Проникающие ранения сердца

Ранения сердца

Проникающие ранения сердца

Ранения сердца — группа повреждений перикарда, кардиальной мышцы, клапанной, проводящей систем в результате воздействия механических факторов (ножевых и огнестрельных ранений, медицинских манипуляций).

Проявляются болью, бледностью, цианозом, обморочным состоянием, падением АД. Могут осложниться тампонадой, массивной кровопотерей, фатальными нарушениями ритма. Диагностика патологии проводится с помощью Эхо-КГ, ЭКГ, пункции перикарда, рентгенографии.

Лечение только хирургическое — прямой доступ к сердцу с ушиванием раны, ревизией грудной клетки.

Ранения сердца представляют собой серьезную проблему современного здравоохранения из-за значительного распространения оружия, особенно огнестрельного. В мирное время такие повреждения составляют около 10% (из них последствия воздействия пуль, дроби — 3%) от всех проникающих травм грудной клетки.

На ранения левого желудочка приходится 43%, правого — 35%, правого предсердия — 6%, левого — 4%. Повреждения в двух и более локациях отмечаются в 11% случаев. Летальность на догоспитальном этапе колеблется от 15 до 40%, на госпитальном (во время оперативного вмешательства или в послеоперационном периоде) — до 25%.

Вариативность показателей определяется уровнем развития системы здравоохранения в регионе.

Ранения сердца

Наиболее частым этиологическим фактором травматических повреждений миокарда является прямое механическое воздействие на область груди тупых, острых предметов, снарядов, осколков, пуль. Также ранения сердца могут развиваться вследствие медицинских вмешательств, проводимых на открытом сердце или эндоваскулярно. Основные группы причин:

  • Физические факторы. Открытые повреждения встречаются при ножевых, огнестрельных ранениях. Закрытые являются результатом воздействия на каркас грудной клетки тупых предметов при транспортных, производственных травмах, природных и техногенных катастрофах, драках, криминальных нападениях. Они сопровождаются переломами грудины, ребер, отломки которых оставляют слепые или сквозные дефекты миокарда.
  • Ятрогенные причины. Ранения кардиальных структур могут наблюдаться при операциях и манипуляциях в области средостения, особенно переднего: пульмонэктомии, плевральной, перикардиальной пункции, замене клапанов, трансплантации органов. При несоблюдении техники проведения процедур возможно воздействие изнутри, например, фрагментами зондов, использующихся при ангиографии, ангиопластике и стентировании коронарных сосудов, металлическими проводниками, элементами шовного материала.

Ранения сердца запускают комплекс патологических реакций, главным образом развивающихся вследствие поступления крови в полость перикарда.

Излитие крови в перикардиальную сумку нарушает нормальное функционирование миокарда, уменьшает амплитуду и силу сокращений вплоть до асистолии.

Одновременно происходит сдавление венечных сосудов, что существенно ухудшает снабжение сердечной мышцы кислородом и питательными веществами. Длительная тампонада обычно заканчивается гибелью кардиомиоцитов, некротическими изменениями в ткани.

Компрессия полых и легочных вен снижает поступление крови в предсердия, аорты и легочного ствола — в желудочки, что отрицательно сказывается на циркуляции по малому и большому кругам кровообращения, уменьшает выброс, приводя к острой либо подострой сердечной недостаточности.

Дополнительными причинами нарушения системной гемодинамики могут стать кровь и воздух в плевральной полости, которые способны сместить средостение, вызвать перегиб сосудистого пучка.

Повреждение межжелудочковой перегородки провоцирует нефизиологический ток крови внутри сердца, что повышает нагрузку на желудочки.

Нарушение структурной целостности проводящей системы негативно влияет на проведение возбуждающего импульса, что потенцирует атриовентрикулярные блокады различной степени, фибрилляции.

При тяжелых ранениях часто развивается травматический, гиповолемический шок вследствие массивной кровопотери, гипоксии тканей, чрезмерного раздражения нервных окончаний в плевре и перикарде, прогрессирующего торможения центральной нервной системы с угнетением дыхательного и сосудодвигательного центров.

Номенклатура ранений сердца базируется на характере повреждения, его последствиях для кардиальных структур. Согласно общей систематизации травм все поражения делят на открытые (с нарушением целостности кожных покровов) и закрытые (с сохранением целостности кожи). В клинической практике выделяют следующие группы ранений:

  • Изолированные повреждения сердца. Включают единичные и множественные непроникающие, проникающие, сквозные раны непосредственно органа. Могут сопровождаться гемотораксом, гемоперикардом, гемопневмотораксом. Возможно поражение как миокарда, так и коронарных сосудов, перегородки сердца, проводящей системы, клапанного аппарата.
  • Сочетанные повреждения. Ранения сердца сочетаются с травмами других органов, что значительно ухудшает прогноз и повышает вероятность развития полиорганной недостаточности. Вместе с кардиальными структурами могут поражаться органы грудной полости (легкие, бронхиальное дерево, пищевод, диафрагма), брюшной полости (печень, желудок, кишечник, почки), магистральные сосуды, кости, суставы и пр.

Пациенты, доставляемые в стационар с проникающими ранениями груди, обычно находятся в тяжелом, часто бессознательном состоянии и каких-либо жалоб предъявить не могут.

В отдельных случаях механические повреждения кардиальных структур протекают со стертой клинической картиной, в течение достаточно долгого времени практически ничего, кроме наружной раны, не указывает на ранение сердца.

Больные чувствуют себя удовлетворительно, способны передвигаться без посторонней помощи при сохраняющемся высоком риске развития смертельных осложнений. Массивная кровопотеря наблюдается сравнительно редко.

При закрытых травмах (последствия медицинских манипуляций, повреждение костным отломком) симптоматика, наблюдаемая у пациентов, не позволяет однозначно говорить о наличии либо отсутствии повреждения миокарда.

Возможно побледнение и цианоз кожи, особенно дистальных отделов конечностей, холодный пот, нарушения сознания. При сохраненном сознании больные испытывают отчетливое чувство страха, «близкой смерти», предъявляют жалобы на выраженную слабость, головокружение, частое глубокое дыхание, кашель.

По мере прогрессирования тампонады сердца усиливаются явления дыхательной недостаточности, падает артериальное давление.

Самым частым негативным последствием подобных ранений является тампонада, сопровождающаяся нарушением сокращений миокарда, в том числе – до полного прекращения деятельности органа. Компрессия коронарных сосудов может привести к инфаркту.

Повреждение сосудистого пучка, нисходящей части аорты осложняется массивной кровопотерей, развитием шоковых состояний, которые значительно ухудшают прогноз.

Поражение проводящей системы провоцирует блокады проведения импульса, нарушения возбудимости и сократимости миокарда вплоть до фибрилляции желудочков.

Заподозрить ранение сердца можно по локализации повреждения в «опасной зоне» — в проекции органа на грудную клетку. При отсутствии раны патологию предполагают при общем тяжелом состоянии пациента, бледности, спутанности сознания, набухании шейных вен.

Отмечаются прогрессирующие нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы: падение артериального давления, парадоксальный пульс. При аускультации возможна регистрация глухих тонов, «шума мельничного колеса».

Поскольку ранения сердца являются жизнеугрожающими состояниями, зачастую не оставляющими времени на детальное обследование, инструментальные методы используются только при стабильной гемодинамике. Применяются:

  • Ультразвуковое исследование. Высокочувствительная, высокоспецифичная методика для оценки тяжести повреждений внутрисердечных структур, диагностики тампонады. Позволяет выявить кровь в перикардиальной сумке, нарушения внутрисердечной гемодинамики, определить локализацию раны. При неоднозначных результатах УЗИ возможно проведение чреспищеводного Эхо-КГ.
  • Электрокардиография. Имеет большую диагностическую ценность на этапе обнаружения тампонады. При излитии крови в околосердечную сумку наблюдается снижение амплитуды зубцов на ЭКГ, монофазный характер комплекса QRST с последующим уменьшением интервала S-T, появлением отрицательного Т. Кардиограмма также назначается для определения признаков блокады, начинающего инфаркта миокарда.
  • Перикардиоцентез. Пункция перикарда проводится после Эхо-КГ, осуществляется для определения характера жидкости в перикардиальной полости, дифференцировки крови от геморрагического выпота, экссудата при перикардите, ревматизме. Методика помогает уменьшить давление и нагрузку на сердце.
  • Рентгенография грудной клетки. Может производиться для выявления тампонады. На рентгенограммах определяется плотная увеличенная кардиальная тень колоколообразной конфигурации, сниженная пульсация камер. Данный метод имеет ценность при уточнении диагноза.

При открытых ранениях объем повреждений сердца и соседних органов устанавливают во время ревизии.

Дифференциальная диагностика осуществляется при закрытом характере повреждений, проводится с заболеваниями, сопровождающимися болью в кардиальной области: стенокардией, инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты.

В ряде случаев требуется различение патологии с перикардитом, плевритом и пневмонией с поражением листков перикарда. Необходимо исключить состояния с возможной иррадиацией боли в грудную клетку: почечную колику, приступ острого панкреатита, прободение язвы желудка.

При подозрении на кардиальную травму с возможной тампонадой требуется экстренная госпитализация. Во время транспортировки оповещаются хирургические бригады, готовится все необходимое для торакотомии.

Непосредственно в машине скорой помощи больному дают кислород, при необходимости проводят искусственную вентиляцию легких, переливание плазмы, эритроцитарной массы, физиологического раствора.

При невозможности быстрой транспортировки для предупреждения остановки сердца осуществляют повторные пункции перикарда с интервалом 15-20 минут.

Лечение ранений только хирургическое. Выполняется вскрытие грудной клетки, ушивание дефекта миокарда с одновременным устранением тампонады.

В настоящее время наиболее эффективным считается переднебоковая торакотомия в четвертом или пятом межреберьях. Этот доступ обеспечивает необходимые условия для ревизии внутренних органов.

Параллельно производятся мероприятия по восстановлению объема циркулирующей крови, устранению ацидоза, поддержанию коронарного кровотока.

Рану сердца обнаруживают по пульсирующей струе крови, на время ушивания закрывают пальцем. При крупных повреждениях можно использовать катетер с наполняемой воздухом камерой.

На этапе восстановления анатомической целостности применяют атравматические иглы, накладывают швы без излишнего натяжения. При остановке сердца, фибрилляции желудочков проводят прямой массаж сердца, внутрисердечно вводят адреналин, осуществляют дефибрилляцию.

На заключительном этапе операции выполняют ревизию грудной полости, ушивание других ран, осмотр диафрагмы, установку дренажей.

Основными задачами послеоперационного периода являются восстановление объема крови, стимуляция эритропоэза, сохранение физиологического уровня системной и кардиальной гемодинамики, возобновление нормального периферического кровообращения, поддержание функций других органов, предупреждение инфицирования. Осуществляют переливания крови и кровезаменителей, назначают инфузионную терапию, антибиотикотерапию, контролируют жизненные показатели. Длительность стационарного лечения зависит от характера и тяжести ранения, может варьироваться от 2-х недель до 2-х месяцев.

Выживаемость пациентов, своевременно доставленных в клинику с невыраженной или начинающейся тампонадой, составляет около 70%, при значительном субперикардиальном кровотечении, наличии сообщения с грудной клеткой и внешней средой — 10%. Ранения нескольких камер сердца ухудшают прогноз.

Специфическая профилактика отсутствует. Необходимо соблюдать правила дорожного движения, техники безопасности на производстве, при обращении с огнестрельным, холодным оружием.

Инвазивные медицинские манипуляции должны производиться квалифицированным персоналом в соответствии с установленными алгоритмами.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/heart-wound

Повреждения сердца. Ранения сердца

Проникающие ранения сердца

Закрытые повреждения сердца сравнительно редко бывают изолированными. Повреждения сердца трудны для прижизненного распознавания. Слишком быстро нарастает клиника сердечной недостаточности, слишком мало бывает времени для дифференциальной диагностики.

Ведущим признаком разрыва стенок сердца является тампонада. Обычно пострадавший находится в бессознательном состоянии вследствие тяжелой гипотонии и гипоксии. Пульс слабый, аритмичный, иногда меняется его наполнение при вдохе и выдохе. Венозное давление повышается.

Границы сердца быстро расширяются, что в редких случаях удастся зафиксировать рентгенологически. Из-за крайней тяжести состояния больных использовать многие методы диагностики не удастся. При малейшем подозрении на тампонаду сердца следует произвести диагностическую пункцию перикарда.

Обнаружение в полости перикарда крови вс оставляет сомнений в нарушении целостности сердца и требует немедленного хирургического вмешательства.

Ранения сердца и перикарда составляют 10—15% проникающих ранений груди. Наибольшее число ранений сердца наблюдается, безусловно, в период военных действий. Однако и в мирное время травма этого органа не являстся редким наблюдением. Повреждения сердца классифицируют по виду оружия, которым наносится ранение, локализации раны и выраженности клинической картины.

Ранения могут быть нанесены холодным и огнестрельным оружием. Повреждение сердца может быть не проникающим и его полость и проникающим. В свою очередь проникающие ранения делятся на сквозные с поражением передней и задней стенки, и слепые, в том числе с наличием инородного тела н миокарде или полости сердца. Преобладают ранения желудочков сердца, главным образом левого.

Клиническая картина ранения включает следующие характерные признаки: наличие раны в проекции сердца, симптомы острого малокровия, симптомы тампонады сердца.

Больные, у которых сохранено сознание, жалуются на слабость, головокружение, сдавленно в груди, одышку. Они часто беспокойны, испытывают чувство страха смерти. При осмотре пострадавших обращает на себя внимание бледность кожных покровов.

Пульс на лучевой артерии частый, слабого наполнения, артериальное давление на низких цифрах.

У большей части больных наблюдаются признаки сдавления (тампонады) сердца, что является весьма патогномоничными для его ранения. Причинами тампонады могут быть кровотечение из раны сердца в полость сердечной сорочки, ранение сосудов перикарда и, наконец, повреждение коронарных сосудов.

В свою очередь нарастающее скопление крови в перикарде ведет к нарушению сердечной деятельности вплоть до ее остановки. При тампонаде сердца возникает характерный синевато-багровый цвет лица, набухают шейные вены, сердечный толчок резко ослаблен либо не определяется. Тоны сердца очень глухие.

При этом можно прослушать особый булькающий шум, связанный со скоплением крови в полости перикарда.

Диагностика ранений сердца в большинстве случаев не представляет особых трудностей. Иногда она усложняется в связи с сочетаннымн поражениями других органов и при нетипичной локализации раны.

Если позволяет состояние больного, а диагноз ранения сердца неясен, следует выполнить рентгенологическое исследование. При ранении тсиь сердца теряет талию и приобретает форму шара или треугольника с основанием вниз. Подобная рентгенологическая картина весьма характерна при тампонаде сердца. Пульсация сердца, как правило, ослаблена либо совсем не выявляется.

Лечение ранений сердца может быть только хирургическим. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Чаще всего производят левостороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом или пятом межреберье (при определенной ситуации доступ может быть выполнен справа).

Перикард вскрывают продольным разрезом по всей длине кпереди или кзади от диафрагмального нерва. Аспирируют жидкую кровь и удаляют кровяные сгустки. При обнаружении кровоточащей раны сердца указательным пальцем левой руки прижимают рану и останавливают кровотечение. Правой рукой хирург накладывает узловые швы, а ассистент завязывает их.

При зашивании больших ран сердца целесообразно наложить широкий кисетный или П-образный шов.

После остановки кровотечения (ушивания раны) необходимо тщательно обследовать сердце, чтобы исключить ранение в другом месте и и первую очередь на задней стенке.

При наложении швов нельзя допускать прошивания неповрежденных крупных ветвей коронарных артерий, так как это неизбежно приведет к развитию инфаркта миокарда или даже остановке сердца. Ушивание перикарда производят редкими узловыми швами.

Нельзя забывать о том, что хирургическое вмешательство по поводу ранения сердца следует выполнять одновременно с переливанием крови. При необходимости надо вводить препараты, улучшающие сердечную деятельность (строфантин, гидрокортизон и др.).

– Также рекомендуем “Врожденные пороки сердца. Тетрада Фалло”

Оглавление темы “Опухоли средостения. Пороки сердца”:
1. Кисты и опухоли средостения. Клиника опухолей средостения
2. Диагностика опухолей средостения. Диагностика кист средостения
3. Лечение опухолей средостения. Дермоидные кисты и тератомы
4. Неврогенные опухоли средостения. Опухоли мезенхимального происхождения
5. Новообразования вилочковой железы. Бронхогенные и энтерогенные кисты
6. Целомические кисты перикарда. Загрудинный и внутригрудной зоб
7. Анатомия сердца. Методы исследования сердца и перикарда
8. Повреждения сердца. Ранения сердца
9. Врожденные пороки сердца. Тетрада Фалло
10. Дефект межжелудочковой перегородки. Дефект межпредсердной перегородки

Источник: https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/870.html

Ранение сердца – Vulneratio cordis

Проникающие ранения сердца

Ранение  сердца —  повреждение целостности  сердца  вследствие нанесённой травмы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Ранения сердца чаще всего связаны с колотыми иколото-резаными ранами,

нанесёнными холодным оружием (кинжал, нож, «заточка» — в криминальнойсреде) или предметами быта (шило, отвёртка, столовая вилка, ножницы и др.),спортивным инвентарём (рапира). В числе причин ранений сердца значительное  место занимают  огнестрельные  повреждения сердца.

  В  редких случаях  проникающее ранение  сердца  может быть  получено  при переломе грудины или ребра. Ятрогенные проникающие раны сердца бываютвызваны катетерами  при  катетеризации центральной  вены,  а также  при эндоваскулярной  дилатации венечных  артерий.

  Необычными, но

заслуживающими внимания  причинами  сердечных повреждений  являются мигрирующиеиглы булавки и другие предметы.

Частота ранений сердца в мирное время составляет от 9 до15%.

Летальность при ранениях сердца зависит от многих факторов (времяэвакуации, характер оказания помощи на этапах, локализация повреждения, степенькровопотери, величина гемоперикарда,  характер  ранения: проникающее  или  нет, комбинированное,  сочетанное,  колото-резаное  или огнестрельное  и  др.). В  мирное время летальность приранениях сердца составляет от 16 до 27%. Примерно у 50% пострадавших ранениесердца и/или перикарда сопровождается ранением других органов груди и живота,что утяжеляет состояние.

Патофизиологические изменения  в  организме при  ранении  сердца обусловливаются наличием шока вследствие травмы и кровопотери, тампонадысердца  из-за  быстро развивающегося гемоперикарда,  ишемических  повреждений, сопровождающих  геморрагию,  а также  специфическими  нарушениями в  результате  повреждения непосредственно  мышцы  сердца и проводящих путей.

Шок  при  ранениях сердца  бывает  смешанного типа (болевой, гиповолемический, геморрагический, кардиогенный,  травматический).  В зависимости от  превалирования  того или  иного  механизма шока  возникают патогенетические  вариации, проявляющиеся  в  разнообразии клинических проявлений.

При различных вариантах развития шока при травмесердца (его ранении)  удельный  вес различных  патогенетических  факторов может  быть неодинаков.

  В части  случаев  потеря крови  и  плазмы может  быть  основным фактором  декомпенсации функций,  в  других случаях  эту  роль играют ограничение  и  извращение функции  раненого  сердца, в  третьих —  ведущим фактором  могут оказаться  гиперреакции  нейроэндокринной  системы. Чаще

всего, однако, все три фактора участвуют в начальных стадияхпатогенеза шока вследствие ранения сердца в качестве синергистов. Скровопотерей при ранении

сердца  связаны  волемичес-кие и  гемодинамические  нарушения, ведущие  к резкому  снижению сердечного  выброса,  относительному  росту периферического сопротивления сосудов ипонижению давления заклинивания.

В  результате  кровотечения в  полость  перикарда может  развиться  тампонада сердца  — острая сердечная недостаточность,обусловленная скоплением крови или другой среды (другой жидкости, воздуха) вполости перикарда. Тампонада ведёт, в свою очередь, к серьёзным нарушениямритма сердца, гемодинамики, ишемии кардиомиоцитов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации ранений сердца до настоящеговремени не существует.  Ранения  сердца делят  на  проникающие в  полость  сердца и непроникающие. Проникающие, в свою очередь, подразделяются на слепые исквозные.

Большое значение имеет локализация ранений по отношению ккамерам  сердца.  Выделяют ранения  левого  желудочка (45—50%  случаев), правого  желудочка (36-45%),  левого предсердия (10-20%)  и  правого предсердия (6—12%). В 4—5% случаевбывают множественные ранения сердца.

Вместе с тем, существуют предложения поколичественной оценке травмы

сердца  с  точки зрения  анатомической  и физиологической  степени  тяжести с

использованием индекса  степени  тяжести, предназначенного  для  повреждений

сердца и груди (табл. 13-8).

1. Анатомическая классификация

Фактор органного риска: 5

2. Оценка степени тяжести повреждения

Таблица 13-8. Индекс тяжести проникающего повреждения сердца

СтепеньтяжестиОписание повреждений
IТангенциальное, с вовлечением перикарда или эпикарда с миокардомбез проникновения через эндокард
IIОдиночное повреждение одной из правых камер сердца
IIIМножественные разрывы
IVПовреждения нескольких камер, изолированное повреждение левогопредсердия или желудочка
VПовреждение венечного сосуда, большие внутрисердечные дефекты

(из: Trauma / EdsD.V. Felicino, E.E. Moore, K.L. Mattox — Stamford, 1996)

  В таблице описаниндекс риска (на основании факторов риска) и степени тяжести

органных повреждений  применительно  к проникающим  ранениям  сердца. В «Индексе  проникающей  сердечной травмы» (PCTI)  суммируются фактор  риска

органов (для  сердца —5)  и оценка  степени  тяжести повреждения.  Наличие

сердечной тампонады вызывает физиологические нарушения,которые зачастую не

пропорциональны анатомическим  повреждениям.  Поэтому дополнительно

определяют  так  называемый «Физиологический  индекс» (PI),  в  соответствии с

которым  на  основании клинических  признаков  при поступлении (табл. 13-9)

выделяют следующие  группы  пациентов: «фатальная» (PI составляет 20  баллов),

«атональная» (с PIв 15 баллов), группа пациентов с «глубоким шоком» (10 баллов) и

«стабильная» группа (5 баллов).

Таблица 13-9. Оценка степени тяжести пострадавших с ранениемсердца в зависимости от параметров жизненно важных функций при доставке ипоступлении в приёмное отделение стационара (классификация)

Классификация Клинические признаки
Смерть при поступленииОтсутствие показателей жизненно важных функций при поступлении. Отсутствие признаков жизни на догоспитальном этапе
Фатальное состояниеОтсутствие показателей жизненно важных функций при поступлении, но их наличие при транспортировке в больницу
Агональное состояниеПолусознательное состояние, нитевидный пульс, отсутствие пальпируемого артериального давления, затруднённое дыхание. Наличие показателей жизненно важных функций при транспортировке в больницу
Глубокий шокСАД

Источник: http://ambulance-russia.blogspot.com/2011/09/blog-post_30.html

Ранение сердца — не всегда смертельный приговор | Медичний часопис

Проникающие ранения сердца

Резюме. Травма груди и проникающие ранения сердца: клинический анализ 240 случаев

Проникающие ранения грудной клетки, сопровождающиеся травмой перикарда и сердца, по-прежнему остаются серьезной хирургической проблемой.

Сопровождаясь высокой летальностью, проникающая травма сердца представляет серьезную клиническую проблему для бригад и отделений неотложной помощи, хотя имеет невысокую частоту и составляет, по данным Национального банка данных о травмах Американского колледжа хирургов (ACS), около 0,16% всех случаев проникающих ранений.

Повреждения сердца при проникающих травмах груди отмечают с частотой 6,4%. Грудная клетка при этом является одной из наиболее частых травмируемых зон. Исторически так сложилось, что травма сердца считалась смертельной и неизлечимой. Даже сейчас около 90% пациентов умирают по пути в больницу либо вскоре после госпитализации.

Поэтому достоверной статистики по поводу результатов эффективности помощи пострадавшим на сегодня нет. Данные очень противоречивы.

Выживаемость составляет 3–84% и во многом зависит от гемодинамических расстройств, общего состояния при поступлении, вида используемого оружия, характеристики полученных повреждений, объема и сложности хирургического вмешательства. Особенности травматизма во многом зависят от социально-экономического развития региона.

Так, закрытая травма грудной клетки чаще отмечается в развитых странах, а повреждение сердца в этих случаях — у 30% пострадавших. При этом смертность не превышает 2%, а летальность пациентов, поступивших в отделения неотложной помощи в состоянии шока после проникающего ранения грудной клетки, сопровождающегося травмой сердца, составляет 35%. Соотношение огнестрельных и колотых ран составляет 2:1, что также во многом зависит от местных и социально-экономических особенностей региона.

Южноамериканские страны традиционно ассоциируются с высокой степенью насилия, что порождает высокий уровень бытового и иного травматизма.

Опыт более чем 10-летнего оказания помощи пострадавшим при ранениях органов грудной полости и сердца может быть хорошим примером организации и совершенствования помощи этой тяжелой категории пациентов.

Результаты анализа, выполненного доктором Андреасом Изаза-Рестреппо (Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia), Богота, Колумбия, опубликованы в «Международном журнале неотложной хирургии» («World Journal of Emergency Surgery») в июне 2017 г. Для более полного соответствия международным требованиям автор пользовался классификацией повреждений органов грудной полости, предложенной Американской ассоциацией хирургии травмы (ASST), приведенной ниже в таб­лице.

Таблица. Травма сердца и перикарда в соответствии с классификацией, предложенной ASST

КлассХарактер повреждения
IТупая травма сердца с незначительными изменениями на электрокардиографии (ЭКГ) (неспецифические изменения сегмента ST или зубца T; синусовая тахикардия с частыми желудочковыми или предсердными экстрасистолами).

Тупая или проникающая рана груди с повреждением перикарда без повреждения сердца, развития тампонады или аневризмы сердца

IIТупая травма сердца с нарушением ритма сердца/блокады (нарушение проведения по правой или левой ветви пучка Гиса, блокада передней левой ветви пучка Гиса или полная атриовентрикулярная блокада); ишемические изменения на ЭКГ (депрессия сегмента ST или инверсия зубца T) без сердечной недостаточности.

Травма перикарда без развития тампонады, поверхностная травма миокарда левого желудочка без проникновения в его полость

IIIТупая травма сердца с устойчивым (≥5 уд./мин) или частыми желудочковыми экстрасистолами.

Тупая или проникающая травма сердца с разрывом межжелудочковой перегородки, сопровождающейся недостаточностью клапанов легочной артерии, дисфункцией сосочковых мышц или трикуспидальной недостаточностью либо дистальной или окклюзией коронарной артерии без развития сердечной недостаточности.

Тупая травма перикарда, вызвавшая формирование грыжи перикарда.

Тупая травма сердца с развитием сердечной недостаточности.

Проникающая травма сердца без сквозного ранения с тампонадой перикарда

IVТупая или проникающая травма сердца с разрывом межжелудочковой перегородки, развитием недостаточности клапанов легочной артерии, дисфункцией папиллярных мышц с развитием недостаточности трехстворчатого клапана или окклюзии дистального русла коронарных артерий и явлениями сердечной недостаточности.

Тупая или проникающая травма сердца с развитием недостаточности аортального или митрального клапана.

Тупая или проникающая травма сердца с повреждением правого желудочка, правого или левого предсердия

VТупая или проникающая травма сердца с развитием проксимальной окклюзии коронарной артерии.

Тупая или проникающая травма левого желудочка, вызвавшая его перфорацию.

Множественные повреждения правого желудочка, правого или левого предсердия с потерей 50% мышечной массы камер сердца

Как сообщают авторы, в результате ретроспективного анализа, окончательно было отобрано 240 пострадавших, у которых было ранение грудной клетки, сочетающееся с повреждением сердца разной степени выраженности.

Средний возраст потерпевших составил 27,8±9,1 года, в большинстве (n=231 (96,2%)) это мужчины. Общая смертность составила 14,6% (n=35). Проникающие ранения неогнестрельного характера составили 223 (93%) случая, летальность — 11,7%.

Среди 17 случаев огнестрельных ранений смертность составила 41,2%. В 150 (62,3%) случаях с диагностической целью выполнен перикардиоцентез (пункция перикарда): в 11 — при огнестрельных ранениях и в 139 — при проникающих ранениях.

Гемодинамические нарушения были разной степени выраженности. Без признаков острого расстройства гемодинамики было менее половины пострадавших — 44% (n=106), с явлениями шока 2–3 степени — 34% (n=82) и 18% (n=44) — находились в пограничном или агональном состоянии.

В состоянии клинической смерти доставлено 3% (n=8) потерпевших. Тампонада сердца выявлена у 67% (n=161) потерпевших и отмечалась приблизительно одинаково как при огнестрельных, так и при ранениях иной природы. Средний интервал между травмой и хирургическим вмешательством составлял 60 мин.

В 73,6% случаев это время составляло менее 120 мин и существенно влияло на конечный результат.

Основываясь на системе OIS-AAST, проведен анализ результатов лечения. У 33% (n=79) пациентов установлен II класс повреждений и летальность 2,5%; у 13,3% (n=32) — III класс и летальность 12,5%; 29,2% (n=70) потерпевших доставлены с IV классом повреждений и летальностью 20%; 24,5% (n=59) имели V класс и смертность 25,4% (n=15 из 59).

Травма правого желудочка и правого предсердия была более частой, нежели левого желудочка и предсердия — 53 и 32%, 10 и 5% случаев соответственно. Из 106 пациентов, госпитализированных с нормальным гемодинамическим статусом, 71 (67%) имели сердечные повреждения II класса;15 (14%) — IV и 13 (12,5%) пациентов — V класса.

У 45% (n=108) потерпевших имелись повреждения только миокарда.

Как подчеркивают авторы, наиболее часто травма приходилась на желудочки сердца — 204 (85%), с более частым повреждением правого желудочка. Особое влияние на летальность оказывает тип оружия и величина гемодинамических расстройств, а также обширность повреждения.

Так, смертность при проникающих ранениях неогнестрельного характера и нормальной гемодинамике составила 1% (n=1 из 99), тогда как в группе огнестрельных повреждений она была 28,6% (2/7).

Тем не менее при скрупулезном анализе авторы пришли к заключению, что различия в летальности больше обусловлены временным фактором, а не типом оружия и обширностью поражения.

Другим возможным объяснением высокой смертности при огнестрельных поражениях является высокая вероятность других повреждений — торакоабдоминальные (52,9%), грудной клетки и ее органов (18%) и органов брюшной полости (1%). Существенное влияние на развитие ранней летальности имеет также не устраненная тампонада сердца, повышая ее почти в 2 раза.

Поэтому авторы прибегали к частому проведению диагностической торакотомии для создания перикардиального окна у 62,3%. В связи с этим срединная стернотомия, по мнению авторов, дает наилучший доступ ко всем камерам сердца.

Хотя выбор хирургического подхода зависит от опыта хирурга, ожидаемых травм и сопутствующих повреждений и вероятной траектории раневого канала.

В заключение авторы подчеркивают, что несмотря на полученные ими хорошие результаты лечения — общая выживаемость около 85%, невозможно считать сопутствующее повреждение сердца при проникающих ранениях груди простой проблемой.

Повреждение сердца предполагает от хирурга и всей бригады четкой и слаженной работы, а также понимания гемодинамических нарушений. Фактор времени имеет огромное влияние на конечный результат. К сожалению, большинство погибают по пути либо на месте травмы, оставаясь без помощи.

В заключение авторы подчеркивают:

  • желудочки сердца наиболее часто повреждаются, при этом правый повреждается в 2 раза чаще;
  • не устраненная тампонада сердца повышает летальность при проникающих ранениях сердца почти в 2 раза;
  • срединная стернотомия и перикардиальное окно являются наиболее оптимальным подходом хирургического лечения при тампонаде.

Александр Осадчий

Источник: https://www.umj.com.ua/article/115514/ranenie-serdtsa-ne-vsegda-smertelnyj-prigovor

Books-med
Добавить комментарий