не доказана.

Инфузия гепарина (не более 48 часов) на фоне тромболизиса тканевым активатором плазминогена хотя и не способствует непосредственному лизису тромба, но существенно улучшает проходимость пораженных венечных артерий. (Этот эффект, однако, не подтвержден при проведении гепаринотерапии на фоне фибринолиза стрептокиназой).

Что же касается других антикоагулянтов — низкомолекулярных гепаринов (эноксапарина, дальтепарина, фраксипарина и др.), прямых ингибиторов тромбина (гирудина, бивалирудина, аргатробана) — к настоящему времени нет еще достаточного количества даных о преимуществах этих средств, поэтому эксперты ЕОК не рекомендуют использовать их в качестве дополнительной к тромболизису терапии при ОИМ.

⇐ Предыдущая16171819202122232425Следующая ⇒

Источник: https://stydopedya.ru/1_83714_protivopokazaniya-k-provedeniyu-fibrinoliticheskoy-terapii.html

Что такое фибринолитические средства (фибринолитики): список препаратов

Противопоказания к фибринолитической терапии

Фибринолитические средства (фибринолитики, тромболитики, активатор плазминогена) — это лекарственные препараты, которые могут растворять внутрисосудистые тромбы и применяются для лечения артериальных и венозных тромбозов, а также для лизирования тромба при тромбоэмболии легочной артерии.

В 1938 году годов была получена Стрептокиназа, а в 1940 году описан механизм ее действия. И только спустя 36 лет российский кардиолог Евгений Иванович Чазов опубликовал статью о внутрикоронарном растворении тромба при помощи этого средства.

Открытие этого фермента позволило снизить частоту летальных исходов при остром инфаркте миокарда до 50%.

С тех пор синтезированы более совершенные препараты. Современные активаторы плазминогена имеют меньше побочных эффектов, легче переносятся пациентами и показывают лучшую результативность.

Классификация препаратов группы

По механизму действия фибринолитики бывают прямого и непрямого действия.

К первой группе относятся фармпрепараты, которые при взаимодействии с нитями фибрина растворяют их. К таким медикаментам относится Фибринолизин. Этот препарат проявляет фармакологическую активность как при попадании в организм человека, так и “в пробирке”. В последнее время в медицине препараты этой группы практически не назначаются.

Непрямые фибринолитики (например, Стрептокиназа, Урокиназа) превращают Профибринолизин (плазминоген) в Фибринолизин (плазмин), который и оказывает терапевтическое действие, а именно растворяет недавно образовавшийся кровяной сгусток. Этот процесс возможен только в живом организме.

Кроме этого все активаторы плазминогена в зависимости от избирательности по отношению к фибрину делятся на нефибринспецифичные (Стрептокиназа) и фибринспецифичные средства (Проурокиназа рекомбинантная, Алтеплаза, Тенектеплаза).

Нефибринспецифичные средства активируют профибринолизин как связанный, так и несвязанный с тромбом, что приводит к истощению противосвертывающей системы и частным геморрагическим осложнениям.

У тромболитических средств прямого действия эффективность ниже, чем у препаратов активирующих Профибринолизин.

В отечественной медицине применяют следующие фибринолитики непрямого действия:

  • Стрептокиназа;
  • Алтеплаза;
  • Тенектеплаза;
  • Проурокиназа рекомбинантная.

Особенности применения

Все фибринолитические средства назначают для растворения свежих тромбов при тромбозах кровеносных сосудов, различной локализации.

Кроме этого их используют для лизиса местных кровяных сгустков в артериовенозных шунтах и периферических внутривенных катетерах.

Нужно учитывать, что при артериальных тромбозах активаторы плазминогена эффективны, как правило, в течение 24 часов с начала заболевания, а при тромбозах периферических вен есть смысл назначать тромболитические средства в течение первой недели.

При назначении фибринолитических препаратов при венозных тромбозах в первые 48 часов в 70 % случаев наблюдается растворение тромбов.

Еще выше будут показатели, если терапия начата впервые 12 часов. Кроме того, что в этом случае фармакологический эффект будет лучше, в таком случае также наблюдается меньше фебрильных и геморрагических осложнений.

Активаторы плазминогена назначают при следующих заболеваниях:

  • острый инфаркт миокарда;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • нестабильная стенокардия;
  • тромбоз артериовенозного шунта;
  • первичная легочная гипертензия;
  • послеродовая тромбоэмболия.

В флебологии показанием к применению препаратов являются:

  • тромбофлебит;
  • флеботромбоз.

Побочные действия и противопоказания

Противопоказанием к применению препаратов данной группы являются:

  • различные кровотечения;
  • геморрагические диатезы.

Кроме этого от лечения тромболитическими средствами стоит воздержаться при ряде заболеваний:

  • туберкулез легких в стадии обострения;
  • язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • воспалительные процессы в толстом кишечнике;
  • острый панкреатит;
  • воспаление миокарда;
  • лучевая болезнь;
  • опухоли ЦНС;
  • состояние сразу после хирургического вмешательства, родов, самопроизвольных и искусственных абортов;
  • недавняя биопсия висцеральных органов;
  • сепсис;
  • диабетическая ретинопатия;
  • артериальная гипертония, когда верхнее давление более 200, а нижнее -110 мм. рт. ст.

К относительным противопоказаниям относятся:

  • почечная и печеночная недостаточность;
  • менструальные кровотечения;
  • гиперменорея;
  • бронхиальная астма;
  • возраст старше 75 лет;
  • несколько дней после лечения антикоагулянтами.

Кроме этого Cтрептокиназу нужно назначать с осторожностью при недавно перенесенной стрептококковой инфекции.

Самые частные осложнения при использовании фибринолитиков — кровотечения. Именно поэтому при лечении нужно постоянно проверять свертываемость крови.

При появлении геморрагии на фоне лечения тромболитическими препаратами пациентам назначают антифибринолитические средства.

Прекращают терапию только в том случае, если кровотечения угрожает жизни больного или пациента надо в экстренном порядке прооперировать.

При обильных кровоизлияниях больному может быть назначена аминокапроновая кислота, введения человеческого фибриногена или проведена гемотрансфузия.

Из побочных эффектов при использовании фибринолитиков могут наблюдаться:

  • гектическая температура;
  • головная боль;
  • аллергия, в виде крапивницы, покраснения лица, кожного зуда.

При появлении аллергической реакции терапию прекращают и в зависимости от степени тяжести аллергии назначают антигистаминные препараты или глюкокортикоиды.

При температуре назначают жаропонижающие средства. Но нужно помнить, что ацетилсалициловую кислоту можно принимать только по прошествии 2 часов после отмены тромболитических препаратов, так как их одновременный прием увеличивает риск кровотечений.

У пожилых пациентов (старше 75 лет) во время лечения большой риск мозгового кровоизлияния, поэтому перед использованием фибринолитиков нужно взвесить все за и против.

Список популярных фибринолитиков

В современной медицине используются следующие препараты:

  1. Стрептокиназа — это фермент, который вырабатывают отдельные штаммы β-гемолитических стрептококков. Фармацевтическая промышленность выпускает ряд препаратов на ее основе: “Стрептаза”, “Авелизин Браун”, “Тромбофлюкс”, и мн. др. Стрептокиназа катализирует превращения профибринолизин в фибринолизин. Попадая в человеческий организм, часть стрептокиназы соединяется с антителами и теряет свою фармакологическую активность. В этом случае период выведения лекарства составляет всего 20 минут, тогда как период полужизни фермента соединенного с профибринолизином составляет 1 ч 20 мин. Стрептокиназа является антигеном, поэтому вызывает синтез антител, количество которых увеличивается с каждой новой дозой препарата, в результате чего фармакологическая активность лекарственного средства снижается. Как правило, после 5 дней лечения вводить медикамент уже нет смысла, так как он почти полностью связывается с антителами. Также увеличивает выработку антител стрептококковая инфекция, которая предшествовала тромбозу.
  2. Урокиназа — это фермент, который получают из урины человека и клеток почки человеческого зародыша. Она также активирует плазминоген, он превращается в плазмин, который вызывает лизис кровяных сгустков. Урокиназа взаимодействует как с плазмогеном связанным с тромбом, так и с тем, что свободно циркулирует в крови. Поэтому при ее применении так же, как при использовании Стрептокиназы, существует большой риск кровотечений. При в/в инъекциях период полужизни лекарства составляет всего 9-16 минут. Практически никогда не вызывает аллергии, а также к ней не образуются антитела.
  3. Тканевый активатор плазминогена — это протеолитический фермент, который имеет сходство с активатором плазминогена вырабатываемым эндотелием сосудов. Для медицинских целей применяют Алтеплазу — рекомбинантую молекулу тканевого активатора плазминогена, получаемую методом генной инженерии. Препарат проявляет фармакологическую активность только в присутствие фибрина. Период полувыведения препарата составляет всего около 5 минут. В отличие от Стрептокиназы не иммуногена, способна разрушать длительно существующие тромбы и терапевтический эффект от нее сильнее. При замене нескольких аминокислот в молекуле Алтеплазы был получен новый препарат Тенектеплаза, который отличается большей фибриноспецифичностью и длительностью периода полужизни (около 20 минут).
  4. Проурокиназа рекомбинантная. По своим тромболитическим свойствам схожа с тканевым активатором плазминогена. Она в присутствие тромба взаимодействует с плазмогеном, превращает его в плазмин, который образует из одноцепочной молекулы Проурокиназы более активную двухцепочечную молекулу Урокиназы.

Схему лечения в каждом конкретном случае подбирают индивидуально в зависимости от локализации тромба и степени тяжести заболевания.

Из-за короткого периода полувыведения фибринолитики вводят внутривенно капельно или струйно медленно в течение четверти часа.

Благодаря применению фибринолитической терапии спасены миллионы жизней. Поэтому при малейшем подозрении на наличие тромба в организме стоит как можно быстрее лечь в больницу и начать лечение.

Смотрите видео: Антиагреганты. Антикоагулянты. Фибринолитики

Источник: https://ru.smithhealthcentre.com/fibrinoliticheskie-sredstva-klassif/

Показания и противопоказания к фибринолитической терапии

Противопоказания к фибринолитической терапии

При отсутствии возможности проведения первичного ЧКВ, восстановление кровотока в инфаркт-зависимой артерии может быть достигнуто фармакологической реперфузией (фибринолизисом) в пределах 30 минут после первого контакта с пациентом.

Несмотря на ограниченную эффективность и высокий риск кровотечения, фибринолизис на догоспитальном этапе должен рассматриваться как приоритетный метод лечения, при наличии всех условий его проведения (обученный персонал с возможностью расшифровки ЭКГ). Болюсный препарат (тенектеплаза) обладает простотой введения и лучшим прогностическим вариантом при меньшем риске возникновения кровотечений.

Не следует применять фибринолитические средства в тех ситуациях, когда прогнозируемая продолжительность периода от момента первичного обращения за медицинской помощью до введения баллонного катетера будет составлять < 2 ч.

Если прогнозируется, что данный промежуток времени будет составлять > 2 ч (или > 90 мин у пациентов < 75 лет с обширным передним ИМ с подъемом сегмента ST и недавно возникшими симптомами заболевания), и больной поступил в учреждение, в котором отсутствуют условия для проведения ЧКВ, необходимо незамедлительно начать проведение фибринолитической терапии (ФЛТ) и лишь затем перевести его в лечебное учреждение с возможностью ЧКВ.

При отсутствии противопоказаний необходимо начать проведение фибринолитической терапии при следующих условиях:

1. Если время от начала ангинозного приступа 4-6 ч, по крайней мере не превышает 12 ч;

2. На ЭКГ отмечается подъем сегмента ST > 0,l mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей или появляется новая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).

3. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ(высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях V1-V2 и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом Т).

§ Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (Альтеплаза) вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной во­ды или 0,9 % раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия».

Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): болюсно вводится 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии – 1,5 ч).

§ Стрептокиназавводится в/в в дозе 1500000 ME за 30-60 мин в небольшом количестве 0,9 % раствора хлорида натрия. Часто отмечается развитие гипотензии, острых аллергических реакций.Не следует повторно вводить стрептокиназу (уточнить анамнез) из-за появления антител, которые могутповлиять на ее активность и на развитие аллергических реакций вплоть до анафилактического шока.

§ Тенектеплаза (Метализе)внутривенно 30 мг при массе тела < 60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела > 90 кг, требуемая доза вводится в виде болюса, в течении 5-10 сек.

Для введения может быть использован ранее установленный венозный катетер, но только в случае если он заполняется 0,9 % раствором натрия хлорида, после введения Метализе он должен быть хорошо промыт (в целях полной и своевременной доставки препарата в кровь).

Метализе не совместим с раствором декстрозы, и не должен применяться с помощью капельницы содержащий декстрозу. Какие-либо другие лекарственные препараты добавляться в инъекционный раствор или в магистраль для инфузии не должны.

Учитывая более длительный период полувыведения из организма препарат используется в виде однократного болюса, что особенно удобно при лечении на догоспитальном этапе.

Абсолютные противопоказания к фибринолитической терапии:

– Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестного происхождения.

– Ишемический инсульт перенесенный в течение последних 6-ти месяцев, за исключением ишемического инсульта, происшедшего в пределах 3 час, который может быть пролечен тромболитиками.

– Недавняя обширная травма/операция/ повреждение головы (в последние 3 мес).

– Опухоль мозга, первичная или метастатическая.

– Изменение структуры мозговых сосудов, наличие артерио-венозной мальформации, артериальные аневризмы.

– Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.

– Желудочно-кишечное кровотечение в течение прошлого месяца.

– Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации).

– Пункции в местах не подающихся сдавлению (например, биопсия печени, поясничная пункция).

Относительные противопоказания к фибринолитической терапии:

– Транзиторный ишемический приступ в последние 6 мес.

– Рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД ≥ 180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД ≥ 110 мм рт.ст.).

– Прием антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

– Состояние беременности или в течение 1 недели после родов.

– Заболевание печени в прогрессирующей стадии.

– Обострение язвенной болезни или 12-ти перстной кишки.

– Инфекционный эндокардит.

– Неэффективность реанимационных мероприятий. Травматичная или длительная (> 10 мин) сердечно-легочная реанимация.

– Для стрептокиназы – предшествующее применение (> 5 дней назад и до одного года и более) или аллергическая реакция на нее.

Критериями успешно проведенного фибринолизиса являются уменьшение смещения сегмента ST на ЭКГ более чем на 50-70% в течение 60-90 мин (должно быть документировано в истории болезни), возникновение типичных реперфузионных аритмий, исчезновение болей в грудной клетке.

Осложнения при фибринолизисе. Фибринолитическая терапия может приводить к незначительному увеличению количества случаев развития инсульта в первый день после лечения.

Ранние инсульты возникают в связи с внутричерепными кровотечениями, поздние – вследствие тромбоза или эмболии.

Факторами риска развития внутричерепных кровотечений являются пожилой возраст, недостаточная масса тела, женский пол, предыдущие заболевания сосудов головного мозга, систолическая или диастолическая гипертензия.



Источник: https://infopedia.su/14x63e5.html

Читать

Противопоказания к фибринолитической терапии
sh: 1: –format=html: not found

Annotation

Представленный курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии включает 12 разделов посвященных самым актуальным вопросам этой специальности. Лекции написаны с учетом наиболее современных разработок и публикаций последних лет.

При освещении особенностей лечения респираторного дистресс-синдрома, сепсиса, шока использованы собственные исследования авторов, которые подтверждены патентами и публикациями в широкой печати. Изложенный материал носит обзорный характер и позволяет студентам ознакомиться с состоянием освещаемой проблемы на сегодняшний день во всем цивилизованном мире.

Данное пособие предназначено для студентов лечебного, педиатрического, медико-психологического факультетов, врачей-стажеров и клинических ординаторов.

Владимир Владимирович Спас

Сердечно-легочная реанимация

Терминальные состояния

Патогенез внезапной остановки кровообращения

Клиника и диагностика внезапной остановки кровообращения

Лечение (общие вопросы)

Стадия 1. Элементарное поддержание жизни

Интубация трахеи

Коникотомия

Трахеостомия

Этап В. Искусственное дыхание

Этап С. Поддержание кровообращения

Стадия 2. Восстановление спонтанного кровообращения

Стадия 3. Длительное поддержание жизни

Техника ведения 1-го этапа

Медикаменты, используемые при реанимации

Доступ для введения медикаментов и жидкостей

Как производится ЭКГ-диагностика вида остановки кровообращения

Дефибрилляция, суть метода, показания, техника. Что такое кардиоверсия.

Основы лечения на 3-м этапе исходы реанимации

Торакотомия, прямой массаж сердца. Пункция полости перикарда при тампонаде

Жизнь после смерти

Заключение

Острая дыхательная недостаточность

Классификация дыхательной недостаточности

Этиология

Патогенез

Механика дыхания при ДН

Физиологические механизмы нарушения легочного кровотока

Физиологические механизмы нарушения альвеолокапиллярной диффузии

Клиническая физиология гипоксии, респираторного ацидоза и алкалоза

Клинико-физиологические эффекты гипоксии

Гипоксия и системы организма

Нарушение гемодинамики

Оценка газового состава крови и альвеолярного воздуха

Лечение: стратегия и тактика

Основные лечебные мероприятия (тактика)

Обеспечение проходимости дыхательных путей

Нормализация дренирования мокроты

Методы искусственного удаления мокроты

Режим ПДКВ

ИВЛ – показания

Экспираторные методы без применения инструментов

Кислородная терапия

Гипербарическая оксигенация (ГБО)

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

Респираторный дистресс-синдром взрослых

Этиология и патогенез РДСВ

Диагностика

Респираторные методы интенсивной терапии РДСВ

Нереспираторные методы интенсивной терапии РДСВ

Тромбоэмболия легочной артерии

Острая кровопотеря

Шок

Физиология кровообращения

Сердце

Общая организация сосудов

Дифференциация сосудов

Реологические свойства крови.

Патофизиология кровообращения

Расстройства реологических свойств крови.

Патофизиологические эффекты гиповолемии

Основные функциональные критерии макроциркуляции

Факторы, определяющие полноценность макроциркуляции

Гиповолемический шок (геморрагический, ожоговый, травматический)

Токсико-инфекционный шок (бактериемический, септический)

Анафилактический шок

Острый инфаркт миокарда и кардиогенный шок

Клинические особенности изменения гемодинамики при ОИМ

Дополнительная антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия

Коматозные состояния

Шкала комы Глазго

Диагностические исследования

Внутричерепная гипертензия

Инсульт

Менингит

Судорожные состояния

Делирий.

Постанотоксическое и постгликемическое повреждение и кома

Смерть мозга и апаллический синдром.

Эклампсия

Декомпенсированный кетоацидоз и кетоацидотическая кома у больных сахарным диабетом

Гипогликемические состояния и гипогликемическая кома при сахарном диабете

Гиперосмолярная гипергликемическая кома

Лактатацидоз и гиперлактацидемическая кома

Тяжелая черепно-мозговая травма

Острая почечная недостаточность

Острая печеночная недостаточность

Интенсивная терапия сепсиса

Экстракорпоральные методы гемокоррекции

Гемодиализ

Гемофильтрация / гемодиафильтрация

Перитонеальный диализ

Гемосорбция (гемоперфузия)

Плазмаферез, плазмофильтрация

Экстракорпоральная поддержка печени

Магнитная обработка крови

Гемоперфузия через ксеноорганы

Методы квантовой фотомодификации крови

Владимир Владимирович Спас

Реаниматология и интенсивная терапия

Сердечно-легочная реанимация

Внезапная смерть жизнеспособного человека во все времена была поводом для попыток оживления. Еще задолго до нашей эры в библейских легендах встречаются описания попыток оживления вдуванием воздуха изо рта в рот. А во II веке до н. э. была описана трахеостомия при асфиксии.

Однако только со второй половины 19-го века в связи с развитием науки началось осмысление накопленного эмпирического материала и получение новых данных. Вероятно, основоположником анестезиологии и реаниматологии следует считать британского врача Джона Сноу (1813-1858), который еще в 1841г.

представил доклад на тему «Об асфиксии и оживлении мертворожденных» в котором практически отражены все современные принципы (восстановление проходимости дыхательных путей, искусственная вентиляция, а также нанесение электрических разрядов с помощью лейденских банок) современной реанимации.

В Москве в 1936 году впервые в мире была создана Лаборатория экспериментальной физиологии по оживлению организма (под руководством Неговского В. А.). С тех пор и возникла относительно молодая в настоящее время наука реаниматология.

Реаниматология – область клинической медицины, изучающая методы борьбы со смертью, переходные состояния от жизни к смерти (терминальные состояния), предупреждение смертельных исходов при тяжелых заболеваниях и травме, предупреждение осложнений при оживлении.

Реанимация (лат. ReAnimatio) дословно «возвращение жизни», «оживление» Успешный результат проведения реанимации во многом зависит от времени, прошедшего с момента остановки кровообращения до начала реанимации.

В основе мероприятий, позволяющих повысить уровень выживаемости пациентов с остановкой кровообращения и дыхания, по мнению П.

 Баскета, лежит концепция “цепочки выживания», которая со-стоит из целого ряда этапов: (на месте происшествия, при транспортировке, в операционной больницы, в отделении интенсивной терапии и в реабилитационном центре).

Причем, наиболее слабым звеном этой цепочки является эффективное обеспечение основной поддержки уровня жизни на месте происшествия. Хотя именно от него в основном зависит исход оживления. Реанимация бывает успешной, если начата сразу или в первые минуты после наступления остановки кровообращения, а результаты оживления, как правило, зависят от качества реанимации.

Терминальные состояния

Терминальные состояния – острые критические расстройства жизнедеятельности организма с катастрофическим угнетением сердечной деятельности, дыхания, газообмена и метаболизма.

Классификация терминальных состояний

1. преагония – больной заторможен, не ориентируется в окружающем пространстве, бессвязная речь; частый пульс, который определяется только на сонных и бедренных артериях; АД систолическое ниже 70 мм рт. ст.; бледность кожных покровов с акроцианозом; дыхание частое, поверхностное.

Несмотря на угнетение функций жизнедеятельности, основным видом обмена веществ является окислительный аэробный путь, хотя постепенно развиваются признаки гипоксии.

Период преагонии может быть чрезвычайно коротким при внезапной кардиальной смерти и может продолжаться довольно длительное время, когда организм имеет возможность включить защитные компенсаторные механизмы.

Источник: https://www.litmir.me/br/?b=273502&p=35

Books-med
Добавить комментарий