Пробы с дозированной физической нагрузкой

Проба с дозированной нагрузкой для пациентов

Пробы с дозированной физической нагрузкой

Проба

с дозированной физической нагрузкой – что это такое, зачем и как?

Пробы с дозированной физической нагрузкой используют для выявления некоторых сердечнососудистых заболеваний, которые не удается обнаружить при помощи других исследований.

Суть метода состоит в том, что при физической нагрузке более выраженными становятся изменения в работе сердца. Это удается выявить при помощи непрерывного проведения ЭКГ.

Для тестирования чаще всего используют велоэргометр (специальный велосипед) или тредмил (специальную беговую дорожку).

Так выглядит велоэргометр:

А так – тредмил:

В отличие от обычного велосипеда и обычной беговой дорожки на данных тренажерах предусмотрена возможность точно дозировать нагрузку.

При беге на тредмиле с этой целью регулируют угол наклона движущейся дорожки, на велоэргометре — скорость вращения педалей, систему тормозных колодок и др.

Во время выполнения упражнений на тренажере и некоторое время после окончания занятий при помощи электрокардиографа снимают показания работы сердца обследуемого.

Диагностические возможности проб с дозированной физической нагрузкой
Нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил – тест) позволяют определить реакцию сердечнососудистой системы на физическую нагрузку, степень толерантности (выносливости) организма к физической нагрузке, выявить эпизоды ишемии миокарда, в том числе безболевой, нарушения ритма сердца, связанные с физической активностью. Велоэргометрия и тредмил-тест выявляют связь боли в грудной клетке с состоянием коронарного кровотока или отсутствие такой зависимости. Ведь боль может быть обусловлена и внесердечными причинами. Очень важно, что ЭКГ с нагрузкой позволяет количественно выразить степень недостаточности коронарного кровотока и адаптивные возможности организма, связав их с дозированной физической нагрузкой, достигнутой частотой сердечных сокращений, показателями артериального давления, ЭКГ – картиной, а также отследив время восстановления сердечной деятельности и артериального давления после прекращения нагрузки. То есть появляется возможность объективно оценить динамику развития заболевания и адекватность проводимого лечения.

Основные абсолютные противопоказания к проведению пробы: • острый инфаркт миокарда (в течение двух дней); • нестабильная стенокардия; • наличие неконтролируемых нарушений ритма, вызывающих гемодинамические нарушения; симптоматичный тяжелый аортальный стеноз; • плохо контролируемая симптоматичная сердечная недостаточность; • острая эмболия легочной артерии/инфаркт легких;

• острые миокардиты или перикардиты; острое расслоение аорты.

Относительные противопоказания (которыми можно пренебречь, если значимость результатов нагрузочных проб превосходит степень риска): • поражение ствола левой коронарной артерии; • умеренно выраженные стенозы клапанов сердца; • электролитные нарушения;

• тяжелая артериальная гипертензия (систолическое АД выше 200 мм рт. ст., диастолическое – выше 110 мм рт. ст.);

• выраженные тахиаритмии или брадиаритмии; • гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) или другие формы обструкции выходного тракта; • психоэмоциональная или физическая неполноценность, обусловливающая невозможность адекватного выполнения соответствующей нагрузки; • АВ-блокады высокой степени.

Подготовка к проведению проб с физической нагрузкой.

За 2–3 дня до начала исследования при возможности врач уменьшает, а за сутки – отменяет некоторые лекарственные препараты, влияющие на сердечнососудистую систему. Как минимум за 3 часа до прохождения теста необходимо отказаться от приема пищи и употребления напитков, содержащих кофеин. В день проведения процедуры рекомендуется не нервничать и не переутомляться физически.

Методика проведения велоэргометрии и тредмил-теста.

В начале процедуры проводят запись ЭКГ пациента в состоянии покоя. Затем обследуемый начинает выполнять определенные упражнения после того, как на его теле закрепят электроды. Интенсивность нагрузки постепенно увеличивают. Пациента просят немедленно сообщать о появлении любых дискомфортных ощущений (боли, усталости и др.). Во время прохождения теста постоянно ведется запись ЭКГ и артериального давления. Когда число сердечных сокращений исследуемого достигает определенной заданной величины, физическую нагрузку прекращают, но ЭКГ и показания АД продолжают записывать еще некоторое время (около 10 минут).

После проведения пробы с дозированной физической нагрузкипациенту дается заключение о наличии или отсутствии скрытой ишемии миокарда, реакции АД на физическую нагрузку, своевременности восстановления показателей гемодинамики, а также о допустимом уровне физической нагрузки.
С полученными данными велоэргометрии или тредмил-теста необходимо ознакомиться врачу, направившему пациента на исследование.

статья подготовлена врачом функциональной диагностики (заведующим отделением) Багринцевой А. В.

Источник: http://3gkb.by/informatsiya/stati/861-proba-s-dozirovannoj-nagruzkoj-dlya-patsientov

Пробы с дозированной физической нагрузкой: ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого приступа, у пациента

Пробы с дозированной физической нагрузкой

ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого приступа, у пациента без ИМ в анамнезе, может оказаться в норме. Во время пробы с дозированной физической нагрузкой пациент выполняет возрастающую нагрузку на тредмиле или ВЭМ, при этом постоянно регистрируют ЧСС и ЭКГ, через регулярные промежутки времени (1-3 мин) контролируют АД.

Тредмил-тест по сравнению с ВЭМ имеет как преимущества, так и недостатки. Преимущество заключается, прежде всего, в том, что нагрузка является более физиологичной и воспринимается больными как более привычная. Кроме того, при использовании стандартного протокола Брюса возможно выполнение большей нагрузки, чем при ВЭМ, и более быстрое достижение желаемого результата.

При проведении пробы на тредмиле или велоэргометре можно использовать как протокол Брюса, так и одну из его модификаций. Величина рабочей нагрузки на велоэргометре выражается в ваттах (Вт). Нагрузку начинают с 25-50 Вт, каждые 2-3 мин повышая ее на 25 Вт (одна ступень).

При необходимости (у пациентов с СН, тяжелой стенокардией) ступень нагрузки может быть уменьшена до 10 Вт. Следует применять стандартный протокол, поскольку он может быть использован для получения данных об одном и том же больном в дальнейшем.

В дополнение к диагностическому значению ЭКГ при физической нагрузке стресс-тест играет важную роль в выявлении немой ишемии и оценке прогноза у больных с хронической стабильной стенокардией, а также в изучении дальнейшего развития заболевания или эффективности лечения. Проведение нагрузочного теста рекомендуется после детального клинического обследования пациента.

Осложнениями нагрузочной пробы могут быть как возникновение серьезной аритмии, так и внезапная смерть (1 на 2500 тестов). Врач обязан присутствовать при проведении пробы. Регистрация ЭКГ должна быть беспрерывной с распечаткой на каждой 1-й или 3-й минуте в течение нагрузки и 2-10 мин реституции.

Основные показания к проведению нагрузочных проб: ¦ дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм; ¦ определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии; ¦ оценка эффективности лечебных, в том числе медикаментозных, хирургических и реабилитационных мероприятий; ¦ экспертиза трудоспособности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями; ¦ оценка прогноза.? Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с физической нагрузкой являются острая фаза ИМ (в течение 2-7 дней от начала), нестабильная стенокардия, нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, ТЭЛА, СН III-IV ФК по классификации NYНА, выраженная легочная недостаточность, лихорадка. Нецелесообразно выполнять этот диагностический тест при тахиаритмии, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, высокой степени синоатриальной и АУ-блокад, критическом аортальном стенозе или ГКМП. Критериями прекращения пробы с физической нагрузкой являются развитие приступа стенокардии, появление признаков ишемии миокарда на ЭКГ, достижение целевой ЧСС, развитие выраженного утомления, делающего невозможным продолжение физической нагрузки, и отказ пациента от проведения пробы. Пробу с физической нагрузкой следует прекратить при: ¦ развитии типичного приступа стенокардии; ¦ появлении угрожающих жизни нарушений сердечного ритма: частая, или политопная, или залповая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия или пароксизмальная фибрилляция предсердий; появлении систолического шума митральной регургитации; ¦ возникновении выраженной одышки (частота дыхания более 30 в минуту) или приступа удушья; ¦ развитии нарушений проводимости – блокады ножек пучка Гиса, АУ-блокады II степени и более; ¦ ишемическом смещении сегмента SТ вверх >1 мм в любом из отведений (кроме аVR и V1); или вниз от изоэлектрической линии >2 мм (горизонтальная или косонисходящая депрессия) через 60-80 мс после окончания комплекса QRS(особенно если изменения сопровождаются ангинозной болью и сохраняются более 3 мин после окончания теста; депрессия сегмента ST >4 мм — абсолютное показание к прекращению теста);

¦ повышении уровня САД >250 мм рт.

ст., ДАД >115 мм рт. ст., снижении САД на 20 мм рт. ст.; ¦ появлении неврологической симптоматики — головокружения, нарушения координации движений, сильной головной боли; ¦ возникновении интенсивной боли в нижних конечностях; ¦ развитии резкого утомления пациента, его отказе от дальнейшего выполнения пробы; ¦ решении врача как мера предосторожности; ¦ достижении 75-100% максимальной возрастной ЧСС. У пациентов с положительными результатами теста при низкой толерантности к физической нагрузке чаще выявляют тяжелое поражение нескольких коронарных артерий. Пробу с физической нагрузкой считают положительной в отношении диагностики ИБС, если во время ее проведения воспроизводится типичная для пациента боль в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Не всегда боль сопровождает снижение сегмента SТ. Пробу считают положительной, если ЭКГ-изменения появляются без боли либо типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента SТ, либо боль сопровождается депрессией SТ. Информативность теста с физической нагрузкой может уменьшаться при приеме некоторых препаратов. Блокаторы B-адренорецепторов или некоторые антагонисты кальция (урежающие ЧСС) могут не позволить достичь целевой ЧСС. В этих случаях следует учитывать, с какой целью выполняется нагрузочная проба. Если ее проводят для определения наличия у пациента ИБС — эти препараты следует отменить за 24-48 ч перед тестом с физической нагрузкой. У пациентов с диагностированной ИБС при необходимости оценить эффективность подобранной схемы лечения пробу проводят на фоне приема лекарственных средств. Учитывая большую важность информации, получаемой при данном исследовании, необходимо во всех случаях (при отсутствии противопоказаний) стремиться к выполнению нагрузочных проб у больных со стабильной стенокардией. Чувствительность и специфичность пробы с физической нагрузкой. В метаанализе 147 опубликованных результатов исследований, описывающих 24 074 пациента, которым была проведена как коронарная ангиография, так и нагрузочная проба, выявили широкий диапазон чувствительности и специфичности нагрузочных проб. Чувствительность составляла 23-100% (в среднем — 68%), а специфичность — 17-100% (в среднем — 77%). При анализе только 58 исследований, из которых исключали пациентов с ранее перенесенным ИМ, средняя чувствительность составила 67%, а специфичность — 72%. Когда анализ был сужен до нескольких исследований, в которых исключалась рабочая ошибка путем включения пациентов, до начала обследования согласившихся на проведение коронароангиографии и нагрузочной пробы, чувствительность метода составила 50%, а специфичность — 90%. В одном из последних исследований, проведенном с участием 814 пациентов и тщательно выполненном с целью снижения рабочей ошибки, чувствительность составила 45%, а специфичность — 85%. Таким образом, истинная диагностическая ценность нагрузочной ЭКГ-пробы базируется в основном на ее относительно высокой специфичности, в то время как чувствительность нагрузочной пробы оказывается ниже чувствительности визуализирующих методов исследования. Хотя чувствительность и специфичность диагностических тестов часто рассматривают как полноценные характеристики, не зависящие от индивидуальных особенностей пациентов, это не всегда так. Например, нагрузочные пробы имеют более высокую чувствительность у лиц пожилого возраста и пациентов с трехсосудистым поражением, чем у лиц молодого возраста и больных с однососудистым поражением. Тест также имеет более низкую специфичность у пациентов с болезнями клапанов сердца, ГЛЖ и депрессией сегмента ST в покое, у пациентов, принимающих дигоксин. Предтестовая вероятность. Предтестовая вероятность ИБС в зависимости от возраста, пола и характера болевого синдрома рассчитана в табл. 3.5а. Функциональная оценка, многоступенчатый подход к оценке вероятности ИБС. У больных с ранее не диагностированной ИБС можно использовать ступенчатый подход для оценки вероятности значимого поражения коронарных артерий, основанный на комплексном анализе таких факторов, как возраст, пол и характер боли в грудной клетке, а также наличия и выраженности изменений сегмента SТ при выполнении физической нагрузки (табл. 3.5а, б). Вероятность значимого поражения коронарных артерий можно уточнить путем изучения изменений сегмента SТ во время физической нагрузки. Очевидно (см. табл. 3.5б), что нагрузочная проба не будет очень полезной для подтверждения диагноза ИБС у 64-летнего мужчины с типичной стенокардией. Даже при отсутствии изменений на ЭКГ при выполнении пробы вероятность ИБС будет все же составлять 79%. Она повысилась бы до 99%, если бы произошло снижение сегмента SТ на 0,2 мВ. Тем не менее, данная проба может оказать помощь в определении степени функциональных ограничений у этого больного (толерантность к физической нагрузке), измерении реакции со стороны АД (как индикатора функции ЛЖ), а также оценке прогноза заболевания. Точно также диагностическая ценность ЭКГ при физической нагрузке является низкой у мужчин и женщин без симптомов заболевания. Наибольшей диагностической ценности можно достичь у пациентов со средней степенью вероятности заболевания до нагрузочной пробы, например от 20 до 80%. Дополнительное уточнение диагноза возможно при многофакторном анализе результатов стресс-теста, во время которого вероятность наличия заболевания оценивается на основании комбинации ЧСС на высоте физической нагрузки, снижения сегмента SТ, наличия или отсутствия стенокардии во время пробы, достигнутой рабочей нагрузки и степени наклона сегмента SТ. Такая оценка вероятности ИБС позволяет лучше понять реальное состояние больного, чем произвольная классификация нормы или патологии. Таблица 3.5А

Вероятность наличия ИБС до доведения теста с дозированной физической нагрузкой (%) у больных с симптомами заболевания в зависимости от возраста и пола

Таблица 3.5б

Вероятность наличия ИБС после проведения пробы с дозированной физической нагрузкой (%) в соответствии с полом, возрастом, классификацией симптомов и снижением сегмента SТ на ЭКГ, вызванным физической нагрузкой

У лиц с низкой вероятностью ИБС (например 80%). При умеренно или резко выраженных симптомах, которые неадекватно контролируются медикаментозным лечением, показана коронарная ангиография для определения необходимости инвазивного вмешательства.

Больным со средней вероятностью наличия заболевания после выполнения стресс-теста (20—80%) желательно провести второй неинвазивный тест для выделения подгрупп больных с более или менее высокой вероятностью ИБС после диагностического исследования.

В зависимости от средств и опыта в данной ситуации можно выбрать в качестве второго теста либо перфузионную сцинтиграфию миокарда, либо стрессовую эхоКГ.

Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 2. 2008

Источник: https://med-books.info/kardiologiya_730/probyi-dozirovannoy-fizicheskoy-46068.html

Books-med
Добавить комментарий