Принципы экстубации больных.

Принципы экстубации больных.: Ведение пациента с проблемами ППВДП не заканчивается установкой

Принципы экстубации больных.

Ведение пациента с проблемами ППВДП не заканчивается установкой трубки в трахее. Поэтому также необходимо иметь стратегию экстубации пациента, причем, она должна быть логически связана с тактикой интубации пациента в каждом конкретном случае.

Это необходимо, поскольку всегда после экстубации трахеи существует вероят­ность развития различных осложнений, причем некоторые из них могут потребовать проведения повторной интубации трахеи. Имеющаяся статистика указывает на высокий риск неудач при реинтубации, а также частоту серьезных осложнений, связанных с этой процедурой.

Причиной этого является то, что повторная интубации трахеи всегда сложнее, часто связана с имеющейся уже гипоксией, гиперкапнией, нарушениями ге­модинамики, выполняется персоналом, находящимся в стрессовом состоянии. Кроме того, зачастую требуются навыки и оснащение, которые отсутствуют на момент выпол­нения процедуры.

Поэтому реинтубация всегда должна рассматриваться как процедура высокого риска и к ней следует готовиться.

Существующие данные литературы указывают на снижение частоты развития осложнений при наличии у анестезиолога четкой тактики экстубации пациента.

Рекомендации. Анестезиолог должен разработать тактику действий, кото­рой он будет руководствоваться при прекращении респираторной поддержки и экс- тубации пациента. Эта тактика должна учитывать особенности состояния пациента, особенности выполненного оперативного вмешательства, уровень навыков и оснащен­ность анестезиолога.

Необходимо оценивать вероятность возникновения осложнений после экстубации пациента, вентиляция и/или интубация которого сопровождались трудностями.

Следует помнить, что отсутствие проблем на этапе интубации пациента не всегда озна­чает полную невозможность развития осложнений после экстубации данного больного! Первым вопросом является определение возможности неосложненной экстубации па­циента. К факторам, указывающим на высокий риск развития осложнений после эксту­бации, относятся:

• наличие трудностей с вентиляцией и интубацией у данного пациента на этапе индукции, требовавших многократных попыток ларингоскопии, применения альтернативных техник (фибробронхоскопическая интуба­ция, и т.д.)

• ограничение подвижности или нестабильность в шейном отделе позво­ночника

• ограничение подвижности в нижнечелюстных суставах

• морбидное ожирение

• обструктивное сонное апноэ в анамнезе

• операции на шейном отделе позвоночника, шее, тиреоидэктомия и другие вмешательства, характеризующиеся риском послеоперационного крово­течения и сдавлением гортани гематомами, а также повреждения нервов гортаноглотки

• выполненная у пациента интубация через нос или рот «вслепую»

• наличие массивных повязок на шее, голове и лице после операции Осложнения, развивающиеся после экстубации пациента, могут быть легкими,

причиняющими лишь субъективное страдание пациенту, а могут представлять угрозу для жизни больного и требовать применения решительных действий по их устранению. К возможным осложнениям после экстубации трахеи относятся:

• гемодинамические нарушения

• ларингоспазм

• кашель, стридорозное дыхание

• задержка дыхания

• повреждение ых складок

• отек гортани

• отек легких на фоне интенсивных инспираторных попыток при обструкции гортани

• травма структур гортаноглотки

• сдавление гортани и трахеи извне

• аспирация

• гипоксия

• декортикация, смерть мозга.

Разработанная анестезиологом тактика действий при экстубации больного долж­на обязательно включать в себя следующие пункты:

1. Рассмотрение и оценка всех рисков и пользы для конкретного больного следующих возможных вариантов экстубации:

• экстубация в сознании после декурарезации и полного пробуждения больного – стандартная тактика экстубации

• экстубация после проведения декурарезации и восстановления самостоя­тельного дыхания у пациента, находящегося в состоянии глубокой седации.

2. Тщательная оценка всех возможных факторов, которые могут привести к нарушению эффективного самостоятельного дыхания после экстубации.

3. Формулирование плана действий на случай, если после экстубации паци­ента развиваются нарушения дыхания, сопровождающиеся критическими нарушениями газообмена.

4. Рассмотрение необходимости, возможности и предполагаемой длитель­ности применения устройств, которые могут обеспечить оксигенацию больного и служить в качестве проводников для установки интубацион­ной трубки в случае реинтубации.

Эти устройства должны быть доста­точно жесткими для облегчения интубации и полыми для обеспечения оксигенации или вентиляции.

Применение этих устройств обеспечивает реализацию тактики «обратимой экстубации», позволяющей обеспечи­вать газообмен на необходимом уровне и при необходимости быстро и безопасно выполнить реинтубацию больного.

Возможные варианты включают экстубацию после пробуждения под контролем фибробронхоскопа, экстубацию с установкой до пробуждения больного интубирующей ларингеальной маски, экстубацию с установкой до или после пробужде­ния больного назогастрального зонда, эластического бужа, трубкообмен­ника или катетера с возможностью оксигенации и вентиляции.

Варианты экстубации больного.

1. Экстубация в ясном сознании после декурарезации и восстановления

эффективного самостоятельного дыхания и защитных рефлексов с ВДП – стандартная экстубация.

Преимуществами являются наличие ясного сознания, восстановление защитных рефлексов с гортаноглотки.

Среди воз­можных осложнений следует иметь наличие в ряде случаев выраженных ге­модинамических реакций на трубку, кашель, риск развития ларингоспазма, повышение внутричерепного давления.

Риск связан с отсутствием возможно­сти быстро осуществить повторную интубацию трахеи и обеспечить адекват­ный газообмен на протяжении попыток интубации.

2. Методики «обратимой экстубации» – наиболее приемлемые методы для па­циентов, у которых имелись трудности при интубации трахеи:

• экстубация в ясном сознании после декурарезации и восстановления эф­фективного самостоятельного дыхания и защитных рефлексов с ВДП с заведением через трубку и оставлением в трахее эластического бужа, трубкообменника, специальных катетеров.

Эластические бужи, трубкооб­менники не имеют полости и поэтому могут рассматриваться лишь как сред­ство для облегчения заведения интубационной трубки в случае реинтубации.

Оптимальным является применение специальных гибких стилетов с каналом для вентиляции и съемным 15 мм коннектором для адаптации к аппарату ИВЛ или эластичных катетеров для замены интубационных трубок, имею­щих: внешний диаметр, позволяющий провести интубационную трубку и не вызывающий выраженной реакции больного, достаточную длину, метки дли­ны для корректного определения глубины введения в трахею, достаточное количество боковых отверстий для вентиляции, канал для вентиляции с кон­нектором 15 мм для подключения к стандартному контуру дыхательного ап­парата с возможностью капнометрии или аппарату ВЧ-ИВЛ. Катетеры остав­ляются обычно на 30-60 минут и при отсутствии нарушений дыхания удаля­ются. Наличие катетеров в трахее легко переносится больными, не вызывает кашель, обеспечивает оксигенацию. В случае необходимости реинтубации больного для успешного заведения трубки по катетеру достаточно осущест­вить поднятие корня языка ларингоскопом без манипуляций с надгортанни­ком.

• Экстубация пациента во сне с использованием интубирующей ларинге­альной маски (ИЛМ).

После окончания операции и принятия решения об экстубации больного на фоне анестезии и миорелаксации интубационная трубка удаляется и устанавливается ИЛМ после дополнительного орошения ротоглотки местными анестетиками и местной анестезии подсвязочного про­странства путем пункции перстнещитовидной мембраны.

Продолжается вен­тиляция через маску, осуществляется декураризация. После восстановления мышечного тонуса больной начинает просыпаться и дышит самостоятельно через ИЛМ. Контролируются параметры вентиляции (дыхательный и минут­ный объемы вентиляции, капнометрия, пульсоксиметрия), гемодинамика.

После окончательного пробуждения больного и выполнения им требований тетрады Гейла, ИЛМ удаляется.

Данная методика имеет преимущества в сравнении с оставлением в трахее бужей или катетеров, поскольку также не сопровождается выраженной реакцией больного на маску, и кроме того, обеспечивает эффективную вентиляцию больного в случае необходимости выполнить реинтубацию. Интубационная трубка может быть легко заведена вслепую или с помощью фибробронхоскопа на фоне постоянного обеспече­ния вентиляции пациента после индукции в анестезию.

3. Экстубация пациента во сне после декурарезации и восстановления само­стоятельного дыхания – «глубокая экстубация трахеи». Возможные преиму­щества заключаются в отсутствии выраженной реакции больного на интуба­ционную трубку.

Основное ограничение данного метода – возможное отсутствие или неполное восстановление защитных рефлексов с ВДП, повышающие риск аспирации и обструкции ВДП. Крайне важно своевременно распознавать разви­тие обструкции ВДП или ларингоспазма.

На них может указывать сохранение неэффективной вентиляции и экскурсий грудной клетки после правильной уста­новки ИЛМ.

Методика экстубации больного после трудной интубации (вариант).

задача – избежать повторной интубации больного! Следует проводить экстубацию в условиях, где доступны все необходимые ресурсы (оснащение, дополни­тельный персонал).

1. Оценка возможности экстубации:

• осуществление прямой ларингоскопии или фибробронхоскопии для

оценки гортани у больного в анестезии перед экстубацией – позволяет выявить очевидные анатомические причины возможных нарушений ПВДП после экстубации. Однако, интубационная трубка затрудняет об­зор и может искажать эндоскопическую картину, приводя к переоценке возможных сложностей. Кроме того, убедительных данных о пользе пря­мой ларингоскопии для снижения частоты реинтубаций трахеи нет!

• тест утечки при спущенной манжете эндотрахеальной трубки – вы­полняется на фоне восстановленного спонтанного дыхания пациента. Ин­тубационную трубку отсоединяют от контура наркозно-дыхательного ап­парата, спускают манжету и обтурируют дистальный конец трубки.

В случае отсутствия значимого отека структур гортаноглотки пациент про­должает эффективно дышать, при этом воздух проходит вокруг трубки. Тест с утечкой следует проводить всегда при наличии подозрений на воз­можность обструкции гортани после экстубации. В случае отека гортани эффективное дыхание невозможно.

В данной ситуации можно проводить медикаментозную терапию отека гортани и ждать его регресса, рассмат­ривать возможность трахеостомии, осуществлять экстубацию с примене­нием стилетов или катетеров.

2. Перейти на вентиляцию 100% кислородом.

3. Провести декураризацию больного.

4. Санировать ротоглотку.

5. После восстановления самостоятельного дыхания провести тест с утечкой. При положительном тесте вновь раздуть манжету.

6. Завести в трахею через трубку катетер на заранее запланированную глубину.

7. После пробуждения больного и санации трахеи и ротоглотки удалить интубаци­онную трубку через катетер.

8. Наладить оксигенацию через лицевую маску или катетер, соединенный через коннектор 15 мм с контуром аппарата.

9. Фиксировать катетер для предупреждения его смещения.

10. Удалить катетер через 30-60 минут после исключения нарушений дыхания.

Источник: https://med-books.info/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/printsipyi-ekstubatsii-bolnyih-59799.html

Первичные механизмы и этиологические факторы трудной ларингоскопии и интубации трахеи

Принципы экстубации больных.

Оглавление

Ключевые слова                                                                                               3                                                             

Список сокращений                                                                                         3                                                                 

Термины и определения                                                                                  3                                                          

1. Краткая информация                                                                                   4                                                              

1.1. Определение                                                                                             4                                                              

1.2. Этиология и патогенез                                                                             5                                                            

1.3. Эпидемиология                                                                                         7                                                             

1.4. Кодирование по МКБ 10                                                                          7                                                              

1.5. Классификация                                                                                         8                                                            

2. Диагностика                                                                                                 8                                                             

2.1 Жалобы и анамнез                                                                                     8                                                              

2.2. Физикальное обследование                                                                     9                                                               

2.3. Инструментальная диагностика                                                             11                                                            

2.4. Иная диагностика                                                                                     11                                                            

3. Лечение                                                                                                         12                                                            

3.1. Консервативное лечение                                                                         12                                                        

3.2. Хирургическое лечение                                                                           27                                                             

4. Реабилитация                                                                                                28

4.1. Принципы экстубации больных                                                              28

4.2.Принципы дальнейшего ведения больных в послеоперационном        

периоде                                                                                                             29

5. Критерии оценки качества медицинской помощи                                  30                                          

6. Список литературы                                                                                     31                                                                        

Приложение А1. Состав Рабочей группы                                                         40                                                

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций       41            

Приложение А3. Связанные документы                                                       43                                              

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента                                            44                                      

    Приложение В. Информация для пациента                                                    55                                   

Ключевые слова

· интубация трахеи

· трудные дыхательные пути

· трудная масочная вентиляция

· трудная ларингоскопия

· трудная интубация

· надгортанные воздуховоды

· крикотиреотомия

· неудачная интубация

Список сокращений

ВДП – верхние дыхательные пути 

ДП – дыхательные пути

ИЛМ – интубационная (ларингеальная маска для интубации трахеи) ларингеальная маска 

ИТ – интубация трахеи

ЛТ – ларингеальная трубка

НВУ – надгортанные воздуховодные устройства 

ПВДП – проходимость верхних дыхательных путей

ПЛ – прямая ларингоскопия 

ППВДП – поддержание проходимости верхних дыхательных путей

РКИ – рандомизированные клинические исследования

ТДП – «трудные дыхательные пути»

ФБС – фибробронхоскоп

ФОИ – фиброоптическая интубация

ФАР – Федерация анестезиологов и реаниматологов

ЭТТ – эндотрахеальная трубка

Термины и определения

С целью более четкого обозначения проблемы поддержания проходимости верхних дыхательных путей (ППВДП), создания акцента не только на методиках выполнения интубации трахеи, но и, главным образом, на поддержании адекватной оксигенации и вентиляции легких, целесообразно обозначить все проблемные ситуации как «трудные дыхательные пути» (ТДП).

Проблема поддержания ПВДП в каждом конкретном клиническом случае представляет собой сложное взаимодействие особенностей пациента, клинических обстоятельств, навыков специалиста, оснащенности. Для обеспечения универсального подхода и единого понимания рекомендаций предлагается ориентироваться на следующие определения:

А. Трудная вентиляция лицевой маской – ситуация, при которой анестезиолог не может обеспечить адекватную вентиляцию через лицевую маску (SpO290% при наличии мониторинга газового состава дыхательной смеси на вдохе и выдохе [35].

· Рекомендуется проведение преоксигенации через плотно прижатую лицевую маску 100% О2 в течение не менее 3 минут или до достижения EtO2>90% при наличии мониторинга газового состава дыхательной смеси на вдохе и выдохе [27, 35].

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B)

Источник: https://infopedia.su/20x9d1f.html

Экстубация трахеи

Принципы экстубации больных.

Статистические данные показывают, что количество осложнений, когда проводится экстубация трахеи, не уменьшилось за последнее время, в отличие от осложнений, связанных с интубацией.

Это связано с тем, что для интубации разработан четкий протокол, в котором указан алгоритм ее проведения и показания.

Что касается экстубации трахеи, остался ряд спорных вопросов, обсуждение и исследование которых еще продолжается.

Что такое экстубация трахеи

Экстубация трахеи – извлечение интубационной трубки после наркоза, при восстановлении самостоятельного адекватного дыхания больного.

Обычно принято экстубировать больного после восстановления сознания и рефлексов. Для проверки анестезиолог просит больного открыть глаза, сжать пальцы, показать язык.

Если больной выполняет эти действия, то это говорит о декураризации (прекращение действия миорелаксантов).

У некоторых пациентов восстановление адекватного дыхания замедлено, но в то же время может возникнуть рефлекторная реакция на интубационную трубку. В результате этого возникает кашель, задержка дыхания при санации, двигательные реакции, бронхоспазм и ларингоспазм. В некоторых случаях снять рефлекторную реакцию на интубационную трубку помогает впрыскивание в нее раствора лидокаина.

Также рекомендуем почитать:  Боли в десне после анестезии

Экстубтровать больного до полного восстановления дыхания нельзя, это может привести к аспирации рвотных масс, снижению вентиляции легких, гипоксии и гиперкапнии.

Показания и противопоказания

Точно определить показания к экстубации трахеи сложно, поэтому пациента экстубируют когда:

  • нет нейромышечной блокады, и больной выполняет команды анестезиолога, но еще не полностью вышел из наркоза, сразу засыпает;
  • не было проблем с интубацией;
  • нет риска аспирации (желудок пустой).

Экстубацию пациента без полного восстановления сознания не проводят, если у него отмечается:

  • остаточная кураризация, пациент выполняет команды врача, но с трудом;
  • были трудности с интубацией;
  • полный желудок;
  • цианоз (посинение) конечностей, ногтевых фаланг и других частей тела, что говорит о недостаточной оксигенации;
  • при состояниях, увеличивающих повышенное внутрибрюшное давление (беременность, асцит, ожирение).

В некоторых случаях можно после санации спустить манжету интубационной трубки, но не при полном желудке. Экстубацию трахеи проводят только после полного восстановления сознания и снятия нейромышечного блока.

Также рекомендуем почитать:  Стадии наркоза и их характеристика

Пациенту показана продленная интубация, если у него наблюдаются:

  • гипоксия, гиперкапния, гипотермия;
  • остаточная кураризация, затруднения в выполнении команд анестезиолога;
  • осложнения со стороны дыхательных путей (отек, параличи ых связок, ослабленный кашлевой рефлекс);
  • нестабильная гемодинамика.

Такое состояние может быть у ослабленных больных, при продолжительных операциях. Больного перемещают в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии.

Техника проведения

Обычно экстубацию трахеи принято проводить на боку, со спущенным головным концом, во избежание аспирации, в настоящее время такой метод используется у детей. У взрослых ее нередко делают в горизонтальном положении на спине, или с приподнятым головным концом, что облегчает дыхание и снижает риск аспирации, при лишнем весе, заболеваниях легких.

Когда показана экстубация трахеи, алгоритм действий следующий:

  • проводят санацию (очищение) трахеи и ротовой полости;
  • спускают манжету интубационной трубки;
  • извлекают трубку в конце вдоха больного, когда ая щель открыта.

Также рекомендуем почитать:  Стол № 3

Осложнения

Во время экстубации трахеи могут возникнуть различные осложнения, в том числе травмы трахеи бронхов и ларингеальных связок. Поэтому при использовании двухпросветных трубок желательно заменить их на интубационную трубку с меньшим диаметров, пока пациент находится под общим обезболиванием.

Основными осложнениями экстубации трахеи бывают:

  • нарушения сердечнососудистой деятельности (повышение артериального давления, тахикардия, снижение сердечного выброса);
  • нарушения дыхания (гипоксия, гиперкапния);
  • обструкция (непроходимость) дыхательных путей (бронхоспазм, ларингоспазм, отек гортани, паралич или дисфункция ых связок):
  • отек легких.

Осложнения могут возникнуть и при операциях на гортани вследствие повреждения манжеты, прошивания трубки или механического повреждения тканей при извлечении. При продолжительной интубации возможно размягчение хрящей – трахеомаляция.

Экстубация трахеи, методика проведения которой еще претерпевает изменения в связи с постоянно проводимыми исследованиями, – серьезная процедура. Нужно быть готовым к реинтубации и выявлять категории больных с высоким риском возникновения осложнений.

Источник: https://vnarkoze.ru/ekstubaciya-trahei/

Современные аспекты экстубации трахеи после общей анестезии

Принципы экстубации больных.

После окончания оперативного вмешательства, пробуждение и перевод пациентов на самостоятельное дыхание и экстубация трахеи является этапом высокого риска.

Существует несколько международных руководств по обеспечению проходимости дыхательных путей и упоминающих о данной проблеме: Рекомендации Американского Общества Анестезиологов (ASA) 2003 г.

по нарушению проходимости дыхательных путей; рекомендации Итальянского Общества Анестезии Анальгезии Реанимации Интенсивной Терапии (Societa Italiana Anaesthesia Analgesia Rianimazione Terapia Intensiva (SIAARTI)) по обеспечению проходимости дыхательных путей и устранению нарушений проходимости дыхательных путей, 2005 г Руководства DAS (Difficult Airway Society).

DAS разработано руководство по проведению экстубации трахеи в периоперационном периоде у взрослых пациентов (2012 г). Обозначена необходимость планирования и подготовки, а также описаны практические методики и даны рекомендации по ведению больного после экстубации.

Проблемы, связанные с экстубацией, зачастую не являются в чистом виде техническими и могут быть связаны с человеческим фактором. Экстубация трахеи вызывает патофизиологические рефлекторные реакции, провоцирующие гипертензию, тахикардию, повышенное внутриглазное и внутричерепное давления.

Отчет четвертого Национального аудиторского проекта (NAP4, National Audit Project) Королевского Колледжа анестезиологов и Общества трудных дыхательных путей указывает на тяжелые осложнения со стороны дыхательных путей, развивающиеся на этапе прекращения наркоза и восстановления, занимающие примерно треть сообщений, связанных с анестезией.

Национальные клинические рекомендации «трудная интубация трахеи» и «обеспечение проходимости верхних дыхательных путей в стационаре» составлены на основе существующих и хорошо зарекомендовавших себя протоколов (алгоритмов) DAS и ASA и могут помочь в принятии оптимального решения специалисту, столкнувшемуся с проблемами обеспечения и поддержания проходимости верхних дыхательных путей. Следование рекомендациям не может гарантировать благоприятный исход в каждом конкретном случае. Поэтому также необходимо иметь стратегию экстубации пациента, причем, она должна быть логически связана с тактикой интубации пациента в каждом конкретном случае.

Положение больного при экстубации

Традиционная анестезиологическая доктрина настаивает на экстубации пациента на левом боку при опущенном головном конце стола, что направлено на снижение риска аспирации, особенно у пациентов с ожирением.

Вместе с тем, в одном из исследований, было сделано предположение, что такой подход к выбору положения пациента во время экстубации начинает сдавать свои позиции, что впоследствии было подтверждено и при опросе ведущих анестезиологов Великобритании. Отказ от использования положения на левом боку может быть связан с распространением выраженного ожирения и хронических заболеваний легких, связанных с курением, — тех случаев, когда все чаще пациентов экстубируют в положении сидя.

Преоксигенация перед экстубацией

С учетом риска непредсказуемых респираторных нарушений для повышения порога безопасности перед экстубацией рекомендуют выполнять преоксигенацию 100 % кислородом. Целью является увеличение запасов кислорода в легких до максимально возможного уровня за счет увеличения FiO2 более 0,9, что значительно повышает запасы кислорода для продолжения его поглощения во время апноэ.

Уровень сознания перед экстубацией

Принято считать, что риск ларингоспазма повышается при стимуляции дыхательных путей во время периода возбуждения (по классификации Guedel). Таким образом, экстубация должна выполняться либо, когда пациент находится на стадии глубокой анестезии, либо же когда он уже полностью пробудился.

Потенциальные опасности экстубации в состоянии глубокой анестезии включают обструкцию дыхательных путей и аспирацию желудочного содержимого.

Данная методика не является рутинной, ее следует рассматривать для пациентов, у которых легко управлять состоянием дыхательных путей и отсутствует риск аспирации.

Чаще всего подход к решению этой задачи должен в первую очередь быть продиктован личными предпочтениями анестезиолога.

С целью уменьшения риска нарушения проходимости дыхательных путей, возможна замена эндотрахеальной трубки на ларингеальную маску (маневр Бэйли (Bailey). Методика может быть также давать положительный эффект у курильщиков, астматиков и других пациентов с раздраженными дыхательными путями.

Фаза дыхательного цикла при экстубации

Считается, что вероятность ларингоспазма ниже во время вдоха. Это может объясняться тем, что в инспираторную фазу порог возбуждения нейронов, иннервирующих мышцы, приводящие ые связки, повышается.

Таким образом, существует рекомендация выполнять экстубацию на высоте вдоха, при этом вспомогательный вдох с положительным давлением совершается, когда сдувается манжета.

Этот прием также понуждает пациента к кашлю, что помогает удалить секрет из дыхательных путей.

Трудные дыхательные пути при экстубации трахеи

К сожалению, алгоритм ведения пациента с трудными дыхательными путями, рекомендованный Ассоциацией трудных дыхательных путей Великобритании (Difficult Airway Society, DAS), не затрагивает проблему экстубации.

Некоторое внимание этой проблеме уделено в обновленных стандартах Американской ассоциации анестезиологов (ASA) в 2003 году. Эти стандарты также рекомендуют выработать «план Б» на случай неудавшейся экстубации в связи с обструкцией дыхательных путей или дыхательной недостаточностью, что подразумевает использование «страховочного» трахеального катетера-проводника для замены трубки.

После экстубации катетер-проводник может быть использован для струйной вентиляции или подачи кислорода. Некоторые из потенциальных опасностей, связанные с использованием катетера-проводника, включают глубокое введение, травму дыхательных путей, высокое давление раздутия при проведении струйной вентиляции с последующим развитием пневмоторакса.

Фармакологические методы анестезиологической защиты при экстубации трахеи

Бета-адренергические агонисты (например, альбутерол) не снижают частоту кашля при экстубации.

Введение лидокаина внутривенно 1 мг/кг/мин. (за две минуты до экстубации) снижает кашель и гемодинамический ответ на удаление интубационной трубки. Вместе с тем, по результатам недавних исследований внутривенное введение лидокаина неэффективно по сравнению с инстилляцией через эндотрахеальную трубку за пять минут до экстубации.

Также было показано, что местное орошение лидокаином перед интубацией является более эффективным, чем введение той же дозы внутривенно.

Кроме того, необходимая для подавления кашлевого рефлекса концентрация лидокаина в сыворотке крови превышает 3,0 мкг/кг, тогда как подавление кашля было достигнуто при концентрациях менее 1,63 мкг/мл при нанесении лидокаина местно.

Низкие дозы ремифентанила снижают кашель и гемодинамический ответ на экстубацию. Эффекты бета-блокаторов в отношении контроля систолического артериального давления при пробуждении на превышают таковые короткодействующих опиоидов.

В настоящее время, дексмедетомидин активно применяется для седации интенсивной терапии у пациентов, находящихся на ИВЛ и во время хирургических манипуляций.

Инфузия дексмедетомидина (0,5 мкг/кг) за 5 минут до экстубации, является более эффективной мерой, чем инфузия фентанила (1 мкг/кг) для снижения патофизиологических рефлексов дыхательных путей на момент экстубации трахеи и поддержания стабильной гемодинамики.

Глюкокортикоиды следует назначать как можно раньше пациентам с высоким риском воспалительного отека дыхательных путей и продолжать применение минимум 12 ч.

Глюкокортикоиды в однократно вводимой дозе непосредственно до экстубации не эффективны. В случаях развития обструкции дыхательных путей/стридора их отек может уменьшить адреналин (1 мг), подаваемый небулайзером.

Помощь может оказать смесь гелия в кислороде, но при этом снижается FiО2.

Реверсия нейромышечного блока при экстубации трахеи

Важно отметить, что неадекватная реверсия нейромышечного блока может иметь место даже на фоне вполне адекватной спонтанной вентиляции и приводить к повышению вероятности обструкции дыхательных путей.

Для обеспечения адекватной реверсии и объективного контроля должны быть использованы стимуляторы периферических нервов, при этом наиболее часто измеряемым показателем остается TOF -соотношение (train-of-four — тест с четырехразрядной стимуляцией).

Рекомендуется достижение соотношения в режиме train-of-four 0,9 или более, что в соответствии с наблюдениями уменьшает частоту осложнений со стороны дыхательных путей после операции.

Ларингоспазм

Ларингоспазм является относительно частым осложнением постэкстубационного периода. Эта рефлекторная реакция опосредована блуждающими нервами, при этом афферентная петля замыкается через верхний гортанный нерв, иннервирующий перстнещитовидную мышцу. Запуск этого рефлекса ведет к длительному смыканию связок.

Наиболее частым пусковым моментом ларингоспазма является стимуляция ой щели, вместе с тем могут играть роль и другие стимулы, такие как движения и хирургическая стимуляция. Эффективность введения лидокаина будет прослеживаться, если он введен в интервале от 60 до 90 секунд относительно экстубации.

Наряду с внутривенными анестетиками (пропофол от 0,25 мг/кг) и сукцинилхолином (1 мг/кг), для устранения ларингоспазма с успехом был использован доксапрам (1,5 мг/кг).

Наряду с выдвижением нижней челюсти был описан мануальный прием Ларсона (Larson).

Для его выполнения необходимо сильно давить в области промежутка между вертикальной (восходящей) ветвью нижней челюсти и сосцевидным отростком — в так называемой «выемке ларингоспазма».

А.Ю. Новиков, А.В. Мамонова, И.Е. Голуб, Л.В. Сорокина

Источник: http://www.ambu03.ru/sovremennye-aspekty-ekstubacii-traxei-posle-obshhej-anestezii/

Books-med
Добавить комментарий