ПРЕПАРАТЫ С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ИНОТРОПНЫМ ДЕЙСТВИЕМ

Инотропные препараты

ПРЕПАРАТЫ С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ИНОТРОПНЫМ ДЕЙСТВИЕМ

extra_toc

Инотропы повышают сократимость миокарда:

  • стимуляция α-адренергических рецепторов приводит к повышению ОПСС и СЛС
  • стимуляция β1-адренорецепторов приводит к повышению сократимости, ЧСС и скорости проведения
  • стимуляция β1-адренорецепторов вызывает периферическую вазодилятацию и бронходилятацию.
  • стимуляция дофаминовых рецепторов вызывает вазодилятацию коронарных, почечных и мезентериальных сосудов.

Адреналин (эпинефрин)

Милринон

Дофамин

Добутамин

Адреналин (эпинефрин)

Адреналин – то катехоламин, образующийся в мозговом веществе надпочечников. Следует отметить, что этот диапазон доз и все дозы, указанные далее, даны для адреналина гидрохлорида. В одной ампуле содержится 1 мл 0,1% раствора препарата.

Используется также и адреналина гидротартрат, форма выпуска – ампулы, содержащие 1 мл 0,18% раствора. Учтите, что в одной ампуле содержатся примерно эквивалентные количества действующего вещества, т.е.

1 мл 0,1% раствора гидрохлорида примерно соответствует 1 мл 0,18% раствора гидротартрата.  

Диапазон доз

0,03-0,4 мкг/кг*мин (или болюсно).

Действие

Прямой агонист α, β1 и β2-адренорецепторов.

Фармакодинамика

Мгновенное начало действия, период полувыведения – 2 минуты. Метаболизируется МАО.

Показания

1) остановка сердца (асистолия, ФЖ, ЭМД)

2) анафилаксия

3) малый сердечный выброс

4) бронхоспазм.

Клиническое применение

1) Остановка сердца – высокие дозы: 0.5 – 1 мг в/в болюсно (5-10 мл в разведении 1:10 000)

2) Анафилаксия – низкие и умеренные дозы: 0,5-2 мл раствора 1:10 000 в/в болюсно

3) Малый сердечный выброс – в/в болюс 0,5-2 мл раствора в разведении 1:10 000, затем инфузия со скоростью 0,03-0,4 мкг/кг*мин

4) Бронхоспазм – 5 мл раствора 1:10 000 через небулайзер.

  • Препарат вводится через центральный венозный катетер. Экстравазация может вызвать некроз кожи.
  • Введение препарата требует постоянного контроля артериального давления, т.е. инвазивного измерения АД.
  • При введении препарата в высоких дозах возможно развитие экстремальной гипертензии, ОНМК или ИМ. Болюсное введение препарата следует применять только у пациентов в критическом состоянии – при остановке сердца.
  • Мониторируйте ОПСС: может понадобиться введение вазодилятаторов.
  • Адреналин повышает потребность миокарда в кислороде.
  • При введении в умеренных и высоких дозах может развиться ишемия периферических органов вследствие вазоконстрикции. Часто наблюдается лактат-ацидоз, может снижаться диурез.
  • Повышается уровень лактата и глюкозы в сыворотке, особенно у пациентов с сахарным диабетом.
  • Отсутствие повышения уровня гликемии позволяет предположить ишемию печени, которая характеризуется плохим прогнозом.
  • Если АД возрастает, то рефлекторная тахикардия при введении адреналина может даже снизиться.
  • Адреналин – эффективный бронходилятатор и стабилизатор тучных клеток. Он играет важную роль в лечении анафилаксии и бронхоспазма.

Милринон

Милринон – бипиридиновое производное, ингибитор фосфодиэстеразы.

Дофамин

Дофамин – катехоламин, предшественник норадреналина и адреналина.

Добутамин

Добутамин – синтетический катехоламин.

Негликозидные инотропные средства

ПРЕПАРАТЫ С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ИНОТРОПНЫМ ДЕЙСТВИЕМ

I.Средства, взаимодействующие с адренергическими рецепторами

1) а и В- адреномиметики:

– допамин

– пропилбутилдопамин

2) В1- адреномиметики:

– добутамин

– преналтерон

3) В2- адреномиметики:

– сальбутамол

– пирбутерон

– фенотерон

2.Средства, некатехоламиновой природы

1) Ингибиторы фосфодиэстеразы

а) метилксантины:

– теофиллин

– кофеин

б)бипиридины

– амринол (инокор)

– милринон

– в) имидазолины :

– феноксимон

– пироксимон

– пимобендан

– сульмазол

2) Производные ц-АМФ

-дибутирин ц-АМФ

3) Глюкагон

Негликозидные инотропные средства

Стимулирующим влиянием на сердце обладают: адреномиметики, дофан, метилксантины, глюкагон. Однако они вызывают многие нежелательные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардию, аритмии и т. д.

), которые ограничивают их применение в качестве кардиотонических средств.

Из указанных групп веществ наибольший интерес для стимуляции сердечной деятельности представляют дофамин, и его производное добутамин.

Дофамин действует на специальные дофаминовые рецепторы, а также являясь предшественником норадреналина, опосредованно стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы.

В средних терапевтических дозах дофамин оказывает положительное инотропное действие (за счет стимуляции бета-I-рецепторов сердца), которое сочетается с расширением почечных и мезентериальных сосудов (возбуждает дофаминовые рецепторы гладких мышц).

Применяется дофамин при кардиогенном шоке. Доффамин может вызывать тахикардию, аритмии, значительное повышение периферического сопротивления сосудов и работы сердца.

Более избирательно действует добутамин, являющийся бета-I-адреномиметиком. Он характеризуется более выраженной кардиотонической активностью. Применяется добутамин для непродолжительной стимуляции сердца при декомпенсации его деятельности.

Вводят дофамин и добутамин внутривенно путем инфузии. Последние годы ведутся исследования, направленные на создание кардиотоничнеских средств, не вызывающих тахикардии, аритмии и изменений артериального давления. Желательно также, чтобы их положительное инотропное действие сочеталось с улучшением коронарного кровообращения и не повышало потребление сердцем кислорода.

Одним их негликозинных кардиотонических средств является амринон (производное биспиперидина). Он повышает сократительную активность миокарда и вызывает вазодилятацию.

Потребность сердца в кислороде он не увеличивает: на ритм сердечной деятельности и артериальное давление в терапевтических дозах существенно не влияет.

Механизм действия амриона связан с повышением содержания свободных ионов кальция и ц-АМФ в клетках миокарда.

Применят амрион при сердечной недостаточности, не поддающейся обычной терапии сердечными гликозидами. Вводят его внутривенно и внутрь. При энтеральном введении действует 4-7 часов Однако амрион довольно часто вызывает побочные эффекты (тромбоцитопению, тошноту, рвоту, желтуху, гипотензию и др.), что ограничивает возможности его применения.

Аналогичным по структуре и действию является препарат мильриненон. Он активнее амриона и, по-видимому, не вызывает тромбоцитопению. Однако для окончательных суждений необходим большой опыт применения этих препаратов.

Ферментные препараты

Ферменты – высокоспецифические белки, которые гарантируют роль биологических катализаторов.

Ферментные препараты – это лекарственные средства, действующим началом которых являются ферменты.

1900 г. – первое упоминание о ферментах (пепсин + НСl).

Иммобилизованные ферменты – подвергшиеся иммобилизации.

Иммобилизация – физическое или химическое связывание ферментов с матрицей – носителем.

Начали применять нативные ферменты.

Их недостатки:

1) нарушение при хранении;

2) инактивируются в тканях;

3) обладают антигенными свойствами;

4) дорого.

Преимущества иммобилизованных ферментов:

1) большая стабильность лекарственного вещества;

2) защищают от инактивированного воздействия (термо-, рН стабильны, менее чувствительны к ингибиторам);

3) пролонгированное действие;

4) удешевленное лечение;

5) снижение антигенности.

Методы иммобилизации

Физические:

1) адсорбция на носителе;

2) включение в гель;

3) микрокапсулирование.

Химические: 1) с образованием ковалентных связей (стрептодеказа связывается полиглюкином);

2) пришивание фермента к носителю с использованием посредника.

В качестве матрицы можно применять неорганические вещества (силикогель) и органические вещества (5., полисахариды).

Матрицы могут быть: 1) биодеградированными – разрушающиеся в ране (коллаген). Преимущества: не прилипают к ране, не нуждаеюся в физическом удалении.

Недостатки: разрушаются и функционируют, попадая в рану в нативной форме.

2) Нерастворимые – не разрушаются в ране (целлюлоза).

Преимущества: можно использовать как перевязочный материал.

Недостаток: препятствие быстрому срастанию краев раны.

Классификация

По происхождению

1) Препараты животного происхождения

– пепсин, трипсин, панкреатин

2) Растительного происхождения

– папаин, кариназим (из папаи), бромелайн (из ананаса)

3) микробиологического происхождения

террилитин, клостридиопептидаза, субтимуин – для лечения раневого процесса (протеазы); сомуим (липаза, устойчива к НСl).

По клиническому применению

1) Препараты, применяющиеся преимущественно при гнойно-некротических процессах – трипсин, химотрипсин, химопсин, панкипсн, террилитин, коллагеназа, профуим, карипазим, фиброган, геруксол, лизосорб – комбинированные.

1.2) Препараты, расщепляющие нуклеиновые кислоты

– рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза.

2) Препараты, деполимеризующие гиалуроновую кислоту

– лидаза, ронидаза.

3) Препараты, улучшающие процессы пищеварения

3.1) Содержащие ферменты желудочного сока

– пепсин, ацидин – пепсин, сок желудочный натуральный, абомин

3.2) Ораза и ферментные препараты, содержащие панкреатин

– ораза

– панкреатин

– мезим-форте

– пакреофлат

– трифермент

– фестал Н

– микреаза

– панцитрат

3.3) Содержащие панкреатин и компоненты желчи

– дигестал

– фестал

– энзистал

– ипентал

3.4) Содержащие ферменты желудочного сока, панкреатин и компоненты желчи

– панцинорм

3.5) Комбинированные ферментные препараты с антибактериальным действием

– ликсаза

3.6) Обладающие липолитической активностью

– сомуим

– мигедаза

– сомилаза (сомуим + амилаза)

4) Фибринолитические средства

– фибриномезим, стрептокиназа и ее препараты, урокиназа, рептилаза, арвин

5) Разные ферментные препараты

– пенициллиназа, аспарагиназа, цитохром С.

Препараты улучшающие процессы пищеварения

Виды терапии ферментными препаратами:

1) местная – раневой процесс, лечение склеродермии, ингаляция при бронхитах.

2) резорбтивная – парентеральное введение и при спаечных процессах, гайморите, ЛОР – болезнях.

3) заместительная – при недостаточности секреции пищеварительных ферментов.

Препараты, содержащие ферменты желудочного сока

Пепсин – расщепление белков, получают из слизистой оболочки свиней, оптимальный рН=1,5 – 4,0 (надо НСl).

Ацидин пепсин – содержит 1 часть пепсина и 4 части ацидина (бетаина гидрохлорида, гидролизующегося в желудке в НСl в небольшом количестве жидкости).

Натуральный желудочный сок – содержит все ферменты желудка.

Обамин – сумма протеаз, полученных из слизистой оболлчки телят и ягнят.

Показания: гастриты с секреторной недостаточностью, ахилия, при некоторых диспепсиях.

Ферментные препараты, содержащие панкреатин и оразу.

Ораза – это комплекс факторов (амилаза, мальтоза, протеаза, липаза), полученных из грибов Aspergillum. Не разрушаются желудочным соком. Оказывает некоторое спазмолитическое действие на мускулатуру. Выпускают в гранулах, принимать по 1 ч.л. во время еды.

Панкреатин – комплекс факторов, вырабатываемых поджелудочной железой. Содержит трипсин, липазу, амилазу. Получают от животных. Инактивируется в желудке. Активны в щелочной среде кишечника. Назначают за 15 – 20 минут до еды, запивают 100 – 200 мл жидкости. Ферментные препараты животных более активны. Панкреатин должен быть покрыт оболочкой.

Препараты, содержащие панкреатин:

1) с низким содержанием липазы (3-8 тыс. ед.) – панкреофлат, трифермент, фестал Н, мезим форте;

2) с высоким содержанием липазы (более и равно 10 тыс. ед.) – мезим форте 10000, креон /10000/25000/, пакреон 10000, ликреаза, панцитрат.

Мезим – применяется до еды. Остальные – во время и до еды, особенно креон, ликреаза, панцитрат – это микрокапсулы/микротаблетки с кислотоустойчивой оболочкой.

Их запаковывают в обычную капсулу, которая распадается в желудке. Микротаблетка перемешивается с пищевым комком и попадает в 12-перстную кишку.

ФП, содержащий панкреатин и находящийся в желудке 1,5 – 2 часа теряет до 30% активности фермента.

Показаниями к назначению ферментных препаратов с низким содержанием липазы

– пищевые эксцессы, диспепсия, гастродуодениты и энтероколиты. Состояние после резекции желудка, поддержка кишечника к диагностическому исследованию, муковисцидоз, хронический пакреатит – в больших дозах (3-5 табл. За 1 прием).

Показания к назначению препаратов с высоким содержанием липазы

– хронический панкреатит, состояние после панкреатэктомии. При хроническом панкреатите ФП используют для заместительной терапии и ликвидации болевого синдрома, т.к. при попадании ферментов в ДПК снижается секреция поджелудочной железы (функциональный покой).

Креон, панкреон содержат диметикон (адсорбируют газы).

Препараты, содержащие панкреатин:

1) компоненты желчи. Содержат панкреатин, компоненты желчи и фермент

гемицеллюлозу. Компоненты желчи обеспечивают желчегонный эффект, эмульгирование жиров, активируют липазу и стимулируют ее выделение, способствуют всасыванию жирорастворимых веществ, активируют перистальтику кишечника, предупреждают развитие гнилостных процессов. Гемицеллюлоза – расщепляет клетчатку, что снижает процессы газообразования и брожения.

Показания – нарушения пищеварения с застоем желчи, хроническая обтурация желчных путей.

Противопоказания – панкреатит (стимулирует секрецию),

– обтурационная желтуха.

Препараты, содержащие ферменты желудочного сока, панкреатин и компоненты желчи

– панзинорм, 2 слоя: 1) наружный – содержит высокоактивные протеазы (пепсин, катепсин) и а/к, стимулирующий секреторную активность желудка. Покрыт оболочкой (кислотонеустойчив).

2) внутренний – кислотоустойчивое ядро. Покрыт кислотоустойчивой оболочкой. Содержит панкреатин и экстракты желчи.

Показания – нарушение пищеварения в желудке и ДПК.

Противопоказания – см. выше.

Комбинированные

Ликраза, 3 слоя: 1) наружный – бромелайн (кислотоустойчивая протеаза, работает при рН= 3 – 8); 2) средний – содержит панкреатин + фолиевую кислоту (желчегон); 3) внутренний – энтеросептол, производное хинола (антибактериальный компонент). Побочных эффектов нет у всех, кроме мексазы: головная боль, тошнота, изжоги, периферические невриты и поражения зрительного нерва*.

Мексазу применяют при кишечных инфекциях.

Препараты с липолитической активностью – применяют при стеаторее. Активность низкая, устойчивы к кислой среде.

Требования к пищеварительным ФП:

1) нетоксичность

2) хорошая переносимость

3) отсутствие побочных эффектов

4) оптимум действия при рН= 4 – 7

5) длительные сроки хранения

Препараты, применяемые при гнойно-некротических процессах

Действие:

1) некролитическое – вызывает лизис коагулированных бактерий. На жив. тканях не действуют, т.к. есть ингибиторы.

2) разжижают гной – более активный отток раневого содержимого.

3) противовоспалительный – разрушают барьер фибрина вокруг очага воспаления, способствуют проникновению антибиотиков и фагоцитов.

4) способствуют активности проникновения в очаг воспаления антибактериальных средств.

Показания:

1) раны, ожоги, пролежни, трофические язвы;

2) заболевания бронхолегочной системы (бронхиты, абсцессы легкого, плевриты, бронхоэктазы);

3) ЛОР – заболевания (отиты, синуситы);

4) остеомиелит;

5) гинекологические заболевания.

Противопоказания:

1) индивидуальная непереносимость;

2) нарушение свертывающей системы крови;

3) нельзя вводить в очаг воспаления, кровоточащую полость, применять на изъязвленной поверхности опухоли.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/2_83993_neglikozidnie-inotropnie-sredstva.html

Сердечные гликозиды и другие средства, оказывающие положительное инотропное действие

ПРЕПАРАТЫ С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ИНОТРОПНЫМ ДЕЙСТВИЕМ
Механизм действия. Отмечают два основных механизма действия сердечных гликозидов.

  • Ингибирование мембранной калий-натриевой АТФ-азы, ведущее к увеличению силы и скорости желудочковых сокращений (положительный инотропный эффект). В результате повышается вход кальция и увеличивается высвобождение свободных кальциевых ионов в миокардиальных клетках, что существенно потенцирует активность сократительных белков актина и миозина. Положительный инотропный эффект проявляется на сердечной мышце, но не на скелетной мускулатуре.

Сила и скорость миокардиальных сокращений увеличиваются как в нормальном, так и в дилатированном сердце, но степень положительного инотропного эффекта зависит от степени снижения свободы сокращения. На амплитуду и степень положительного инотропного эффекта влияет концентрация всех ионов, включая калий, натрий, кальций и магний.

Нет однозначной корреляции между содержанием катехоламинов и ответом на сердечные гликозиды. Более того, положительный инотропный эффект присутствует даже при полной блокаде бета-адренорецепторов. Поэтому основной инотропный эффект сердечных гликозидов не основан на высвобождении катехоламинов и увеличении чувствительности к ним.

Аденилатциклазная активность также не влияет на эффект сердечных гликозидов.

  • Снижение скорости проведения и увеличение эффективного рефрактерного периода в атриовентрикулярном узле за счет “непрямого” эффекта увеличения парасимпатической и снижения симпатической активности, а также повышения барорецепторной активности, активности каротидного синуса.

ЭКГ-эффекты сердечных гликозидов проявляются увеличением интервала Р-R и атриовентрикулярными блокадами различной степени как за счет прямого действия наперстянки на проводящие пути от предсердий к желудочкам (при применении больших доз), так и за счет непрямого эффекта через блуждающий нерв (при применении маленьких доз).

Этот эффект используется у больных с частым проведением импульсов от предсердий к желудочкам при трепетании-мерцании предсердий. Сердечные гликозиды укорачивают потенциал действия, рефрактерный период, повышают скорость диастолической деполяризации, что может вести к увеличению эктопической активности волокон Пуркинье.

Чаще это происходит при перерастяжении волокон Пуркинье (при выраженной дилатации) и/или гипокалиемии. Воздействие сердечных гликозидов на желудочки проявляется укорочением рефрактерного периода и длительности потенциала действия (укорочение интервала Q-Т и появление эктопии волокон миокарда желудочков).

Считают, что у лиц с нормальным миокардом или небольшой его дилатацией при отсутствии клинических проявлений сердечной недостаточности сердечные гликозиды преимущественно замедляют проводимость и ведут к развитию блокады, а при наличии дилатации, особенно на фоне гипокалиемии, способствуют желудочковым аритмиям.Центральная и периферическая гемодинамика.

Поскольку основным механизмом действия является положительный инотропный эффект (т.е. увеличение силы и скорости сокращений без увеличения исходной длины волокон), клинически это проявляется увеличением ударного и минутного объемов сердца.

Однако вместе с тем сердечные гликозиды обладают прямым вазоконстрикторным действием и увеличивают постнагрузку и сопротивление опорожнению желудочков сердца.

Но клинически этот эффект проявляется только при отсутствии сердечной недостаточности, а при наличии застойных явлений периферическое сопротивление уже стабильно повышено и обусловлено высокой концентрацией катехоламинов и ангиотензина-2, а также ухудшенной почечной гемодинамикой. Поэтому в таких случаях прямой вазоконстрикторный эффект ослабевает, а в ответ на улучшение центральной гемодинамики даже снижается постнагрузка, что ведет к дальнейшему увеличению ударного и минутного объемов сердца. Таким образом, различие в действии сердечных гликозидов связано с разным исходным состоянием центральной и периферической гемодинамики у больных с нормальным или дилатированым сердцем.

Сердечные гликозиды увеличивают микроциркуляцию в почках и блокируют реабсорбцию натрия, т.е. обладают диуретическим эффектом. Это приводит к снижению объема циркулирующей жидкости и уменьшению венозного возврата, снижению конечного диастолического давления в легочной артерии и давления заполнения левого желудочка, снижению преднагрузки.

В результате увеличения минутного объема сердца и, как следствие, рефлекторного снижения симпатической активности, а также увеличения парасимпатической активности, ведущей к удлинению рефрактерного периода и замедлению предсердно-желудочковой проводимости, частота сердечных сокращений снижается.

На автоматизм синусового узла сердечные гликозиды практически не влияют, поэтому их использование при суправентрикулярных тахикардиях внесердечного происхождения практически бесперспективно. Потребность недилатированного миокарда в кислороде увеличивается, а дилатированного – уменьшается в связи со снижением пост- и преднагрузки.

Сердечные гликозиды замедляют предсердно-желудочковое проведение и удлиняют рефрактерный период в атриовентрикулярном узле как за счет прямого действия препаратов наперстянки (большие дозы), так и за счет “непрямого” эффекта через блуждающий нерв, что позволяет применять их для замедления проведения импульсов от предсердий к желудочкам при трепетании и мерцании предсердий. На ЭКГ этот эффект проявляется атриовентрикулярными блокадами различной степени. Одновременно укорачиваются потенциал действия и рефрактерный период, увеличивается скорость диастолической деполяризации в волокнах Пуркинье, что ведет к увеличению эктопической активности этих волокон (желудочковая тахикардия). Аритмия чаще развивается при их перерастяжении (значительная дилатация камер) и/или гипокалиемии. В миокарде желудочков сердечные гликозиды укорачивают рефрактерный период и длительность потенциала действия. Электрокардиографически это проявляется укорочением интервала Q-Т и появлением политопной эктопии миокарда желудочков.

ДИГИТОКСИН является высоколипофильным препаратом. Полностью абсорбируется после приема внутрь. Связывается с белками более чем на 90%. T1/2 равен 120-216 ч. Терапевтические концентрации в плазме 13-25 нг/мл.

Метаболизм препарата проходит в печени. Выводится почками в виде метаболитов, 25% – с желчью. Начало действия через 1-4 ч после приема внутрь, максимум – через 8-14 ч, продолжительность – почти 14 дней.

Выведение дигитоксина не зависит от функции почек.

ДИГОКСИН. Биодоступность дигоксина в таблетках составляет 60-80%, в капсулах – 90-100%, эликсира – 70-85%. Скорость абсорбции снижается при приеме вместе с пищей. Связь с белками невысокая и составляет 20-25%. T1/2 – 36-48 ч (при анурии увеличивается до 4-6 дней).

Терапевтическая концентрация составляет 0,5-2 нг/мл, токсическая более 2-2,4 нг/мл. Выводится почками, причем 50-70% в неизменном виде. Начало действия пероральной дозы – через 0,5-2 ч, внутривенной – через 5-30 мин. Максимум эффекта пероральной дозы – через 2-6 ч, внутривенной – через 1-4 ч. Продолжительность действия одинаковая (6 дней).

Выведение дигоксина строго пропорционально величине клубочковой фильтрации.

  • застойная сердечная недостаточность (венозное заполнение, отеки, диспноэ и ортопноэ, сердечная астма) при низком сердечном выбросе для улучшения гемодинамики. Вторичная сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом в результате артериовенозной фистулы, анемии, инфекций, гипертиреоидизма плохо корригируется сердечными гликозидами;
  • мерцание предсердий тахисистолической формы для замедления частоты желудочковых сокращений и, следовательно, улучшения гемодинамических показателей;
  • трепетание предсердий для перевода в мерцание и контролирования частоты желудочковых сокращений. При повторных пароксизмах трепетания лечение дигоксином следует поддерживать.

Дозы и особенности назначения. Рекомендуемые дозы являются средними и должны титроваться индивидуально. Перед началом лечения следует определить, сможет ли больной наблюдаться в течение первых 2-3 нед для коррекции дозы и предупреждения осложнений. При расчете доз, ориентированном на массу тела, следует учитывать, что сердечные гликозиды не распределяются в жировой ткани. Дигитализацию проводят быстрым и медленным темпами нагрузочными дозами с последующим переводом на поддерживающие дозы. Следует учесть, что риск развития побочных эффектов при быстрой дигитализации выше. Во время дигитализации необходимо контролировать ЭКГ для выявления интоксикации. Делить суточную дозу препарата на два приема рекомендуют у больных моложе 10 лет, а также с указанием в анамнезе на наличие гликозидной интоксикации, дилатации желудочков сердца и у больных, нуждающихся в дозе, превышающей 0,3 мг/сут. Перед началом лечения следует учесть следующее:

  • предсердные аритмии требуют больших доз, чем сердечная недостаточность; у больных с повышенной массой тела необходимо знать идеальную (тощую) массу тела;
  • фильтрующие функции почек (клиренс креатинина);
  • наличие сопутствующих заболеваний, требующих приема других лекарств.

Дигитоксин. Быстрая дигитализация: начинают прием с 600 мкг внутрь, затем через 4-6 ч 400 мкг (0,4 мг) и еще через 4-6 ч 200 мкг (0,2 мг), после чего переводят на необходимую оттитрованную поддерживающую дозу.Медленная дигитализация: начинают с 200 мкг (0,2 мг) дважды в день в течение 4 дней с последующим переводом на поддерживающую дозу. Поддерживающая доза – 50-300 мкг (0,05- 0,3 мг) один раз в день.Дигоксин (капсулы). Быстрая дигитализация: начинают прием с 400-600 мкг (0,4-0,6 мг), затем каждые 6-8 ч добавляют по 100-300 мкг (0,1-0,3 мг) до достижения клинического эффекта или появления побочных эффектов и переводят на поддерживающую дозу.Медленная дигитализация: 50-350 мкг (0,05-0,35 мг) в день, разделенные на два приема, до достижения стабильной равновесной концентрации. Поддерживающая доза – 50-350 мкг в один или два приема.Дигоксин (таблетки). Быстрая дигитализация: от 0,75 до 1,25 мг, разделенных на две или более доз, каждые 6-8 ч.Медленная дигитализация: 125-500 мкг (0,125-0,5 мг) один раз в день в течение 7 дней. Поддерживающая доза – 0,125-0,5 мг один раз в день.Дигоксин (инъекционная форма). Нагрузочная: начинают с 400-600 мкг внутривенно и добавляют по 100-300 мкг каждые 4-8 ч до достижения клинического эффекта.Поддерживающая: 125-500 мкг вдень однократно или делят на два внутривенных введения.Побочные эффекты. Частота и выраженность большинства побочных эффектов зависят от дозы и режима назначения сердечных гликозидов. Распространенность побочных эффектов колеблется в пределах от 5 до 20%, причем из них приблизительно половина приходится на кардиотоксические, четвертая часть – на расстройства пищеварения и четвертая часть – на нарушения ЦНС и др.

Кардиотоксические эффекты – монотонные и политопные желудочковые экстрасистолы (часто би- и тригеминии), желудочковая тахикардия, предсердно-желудочковые диссоциации, часто в сочетании с узловым ритмом и предсердной тахикардией, брадикардии, предсердно-желудочковые блокады нарастающей степени вплоть до полной блокады. Кроме того, в силу действия прямого эффекта действие сердечных гликозидов проявляется электрокардиографическими признаками гипокалиемии (“корытообразная” депрессия сегмента ST, уплощение и инверсия зубца 7). Вышеописанные эффекты являются одновременно признаками гликозидной интоксикации и критериями насыщения нагрузочной дозой. Следует учесть, что доза насыщения не коррелирует с плазменной концентрацией (из-за специфики распределения в организме), поэтому поддерживающую дозу рассчитывают в зависимости от процента суточной экскреции от насыщающей дозы.


Расстройства пищеварения
– анорексия, тошнота, рвота и, реже, диарея – наиболее часто встречающиеся симптомы передозировки сердечными гликозидами, которые развиваются в связи с влиянием на хеморецепторы желудочно-кишечного тракта. Очень редко развивается геморрагический некроз тонкого кишечника.

Неврологические расстройства – визуальные расстройства (гемианопсия и нарушение цветовосприятия со сдвигом цветовой гаммы в желтую окрашенность – ксантопсия), головокружение, слабость, апатия и, редко, психозы.

В связи с тем, что сердечные гликозиды имеют стероидную структуру, может развиваться гинекомастия. Иногда возникают кожные реакции.

  • амиодарон увеличивает плазменную концентрацию дигоксина и других гликозидов до токсического уровня. Перед началом лечения амиодароном необходимо уменьшить дозу гликозидов на 50%. Кроме того, совместное применение этих средств оказывает суммарный эффект на синоатриальный и атриовентрикулярный узлы;
  • антациды, холестирамин, колестипол, неомицин, сульфасалазин снижают абсорбцию сердечных гликозидов;
  • антиаритмики, соли кальция, алкалоиды раувольфии, симпатомиметики увеличивают риск сердечных аритмий;
  • кальциевые антагонисты (верапамил и дилтиазем) увеличивают плазменную концентрацию гликозидов.

СТРОФАНТИН. Препарат хорошо растворим в воде и применяется только парентерально. Выводится почками и не накапливается в организме. Препарат мало влияет на частоту сердечных сокращений и предсердно-желудочковую проводимость. Действие начинается через 2-10 мин после внутривенного введения, достигая максимума через 30 мин – 1 ч. Назначают по 0,5 мг 2 раза в сутки внутривенно в 10-20 мл 20% глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Применяют при острой сердечной недостаточности или при тяжелой прогрессирующей сердечной недостаточности.

КОРГЛИКОН по действию близок к строфантину, но по силе действия гораздо слабее. Действие наступает через 5-10 мин, достигает максимума через 30 мин – 2 ч после внутривенного введения. Действие препарата несколько более продолжительное, чем строфантина. Назначают по 1 мл 0,06%-ного раствора в 10-20 мл 20%-ного раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида.

Источник: https://free-press.ru/lekarstvennyie-preparatyi/serdechnyie-glikozidyi-i-drugie-sredstva-okazyivayuschie-polozhitelnoe-inotropnoe-dey.html

Препараты с положительным инотропным действием: адреналин. этот гормон образуется в мозговом слое надпочечников и

ПРЕПАРАТЫ С ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ИНОТРОПНЫМ ДЕЙСТВИЕМ

Адреналин.

Этот гормон образуется в мозговом слое надпочечников и адренергических нервных окончаниях, является катехоламином прямого действия, вызывает стимуляцию сразу нескольких адренорецепторов: а1-, бета1- и бета2- Стимуляция а1-адренорецепторов сопровождается выраженным вазоконстрикторным действием — общим системным сужением сосудов, в том числе прекапиллярных сосудов кожи, слизистых оболочек, сосудов почек, а также выраженным сужением вен. Стимуляция бета1-адренорецепторов сопровождается отчетливым положительным хронотропным и инотропным эффектом. Стимуляция бета2-адренорецепторов вызывает расширение бронхов. Адреналин часто бывает незаменим в критических ситуациях, поскольку он может восстановить спонтанную сердечную деятельность при асистолии, повысить АД во время шока, улучшить автоматизм работы сердца и сократимость миокарда, увеличить ЧСС. Этот препарат купирует бронхоспазм и нередко является средством выбора при анафилактическом шоке. Используется в основном как средство первой помощи и редко — для длительной терапии. Приготовление раствора. Адреналина гидрохлорид выпускается в виде 0,1 % раствора в ампулах по 1 мл (в разведении 1:1000 или 1 мг/мл). Для внутривенной инфузии 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, что создает концентрацию, равную 4 мкг/мл. Дозы при внутривенном введении: 1) при любой форме остановки сердца (асистолия, ФЖ, электромеханическая диссоциация) начальная доза — 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида; 2) при анафилактическом шоке и анафилактических реакциях — 3—5 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Последующая инфузия со скоростью от 2 до 4 мкг/мин; 3) при стойкой артериальной гипотензии начальная скорость введения — 2 мкг/мин, при отсутствии эффекта скорость увеличивают до достижения требуемого уровня АД; 4) действие в зависимости от скорости введения: • менее 1 мкг/мин — сосудосуживающее, • от 1 до 4 мкг/мин — кардиостимулирующее, • от 5 до 20 мкг/мин — а-адреностимулирующее, • более 20 мкг/мин — преобладающее а-адреностимулирующее. Побочное действие: адреналин может вызвать субэндокардиальную ишемию и даже инфаркт миокарда, аритмии и метаболический ацидоз; малые дозы препарата могут привести к острой почечной недостаточности. В связи с этим препарат не находит широкого применения для длительной внутривенной терапии.

Норадреналин. Естественный катехоламин, являющийся предшественником адреналина. Синтезируется в постсинаптических окончаниях симпатических нервов, осуществляет нейромедиаторную функцию. Норадреналин стимулирует а-, бета1-адренорецепторы, почти не воздействует на бета2-адренорецепторы. Отличается от адреналина более сильным вазоконстрикторным и прессорным действием, меньшим стимулирующим влиянием на автоматизм и контрактильную способность миокарда. Препарат вызывает значительное повышение периферического сосудистого сопротивления, снижает кровоток в кишечнике, почках и печени, вызывая выраженную ренальную и мезентериальную вазоконстрикцию.

Добавление малых доз дофамина (1 мкг/кг/мин) способствует сохранению почечного кровотока при введении норадреналина. Показания к применению: стойкая и значительная гипотензия с падением АД ниже 70 мм рт.ст., а также при значительном снижении ОПСС. Приготовление раствора. Содержимое 2 ампул (4 мг норадреналина гидротартрата разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы, что создает концентрацию 16 мкг/мл). Дозы при внутривенном введении. Первоначальная скорость введения 0,5—1 мкг/мин методом титрования до получения эффекта. Дозы 1—2 мкг/мин увеличивают СВ, свыше 3 мкг/мин — оказывают вазоконстрикторное действие. При рефракторном шоке доза может быть увеличена до 8—30 мкг/мин. Побочное действие. При длительной инфузии могут развиться почечная недостаточность и другие осложнения (гангрена конечностей), связанные с вазоконстрикторным воздействием препарата. При экстравазальном введении препарата возможно появление некрозов, что требует обкалывания участка экстравазата раствором фентоламина. Допамин. Это предшественник норадреналина. Он стимулирует а- и бета-рецепторы, оказывает специфическое воздействие только на дофаминергические рецепторы. Действие этого препарата во многом зависит от дозы. Показания к применению: острая сердечная недостаточность, кардиогенный и септический шок; начальная (олигурическая) стадия острой почечной недостаточности. Приготовление раствора. Допамина гидрохлорид (дофамин) выпускается в ампулах по 200 мг. 400 мг препарата (2 ампулы) разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. В данном растворе концентрация допамина составляет 1600 мкг/мл. Дозы при внутривенном введении: 1) начальная скорость введения 1 мкг/(кг-мин), затем ее увеличивают до получения желаемого эффекта; 2) малые дозы — 1—3 мкг/(кг-мин) вводят внутривенно; при этом допамин действует преимущественно на чревную и особенно почечную область, вызывая вазодилатацию этих областей и способствуя увеличению почечного и мезентериального кровотока; 3) при постепенном увеличении скорости до 10 мкг/(кг-мин) возрастают периферическая вазоконстрикция и легочное окклюзионное давление; 4) большие дозы — 5—15 мкг/(кг-мин) стимулируют бета1-рецепторы миокарда, оказывают опосредованное действие за счет высвобождения норадреналина в миокарде, т.е. оказывают отчетливое инотропное действие; 5) в дозах свыше 20 мкг/(кг-мин) допамин может вызвать спазм сосудов почек и брыжейки. Для определения оптимального гемодинамического эффекта необходимо мониторирование показателей гемодинамики. Если возникает тахикардия, рекомендуется снизить дозы или прекратить дальнейшее введение. Нельзя смешивать препарат с бикарбонатом натрия, поскольку он инактивируется. Длительное применение а- и бета-агонистов снижает эффективность бета-адренергической регуляции, миокард становится менее чувствительным к инотропному воздействию катехоламинов, вплоть до полной утраты гемодинамического ответа. Побочное действие: 1) повышение ДЗЛК, возможно появление тахиаритмий; 2) в больших дозах может вызвать выраженную вазоконстрикцию. Противопоказания. Не рекомендуется вводить препарат больным, страдающим аритмиями. Следует соблюдать осторожность при высоком АЗЛК. Добутамин (добутрекс). Это синтетический катехоламин, оказывающий выраженное инотропное действие. Основной механизм его действия – стимуляция бета-рецепторов и повышение сократительной способности миокарда. В отличие от допамина у добутамина отсутствует спланхнический вазодилатирующий эффект, но имеется тенденция к системной вазодилатации. Он в меньшей степени увеличивает ЧСС и ДЗЛК. В связи с этим добутамин показан при лечении сердечной недостаточности с низким СВ, высоким периферическим сопротивлением на фоне нормального или повышенного АД. При использовании добутамина, как и допамина, возможны желудочковые аритмии. Возрастание ЧСС более чем на 10 % от исходного уровня может вызвать увеличение зоны миокардиальной ишемии. У больных с сопутствующими поражениями сосудов возможны ишемические некрозы пальцев. У многих пациентов, получавших добутамин, отмечалось повышение систолического АД на 10—20 мм рт.ст., а в отдельных случаях — гипотензия. Показания к применению. Добутамин назначают при острой и хронической сердечной недостаточности, обусловленной кардиальными (острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок) и некардиальными причинами (острая недостаточность кровообращения после травмы, во время и после хирургической операции), особенно в тех случаях, когда среднее АД выше 70 мм рт.ст., а давление в системе малого круга выше нормальных величин. Назначают при повышенном давлении наполнения желудочка и риске перегрузки правых отделов сердца, ведущих к отеку легких; при сниженном МОС, обусловленном режимом ПДКВ при ИВЛ. Во время лечения добутамином, как и другими катехоламинами, необходим тщательный контроль за ЧСС, ритмом сердца, ЭКГ, уровнем АД и скоростью вливания. Гиповолемия должна быть устранена до начала лечения. Приготовление раствора. Флакон добутамина, содержащий 250 мг препарата, разводят в 250 мл 5 % раствора глюкозы до концентрации 1 мг/мл. Солевые растворы для разведения не рекомендуются, поскольку ионы СГ могут препятствовать растворению. Не следует смешивать раствор добутамина с щелочными растворами. Побочное действие. У больных с гиповолемией возможна тахикардия. По данным П. Марино, иногда наблюдаются желудочковые аритмии. Противопоказан при гипертрофической кардиомиопатии. Из-за короткого периода полураспада добутамин вводят непрерывно внутривенно. Действие препарата наступает в период от 1 до 2 мин. Для создания его устойчивой концентрации в плазме и обеспечения максимума действия требуется обычно не более 10 мин. Применение ударной дозы не рекомендуется. Дозы. Скорость внутривенного введения препарата, необходимая для повышения ударного и минутного объема сердца, колеблется от 2,5 до 10 мкг/(кг-мин). Часто требуется увеличение дозы до 20 мкг/(кг-мин), в более редких случаях — свыше 20 мкг/(кг-мин). Дозы добутамина выше 40 мкг/(кг-мин) могут быть токсичными. Добутамин можно использовать в сочетании с допамином для повышения системного АД при гипотензии, увеличения почечного кровотока и мочеотделения, предотвращения риска перегрузки малого круга кровообращения, наблюдаемой при введении только допамина. Короткий период полувыведения стимуляторов бета-адренергических рецепторов, равный нескольким минутам, позволяет очень быстро адаптировать вводимую дозу к потребностям гемодинамики.

Дигоксин. В отличие от бета-адренергических агонистов гликозиды наперстянки имеют длительный период полувыведения (35 ч) и элиминируются почками. Поэтому они менее управляемы и их применение, особенно в отделениях интенсивной терапии, сопряжено с риском возможных осложнений.

Если удерживается синусовый ритм, их применение противопоказано. При гипокалиемии, почечной недостаточности на фоне гипоксии проявления дигиталисной интоксикации возникают особенно часто. Инотропное действие гликозидов обусловлено ингибицией Na-K-АТФазы, что связано со стимуляцией обмена Са2+.

Дигоксин показан при фибрилляции предсердий с ЖТ и пароксизмальной мерцательной аритмии. Для внутривенных инъекций у взрослых применяют в дозе 0,25—0,5 мг (1—2 мл 0,025 % раствора). Вводят его медленно в 10 мл 20 % или 40 % раствора глюкозы.

При неотложных ситуациях 0,75—1,5 мг дигоксина разводят в 250 мл 5 % раствора декстрозы или глюкозы и вводят внутривенно в течение 2 ч. Необходимый уровень препарата в сыворотке крови равен 1—2 нг/мл.

Источник: https://med-books.info/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/preparatyi-polojitelnyim-inotropnyim.html

Books-med
Добавить комментарий