Прекращение фибрилляции сердца разрядом конденсатора

Дефибрилляция

Прекращение фибрилляции сердца разрядом конденсатора

Дефибрилляция (лат. приставка de-, означающая устранение, прекращение + позднелат. fibrillatio быстрые сокращения мышечных волокон) — устранение фибрилляции желудочков сердца или предсердий. При фибрилляции желудочков Д.

наряду с массажем сердца и искусственной вентиляцией легких является одним из важнейших элементов реанимации; ее цель — устранить разрозненные, хаотичные сокращения отдельных мышечных пучков (фибрилл), восстановить эффективную сократительную деятельность желудочков сердца и вывести больного из состояния клинической смерти (см. Терминальные состояния).

При фибрилляции предсердий дефибрилляция является терапевтическим мероприятием, направленным на восстановление синусового ритма сокращений сердца (см. Электроимпульсная терапия).

Дефибрилляция может быть медикаментозной (химической) и электрической. При достаточной технической оснащенности реанимационной службы химическая Д.

, осуществляемая с помощью внутривенного введения концентрированных растворов хлорида калия, практически не используется, т.к.

, устраняя фибрилляцию желудочков сердца путем угнетения сократительной способности миокарда, она препятствует немедленному (после прекращения фибрилляции) налаживанию эффективной сердечной деятельности.

Для ее восстановления требуются длительный массаж сердца и введение антагониста калия — кальция (10% раствора хлорида или глюконата кальция). Нередко при этом вновь возобновляется фибрилляция желудочков сердца, и всю процедуру приходится повторять. В результате увеличивается длительность реанимации, а ее эффективность снижается.

Электрическая дефибрилляция (электрическая деполяризация сердца, контршок) осуществляется с помощью одиночного импульса тока достаточной силы и продолжительности, генерируемого в специальном аппарате — дефибрилляторе.

Одиночный электрический импульс оказывает на миокард не угнетающее, а возбуждающее действие. При фибрилляции желудочков клетки миокарда могут находиться как в состоянии активного сокращения, так и в рефракторном состоянии или покое.

Это не позволяет относительно слабому импульсу, исходящему из естественного пейсмекера (например, из синусового узла), заставить весь миокард эффективно сокращаться. Электрический импульс дефибриллятора, напоминающий импульс, исходящий из синусового узла, но гораздо более сильный, синхронизирует процесс возбуждения, т. е.

приводит все клетки миокарда в состояние адекватной гомогенной реполяризации (не вызывая, однако, их сокращения!).

Спустя 300—500 мс сердце начинает самостоятельно эффективно сокращаться в ритме импульсов, исходящих из синусового узла при условии, что к этому времени энергетический потенциал миокарда еще сохранен или уже восстановлен с помощью искусственного кровообращения в результате проводимого массажа сердца.

Чтобы фибрилляция прекратилась, мощность электрического разряда должна быть равна или чуть больше так называемого порога дефибрилляции. Разряд меньшей величины не способен перевести весь миокард в состояние гомогенной реполяризации; дальнейшее же увеличение мощности электрического импульса сверх пороговой не влияет на повышение эффективности дефибрилляции.

Более того, если мощность импульса достигает порога повреждения, фибрилляция желудочков под его воздействием может прекратиться, но вместо нормального синусового ритма возникают различные постконверсионные аритмии (единичные и групповые экстрасистолы, приступы суправентрикулярной и желудочковой тахикардии), а иногда полная атриоввитрикулярная блокада или редкий идиовентрикулярный ритм, что не может не нарушить нормальную сократительную деятельность миокарда.

Основным элементом дефибриллятора является конденсатор, на пластинах которого можно «накопить» необходимый по величине энергии электрический заряд.

Конструктивно дефибриллятор устроен так, что разряд его конденсатора при любом количестве накопленной энергии происходит в течение 7—10 мс («полезное время» раздражения сердца) через катушку индуктивности, с помощью которой устраняется начальная высоковольтная часть разрядного тока, а продолжительность разряда увеличивается.

В результате значительно повышается эффективность разряда и уменьшается вредное действие чрезмерного сильного тока на сердце. Кроме того, наличие индуктивности в цепи снижает напряжение на объекте (т.е. на грудной клетке и на самом сердце) 3-4 раза по сравнению с напряжением заряда конденсатора.

Прежде чем пользоваться дефибриллятором, необходимо изучить его основные характеристики, т.к.от них во многом зависит выбор величины разряда (дефибриллирующего напряжения).

Дефибрилляторы, генерирующие биполярный импульс, имеют ряд преимуществ перед дефибрилляторами, генерирующими монофазный импульс, т.к.

«способность» разряда устранять фибрилляцию зависит от суммарной величины (в амперах) первой и второй полуволн, а возможность повреждающего действия разряда связана лишь с величиной первой полуволны.

Величина разряда, достигающая мышцы сердца, прямо пропорциональна напряжению на пластинах дефибриллятора и обратно пропорциональна трансторакальному сопротивлению.

Если электроды дефибриллятора накладываются непосредственно на сердце (после торакотомии), для успешной Д. требуется сравнительно небольшая энергия разряда или невысокое напряжение на пластинах конденсатора. При наружной Д.

трансторакальное сопротивление имеет решающее значение для выбора энергии импульса.

Трансторакальное сопротивление зависит от телосложения и массы тела пациента; от количества воздуха, находящегося в легких (при глубоком вдохе сопротивление повышается, при выдохе — снижается); от состояния кожного покрова — сухая кожа обладает очень высоким сопротивлением, влажная — значительно меньшим (поэтому электроды дефибриллятора следует обязательно покрывать электропроводной пастой или салфетками, моченными солевым раствором). Электроды должны быть очень плотно прижаты к грудной клетке, чтобы между их поверхностью и кожей не было воздуха, являющегося диэлектриком. Определенное значение имеют площадь поверхности и форма электродов; у взрослых обычно используют электроды диаметром 10 см, у подростков — 8 см, у детей младшего возраста — 4,5 см. Диаметр электродов, накладываемых непосредственно на сердце, у взрослых — 6 см, у подростков — 4 см, у детей младшего возраста — 2 см. При наружной Д. имеет значение также расположение электродов. При переднезадней позиции (один электрод — спереди в области проекции сердца, второй — сзади под левой лопаткой) трансторакальное сопротивление несколько меньше, чем при переднепередней позиции, когда один электрод помещается справа от рукоятки грудины под ключицей, а второй — в области верхушки сердца, причем центр его должен располагаться в шестом — седьмом межреберье по переднеподмышечной линии. Если второй электрод смещен вверх и вправо, т.е. приближен к первому, поток электронов при их движении от одного электрода к другому может не охватить всю мышечную массу сердца  и фибрилляцию устранить не удается. При наружной Д., проводимой с помощью отечественных дефибрилляторов, градуированных по напряжению, для выбора величины первого разряда пользуются таблицей Н.Л. Гурвича. При выборе величины разряда для импортных дефибрилляторов с монофазной формой импульса и градуированных в джоулях или ватт-секундах следует исходить из того, что у взрослых пациентов на 1 кг массы тела должно приходиться 3 Дж (60 В) энергии, т.е. 200 Дж (5000 В) для человека среднего роста и телосложения, а у детей и подростков — 2 Дж (50 В) на 1 кг массы тела. Если первый разряд не устраняет фибрилляцию желудочков сердца, мощность наносимого разряда в отечественных дефибрилляторах должна быть повышена на 15-30%, в импортных — до 4 Дж/кг (70 В/кг) у взрослых, но в целом не более чем до 300-400 Дж (6000—7000 В). Следует также учитывать вероятную выраженность гипоксии миокарда: если при мониторном наблюдении за больным Д. начинают буквально через несколько секунд после возникновения фибрилляции, даже не приступая к массажу сердца и искусственному дыханию (I—II стадия фибрилляции, когда гипоксия миокарда еще незначительная), величина разряда дефибриллятора может быть минимальной. Если с проведением Д. запаздывают (II—III стадия фибрилляции) или на фоне проводимого массажа сердца и введения адреналина, гидрокарбоната натрия, хлорида либо глюконата кальция не удается перевести фибрилляцию во II стадию, энергия разряда дефибриллятора также должна быть повышена примерно на 30%.

Двухфазная форма импульса отечественных дефибрилляторов в большинстве случаев обеспечивает устранение фибрилляции желудочков при мощности разряда до 200 Дж (5000 В). При применении дефибрилляторов с монофазной формой импульса нередко приходится использовать значительно большую мощность разряда — до 300 Дж (6000-7000 В), при этом чаще возникают постконверсионные аритмии.

Однако при проведении Д.

этот недостаток не столь резко выражен, как при использовании дефибрилляторов для электроимпульсной терапии (ЭИТ) аритмий сердца (пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии), когда появление постконверсионных аритмий может свести на нет результат ЭИТ и даже вызвать фибрилляцию желудочков и состояние клинической смерти. Одним из возможных способов профилактики возникновения фибрилляции желудочков при ЭИТ является использование дефибриллятора с кардиосинхронизатором, позволяющим избежать попадания импульса в «ранимую фазу» сердечного цикла (восходящее колено и вершина зубца Т).

Дефибрилляторы с монофазной формой импульса имеют ряд преимуществ. Габариты их и масса значительно меньше, чем у дефибрилляторов с двухфазной формой импульса.

Кроме того, они, как правило, снабжены вмонтированным в корпус дефибриллятора кардиоскопом, что позволяет непосредственно перед дефибрилляцией удостовериться, что причиной прекращения кровообращения является фибрилляция желудочков сердца, а не их асистолия, определить стадию фибрилляции и эффективность Д. Существуют и миниатюрные по размерам дефибрилляторы, которые заранее в плановом порядке хирургическим способом имплантируют в тело пациентов, у которых очень велик риск возникновения фибрилляции (пациенты с хронической ишемической болезнью сердца и аритмиями определенного вида). Через несколько секунд после внезапного прекращения кровообращения автоматически срабатывает дефибриллятор, посылая импульс к сердцу и прекращая фибрилляцию.

В организационном отношении существенное значение имеют условия, в которых предстоит проведение дефибрилляции.

В тех случаях, когда нуждающийся в реанимации человек находится вне отделения реанимации или интенсивной терапии (палата любого стационара, поликлиника, фельдшерский пункт, внебольничная обстановка), последовательность действий должна быть следующей.

  1. Диагностируют внезапное прекращение кровообращения (отсутствие пульсации сонных артерий и самостоятельного дыхания, максимальное расширение зрачков).
  2. Начинают проводить реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, искусственное дыхание; первоначально можно нанести отрывистый удар кулаком по грудной клетке пациента в области сердца).
  3. При появлении признаков эффективности массажа сердца (наличие пульсации сонных артерий в такт массажу, сужение зрачков, появление самостоятельных вдохов), но при отсутствии признаков восстановления самостоятельной сердечной деятельности устанавливают предположительный диагноз фибрилляции желудочков сердца. Вызывают реанимационную бригаду с дефибриллятором и электрокардиографом (кардиоскопом).
  4. С помощью кардиоскопа или электрокардиографа достоверно устанавливают наличие фибрилляции желудочков. Дефибрилляцию проводят, лишь удостоверившись, что картина фибриллярных осцилляций соответствует ее I—II стадии. Если фибрилляция «вялая» (III—IV стадия), внутрисердечно вводят адреналин, хлорид кальция, а внутривенно — гидрокарбонат натрия. Массаж сердца проводят до тех пор, пока элетрокардиографическая картина фибриллярных осцилляций не будет соответствовать I—II стадии. Лишь после этого наносят первый разряд дефибриллятора, мощность которого соответствует приведенным выше параметрам. Если фибрилляцию устранить не удается, наносят повторные разряды дефибриллятора постепенно возрастающей мощности после предварительного возобновления и проведения перед каждым разрядом непрямого массажа сердца и контроля ЭКГ.
  5. При успешном устранении фибрилляции сердечную деятельность (АД, ЭКГ) больного контролируют в течение нескольких минут (опасность возобновления фибрилляции!). По возможности внутривенно вводят поляризующую смесь (глюкоза с инсулином и хлоридом калия), а при наличии постконверсионных аритмий — лидокаин; больного транспортируют в отделение реанимации для дальнейшего наблюдения и лечения.

В тех случаях, когда больной находится в отделении реанимации или интенсивной терапии и за его сердечной деятельностью ведется мониторное наблюдение, последовательность действий должна быть следующей.

  1. На экране монитора фиксируют наличие фибрилляции и определяют ее стадию.
  2. При I—II стадии и готовом к работе дефибрилляторе первый разряд дефибриллятора наносят без предварительного проведения непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких.
  3. При отсутствии эффекта второй разряд дефибриллятора большей мощности наносят вслед за первым, не возобновляя массажа сердца, если с момента возникновения фибрилляции прошло не больше 30—40 с и сохраняется картина, соответствующая хотя бы II стадии.
  4. Если в указанные временные параметры уложиться не удается, приступают к проведению непрямого массажа сердца, искусственного дыхания и далее всего комплекса реанимационных мероприятий, как и при первой ситуации.
  • Десна
  • 503 of 2151
  • Диабет сахарный

Источник: http://medafarm.ru/book/entsiklopediya/d/defibrillyatsiya

Электрическая кардиоверсия (дефибрилляция сердца) – методика

Прекращение фибрилляции сердца разрядом конденсатора

Электрическая кардиоверсия представляет собой кратковременное воздействие на сердце разряда постоянного тока высокой энергии с целью прекращения тахиаритмии.

Обычными позициями для электродов дефибриллятора или само-клеющихся электродов при проведении трансторакальной кардиоверсии являются область верхушки сердца и зона справа от верхнего отдела грудины. За исключением случаев ФЖ, разряд должен быть синхронизирован с зубцами R или S ЭКГ.

Начальный уровень энергии (при двухфазном импульсе) должен составлять 50 Дж при ТП и 150 Дж при ФЖ. Для купирования ФП обычно требуется разряд в 150-200 Дж. Противопоказанием к процедуре является дигиталисная интоксикация.

При фибрилляции предсердий (ФП) или трепетание предсердий (ТП) кардиоверсии должна предшествовать соответствующая антикоагулянтная терапия.

Повреждение имплантированного ранее искусственного водителя ритма (ИВР) сердца или дефибриллятора можно предотвратить, если располагать электроды на расстоянии по крайней мере 15 см от генератора.

Измерение уровня ферментов позволило выявить, что кардиоверсия может сопровождаться повреждением скелетных мышц, но не миокарда.

При ФП более эффективной может оказаться трансвенозная кардиоверсия, особенно у пациентов крупного телосложения.

Электрическая кардиоверсия является процедурой, основанной на использовании разряда электрического тока краткой продолжительности и высокой энергии с целью прекращения тахиаритмии. Наносимый разряд вызывает деполяризацию миокарда, что прерывает тахикардию и позволяет синусовому узлу возобновить управление сердечным ритмом.

Химическая (или фармакологическая) кардиоверсия заключается в восстановлении нормального ритма с помощью антиаритмических лекарственных препаратов, что обсуждается в других главах.

а) Трансторакальная кардиоверсия

Кардиоверсияобычно осуществляется путем нанесения разряда между двумя электродами, расположенными на грудной клетке.

б) Имплантированные электрокардиостимуляторы и кардиовертеры-дефибрилляторы

Если электроды дефибриллятора разместить ближе чем на 15 см от имплантированного устройства, кардиоверсия может повредить его. Предпочтительно располагать электроды так, чтобы они находились под прямым углом к линии между устройством и сердцем.

в) Трансвенозная кардиоверсия

Трансвенозная кардиоверсия на сегодняшний день является хорошо испытанной методикой купирования фибрилляции предсердий (ФП).

Разряд низкой энергии (15-30 Дж) наносится между двумя электродами, один из которых располагается в ПП, а другой – в коронарном синусе или легочной артерии.

Несмотря на то что энергия разряда достаточно низкая, медикаментозную седативную подготовку или общую анестезию рекомендуется проводить в том же режиме, что и при трансторакальной кардиоверсии.

Имеется одноэлектродная система, введение которой обеспечивается наличием специального, раздуваемого воздухом баллончика. Система позволяет при необходимости проводить электростимуляцию предсердий и желудочков.

Вероятность купирования фибрилляции предсердий (ФП) выше, чем при трансторакальной кардиоверсии, особенно у пациентов очень крупного телосложения.

Использование такого подхода должно рассматриваться в тех случаях, когда попытка трансторакальной кардиоверсии оказалась неудачной, а восстановление синусового ритма представляется крайне важным, а также в качестве стратегии первоначального выбора у крупных и тучных пациентов.

Трансвенозная кардиоверсия.
Виден единственный электрод с многополюсным катодом, расположенным в левой легочной артерии, и многополюсным анодом в правом предсердии (ПП).
Прекращение желудочковой тахикардии (ЖТ) при помощи разряда в 100 Дж.

Методика кардиоверсии – дефибрилляции сердца

Заранее должна быть обеспечена готовность принадлежностей и аппаратуры для мониторного контроля ЭКГ и сердечно-легочной реанимации.

Непосредственно перед кардиоверсией необходимо оценить характер сердечного ритма, чтобы убедиться в том, что не произошло спонтанного восстановления нормального ритма сердца.

1. Анестезия. В течение 4 ч перед плановой кардиоверсией пациент не должен принимать пищу.

Если пациент в сознании, ему следует ввести препарат для общей анестезии короткого действия или другие внутривенные средства, позволяющие обеспечить глубокий, но кратковременный седативный эффект. Очень эффективно введение малых возрастающих доз мидазолама (1-10 мг) в сочетании с фентанилом (50 мг).

Очень важно тщательно контролировать проходимость дыхательных путей пациента и насыщение крови кислородом. На случай угнетения дыхания в непосредственной доступности должны находиться антидоты для фентанила (налоксон) и мидазолама (флумазе-нил), хотя необходимость в их применении возникает редко.

2. Нанесение разряда. Разряд наносится при помощи двух электродов. Большое значение имеет их правильное расположение. Обычно один электрод помещают на уровне верхушки сердца (ближе к средней подмышечной линии), а другой располагают справа от верхнего отдела грудины.

В качестве альтернативы можно воспользоваться плоскими электродами, один из которых помещают под спину пациента (за сердцем), а второй – в прекордиальной области. При отсутствии плоских электродов разряд в переднезаднем направлении можно нанести и с помощью стандартных электродов.

Для этого следует уложить пациента на бок и поместить один электрод в прекордиальной области, а второй – ниже левой лопатки, слева от позвоночника.

Для достижения хорошего электрического контакта и профилактики ожога кожи под металлические электроды необходимо нанести электродный гель. Важно, однако, чтобы гель не распространялся по коже пациента между двумя электродами и не попал на оператора, выполняющего кардиоверсию. Избежать этого помогает использование специальных пропитанных гелем прокладок.

Затем дефибриллятор заряжают до требуемого уровня энергии, что занимает несколько секунд. Обычно разряд наносится путем нажатия кнопки (или двух кнопок), расположенной на ручках самих электродов. Для уменьшения электрического сопротивления грудной клетки металлические электроды необходимо плотно прижать к коже.

Перед нанесением разряда важно убедиться в том, что никто из персонала не контактирует с пациентом.

При неэффективности первого разряда в зависимости от обстоятельств можно попытаться нанести дополнительные, более мощные разряды.

Перед началом работы важно тщательно ознакомиться с элементами управления дефибриллятором, которые могут потребоваться.

Трепетание желудочков: а Трепетание желудочков. Частота сокращений желудочков 230 в минуту. Комплексы QRS уширены и деформированы.

b Желудочковая тахикардия, появившаяся после электрошоковой терапии. Позднее появился устойчивый синусовый ритм.

3. Синхронизация. Если наносимый разряд по времени совпадет с зубцом Т, может развиться ФЖ.

Поэтому в дефибрилляторах имеется механизм, обеспечивающий нанесение разряда, синхронизованного с зубцом R или S. Этот механизм следует активировать всегда, за исключением случаев ФЖ.

При ФЖ на ЭКГ не выявляются зубцы R, и если механизм синхронизации активирован, то дефибриллятор не нанесет разряд.

Перед проведением синхронизированной кардиоверсии оператор должен убедиться в том, что сигнал синхронизации совпадает с началом комплекса QRS. Иногда для более надежной синхронизации требуется увеличение амплитуды ЭКГ.

4. Двухфазная форма импульса. Современные дефибрилляторы чаще наносят разряд в виде двухфазного, а не монофазного импульса.

При двухфазном разряде примерно на середине импульса направление постоянного тока меняется на обратное. Это позволяет приложить к тканям большую энергию при меньшем напряжении.

Например, двухфазный импульс 150 Дж примерно эквивалентен монофазному разряду мощностью 200 Дж.

Осложнения кардиоверсии – дефибрилляции сердца

Осложнения встречаются редко.

Довольно часто кардиоверсия сопровождается заметным повышением активности креатинкиназы, при этом уровень тропонина изменяется несущественно.

Таким образом, кардиоверсия может вызвать повреждение скелетных мышц, но не повреждает миокард. Двухфазный разряд реже повреждает скелетную мускулатуру. Иногда процедура приводит к кожным ожогам.

При использовании двухфазного разряда эти осложнения развиваются реже.

В отдельных случаях наблюдаются преходящие аритмии, которые, однако, редко становятся серьезной проблемой (за исключением случаев кардиоверсии на фоне дигиталисной интоксикации).

У пациентов с синдромом брадикардии-тахикардии в результате кардиоверсии может развиться тяжелая брадикардия, избежать которой можно при помощи временной ЭКС.

Кардиоверсия по поводу фибрилляции предсердий (ФП) может осложниться системными эмболиями.

Кардиоверсия на фоне дигиталисной интоксикации может вызвать опасные желудочковые аритмии, поэтому в таких ситуациях процедуру следует проводить только в случае крайней необходимости.

Перед ее выполнением следует ввести 75-100 мг лидокаина.

Если есть серьезные основания предполагать наличие дигиталисной интоксикации, следует использовать разряды очень низкой мощности, начиная с 5-10 Дж.

В связи с опасностью выполнения кардиоверсии на фоне дигиталисной интоксикации общепринято прекращать назначение дигоксина за 24-48 ч до процедуры. Однако если содержание дигоксина в плазме крови находится в терапевтических пределах, кардиоверсия безопасна.

Нет необходимости откладывать проведение кардиоверсии, если пациент получает стандартные дозы дигоксина, функция почек и уровень электролитов в плазме крови находятся в пределах нормы, а какие-либо симптомы или ЭКГ-признаки, которые могли бы указывать на наличие дигиталисной интоксикации, отсутствуют.

– Также рекомендуем “Показания для кардиоверсии – дефибрилляции сердца”

Оглавление темы “Лечение аритмий сердца”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/kardioversia-defibrilliacia_serdca.html

Электрическая кардиоверсия: восстановление ритма сердца электротоком

Прекращение фибрилляции сердца разрядом конденсатора

Дополнительное образование:

«Неотложная кардиология»

1990 – Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова

Контакты: popova@cardioplanet.ru

Электрическая кардиоверсия — это процедура, используемая при нерегулярном сердечном ритме. Предполагает применение электрического разряда для купирования приступа аритмии.

Показания и противопоказания

Процедура рекомендуется или возможна, если наблюдается:

  • хроническая или пароксизмальная фибрилляция предсердий более 48 часов;
  • острая сердечная недостаточность;
  • непереносимость или неэффективность антиаритмических препаратов;
  • фибрилляция предсердий без серьезных признаков нарушения движения крови по сосудам;
  • учащение рецидивов (более трех в течение полугода), несмотря на применение антиаритмических препаратов.

Электроимпульсная терапия противопоказана в случаях:

  • тахиаритмия в результате передозировки сердечными гликозидами;
  • тяжелое алкогольное отравление;
  • некомпенсированная сердечная недостаточность (исключая чрезвычайные ситуации);
  • гипертиреоз до снижения уровня гормонов, вырабатываемых щитовидкой;
  • тромб в левом предсердии;
  • гипокалемия;
  • невозможность применения общей анестезии;
  • полная сердечно-желудочковая блокада.

Подготовка к плановому восстановлению ритма сердца

Считается, что за риск развития эмболии отвечают два фактора:

  1. Уже существующий тромб в левом предсердии или в его ушке отрывается по причине предсердных сокращений.
  2. На фоне КВ происходит снижение функции левого предсердия и ухудшение кровотока, что приводит к образованию тромба.

Из-за повышенного риска образования тромбов назначается прием антитромболических препаратов в обязательном порядке. Требуется поддержание МНО 2,0–3,0 (необходимый уровень свертываемости крови) в течение 3–4 недель.

Восстановление сердечного ритма электрическим током под контролем чреспищеводной эхокардиографии используется как альтернатива при повышенной угрозе тромбообразования в левом предсердии или в его ушке, есть опасность развития кровотечений при антикоагуляции, или необходима ранняя КВ.

Если при осуществлении чреспищеводной эхокардиографии тромб не был обнаружен, то обязательную 21-дневную антикоагулянтную терапию позволяется сократить. Если был найден тромб, проводится лечение варфарином и другими антагонистами витамина К и повторяют ЧПЭхоКГ. После растворения тромба позволяется КВ.

Рекомендаций по предупреждению образования тромбов необходимо придерживаться независимо от вида кардиоверсии.

Пациент считается подготовленным к процедуре, если соблюдены условия:

  • пациент ознакомлен с возможными осложнениями и дал письменное согласие на выполнение процедуры;
  • содержание калия в крови 4,5–5,0 ммоль/л (при гипокалемии назначают глюкозо-калиевую смесь внутривенно капельно);
  • МНО > 2,0;
  • в месте наложения пластин волосы должны быть удалены;
  • пациент не употреблял твердую пищу и воду в течение 6 часов до проведения КВ.

Неотложная электрическая КВ

В особых случаях требуется безотлагательное проведение КВ, независимо от антикоагулянтного статуса. Внеплановая КВ осуществляется, если фибрилляция предсердий является основным фактором формирования сердечной недостаточности, гипотензии, усугубления течения стенокардии.

Также неотложная КВ выполняется без антикоагулянтной трехнедельной терапии, если продолжительность обнаруженной фибрилляции предсердий не более 2 суток. Если указанные временные сроки превышены или неизвестны, необходим трехнедельный прием антикоагулянтов.

При срочном выполнении процедуры внутривенно вводится нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярный гепарин (НМГ) подкожно, пока не достигается МНО > 2,0.

Как проводится процедура

Электрическая КВ требует использования шокотерапии. Кратковременная подача электрического тока приводит биение сердца в норму.

Наружная КВ

Во время осуществления процедуры требуется синхронизация дефибриллятора с ЭКГ, чтобы электрическая стимуляция не произошла во время уязвимой стадии сердечного цикла. Асинхронный разряд способен вызывать фибрилляцию желудочков.

При стандартной, внешней КВ два электрода прикрепляют к грудине: на уровне второго ребра справа и в пятом межреберье слева. Если пациент находится в сознательном состоянии, ему вводят барбитураты короткого действия или транквилизаторы. При проведении процедуры присутствует врач, который при необходимости выполняет интубацию трахеи.

Изначальный уровень энергии электроразряда зависит от вида аритмии. Например, при наджелудочковых тахикардиях и трепетании предсердий при первой попытке используют разряд в 50 Дж, а в случае фибрилляции желудочков — 200 Дж. При отсутствии успеха перед следующей попыткой энергию увеличивают.

Временной промежуток между воздействиями электротока сводят к минимуму. Он требуется только для оценки эффективности дефибрилляции и набора следующего разряда. Если при первых трех попытках нормальный ритм сердца не восстановился, то четвертое воздействие проводится после введения антиаритмического препарата.

В целом врачи не стремятся проводить процедуру разрядом низкой энергии, так как каждая электростимуляция «закаляет» сердечную мышцу и делает ее менее восприимчивой к следующим разрядам. Согласно медицинской статистике, более высокая начальная энергия эффективнее.

 Восстановление ритма сердца низким разрядом электротока (100 Дж) успешно только в 14% случаев. Процедура имеет максимальный успех при использовании разряда мощностью в 360 Дж.

Более того, совершение одного высокочастотного разряда приводит к более редким случаям повреждения миокарда, чем проведение нескольких низкоэнергетических разрядов.

Традиционная внешняя кардиоверсия в целом имеет положительные отзывы. Эффективность процедуры составляет от 70 до 90 процентов. Несмотря на антиаритмическую терапию, наиболее часто рецидивы происходят в течение трех месяцев после KB. Это является показателем неправильности терапии или неадекватности доз препаратов.

Внутренняя КВ

Энергия, требующаяся для прекращения фибрилляции предсердий, высока, а результаты не всегда удовлетворительны. Альтернативой является внутренняя дефибрилляция. Ее проводят с помощью низкочастотной электростимуляции через электроды, которые прикладываются непосредственно к сердцу.

Внутренняя КВ предполагает использование электрического разряда мощностью менее 15 кДж. Не требует применения общей анестезии. Достаточно седативного эффекта.

Данный метод можно считать безопасным, если не учитывать необходимость инвазивного вмешательства и катетеризации у пациентов, принимающих антикоагулянтные препараты.

В результате исследований выявлено, что внутренняя КВ более эффективна, чем классическая. Больные, которые не добились успеха при использовании наружной КВ, смогли вылечиться с помощью внутренней кардиоверсии. Уровень рецидивов ниже, чем после проведения стандартной процедуры.

Опасность осложнений

Кардиоверсия в большинстве случаев позволяет купировать аритмические состояния, однако не избавляет от повторного возникновения аритмии. Рецидивы случаются у более половины пациентов в течение двух лет после проведения процедуры. Поэтому пациентам после курса кардиоверсии назначают прием медикаментозных препаратов для предупреждения повторного возникновения ФП.

Медикаментозная кардиоверсия проще, но дает менее удовлетворительный эффект. Основная опасность — угроза отравления антиаритмическими препаратами. Риск осложнений при электрической КВ значительно ниже. Но все же существует, поэтому для проведения процедуры требуется письменное согласие пациента.

  • отек легких;
  • системная эмболия;
  • нарушения дыхания;
  • остановка синусного узла;
  • артериальная гипотензия;
  • повреждение миокарда;
  • дисфункция водителя ритма;
  • желудочковая тахикардия;
  • ожоги кожи в результате неправильного положения «ложек» дефибриллятора;
  • осложнения общей анестезии;
  • мышечные боли из-за непроизвольного сокращения мышечной ткани.

При проведении КВ в надлежащих условиях и грамотным персоналом риск осложнений сводится к минимуму. Опасность при проведении процедуры повторно не выше, чем при первой.

Источник: https://CardioPlanet.ru/zabolevaniya/aritmiya/vosstanovlenie-ritma-serdca-razryadom-ehlektrotoka

Прекращение фибрилляции сердца разрядом конденсатора

Прекращение фибрилляции сердца разрядом конденсатора

Фибрилляцию сердца можно прекратить не только переменным током, но и другими видами электрического воздействия.

Интерес в отношении этого вопроса представляет описанный Prevot и Battelli (1900) случай внезапного прекращения фибрилляции, возникшей во время прохождения через сердце постоянного тока, в момент выключения тока.

Прекращение фибрилляции в данном случае произошло, видимо, в результате более сильного раздражающего эффекта именно в момент выключения тока.

Первые опыты по прекращению фибрилляции сердца разрядами конденсатора были сделаны в 1900 г. также Pivvot и Battelli.

Испытания прекращения фибрилляции сердца разрядами конденсатора проводились на собаках, кошках и кроликах. Животным вводили кураре, хлоралозу или морфин; в некоторых опытах применялся эфирный наркоз. Грудную клетку вскрывали для наложения электродов непосредственно на сердце; дыхание поддерживали с помощью дыхательного аппарата.

Установка для зарядки конденсатора состояла из большой индукционной катушки с прерывателем, питание которой производилось аккумуляторной батареей. При достижении определенной величины напряжения, регулируемого расстоянием искрового промежутка, конденсатор разряжался автоматически через животное.

Емкость конденсатора была до 1,74 мкФ. Напряжение доходило до 18 кВ. Один электрод помещали в ротовую полость. Электрод для наложения на сердце состоял из нескольких дисков диаметром от 13 до 22 мм в зависимости от размера сердца.

Величину электродов рассчитывали так, чтобы ток достаточной силы смог обездвижить те части сердца, к которым приложены электроды. Поверхность электродов соответствовала размеру сердца, поскольку сокращения прекращаются только в той части его, где расположены электроды.

Электроды располагались на границе между верхними 2/3 с нижней 1/3 желудочков; если же на сердце накладывали один электрод, то его помещали на область межжелудочковой перегородки.

Испытание разрядов конденсатора емкостью 1,74 мкФ дали наилучший результат при напряжении 17000 В для собак массой до 12 кг и 20000 В для более крупных собак. Применение более высокого напряжения часто не прекращало фибрилляции.

Авторы отмечали длительную остановку предсердий после разрядов: «Опыты показывают, что разряд должен обладать известной энергией. Если ее недостаточно, фибрилляция продолжается. Если, наоборот, энергия слишком велика, фибрилляция продолжается, но в ослабленном виде.

Иногда при этом бывает ундуляция в виде перистальтических волн, которые могут вновь перейти в фибрилляцию. Когда же после очень сильного разряда бывают сокращения, то они весьма ослаблены».

Мы привели подробное изложение данных Prevot и Battelli, поскольку их опыты являются в своем роде уникальными.

Чрезмерно высокое напряжение, которое при­менялось в этих опытах при нахождении электродов непосредственно на сердце, резко отличает эти разряды от тех, которые применялись нами для прекращения фибрилляции сердца при нахождении электродов на поверхности грудной клетки.

Разряды малой емкости и высокого напряжения были эффективны только в течение первых 15 с фибрилляции, что изложено в выводе цитируемой статьи указанных авторов: «Фибрилляция сердца может быть прекращена и сердечная деятельность восстановлена, если производить через сердце разряд соответствующей мощности не позднее чем через 15 с». В другом выводе указывается на необходимость предварительного массажа сердца для того, чтобы сделать разряд эффективным при более длительной фибрилляции.

В отношении механизма прекращения фибрилляции авторы пишут, что не представляется возможным дать удовлетворительную интерпретацию прекращения фиб­рилляции, объяснить феномен фибрилляции сердца, и дать окончательное объяснение тем изменениям, которые претерпевает этот феномен. Одновременно авторы отметили резкое изменение миокарда под электродами в виде полной потери возбудимости на некоторое время после разряда.

Обескураживающие результаты опытов Prevot и Battelli по прекращению фибрилляции разрядами конденсатора послужили, видимо, причиной того, что этот метол был предан забвению в течение длительного времени. Помимо наших исследований, проводимых с 1938 по 1951 г.

, не было никаких сообщений об испытании электрических разрядов для прекращения фибрилляции сердца. Лишь в 1951 г. Djourno для прекращения фибрилляции наряду с другими способами применил разряд конденсатора.

При этом автор предлагал применять (в клинике!) разряды конденсатора емкостью всего в 1 мкФ при напряжении в 100 В, что явно недостаточно для прекращения фибрилляции даже у кошек или кроликов.

Это можно объяснить тем, что Djourno, по-видимому, проводил свои опыты по прекращению фибрилляции на сердцах тех животных (кролики, морские свинки), у ко­торых фибрилляция спонтанно приостанавливается, что и ввело его в заблуждение относительно возможности дефибрилляции сердца слабыми раздражениями.

Более полное изучение возможности прекращения фибрилляции разрядами конденсатора провели Lape и Maison в 1953 г. В приведенной ими схеме аппарата имеется емкость в 128 мкФ; заряд этой емкости производился от выпрямителя переменного тока.

Разряд емкости на объект производился без наличия индуктивности в цепи. Для прекращения фибрилляции на обнаженном сердце собаки требовалось напряжение в 1500 В. Из 66 животных сердечная деятельность восстановилась у 54.

На основании результатов своих опытов авторы заключили: «Таким образом эффективность одиночного импульса контршока была установлена».

Вполне вероятно, что, сделав свое заключение, авторы не знали о том, что возможность дефибрилляции сердца одиночным стимулом была установлена намного лет раньше и описана нами в ряде сообщений (Н. Л. Гурвич, Г.

B. Юньев, 1939).

Незнание Lape и Maison наших работ вызывает, однако, удивление, поскольку они были опубликованы и в американской печати в 1945 и 1947 г.

Другие американские исследователи — Mackay Mooslin, Leeds (1951), Mackay, Leeds (1953), изучая действие разрядов конденсатора на сердце, ссылались на наши исследования и заключили в своей работе: «Единственно практический способ достижения необходимого для дефибрилляции тока через грудную клетку — это путь использования энергии, которая может быть медленно накоплена и быстро освобождена высоковольтным конденсатором». Далее они отметили необходимость «снабдить каждую электроподстанцию соответствующими конденсаторами и контрольной аппаратурой (для определения наличия или отсутствия фибрилляции), чтобы уменьшить число смертей от несчастных случаев с электричеством. Если в результате многочисленных попыток только одна жизнь будет спасена (.поскольку массаж невозможен через закрытую грудную клетку), то эта жизнь оправдывает усилия для конструкции и обучения пользованию такими аппаратами».

Источник: https://med-books.info/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/prekraschenie-fibrillyatsii-serdtsa-razryadom-58116.html

Books-med
Добавить комментарий