Принципы инфузионной терапии

Инфузионная терапия в Анестезиологии и Реаниматологии

Принципы инфузионной терапии

Декстраны (полимеры глюкозы), препараты желатина (желатиноль и др.) и гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК; группы гетастарч, пентастарч и др.

) — макромолекулярные соединения, которые медленно метаболизируются в организме; их можно использовать как препараты 1 ряда для увеличения и поддержания объема циркулирующей плазмы, например при ожоговом и септическом шоке.

Они редко бывают необходимы при шоке, вызванном потерями солей и воды, поскольку в таких ситуациях шок поддается лечению возмещением воды и электролитов. Их нельзя использовать для поддержания объема циркулирующей плазмы при ожогах или перитоните, когда потери белков плазмы, воды и электролитов длятся больше нескольких дней или недель.

В таких ситуациях следует применять плазму или препараты, содержащие альбумины в большом количестве. Плазмозаменители могут быть использованы при кровотечении как кратковременная мера первой помощи, пока не появится возможность переливать кровь.

Декстран 40

10% р‑р декстрана со средней относительной молекулярной массой около 40 000 в 5% растворе глюкозы или 0,9% растворе NaCl.

Показания. Состояния, связанные с замедлением периферического кровотока; нарушения микроциркуляции при шоке, ожогах, жировой эмболии, панкреатите, перитоните и др.; профилактика послеоперационной и посттравматической тромбоэмболии, тромбообразования на трансплантатах и др.

Противопоказания. Гиперчувствительность к декстранам, тромбоцитопения, кровоточивость, заболевания почек (с олигурией или анурией), тяжелая сердечная недостаточность.

Побочные эффекты. Озноб, чувство жара, лихорадка, тошнота, кожная сыпь, возможны анафилактические реакции с развитием коллапса. Может спровоцировать кровоточивость, вызвать острую почечную недостаточность.

Предостережения.

Нарушение функции почек; до применения необходимо скорригировать дегидратацию и вводить достаточное количество жидкости во время лечения; очень осторожно применять при существующей угрозе циркуляторной перегрузки (особенно при сердечной недостаточности) и развития отека легких; беременным назначают только по жизненным показаниям. Декстраны способны обволакивать поверхность эритроцитов, что может препятствовать определению группы крови, поэтому необходимо использовать отмытые эритроциты.

Дозы и применение. В виде в/в инф. сначала 500–1000 мл, дальнейшее лечение проводят в зависимости от состояния пациента.

Реополиглюкин (Россия); р‑р д/инф. (в р-ре NaCl 0,9%), 100 мг/мл: флак. для кровезаменителей, 100, 200 и 400 мл; емкости полиэтиленовые, 250 и 500 мл; бутылки, 200 и 400 мл.

Декстран 70 (dextran, average molecular weight 50 000–70 000)

6% р‑р декстрана с СОММ около 70 000 в 5% р‑ре глюкозы или в 0,9% р‑ре NaCl (для в/в инфузий).

Показания. Для быстрого увеличения объема циркулирующей плазмы, профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений.

Противопоказания. Гиперчувствительность к декстранам, тяжелая сердечная и почечная недостаточность, черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия, геморрагический инсульт, кровотечение, связанное с тромбоцитопенией и гипофибриногенемией.

Побочные эффекты. В основном аллергические реакции (крапивница и др.), тяжелые анафилактические реакции отмечаются редко.

Дозы и применение. После умеренной или выраженной кровопотери либо в шоковой стадии ожоговой болезни (первые 48 ч) путем в/в инф. вводят быстро сначала 500–1000 мл, затем при необходимости еще 500 мл; общая доза £20 мл/кг в первые 24 ч.

Неорондекс (Россия); р‑р д/инф. 6% (флак. для кровезаменителей), 400 мл.

Полиглюкин (Россия); р‑р д/инф. 6% (флак. для кровезаменителей и бутылки), 100, 200 и 400 мл.

Полиглюсоль: декстран (50 000–70 000 дальтон): 60 г, калия хлорид 0,37 г, кальция хлорида гексагидрат 0,55 г, магния хлорида гексагидрат 0,3 г – 1 л.

Полиглюсоль (Россия); р‑р д/инф. (флак. для кровезаменителей), 100, 200 и 400 мл.

Препараты гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК)

ГЭК – высокомолекулярное соединение, состоящее из полимеризованных остатков глюкозы. Получают путем гидроксиэтилирования амилопектина (природный полисахарид, содержащийся в крахмале картофеля и кукурузы), который быстро (в течение 20 мин) гидролизуется в крови.

Поэтому для повышения стабильности крахмала и увеличения длительности его действия амилопектин подвергают гидроксиэтилированию (глубина этого процесса характеризуется степенью замещения).

Выраженность и длительность объемозамещающего действия препаратов ГЭК определяются молекулярной массой и степенью замещения субстанции ГЭК.

Например, препараты ГЭК с СОММ около 200 000 и степенью замещения 0,5 относят к группе пентастарч, а препараты ГЭК с высокими указанными показателями (соответственно 450 000–480 000 и 0,6–0,8) – к группе гетастарч.

Показания. Профилактика и терапия гиповолемии и шока различного генеза (геморрагического, травматического, ожогового, септического и др.), изоволемическая гемодилюция, терапевтическая гемодилюция и др.

Противопоказания, побочные эффекты, предостережения. С осторожностью при тяжелых хронических заболеваниях печени, противопоказаны при гиперчувствительности к ГЭК, внутричерепном кровотечении, гипергидратации или выраженной дегидратации; при длительном применении возможен трудно поддающийся лечению кожный зуд, иногда возникает боль в области почек и др.

ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ ГЕТАСТАРЧ

Стабизол– 6% р‑р ГЭК с СОММ около 450 000 в 0,9% р‑ре NaCl (для в/в инф.).

Дозы и применение. В/в инф.500–1000 мл; обычно суточная доза 1500 мл.

Стабизол ГЭК 6% (Berlin-Chemie AG, Германия); р‑р д/инф. 6% (флак.), 250 и 500 мл.

ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ ПЕНТАСТАРЧ

Инфукол, рефортан, ХАЕСстерил – 6% и 10% р‑ры ГЭК с СОММ около 200 000 в 0,9% р‑ре NaCl.

Дозы и применение. В/в инф.: обычно суточная доза 6% р‑ра £2500 мл, 10% р‑ра £1500 мл.

Волемкор (Россия); р‑р д/инф. 6% (контейнеры полимерные), 100, 250, 500 и 1000  мл (ГЭК 60 г [СОММ 200 тыс., мол.замещение 0,5] -1 л).

Инфукол ГЭК (Serumwerk Bernburg AG, Германия); р‑р д/инф. 6% и 10%: флак., 100, 250 и 500 мл; мешки полимерные, 250 и 500 мл.

РефортанГЭК 6% и рефортан ГЭК 10% (Berlin-Chemie AG, Германия), ХАЕСстерил (Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Германия).

Источник: https://anest-rean.ru/preparati/infusion-therapy/

Инфузионная терапия — показания и принципы проведения, растворы для введения, возможные осложнения

Принципы инфузионной терапии

Метод лечения пациента, при котором лекарственные растворы вводят в организм с помощью инфузий, помогает восстановить нарушенные функции органов и систем у пациентов в самых тяжелых состояниях. Инфузионная терапия требует высокого профессионализма от врачей, поскольку ее эффективность зависит от корректности расчета параметров процедуры, точности оценки текущего состояния больного.

Что такое инфузионная терапия

Внутривенное парентеральное введение лекарственных средств (минующее желудочно-кишечный тракт) называют инфузионным методом лечения.

Такая терапия представляет собой не только способ применения медикаментозных препаратов, но и систему воздействия на организм с целью поддержания его функций.

Например, в зависимости от целей процедуры, объемы инфузий для реанимационного больного могут достигать нескольких литров в сутки.

Инфузионно-трансфузионное лечение (или корригирующая терапия) представляет собой методику регуляции функций организма путем коррекции состава и объема крови, внутриклеточной, межклеточной жидкости. Такое лечение требует постоянного внутривенного доступа, который осуществляют с помощью катетеризации центральных или периферических вен или венесекции.

Показания к инфузионной терапии

Целями инфузионного метода лечения являются восстановление нормального состава, объема и свойств крови и плазмы, обеспечение нормализации водного баланса, дезинтоксикация, парентеральное питание, введение лекарственных средств, восстановление естественного иммунитета. Показаниями к применению этого метода терапии являются:

  • инфекционно-токсический, аллергический, гиповолемический или любые другие формы шока;
  • обширная кровопотеря;
  • гиповолемия в результате сильного кровотечения;
  • потеря жидкости организмом вследствие обезвоживания или сильного ожога;
  • потеря минеральных элементов и белков из-за неостанавливающейся рвоты или диареи;
  • нарушение кислотно-щелочного баланса крови при болезнях печени, почек;
  • алкалоз (увеличение показателя рН крови из-за накопления в тканях щелочных соединений, нарушение кислотно-щелочного баланса организма);
  • ацидоз (уменьшение показателя рН крови из-за накопления в тканях продуктов окисления органических кислот);
  • тяжелые отравления алкоголем, лекарственными препаратами, наркотиками, другими токсичными веществами.

Задачи метода

Инфузионное лечение проводят при шоке, тяжелых ожогах, сильной интоксикации после отравления, потому что такой метод лечения позволяет поддерживать на необходимом уровне все жизненноважные показатели пациента в тяжелом состоянии, в кратчайшие сроки восстановить основные функции главных органов и систем жизнеобеспечения. Основными целями терапии с применением инфузий в реанимации являются:

  • восстановление объемов циркулирующей крови при тяжелых патологических состояниях;
  • регуляция кислотно-щелочного баланса;
  • регулировка осмолярного давления крови (в целях профилактики отека мозга при инсультах или черепно-мозговых травмах) ;
  • дезинтоксикационная терапия с форсированным диурезом (при отравлениях);
  • нормализация микроциркуляции тканей;
  • нормализация кислородно-транспортной функции крови;
  • восстановление сердечного выброса, стабилизация работы сердца.

Принципы инфузионной терапии

Применение метода должно привести к улучшению состояния пациента или к его стабилизации. Побочным эффектом такой терапии является нейтрализация воздействия на организм токсических соединений. Для достижения этих целей инфузионное лечение проводят с соблюдением следующих принципов:

  • заблаговременное выявление противопоказаний к применению метода;
  • корректный расчет объема инфузий, подбор правильных препаратов для взрослых пациентов и для детей;
  • непрерывное наблюдение, своевременная корректировка введения лекарственных растворов (дозы, необходимой концентрации компонентов раствора);
  • жесткий контроль жизненно важных функций организма (артериальное давление, частота сердечных сокращений, диурез (количество выведенной мочи), другие показатели).

Статья в тему:  Аграфия — комплексное расстройство речи и письма

Методика проведения

После осмотра пациента и замера основных жизненных показателей при необходимости проводят экстренные терапевтические меры (например, сердечно-легочную реанимацию).Терапию методом инфузионного введения лекарственных растворов проводят по следующему алгоритму:

  • «Правило трех катетеров» – катетеризация центральной вены, мочевого пузыря (для введения препаратов и отслеживания объемов и состава выводимых из организма жидкостей), установка желудочного зонда. При среднетяжелом состоянии пациента вливание проводят через переферическую вену.
  • Определение количественного и качественного состава, подбор подходящей методики (непрерывное (капельное) введение с использованием капельной системы или струйное (прерывистое) с использованием шприцов).
  • Начало инфузий.
  • Дополнительные обследования и анализы, осуществляемые на фоне проводимого лечения, по результатам которых при необходимости корректируется количественный, качественный состав инфузий, оценивается динамика состояния пациента.

Растворы для введения

При подборе препаратов для терапии учитывается степень тяжести состояния и возраст больного, задачи инфузионного лечения. По своему назначению растворы для парентерального введения методом инфузий подразделяются на следующие группы:

  • Коллоидные растворы для инфузионной терапии. Высокомолекулярные и низкомолекулярные соединения, введение в организм которых показано при децентрализации кровообращения, нарушении микроциркуляции тканей, после отравлений (Реоглюман, Реополиглюкин, Полиглюкин; Неокомпенсан, Гемодез).
  • Кристаллоидные солевые растворы для инфузионной терапии. Восполняют дефицит воды и солей (раствор глюкозы, физраствор, гипертонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка).
  • Препараты крови. Показаны при ДВС синдроме (нарушении свертываемости крови), обширных кровопотерях (эритроцитарная масса, плазма).
  • Растворы для регуляции кислотно-щелочного баланса (гидрокарбоната натрия раствор).
  • Диуретики осмотические для профилактики отека мозга (например, Маннитол).
  • Растворы для парентерального питания.

Расчет инфузионной терапии у взрослых

После постановки основного диагноза и определения состояния ключевых систем жизнеобеспечения (сердечно-сосудистой, мочевыделительной, центральной нервной системы), определяется степень внутрисосудистого и внутриклеточного дефицита или избытка жидкости и ионов, уровень гидратации. Затем ставятся задачи терапии (регидратация, дезинтоксикация, поддержание водного баланса, введение лекарственных средств и др.), ее методы, выбирается метод доступа к сосудистому руслу. Расчет программы инфузий делается на основании следующих данных:

  1. Оценка текущих патологических потерь с учетом выраженности симптоматики (рвота, диарея, гипертермия и др.)
  2. Определение дефицита (избытка) внеклеточного объема жидкости, развившегося за текущий период (например, с момента получения ранения, травмы).
  3. Расчет физиологической потребности в воде и электролитах.
  4. Суммирование объемов физиологической потребности, дефицита (избытка), прогноз дальнейших потерь (ионов натрия, калия).
  5. Определение необходимых объемов введения лечебных растворов исходя из полученных данных и текущего состояния пациента (недостаточности функций внутренних органов, нарушения их деятельности)
  6. Подбор базисного (в большинстве случаев – 5% раствор глюкозы) и стартового растворов (в зависимости от диагноза).
  7. Уточнение необходимости применения препаратов крови, плазмы, реопротекторов исходя из текущего состояния, диагноза.
  8. Расчет количества капельных и струйных инфузий, их объемов, последовательности, длительности и кратности введения, других технических параметров терапии.
  9. Детализация программы с подробным порядком назначений с учетом всех технических деталей на реанимационных картах.

Общий объем инфузионного метода введения лекарственных растворов рассчитывается при разных целях терапии по следующим формулам:

  1. Объем жидкости(ОЖ) = физиологической потребности (ФП) (при необходимости поддержания водного баланса).
  2. ОЖ = дефицит внутриклеточного объема (ДВП) + текущие патологические потери (ТПП). После ликвидации дефицита: ОЖ = ТПП + ФП (при дегидратации).
  3. ОЖ = ФП + объем возрастного суточного диуреза (ОВД) (при дезинтоксикации).
  4. ОЖ = фактический диурез (ФД) + объем перспирации (ОП) (ФД и ОП рассчитываются, исходя из данных за предыдущие сутки) (при олигоанурии).
  5. При острой сердечной недостаточности: 1 степени ОЖ = 2/3 ФП, 2 степени ОЖ = 1/3 ФП, 3 степени ОЖ = 0

Инфузионная терапия у детей

В педиатрии метод применяется при необходимости коррекции жизненно важных процессов в организме на фоне сильной интоксикации, при расстройствах обмена веществ, для восстановления кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса. Терапия проводится поэтапно, с соблюдением следующей последовательности:

  1. Лечение гиповолемического шока или дегидратации (раствор альбумина 5%, свежезамороженная донорская плазма или эритроцитарная масса).
  2. После стабилизации показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений переходят к восполнению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и коррекции метаболических нарушений (бессолевые и солевые кристаллоидные растворы).
  3. Возмещение дефицита калия после восстановления адекватного диуреза.

Осложнения

При проведении терапии инфузионным способом возможны тактические или технические ошибки – неверный подбор лечебных компонентов или некорректный расчет скорости и параметров процедуры; применение некачественных медицинских препаратов или нарушение пропорции при смешивании растворов и др. В комплексе они могут привести к следующим осложнениям:

  1. Локальные гематомы, некрозы тканей.
  2. Повреждение органов и тканей во время проведения катетеризации, пункции.
  3. Тромбоэмболия, эмболия, тромбофлебит или тромбоз вен из-за низкой темпертуры или pH раствора или его высокой осмолярности.
  4. Осложнения вследствие измененного гомеостаза – водная интоксикация или анасарка, солевая лихорадка, отеки, ацидоз, алкалоз.
  5. Гипоосмолярный или гиперосмолярный синдром.
  6. Индивидуальная реакция в форме анафилактического шока, гипертермии или озноба, нарушений кровообращения.
  7. Передозировка лекарственных препаратов.
  8. Асептический некроз.
  9. Трансфузионные или гемолитические реакции, синдром массивных гемотрансфункций.
  10. Перегрузка системы кровообращения из-за введенных растворов или превышения допустимой скорости их введения – брадикардия, цианоз, набухание шейных вен, возможны расширение границ или остановка сердца, отек легких.

Источник: https://med-anketa.ru/infuzionnaya-terapiya-pokazaniya-i-principy-provedeniya-rastvory-dlya-vvedeniya-vozmozhnye-oslozhneniya/

Инфузионная терапия

Принципы инфузионной терапии

Инфузионнаятерапия.

Инфузионнаятерапия– это капельное введение или вливаниевнутривенно или под кожу лекарственныхсредств и биологических жидкостей сцелью нормализации водно-электролитного,кислотно-щелочного баланса организма,а также для форсированного диуреза (всочетании с мочегонными средствами).

Показаниякинфузионной терапии: все разновидностишока, кровопотери, гиповолемия, потеряжидкости, электролитов и белков врезультате неукротимой рвоты, интенсивногопоноса, отказа от приема жидкости,ожогов, заболеваний почек; нарушениясодержания основных ионов (натрия,калия, хлора и др.), ацидоз, алкалоз иотравления.

Противопоказаниямик инфузионной терапии являются остраясердечно-сосудистая недостаточность,отек легких и анурия.

Принципыинфузионной терапии

  • Степень риска проведения инфузии, равно как и подготовка к ней, должны быть ниже предполагаемого положительного результата от инфузионной терапии.
  • Проведение инфузии всегда должно быть направлено на положительные результаты. В крайнем случае, оно не должно утяжелять состояния больного.
  • Обязателен постоянный контроль за состоянием, как больного, так и всех показателей работы организма, при проведении инфузии.
  • Профилактика осложнений от самой процедуры инфузии: тромбофлебиты, ДВС, сепсис, гипотермия.

Целиинфузионной терапии:восстановление ОЦК, устранениегиповолемии, обеспечение адекватногосердечного выброса, сохранение ивосстановление нормальной осмолярностиплазмы, обеспечение адекватноймикроциркуляции, предупреждениеагрегации форменных элементов крови,нормализация кислородно-транспортнойфункции крови.

Различаютбазисную и корригирующую И. т. Цельюбазисной И. т. является обеспечениефизиологической потребности организмав воде или электролитах. КорригирующаяИ. г.

направлена на коррекцию измененийводного, электролитного, белковогобаланса и крови путем восполнениянедостающих компонентов объема(внеклеточной и клеточной жидкости),нормализации нарушенного состава иосмолярности водных пространств, уровнягемоглобина и коллоидно-осмотическогодавления плазмы.

Инфузионныерастворы разделяют на кристаллоидныеи коллоидные. Ккристаллоиднымотносятсярастворы сахаров (глюкозы, фруктозы) иэлектролитов. Они могут быть изотоническими,гипотоническими и гипертоническими поотношению к величине нормальнойосмолярности плазмы.

Растворы сахаровявляются главным источником свободной(безэлектролитной) воды, в связи с чемих применяют для поддерживающейгидратационной терапии и для коррекциидефицита свободной воды. Минимальнаяфизиологическая потребность в водесоставляет 1200 мл/сут. Электролитныерастворы (физиологический, Рингера,Рингера — Локка, лактасол и др.) используютдля возмещения потерь электролитов.

Ионный состав физиологического раствора,растворов Рингера, Рингера — Локка несоответствует ионному составу плазмы,поскольку основными в них являются ионынатрия и хлора, причем концентрация последнегозначительно превышает его концентрациюв плазме. Электролитные растворы показаныв случаях острой потери внеклеточнойжидкости, состоящей преимущественноиз этих ионов.

Средняя суточная потребностьв натрии составляет 85 мэкв/м2иможет быть полностью обеспеченаэлектролитными растворами. Суточнуюпотребность в калии (51 мэкв/м2)восполняют поляризующие калиевые смесис растворами глюкозы и инсулином.Применяют0,89%-ный раствор натрия хлорида, растворыРингера и Рингера—Локка, 5%-ный растворнатрия хлорида, 5—40 %-ные растворыглюкозы и другие растворы.

Их вводятвнутривенно и подкожно, струйно (привыраженном обезвоживании) и капельно,в объеме 10–50 и более мл/кг. Эти растворыне вызывают осложнений, за исключениемпередозировки.

Раствор(0,89 %) натрия хлоридаизотоничен плазме крови человека ипоэтому быстро выводится из сосудистогорусла, лишь временно увеличивая объемциркулирующей жидкости, поэтому егоэффективность при кровопотеряхи шоке недостаточна.

Гипертонические растворы (3-5-10 %)применяются внутривенно и наружно.

Принаружной аппликации они способствуютвыделению гноя, проявляют антимикробнуюактивность, при внутривенном введенииусиливают диурез ивосполняют дефицит ионов натрия и хлора.

РастворРингера —многокомпонентный физиологическийраствор.

Раствор в дистиллированной воденескольких неорганических солей с точновыдержанными концентрациями, такихкак хлориднатрия, хлоридкалия, хлоридкальция,а также бикарбонатнатрия длястабилизации кислотностираствора pH как буферныйкомпонент.Вводят внутривеннокапельно вдозе от 500 до 1000 мл /сутки. Общая суточнаядоза составляет до 2-6 % массы тела.

Растворыглюкозы.Изотоническийраствор (5%) — п/к, по 300–500 мл; в/в(капельно) — по 300–2000 мл/ сутки.Гипертонические растворы (10% и 20%) —в/в, однократно — по 10–50 мл иликапельно до 300 мл/сут.

Аскорбиновойкислоты раствордля инъекций. В/в —по 1 мл 10% или 1–3 мл 5% раствора.Высшая доза: разовая — не выше 200 мг,суточная — 500 мг.

Длявозмещения потерь изотонической жидкости(при ожогах, перитоните, кишечнойнепроходимости, септическом игиповолемическом шоке) используютрастворы с электролитным составом,близким к плазме (лактасол, рингер-лактатныйраствор). Прирезкомсниженииосмолярности плазмы (ниже 250 мосм/л)применяют гипертонические (3%) растворыхлорида натрия.

При повышении концентрациинатрия в плазме до 130 ммоль/л введениегипертонических растворов хлориданатрия прекращают и назначают изотоническиерастворы (лактасол, рингер-лактатный ифизиологический растворы).

При повышенииосмолярности плазмы, вызванномгипернатриемией, используют растворы,снижающие осмолярность плазмы: вначале2,5% и 5% растворы глюкозы, затем гипотоническиеи изотонические растворы электролитовс растворами глюкозы в соотношении 1:1.

Коллоидныерастворы – это растворывысокомолекулярных веществ. Ониспособствуют удержанию жидкости всосудистом русле. К ним относят декстраны,желатин, крахмал,а также альбумин,протеин, плазму. Используют гемодез,полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман.

Коллоиды имеют большую молекулярнуюмассу, чем кристаллоиды, что обеспечиваетих более длительное нахождение всосудистом русле. Коллоидные растворыбыстрее, чем кристаллоидные, восстанавливаютплазменный объем, в связи с чем ихназывают плазмозаменителями.

По своемугемодинамическому эффекту растворыдекстрана и крахмала значительнопревосходят кристаллоидные растворы.Для получения противошокового эффектатребуется значительно меньшее количествоэтих сред по сравнению с растворамиглюкозы или электролитов.

При потеряхжидкостного объема, особенно при крово-и плазмопотере, эти растворы быстроувеличивают венозный приток к сердцу,наполнение полостей сердца, минутныйобъем сердца и стабилизируют АД.Однако коллоидные растворы быстрее,чем кристаллоидные, могут вызватьперегрузку кровообращения.

Пути введения– внутривенно, реже подкожно и капельно.Общая суточная доза декстрановне должна превышать 1,5—2 г/кг из-заопасности кровотечений, которые могутвозникать в результате нарушенийсвертывающей системы крови. Иногдаотмечаются нарушения функции почек(декстрановая почка)и анафилактические реакции.

Обладаютдезинтоксикационным качеством. Какисточник парентерального питанияприменяются в случае длительного отказаот приема пищи или невозможностикормления через рот. Применяют гидролизиныкрови и казеина (альвезин-нео, полиамин,липофундин и др.). Они содержат аминокислоты,липиды и глюкозу.

Вслучаях острой гиповолемии и шокаколлоидные растворы применяют каксреды, быстро восстанавливающиевнутрисосудистый объем.

При геморрагическомшоке в начальном этапе лечения длябыстрого восстановления объемациркулирующей крови (ОЦК) используютполиглюкин или любой другой декстранс молекулярной массой 60 000—70 000, которыепереливают очень быстро в объеме до1 л.

Остальная часть потерянного объемакрови возмещается растворами желатина,плазмы и крови. Часть потерянного объемакрови компенсируют введением изотоническихэлектролитных растворов, предпочтительнеесбалансированного состава в пропорциик потерянному объему как 3:1 или 4:1.

Пришоке, связанном с потерей жидкостногообъема, необходимо не только восстановитьОЦК, но и полностью удовлетворитьпотребности организма в воде иэлектролитах. Длякоррекции уровня белков плазмы применяютальбумин.

Основноев терапии дефицита жидкости при отсутствиикровопотери или нарушений осмолярности— возмещение этого объема сбалансированнымисолевыми растворами. При умеренномдефиците жидкости назначают изотоническиерастворы электролитов (2,5—3,5 л/сутки).При выраженной потере жидкости объеминфузий должен быть значительно большим.

Объемвливаемой жидкости.Существует простая формула, предложеннаяL. Denis (1962):

  1. при дегидратации 1-й степени (до 5%)-130-170 мл/кг/24ч;

  2. 2-й степени (5-10%)- 170-200 мл/кг/24 ч;

  3. 3-й степени (> 10%)-200-220 мл/кг/24 ч.

Расчетобщего объема инфузата за сутки проводитсяследующим образом: к возрастнойфизиологической потребности добавляетсяколичество жидкости, равное уменьшениюмассы (дефицит воды).

Дополнительно накаждый кг массы тела прибавляют 30-60 млдля покрытия текущих потерь. Пригипертермии и высокой температуреокружающей среды добавляют по 10 млинфузата на каждый градус температурытела, превышающей 37°.

Внутривенновводится 75-80% общего объема расчетнойжидкости, остальное дается в виде питья.

Расчетобъема  суточной  инфузионнойтерапии: Универсальный метод: (Длявсех видов дегидратации).

Объем = суточнаяпотребность + патологические потери +дефицит.

Суточнаяпотребность – 20-30мл/кг; при температуре окружающей средыболее 20 градусов

Накаждый градус +1 мл/кг.

Патологическиепотери:

  • Рвота – приблизительно 20-30 мл/кг (лучше измерить объем потерь);
  • Диарея – 20-40 мл/кг (лучше измерить объем потерь);
  • Парез кишечника – 20-40 мл/кг;
  • Температура – +1 градус = +10мл/кг;
  • ЧД более 20 в минуту – +1 дыхание = +1мл/кг;
  • Объем отделяемого из дренажей, зонда и т. д.;
  • Полиурия – диурез превышает индивидуальную суточную потребность.

Дегидратация: 1.Эластичность кожи или тургор; 2. Содержимоемочевого пузыря; 3. Вес тела.

Физиологическоеобследование: эластичность кожиилитургор является приблизительной меройдегидратации: < 5% ВТ - не определяется;

5-6%- легко снижен тургор кожи;

6-8%- заметно снижен тургор кожи;

10-12%- кожная складка остается на месте;

12-15%-ШОК.

Метрогилраствор. Состав: метронидазол, натрияхлорид, лимонная кислота (моногидрат),натрия гидрофосфат безводный, вода д/и.Противопротозойныйи противомикробный препарат, производное5-нитроимидазола. В/ввведение препарата показано при тяжеломтечении инфекций, а также при отсутствиивозможности приема препарата внутрь.

Взрослыми детям старше 12 лет– вначальной дозе 0.5-1 г в/в капельно(длительность инфузий – 30-40 мин), а затем- каждые 8 ч по 500 мг со скоростью 5 мл/мин.

При хорошей переносимости после первых2-3 инфузий переходят на струйное введение.Курс лечения – 7 дней. При необходимостив/в введение продолжают в течение болеедлительного времени. Максимальнаясуточная доза – 4 г.

По показаниямосуществляют переход на поддерживающийприем внутрь в дозе по 400 мг 3 раза/сут.

Кгемостатическим препаратамотносятся криопреципитат, протромбиновыйкомплекс, фибриноген.

В криопреципитатесодержатся в большом количествеантигемофильный глобулин (VIII факторсвертывания крови) и фактор Виллебранда,а также фибриноген, фибринстабилизирующийфактор XIII и примеси других белков.

Препараты выпускают в пластикатныхмешках или во флаконах в замороженномили высушенном виде. Фибриногенимеет ограниченное применение: онпоказан при кровотечениях, вызванныхдефицитом фибриногена.

Источник: https://studfile.net/preview/1823459/

Когда нужна инфузионная терапия

Принципы инфузионной терапии

Инфузионная терапия необходима врачу-реаниматологу для достижения лечебного эффекта и спасения жизни больному. Это основная часть работы при оперативных вмешательствах. В этом случае удается обеспечить пациента водно-солевыми растворами, предупредить внезапную кровопотерю.

Цели и задачи

Современная инфузионная терапия у детей предусматривает продолжительное введение лекарственных препаратов внутривенно капельно или струйно.

Задачи:

  • восстановление уровня крови до 70-75 мг/кг у детей, и до 80-100 мл/кг у новорожденных;
  • регуляция количества жидкости в организме больного;
  • установления нормы натрия в плазме;
  • регуляция системы гемостаза;
  • стабилизация кислотно-щелочного баланса;
  • регуляция pH давления буферных систем.

С помощью инфузии удается поддерживать выведение урины на уровне нормальных показателей до 50-60% объема всей жидкости. Капельные введения растворов позволяют проводить парентеральное питание больных.

Инфузионная терапия в реанимации необходима, когда пациент находится в критическом состоянии.

Используют составы, не содержащие солевые растворы, регулируют объем крови с помощью р-ра Рингера с лактатом, состава Нормосоль, 5% глюкозы.

Показания и противопоказания

Инфузионное лечение показано в следующих случаях:

  • в период подготовки к экстренному хирургическому вмешательству;
  • при водно-электролитных изменениях;
  • при малокровии;
  • интоксикации;
  • острой кровопотере;
  • снижении количества крови, циркулирующей в организме;
  • нарушении свертывающей способности.

Противопоказаниями к капельному введению раствора лекарственных веществ (аминокислот) являются почечная и печеночная недостаточность.

Жировые эмульсии не назначают при следующих состояниях:

  • заболеваниях печени;
  • низком насыщении тканей кислородом;
  • геморрагическом диатезе.

Форсированный диурез противопоказан при ОССН, заболеваниях почек в терминальной стадии, анурии.

Подготовка к процедуре

Цель: определение пути движения жидкости и введение ее в кровеносное русло.

Перед началом процедуры необходимо:

  • осуществить забор крови;
  • обеспечить сосудистый доступ в случае развития неотложного состояния.

Инъекции для парентерального питания ставят только в центральную вену. Врач проводит расчет скорости поступления жидкости согласно формуле 500/4х20/60=41,6 капли/мин.

Специалист обязан определить объем вводимого раствора и выбрать систему для внутривенной инфузии.

Готовят устройства для организации доступа к сосудам:

  • венозные катетеры;
  • центральные артериальные полые трубки;
  • аппараты для контроля за АД.

Выбор системы для переливания инфузионных растворов

Виды капельниц определяются характером оказания неотложной помощи, выраженностью степени развития венозных сосудов, неподвижностью пациента.

Инфузионная система должна обеспечить пункцию или катетеризацию периферического сосуда. Применяют специальные иглы, имеющие пластиковые колпачки, которые длительно находятся в вене после осуществления прокола.

Если необходимо длительное введение растворов глюкозы (40%), в центральную вену ставят катетер из силикона, вводимый в сосуд по проводнику. Тип средства для капельного введения определяют исходя из характера болезни, степени патологических изменений в печени и почках. Система для внутривенного капельного вливания должна обеспечить безопасность инфузионного лечения.

Растворы (кратко)

Сбалансированный состав под названием Физиологический раствор (0,9% хлорид натрия) часто применяют для внутривенного введения.

Используют препараты для инфузионной терапии: 5% раствор декстрозы, Стереофундин изотонический, производные желатина, белковые гидролизаты, Рефортан, раствор хлорида натрия 7,5% с коллоидным средством — гидроксиэтилкрахмалом.

Полиглюкин повышает риск развития осложнений. 6% Стабизол и Рефортан улучшают состояние тканей, доставляют кислород. Суточное количество Рефортана 6%-33 мг/кг.

Для терапии применяют:

  • заменители крови;
  • дезинтоксикационное средство;
  • парентеральное питание;
  • антигипоксанты;
  • растворы глюкозы;
  • диуретики: Перформанс, Мафусол.

Методика и способы проведения манипуляции

Основной метод — капельное введение препарата. Внутривенные поступления медикаментов проводят двумя способами: пункцией или введением катетера в центральную вену.

Пункцию проводят:

  • при непродолжительном введении состава;
  • нарушении водно-солевого равновесия;
  • для ведения наркоза.

Техника постановки катетера должна быть доступна медсестре, т. к. позволяет транспортировать пациента, не прекращая процедуры, она необходима детям и больным, страдающим психическими расстройствами. Установка капельницы в вену с помощью катетера предполагает его нахождение в сосуде не более 3 суток.

Устанавливают инфузионную систему, которая соответствует типу раствора:

  • для прозрачных составов — с фильтром 10 микрон;
  • при переливании крови нужна другая система, т. к. вводят эритроцитарный состав и плазму;
  • для тромбоцитарной массы готовят специальное оборудование, введение осуществляют из расчета 15 капель — 1 мл.

Алгоритм внутривенного капельного вливания:

  1. Для выполнения манипуляции необходимо приготовить: стерильный лоток, ватные шарики, этиловый спирт, перчатки, систему для инфузии, лоток для обработанного материала, валик, жгут, дезинфицирующий раствор.
  2. Медицинская сестра объясняет пациенту смысл манипуляции.
  3. Необходимо вымыть руки, надеть перчатки, обработать их спиртом.
  4. Удаляют с иглы колпачок, открывают зажим.
  5. Под руку больного подкладывают валик, накладывают жгут.
  6. Обрабатывают локтевой сгиб двумя шариками из ваты, смоченными спиртом.
  7. Зафиксировав вену, проводят венепункцию, когда в канюле обнаружат кровь, жгут снимают.
  8. Открывают зажим. Регулируют количество капель (40-60 в минуту).
  9. Иглу закрепляют пластырем, прикрывают стерильной марлей.
  10. После введения препарата, зажим закрывают, извлекая иглу из вены.

Риски и осложнения

Лечение пациента нередко сопровождается нежелательными эффектами. Возможно возрастание агрегации эритроцитов, изменение кровотока, образование тромба в мелких сосудах. Использование такого препарата как плазма донора вызывает побочные реакции, лекарство может служить источником переноса вирусов.

После хирургического вмешательства при непродолжительной инфузии могут появиться следующие осложнения:

  • плохое заживление послеоперационной раны;
  • инфицирование тканей;
  • длительный восстановительный период.

Повышенный сосудистый тонус легочных сосудов при введении коллоидных составов нередко приводит к отеку легких.

Модифицированный желатин усиливает склеивание тромбоцитов.

Недостаточная коррекция дефицита жидкости перед операцией вызывает резкое снижение АД.

Солевые растворы, вводимые пациенту, способствуют развитию следующей патологии:

  • воспалению;
  • тошноте;
  • рвоте;
  • боли.

В некоторых случаях у пациента развивается дыхательная и ОС недостаточность.

Солевой раствор Йоностерил 500 может вызвать развитие метаболического алкалоза.

Кристаллоиды, используемые в акушерстве, провоцируют гипотонию. У беременных, страдающих эклампсией, введение растворов глюкозы может повлиять на состояние коры головного мозга. Введение желатина вызывает снижение количества фибронектина, увеличение выброса гистамина, что приводит к печальным результатам для матери и плода.

Источник: https://oVakcine.ru/kapelnitsa/kogda-nuzhna-infuzionnaya-terapiya

Инфузионная терапия: показания, порядок проведения – Укол

Принципы инфузионной терапии

31.12.2019

Инфузионная терапия – это метод лечения, основанный на введении внутривенно или под кожу различных лекарственных растворов и препаратов, с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма и коррекции патологических потерь организма или их предотвращения.

Знать правила техники проведения инфузионной терапии в отделении анестезиологии и реанимации нужно каждому врачу анестезиологу-реаниматологу, так как принципы проведения инфузионной терапии реанимационным больным не только отличаются от инфузии в других отделениях, но и делают ее одним из основных методов лечения при тяжелых состояниях.

Цели, задачи

Инфузионную терапию могут проводить при шоке, остром панкреатите, ожогах, алкогольной интоксикации – причины бывают различны. Но с какой целью проводится инфузионная терапия? Основные цели ее в реанимации это:

  • восстановление объема циркулирующей крови, что необходимо при кровопотерях, обезвоживании, децентрализации кровообращения при шоке и других патологических состояниях;
  • регулировка кислотно-щелочного баланса и осмолярного давления крови, имеет значение для профилактики отека мозга при черепно-мозговых травмах, инсультах;
  • дезинтоксикационное лечение с форсированным диурезом, обычно используется при отравлениях;
  • обеспечение нормальной микроциркуляции тканей, так как это приводит к нарушениям во всех органах;
  • нормализация кислородно-транспортной функции крови, особенно важна при кровопотере;
  • восстановление сердечного выброса и, следовательно, работы сердца.

Есть и другие задачи, которые она ставит перед собой. Это определяет, что входит в инфузионную терапию, какие растворы используются в каждом отдельном случае.

Как проводят

Алгоритм проведения инфузионной терапии следующий:

  • осмотр и определение основных жизненных показателей больного, при необходимости — сердечно-легочная реанимация;
  • катетеризация центральной вены, лучше сразу сделать и катетеризацию мочевого пузыря, чтобы следить за выведением жидкости из организма, а также поставить желудочный зонд (правило трех катетеров);
  • определение количественного и качественного состава и начало инфузии;
  • дополнительные исследования и анализы, их делают уже на фоне проводимого лечения; результаты влияют на ее качественный и количественный состав.

Объем и препараты

Для введения используют лекарственные препараты и средства для инфузионной терапии, классификация растворов для внутривенного введения, показывает цель их назначения:

  • кристаллоидные солевые растворы для инфузионной терапии; помогают восполнить дефицит солей и воды, к ним относятся физиологический раствор, раствор Рингера-Локка, гипертонический раствор хлорида натрия, раствор глюкозы и другие;
  • коллоидные растворы; это высоко- и низкомолекулярные вещества. Их введение показано при децентрализации кровообращения (Полиглюкин, Реоглюман), при нарушении микроциркуляции тканей (Реополиглюкин), при отравлениях (Гемодез, Неокомпенсан);
  • препараты крови (плазма, эритроцитарная масса); показаны при кровопотерях, ДВС синдроме;
  • растворы, регулирующие кислотно-щелочной баланс организма (раствор гидрокарбоната натрия);
  • осмотические диуретики (Маннитол); применяются для профилактики отека мозга при инсульте, черепно-мозговых травмах. Введение проводится на фоне форсированного диуреза;
  • растворы для парентерального питания.

Инфузионная терапия в реаниматологии — это основной метод лечения реанимационных больных, ее полноценное проведение. Позволяет вывести больного из тяжелого состояния, после чего он может продолжить дальнейшее лечение и реабилитацию в других отделениях.

Источник:

Инфузионная терапия

Инфузионная
терапия.

Инфузионная
терапия
– это капельное введение или вливаниевнутривенно или под кожу лекарственныхсредств и биологических жидкостей сцелью нормализации водно-электролитного,кислотно-щелочного баланса организма,а также для форсированного диуреза (в

сочетании с мочегонными средствами).

Показания
кинфузионной терапии: все разновидностишока, кровопотери, гиповолемия, потеряжидкости, электролитов и белков врезультате неукротимой рвоты, интенсивногопоноса, отказа от приема жидкости,ожогов, заболеваний почек; нарушениясодержания основных ионов (натрия,калия, хлора и др.), ацидоз, алкалоз и

отравления.

Противопоказаниямик инфузионной терапии являются остраясердечно-сосудистая недостаточность,

отек легких и анурия.

Принципы
инфузионной терапии

  • Степень риска проведения инфузии, равно как и подготовка к ней, должны быть ниже предполагаемого положительного результата от инфузионной терапии.
  • Проведение инфузии всегда должно быть направлено на положительные результаты. В крайнем случае, оно не должно утяжелять состояния больного.
  • Обязателен постоянный контроль за состоянием, как больного, так и всех показателей работы организма, при проведении инфузии.
  • Профилактика осложнений от самой процедуры инфузии: тромбофлебиты, ДВС, сепсис, гипотермия.

Цели
инфузионной терапии:
восстановление ОЦК, устранениегиповолемии, обеспечение адекватногосердечного выброса, сохранение ивосстановление нормальной осмолярностиплазмы, обеспечение адекватноймикроциркуляции, предупреждениеагрегации форменных элементов крови,нормализация кислородно-транспортной

функции крови.

Различаютбазисную и корригирующую И. т. Цельюбазисной И. т. является обеспечениефизиологической потребности организмав воде или электролитах. Корригирующая

И. г.

направлена на коррекцию измененийводного, электролитного, белковогобаланса и крови путем восполнениянедостающих компонентов объема(внеклеточной и клеточной жидкости),нормализации нарушенного состава иосмолярности водных пространств, уровнягемоглобина и коллоидно-осмотического

давления плазмы.

Инфузионныерастворы разделяют на кристаллоидныеи коллоидные. К

кристаллоидным
относятся

растворы сахаров (глюкозы, фруктозы) иэлектролитов. Они могут быть изотоническими,гипотоническими и гипертоническими поотношению к величине нормальной

осмолярности плазмы.

Растворы сахаровявляются главным источником свободной(безэлектролитной) воды, в связи с чемих применяют для поддерживающейгидратационной терапии и для коррекциидефицита свободной воды. Минимальнаяфизиологическая потребность в воде

составляет 1200 мл/сут.

 Электролитныерастворы (физиологический, Рингера,Рингера — Локка, лактасол и др.) используют

для возмещения потерь электролитов.

Ионный состав физиологического раствора,растворов Рингера, Рингера — Локка несоответствует ионному составу плазмы,поскольку основными в них являются ионынатрия и хлора, причем концентрация последнегозначительно превышает его концентрацию

в плазме.

Электролитные растворы показаныв случаях острой потери внеклеточнойжидкости, состоящей преимущественноиз этих ионов. Средняя суточная потребностьв натрии составляет 85 мэкв/м2иможет быть полностью обеспечена

электролитными растворами.

Суточнуюпотребность в калии (51 мэкв/м2)восполняют поляризующие калиевые смесис растворами глюкозы и инсулином.

Применяют0,89%-ный раствор натрия хлорида, растворыРингера и Рингера—Локка, 5%-ный растворнатрия хлорида, 5—40 %-ные растворыглюкозы и другие растворы.

Их вводятвнутривенно и подкожно, струйно (привыраженном обезвоживании) и капельно,в объеме 10–50 и более мл/кг. Эти растворыне вызывают осложнений, за исключением

передозировки.

Раствор
(0,89 %) натрия хлорида
изотоничен плазме крови человека ипоэтому быстро выводится из сосудистогорусла, лишь временно увеличивая объемциркулирующей жидкости, поэтому егоэффективность при кровопотерях

и шоке недостаточна.

Гипертонические растворы (3-5-10 %)
применяются внутривенно и наружно.

Принаружной аппликации они способствуютвыделению гноя, проявляют антимикробнуюактивность, при внутривенном введенииусиливают диурез и

восполняют дефицит ионов натрия и хлора.

Раствор
Рингера
 —многокомпонентный физиологический

раствор.

Раствор в дистиллированной воденескольких неорганических солей с точновыдержанными концентрациями, такихкак хлориднатрия, хлоридкалия, хлоридкальция,а также бикарбонатнатрия длястабилизации кислотностираствора pH как буферныйкомпонент.Вводят внутривеннокапельно вдозе от 500 до 1000 мл /сутки. Общая суточная

доза составляет до 2-6 % массы тела.

Растворы
глюкозы
.Изотоническийраствор (5%) — п/к, по 300–500 мл; в/в(капельно) — по 300–2000 мл/ сутки.Гипертонические растворы (10% и 20%) —в/в, однократно — по 10–50 мл или

капельно до 300 мл/сут.

Аскорбиновой
кислоты раствор
для инъекций. В/в —по 1 мл 10% или 1–3 мл 5% раствора.Высшая доза: разовая — не выше 200 мг,

суточная — 500 мг.

Длявозмещения потерь изотонической жидкости(при ожогах, перитоните, кишечнойнепроходимости, септическом игиповолемическом шоке) используютрастворы с электролитным составом,близким к плазме (лактасол, рингер-лактатный

раствор).

Прирезкомсниженииосмолярности плазмы (ниже 250 мосм/л)применяют гипертонические (3%) растворы

хлорида натрия.

При повышении концентрациинатрия в плазме до 130 ммоль/л введениегипертонических растворов хлориданатрия прекращают и назначают изотоническиерастворы (лактасол, рингер-лактатный и

физиологический растворы).

При повышенииосмолярности плазмы, вызванномгипернатриемией, используют растворы,снижающие осмолярность плазмы: вначале2,5% и 5% растворы глюкозы, затем гипотоническиеи изотонические растворы электролитов

с растворами глюкозы в соотношении 1:1.

Коллоидные
растворы
– это растворывысокомолекулярных веществ. Ониспособствуют удержанию жидкости всосудистом русле. К ним относят декстраны,желатин, крахмал,а также альбумин,протеин, плазму. Используют гемодез,

полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман.

Коллоиды имеют большую молекулярнуюмассу, чем кристаллоиды, что обеспечиваетих более длительное нахождение всосудистом русле. Коллоидные растворыбыстрее, чем кристаллоидные, восстанавливаютплазменный объем, в связи с чем их

называют плазмозаменителями.

По своемугемодинамическому эффекту растворыдекстрана и крахмала значительнопревосходят кристаллоидные растворы.Для получения противошокового эффектатребуется значительно меньшее количествоэтих сред по сравнению с растворами

глюкозы или электролитов.

При потеряхжидкостного объема, особенно при крово-и плазмопотере, эти растворы быстроувеличивают венозный приток к сердцу,наполнение полостей сердца, минутныйобъем сердца и стабилизируют АД.Однако коллоидные растворы быстрее,чем кристаллоидные, могут вызвать

перегрузку кровообращения.

Пути введения– внутривенно, реже подкожно и капельно.Общая суточная доза декстранов

не должна превышать 1,5—2 г/кг из-за

опасности кровотечений, которые могутвозникать в результате нарушенийсвертывающей системы крови. Иногдаотмечаются нарушения функции почек(декстрановая почка)

и анафилактические реакции.

Обладаютдезинтоксикационным качеством. Какисточник парентерального питанияприменяются в случае длительного отказаот приема пищи или невозможностикормления через рот. Применяют гидролизиныкрови и казеина (альвезин-нео, полиамин,липофундин и др.). Они содержат аминокислоты,

липиды и глюкозу.

Вслучаях острой гиповолемии и шокаколлоидные растворы применяют каксреды, быстро восстанавливающие

внутрисосудистый объем.

При геморрагическомшоке в начальном этапе лечения длябыстрого восстановления объемациркулирующей крови (ОЦК) используютполиглюкин или любой другой декстранс молекулярной массой 60 000—70 000, которыепереливают очень быстро в объеме до

л.

Остальная часть потерянного объемакрови возмещается растворами желатина,плазмы и крови. Часть потерянного объемакрови компенсируют введением изотоническихэлектролитных растворов, предпочтительнеесбалансированного состава в пропорции

к потерянному объему как 3:1 или 4:1.

Пришоке, связанном с потерей жидкостногообъема, необходимо не только восстановитьОЦК, но и полностью удовлетворитьпотребности организма в воде иэлектролитах. Длякоррекции уровня белков плазмы применяют

альбумин.

Источник: https://zlatgb374.ru/infektsii/infuzionnaya-terapiya-pokazaniya-poryadok-provedeniya.html

Books-med
Добавить комментарий