Предсердные реципрокные (re-entry) пароксизмальная и хроническая (постоянно-возвратная) тахикардии

Предсердные реципрокные (re-entry) пароксизмальная и хроническая

Предсердные реципрокные (re-entry) пароксизмальная и хроническая (постоянно-возвратная) тахикардии

Мы начинаем описание собственно нредсердных тахикардии с реципрокных, поскольку по механизму развития они близки к синусовой реципрокной ПТ; методы их лечения тоже сходны.

По расчетам М. Allessie и соавт.

(1977, 1980), только в весьма коротких петлях re-entry (в эксперименте их диаметр не превышал 6—8 мм), обладающих соответствующими электрофизиологическими свойствами, могут формироваться предсердные ПТ с частотой ритма от 140 до 180 в 1 мин. S. Ogawa и соавт. (1977) сумели в эксперименте вызвать предсердную реципрокную тахикардию благодаря тому, что им удалось получить продольную диссоциацию межпредсердного пучка Бахмана (в сердце собаки). Устойчивое круговое движение импульса в таком небольшом участке миокарда не всегда можно отличить от очаговой эктопической активности [Кушаковский М. С., 1984; Cranefield P., 1977; Mary-Rabine L. et al., 1980; Zipes D., 1984]. Предсердная реципрокная ПТ. Она начинается внезапно после ранней предсердной экстрасистолы с «критическим» интервалом сцепления, обеспечивающим удлинение внутрипредсердной проводимости и re-entry. Иногда приступ вызывает желудочковая экстрасистола, которая проходит ретроградно через AB узел и возбуждает предсердие преждевременно с «критическим» интервалом по отношению к предыдущему синусовому комплексу («критический» интервал Р—Р'). Начало приступа не зависит от продолжительности интервала Р'—R (А'—Н), т. е. оно не связано с замедлением проводимости в AB узле (!). Первый, экстрасистолический зубец Р', запускающий приступ тахикардии, обычно отличается от последующих собственно тахикардических зубцов Р”. Экстрасистола может быть правопредсердной, а петля re-entry располагаться в левом предсердии. Все тахикардические зубцы Р” одинаковы по форме и полярности. Хотя они не всегда отчетливо контурируются, их отличие от синусовых зубцов Р не вызывает сомнения. Чаще зубцы Р” имеют положительную полярность, что указывает на высокое расположение петли re-entry в стенке предсердия. Если же такая петля находится в нижнем отделе одного из предсердий, то тахикардические зубцы Р” оказываются отрицательными в отведениях II, III, aVF. Локализация петли в левом предсердии приводит к инверсии зубцов Р” в отведениях I, Vs-e- Тахикардический ритм остро, без «разогрева», набирает устойчивую максимальную частоту: у разных больных от 130 до 220 в 1 мин; преобладают случаи ПТ с частотой 165— 180 в 1 мин. Интервалы Р”—R могут удлиняться, предсердные зубцы Р” иногда сливаются с предшествующими им зубцами Т. Сравнительно редко развивается AB узловая блокада II степени, которая не типична для этого вида ПТ. Присоединение такой блокады не оказывает влияния на предсердную тахикардию: возникают паузы, но не в предсердном, а в желудочковом ритме; комплексов QRS становится меньше, чем зубцов Р”. Комплексы QRS сохраняют наджелудочковый (узкий) вид, хотя при частом ритме возможно аберрантное проведение по правой ножке. Во время приступа, как правило, отсутствует ретроградное ВА узловое проведение.

Более или менее продолжительный приступ тахикардии заканчивается внезапно с удлиненной посттахикардической паузой, за которой возобновляется синусовый ритм. Иногда перед окончанием приступа можно видеть чередование длинных и коротких интервалов Р”—Р”.

Спонтанное окончание ПТ вызывает предсердная экстрасистола, проникающая в «окно возбудимости» круга re-entry. Правда, это случается реже, чем при синусовой реципрокной ПТ. Электрофизиологические признаки пароксизмальной реципрокной предсердной тахикардии. Роль re-entry в качестве механизма этой тахикардии подтверждается возможностью воспроизведения приступа при программированной электрической стимуляции правого предсердия или чреспищеводной стимуляции предсердий. Тахикардия начинается в тот момент, когда достигается «критический» интервал между основным предсердным комплексом (Ai) и предсердным экстрастимулом (А2) [Coumel Ph., Barold S., 1975; Wu D., Denes P., 1975]. Весьма эффективными оказываются и другие методы воспроизведения реципрокных тахикардии: нарастающая по частоте эндокардиальная или чреспищеводная стимуляция предсердий, пока не достигается «критическая» частота навязанного предсердного ритма; экстрастимуляция правого желудочка с ретроградным проведением импульса к предсердиям с «критическим» интервалом по отношению к синусовому (основному) комплексу: “N/2 (желудочковый экстрастимул) —»-А2 (ретроградное возбуждение предсердий с «критическим» интервалом) -*-Аз (первый комплекс предсердной реципрокной тахикардии). Как и при спонтанных тахикардических приступах, для искусственного воссоздания приступов не требуется удлинения интервалов Р—R и А—Н, а также V—А, если стимулируют правый желудочек. В этом состоит коренное отличие предсердной реципрокной ПТ от АВ реципрокных ПТ [Goldreyer В., Damato A., 1971]. Приступ предсердной реципрокной тахикардии развивается и в том случае, если вызывающий его предсердный экстрастимул оказывается блокированным в участке, лежащем проксимальнее общего ствола пучка Гиса. Неспособность желудочковых экстрастимулов во время тахикардии проникнуть в предсердия указывает на отсутствие добавочных желудочково-предсердных соединений и на блокаду ретроградного проведения через АВ узел. Типично для механизма re-entry и то, что предсердная тахикардия прерывается предсердным экстрастимулом, проникающим в «окно возбудимости» круга re-entry. Наконец, подобно другим реципрокным тахикардиям, предсердная тахикардия весьма чувствительна к электрической кардиоверсии и к подавляющей кардиостимуляции. Очевидно, что электрофизиологические особенности предсердной и синусовой реципрокных тахикардии очень сходны. Однако, как мы уже упоминали, имеются различия в последовательности возбуждения предсердий. При re-entry в СА узле возбуждения предсердий (зубцы Р и А) протекают так же, как при нормальном синусовом ритме. При предсердном re-entry последовательность возбуждения предсердий иная (форма зубцов Р и А), она зависит от локализации петли re-entry в предсердиях. Определение места, где располагается круг re-entry, — одна из задач ЭФИ. Это достигается регистрацией множественными эндокардиальными электродами ЭГ в верхнем и нижнем отделах правого предсердия, в устье коронарного синуса и в других его отделах, отражающих возбуждение левого предсердия, и т. д. Электрическая активность улавливается прежде всего в зоне повторного входа импульса. Ph. Coumel и соавт. (1980) находили такую зону у 9 больных в верхней части правого предсердия, у 4 — в нижней части правого предсердия, у 4 — в левом предсердии, у 2 больных — в межпредсердной перегородке. При нижнепредсердном положении петли re-entry тахикардические зубцы Р' имели «ретроградный вид», т. е. были инвертированы в отведениях II, III, аVF с укорочением интервалов Р'—R Хроническая (постоянно-возвратная) реципрокная предсердная тахикардия. Она имеет черты, вообще свойственные этому типу тахикардии. Нужно только добавить, что между сериями («пробежками») тахикардических импульсов всегда располагается не один, а несколько синусовых комплексов, и каждое спонтанное возобновление очередной тахикардической серии происходит в результате укорочения синусового цикла до «критической» величины интервала Р—Р. В одном из наших наблюдений число межтахикардических синусовых комплексов равнялось 4, а «критический» интервал Р—Р колебался от 600 до 640 мс. Интервалы Р—Я и А—Н последних синусовых комплексов, предшествовавших тахикардическим разрядам, были такими же, как и в остальных синусовых комплексах. Следовательно, удлинение АВ узлового проведения не требовалось для начала этой тахикардии, как и предсердная экстрасистола. Зубцы Р' и А' отличались от синусовых зубцов Р и А. Частота тахикардического ритма (в пределах серий) равнялась 133 в 1 мин, сохранялось АВ проведение 1:1, длина серий варьировала от 3 до 12 тахикардических комплексов. У 20 больных с постоянной формой предсердной реципрокной тахикардии, на которых ссылаются РЬ. Соите1 и соавт. (1979), средняя частота ритма составила 130 в 1 мин.

Клиническая характеристика предсердных реципрокных тахикардий. Приступы этой тахикардии регистрируют у людей в возрасте от 10 до 65 лет, чаще на четвертом-пятом десятилетии жизни.

Многие из больных, среди которых преобладают мужчины, имеют органические изменения в сердце, такие как дефект межпредсердной перегородки (после операции), ПМК, идиопатическое расширение общего ствола легочной артерии, а также ишемические или дистрофические повреждения миокарда.

У небольшой части больных выявляется связь между приступами тахикардии и дисбалансом вегетативной нервной системы, дигиталисной интоксикацией, гипокалиемией, сдвигами кислотно-основного равновесия.

Приступы могут быть единичными в течение года либо повторяются каждую неделю, месяц, иногда трансформируясь в постоянно-возвратную форму тахикардии. Степень нарушения гемодинамики зависит от частоты ритма, продолжительности тахикардии и состояния миокарда больного.

Источник: М. С. Кушаковский. Аритмии сердца. 1992

Источник: https://med-books.info/kardiologiya_730/predserdnyie-retsiproknyie-entry-47375.html

Реципрокная тахикардия

Предсердные реципрокные (re-entry) пароксизмальная и хроническая (постоянно-возвратная) тахикардии

Среди всех аритмий с локализацией в предсердиях реципрокная тахикардия встречается чаще всего. Чем опасна эта патология можно сказать наверняка после полного и тщательного обследования больного, которое назначает кардиолог или аритмолог.

Реципрокная тахикардия (РТ) еще известна как пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия. Под этим длинным определением заболевание включено в МКБ-10, где его можно найти по шрифту I49.8 Другие уточненные нарушения сердечного ритма.

Среди всех суправентрикулярных (предсердных) тахикардий, без учета фибрилляции, РТ встречается в 85% случаев. Женщины болеют чаще, чем мужчины, при этом из всех без исключения возрастных групп.

Во время определения патологического состояния у пациентов сразу возникает вопрос, чем опасна реципрокная тахикардия. В случае правильно назначенного лечения прогностическое значение при РТ зачастую благоприятное. Если учитывать, что болезнь относительно часто развивается в детском возрасте, нужно вовремя обследовать детей из группы риска

Atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT) & nodal reentrant tachycardia (AVNRT)

Описание реципрокной тахикардии

Патология возникает вследствие функционального разделения АВ-узла на несколько каналов, каждый с которых имеет свои электрофизиологические характеристики. По одному каналу импульсы проходят более быстро, по другому – медленней. За счет различия электрофизиологических свойств создаются условия для повторного входа волны возбуждения (ре-ентри) и образования тахикардии.

Основные этапы формирования механизма ре-ентри, лежащего в основе РТ:

  1. Возникает предсердная экстрасистола.
  2. Формируется блокада проведения импульсов в “быстром” канале.
  3. Через “медленный” канал импульсы передаются в желудочки.
  4. В “быстром” канале восстанавливается способность к возбуждению.
  5. Импульс ретроградно передается на “быстрый” канал и снова на “медленный”.

Представленное описание формирования волны ре-ентри характерно для типичной формы РТ. В некоторые случаях образовывается атипичные варианты, когда циркуляция проходит либо в противоположном направлении, либо обратный импульс следует по “медленному” каналу. Подобные механизмы развития ре-энтри легли в основу классификации реципрокной тахикардии.

https://www.youtube.com/watch?v=gQeri1wD8ME

Чтобы возникла реципрокная тахикардия, должны быть экстрасистолы и критическое соотношение между длительностью рефрактерного периода внутриузловых каналов, и скоростью передачи импульсов.

Симптомы реципрокной тахикардии

Отмечается большое сходство клинической картины при РТ с таковой, развивающейся при наджелудочковой тахикардии. Больные могут предъявлять жалобы на:

  • частые приступы сердцебиения;
  • чувство пульсации в голове и области шеи;
  • ощущение слабости;
  • головокружение;
  • обморок.

Сердцебиение при РТ относительно небольшое – 140-250 в минуту. Наличие симптоматики вегетативных расстройств зависит от эмоциональности больного. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы делают клиническую картину прогностически неблагоприятной.

Причины появления реципрокной тахикардии

Выделяют несколько групп этиологических факторов, способствующих развитию реципрокной тахикардии.

  1. Врожденные. Сюда относится наследственная предрасположенность к различного рода тахикардиям, а также синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.

2. Приобретенные. Группу составляют в основном заболевания, возникшие на протяжении жизни и стимулирующие появление патологической тахикардии.

Существуют провоцирующие факторы, повышающие риск развития РТ. В основном это злоупотребление алкоголем, психоэмоциональное перенапряжение и чрезмерная физическая активность.

Виды / фото реципрокной тахикардии

Выше было отмечено, что механизмы развития реципрокной тахикардии легли в основу классификации патологии.

  • Типичная форма, или медленно-быстрая (slow-fast) – во время циркуляции волны возбуждения происходит ее антероградное прохождение по “медленному” каналу. Ретроградное перемещение наоборот осуществляется через “быстрый” канал.
  • Атипичная форма. В свою очередь делиться на два типа. Первый называется fast-slow и представляет собой ре-энтри в обратном направлении. Второй – slow-slow, во время ретроградного перемещения волна проходит “медленный” канал.

Диагностика реципрокной тахикардии

После осмотра больного и определения основных жалоб назначается проведение электрокардиографии в стандартных 12 отведениях. Для сравнения ЭКГ снимается в спокойном состоянии и во время приступа. В последнем случае определяется:

  • наличие ретроградной волны, которая сливается с комплексом QRS;
  • интервалы R-R выглядят одинаково;
  • ритм правильный, с ЧСС в среднем 180 в минуту;
  • атипичная РТ проявляется в виде ретроградной волны, заходящей за желудочковый комплекс, что обозначается как тахикардия с длинным интервалом RP.

Дополнительно проводятся инструментальные исследования, позволяющие уточнить состояние сердечно-сосудистой системы, выявить первопричину патологического состояния. В частности, используется чреспищеводное электрофизиологическое исследование, эндокардиальное электрофизиологическое исследование.

ЭКГ при АВ узловой реципрокной re-entry тахикардии (АВРТ, АВУРТ)

Лечение реципрокной тахикардии

Начинается с общих мер оказания помощи: открытый доступ к свежему воздуху, спокойная обстановка. Далее проводятся вагусные пробы (вызов рвотного рефлекса, массаж каротидной области, проба Вальсальвы). Отсутствие эффекта от проведенных действий приводит к выполнению электрокардиостимуляции и медикаментозной терапии.

Показания к электроимпульсному лечению при реципрокной тахикардии:

  • недостаточность сердечной деятельности;
  • нестабильное состояние гемодинамики;
  • прогрессирующее течение ИБС.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция проводится посредством залповой сканирующей ЭКС. Если у больного определяется низкое артериальное давление, это не является противопоказанием к выполнению манипуляции. Результат от проведения ЭКС наблюдается в 90% случаев.

Медикаментозное лечение реципрокной тахикардии проводится следующими препаратами:

  • Трифосаденин – вводится внутривенно, при отсутствии эффекта возможно повторное введение в удвоенной дозе. Препаратом удается купировать приступ в 90% случаев.
  • Верапамил – вводится внутривенно, эффект от его введения наблюдается в 95% случаев приблизительно через полчаса.

Другими препаратами выбора является обзидан, новокаинамид, аденозин.

Хирургическое лечение реципрокной тахикардии

В случае неэффективности медикаментозной терапии используется оперативное вмешательство. Сегодня широко практикуется радиочастотная абляция, которая помогает освободиться от реципрокной тахикардии в 97% при первой сессии и в 100% – при второй.

Как утверждают аритмологи, осложнения после РЧА практически отсутствуют. Абляция показана всем без исключения больным, которые страдают реципрокной тахикардией.

Из всех возможных противопоказаний отмечается единственное – предпочтение самым пациентом проводить дальнейшее лечение антиаритмическими препаратами.

В ходе проведения РЧА выполняется разрушение волокон “медленного” канала. Существуют определенные критерии оценки эффективности проведенной операции.

Во-первых, при нанесении аппликации ритм из атриовентрикулярного соединения ускоряется. Во-вторых, исчезает феном “скачка”, который обнаруживается у 70% больных реципрокной тахикардией.

В-третьих, патология не проявляется при намеренном ее стимуляции.

Профилактика реципрокной тахикардии

Проводится в случае частого рецидивирования реципрокной тахикардии. Назначаются антиаритмические препараты, которые часто принимаются длительное время.

Если у больного нет органических поражений сердца, тогда выбираются один из таких препаратов, как хинидин, дизопирамид, новокаинамид.

Наличие сердечно-сосудистых патологий приводит к приему других препаратов: бета-блокаторов, соталола, кордарона, верапамила.

Предпочтение зачастую отдается тому препарату, которым ранее удавалось купировать приступ реципрокной тахикардии.

Источник: https://arrhythmia.center/retsiproknaya-tahikardiya/

Предсердные реципрокные (re-entry) пароксизмальная и хроническая (постоянно-возвратная) тахикардии

Предсердные реципрокные (re-entry) пароксизмальная и хроническая (постоянно-возвратная) тахикардии

В 1876 г. Е. Магеу сообщил, что с помощью искусственного стимула можно в период диастолы вызвать новое возбуждение желудочков. Это было первое упоминание об экстра­систолах, хотя сам термин появился через 20 лет [Engelman Т., 1896].

Экстрасистолами называют преж­девременные по отношению к основ­ному ритму возбуждения всего серд­ца или какого-либо его отдела [Scherf D., Schott A., 1953].

В совре­менной кардиологической литературе наименование «экстрасистола» вытес­няется понятием «преждевременное сокращение (комплекс, удар)». С этим трудно согласиться, поскольку преждевременными бывают и пара-систолы, реципрокные комплексы, «захваты» при АВ диссоциации.

Кро­ме того, упоминание о «сокращении» не приемлемо для скрытых экстра­систол, при которых все ограничива­ется одними электрическими процес­сами.

https://www..com/watch?v=ytcreatorsru

Иногда возражение против назва­ния «экстрасистола» основывается на том, что только интерполированные (вставочные) экстрасистолы являют­ся истинно добавочными систолами, увеличивающими общее число комплексов.

Однако исторически префикс «экстра» никогда не означал добавле­ние, а лишь более раннее возникнове­ние комплекса, выходящего из регу­лярного ряда.

Основываясь на этих соображениях, мы будем при даль­нейшем изложении материала при­держиваться традиционного обозна­чения — «экстрасистола».

Среди возможных электрофизиоло­гических механизмов образования эк­страсистол основное значение имеют, по-видимому, два механизма: re-entry и постдеполяризации.

В литературе можно встретить упоминания и о двух других механизмах: асинхрон­ном восстановлении возбудимости в миокарде [Han J. et al., 1966] и анор­мальном автоматизме [Schamroth L., 1980].

Однако их роль все еще не вполне ясна и нуждается в экспери­ментальном подтверждении.

Какой бы ни придерживаться кон­цепции о генезе экстрасистол [Пале-ев Н. Р., Ковалева Л. И., 1989], необ­ходимо считаться с тем, что между основными возбуждениями (комплек­сами) и следующими за ними экстра­систолами существуют связи и опре­деленные временные соотношения. На ЭКГ эта зависимость проявляется в величине предэксграсистолического(преджтопического) интервала.

При синусовых и предсердных экс­трасистолах интервал сцепления из­меряют от начала зубца Р синусового тгроисхождения до начала экстрасис­толического зубца Р. Для желудочковых экстрасистол и экстрасистол из АВ соединения интервал сцепле­ния равен отрезку времени от начала QRS основного комплекса до начала QRS экстрасистолы.

Интервал сцепления — важнейшая характеристика экстрасистолы; его постоянство в нескольких экстрасис­толах, зарегистрированных на одной и той же ЭКГ, указывает на их общий источник. Это правило относится не только к синусовому ритму, но и к ФП (ТП), к другим эктопическим ритмам. Экстрасистолы, имеющие к тому же одинаковую форму, называ­ют монотонными (однофокусными) и мономорфными.

Проведенные нами совместно с Л. В.

Потаповой (1974) измерения показали, что в монотон­ных экстрасистолах не всегда бывает полное совпадение интервалов сцеп­ления; чаще различия между ними составляют 0,02—0,04 с, а верхний предел колебаний интервалов сцеп­ления монотонных экстрасистол рав­няется 0,08 с. Более значительные вариации этих интервалов (=0,10 с) возможны лишь в особых случаях, например, при изменениях длины круга re-entry [Kinoshita Sh. et al., 1983].

В тех случаях, когда предэкстра-систолические интервалы одинаковы или почти одинаковы, а форма экст­расистол различна, правильнее считать, что они исходят из одного ис­точника.

Полиморфность этих моно­тонных экстрасистол связана с изме­нением условий их проведения.

Сов­падения в продолжительности интер­валов сцепления экстрасистол могут быть случайными, например при экстрасистолах из левого и правого желудочков (политопные экстрасис­толы) .

Бифокусные экстрасистолы (пра­во- и левопредсердные, право- и ле-вожелудочковые, базальные и верху­шечные, из переднего и заднего раз­ветвления левой ножки и т. д.

) мо­гут появляться разрозненно и в ви­де пар, напоминающих эхо-комплек­сы.

Между тем в парных (спарен­ных) монотонных экстрасистолах то­же иногда можно видеть изменения формы второй экстрасистолы, что от­ражает дополнительную аберрант-ность ее проведения.

Экстрасистолы нарушают правиль­ность синусового ритма не только потому, что они возникают прежде­временно, но и благодаря формирова­нию после них более или менее про­должительных пауз.

Длина постэкстрасистолической (постэктопической) паузы зависит от того, вызывает ли экстрасистола разрядку основного во­дителя ритма — СА узла.

Экстраси­столический импульс из любого участ­ка миокарда, не проникающий к С А узлу и, следовательно, не препятст­вующий выходу очередной синусовой волны возбуждения, сопровождается компенсаторной, или полной компен­саторной, паузой.

Это значит, что сумма величин предэктопического и постэктопического интервалов равна двум основным сердечным циклам. Если же экстрасистола вызывает раз­рядку СА узла, то пауза после нее обычно бывает некомпенсаторной, или неполной компенсаторной, т. е. не настолько продолжительной, что­бы полностью компенсировать укоро­чение цикла, вызванное экстрасисто­лой.

В этом случае сумма величин пред- и постэктопического интерва­лов меньше двух основных сердеч­ных циклов. Иногда преждевремен­ная разрядка экстрасистолой автома­тических клеток СА узла приводит к их временному угнетению, в резуль­тате постэктопическая пауза может оказаться более продолжительной, чем компенсаторная. На такую воз­можность обратил внимание еще Т.

Необходимо упомянуть и о двух разновидностях экстрасистол, при ко­торых практически не происходит удлинения постэктопического интер­вала.

Одна из них — замещающие экстрасистолы, появляющиеся очень поздно в диастоле, после синусового зубца Р. Такая экстрасистола (напри­мер, желудочковая) как бы заменяет нормальное возбуждение, несколько опережая его.

Иногда трудно решить, не ускоренный ли это выскальзываю­щий (автоматический) комплекс.

Другая разновидность — интерполи­рованные (вставочные) экстрасистолы, которые вклиниваются между двумя основными комплексами без постэкстрасистолической паузы.

Правда, в части случаев эти желу­дочковые экстрасистолы могут сопро­вождаться так называемыми постпонированными компенсаторными паузами, описанными L. Katz и соавт.(1944), R. Langendorf (1953).

Классификация экстрасистол.1. Локализация: по данным П. В. Забела (1979), систематизировавшего большое число наблюдений, синусо­вые экстрасистолы встречаются в 0,2%, предсердные — в 25%, атриовентрикулярпые (из АВ соедине­ния — в 2%, желудочковые — в 62,6%, их сочетания — в 10,2% слу­чаев экстрасистолии.

2. Время появления в диастоле: ранние, средние, поздние (конечно-диастолические, замещающие).

3. Частота: редкие {amp}lt; 5 в 1 мин, средние по частоте — от 6 до 15 в 1 мин, частые {amp}gt; 15 в 1 мин (для острого инфаркта миокарда предложена другая градация — см. ниже).

https://www..com/watch?v=upload

4. Плотность: одиночные и парные (спаренные).

5. Периодич­ность: спорадические или регуляр­ные; аллоритмия, или регулярность в появлении экстрасистолы (бигеминия от латинского слова gemine — двойня) — экстрасистола после каж­дого основного комплекса; тригеми-ния — экстрасистола после каждых двух основных комплексов и т.д.).

6. Скрытый характер экстрасистолии (скрытые экстрасистолы).

https://www..com/watch?v=https:tv..com

7. Прове­дение экстрасистол: блокада прове­дения в антеро- и (или) в ретроград­ном направлении; «щель» в проведе­нии (gap), сверхнормальное прове­дение экстрасистол.

Источник: https://papaprostatit.ru/serdtse/predserdnye-retsiproknye-reentry/

Предсердные пароксизмальные тахикардии

Предсердные реципрокные (re-entry) пароксизмальная и хроническая (постоянно-возвратная) тахикардии

Этиология и механизм формирования. В ряде случаев предсердные ПТ возникают у лиц без явной органической патологии в сердце.

В этих случаях основной причиной являются электролитные, дисгормональные нарушения, гипер- ваго- или симпатикотония, рефлекторные воздействия с других органов.

Из органических заболеваний предсердные ПТ наиболее часто отмечаются при врожденных и ревматических пороках сердца, кардиосклерозе различного генеза, хроническом легочном сердце, пролапсе митрального клапана.

Предсердные ПТ неоднородны по электрофизиологическому генезу, ЭКГ-при-знакам и клиническим особенностям течения, в связи с чем их подразделяют на следующие варианты:

1. Предсердные реципрокные (re-entry) тахикардии.

В основе приступа лежит патологический очаг возбуждения, обусловленный участком микро-re-entiy в предсердиях.

Приступ обычно провоцируется предсердной экстрасистолой с определенным «критическим» интервалом P-R, после чего возникает тахикардическая цепь, в которой эктопические волны Р\ отличные от синусовых Р, предшествуют узким, суправентрикулярным комплексам QRS.

Тахикардия с самого начала имеет высокую частоту (160-200 в мин) и строго правильную регулярность ритма. При частоте более 160 сокращений в минуту нередко возникает «тахизависимая» блокада одной из ножек пучка Гиса (обычно правой).

Рис. Предсердная параксизмальная тахикардия.

2. Предсердные фокусные пароксизмальные тахикардии. В основе их лежит очаг (фокус) патологического автоматизма в предсердиях, в связи с чем их нередко называют «автоматическими».

В отличие от реципрокной ПТ, начало пароксизма не связано с экстрасистолой, ритм не является строго правильным — отмечается период «разогрева», постепенного учащения ритма в начале приступа и период «охлаждения» — замедления ритма в конце пароксизма. Частота ПТ обычно невысока и редко превышает 150-160 в 1 минуту.

На ЭКГ регистрируются эктопические волны Р’, отличающиеся от волн Р при синусовом ритме, форма и полярность их зависят от расположения фокуса в предсердиях. Они положительны в нижних отведениях (И, III, aVF) при расположении фокуса в верхних отделах и отрицательны при его расположении в нижних отделах предсердий. Комплекс QRS сохраняет узкий, суп-равентрикулярный вид.

Характерной особенностью фокусных предсердных ПТ является нечувствительность к вагусным пробам, подавляющей электрокардиостимуляции и ЭИТ, а также низкая чувствительность к АТФ и ве-рапамилу, которые обычно «на игле» купируют реципрокные ПТ.

3. Предсердная полифокусная (хаотическая) ПТ. Возникает при множественных эктопических фокусах в предсердиях. Эта форма ПТ наиболее часто отмечается у больных с хроническим легочным сердцем в стадии декомпенсации, застойной сердечной недостаточностью. Этим обусловлена высокая летальность (до 30%) при данной форме ПТ.

Очень часто хаотическая ПТ предшествует развитию фибрилляции и трепетания предсердий. У таких больных во время синусового ритма нередко отмечается предсердная поли-топная экстрасистолия, которая сменяется пароксизмами хаотической предсердной тахикардии.

На ЭКГ регистрируются волны Р’ различной формы и полярности, обычно не менее 3 видов, отсутствует доминирующий предсердный водитель ритма, частота волн Р колеблется от 100 до 200 в 1 минуту, интервалы Р-Р также непостоянны, часто отмечаются эпизоды АВ-блокады II степени.

Аускультативно картина неотличима от мерцательной аритмии; правильный диагноз без регистрации ЭКГ невозможен.

Рис. Предсердная полифокусная (хаотическая) тахикардия.

Все эктопические волны Р различны по форме и амплитуде.

4. Предсердная хроническая (непрерывно рецидивирующая, постоянно-возвратная) тахикардия. Эта форма предсердной тахикардии, строго говоря, не является пароксизмальной, так как тахикардия практически не проходит, непрерывно рецидивируя. Между эпизодами тахикардии отмечаются периоды синусового ритма различной продолжительности.

В основе тахикардии может лежать механизм re-entry, и в таком случае тахикардии присущи признаки реципрокной тахикардии, либо патологический автоматизм, и тогда она имеет черты фокусной.

Длительно существующие хронические предсердные тахикардии чаще встречаются у детей, как правило, на фоне органических изменений в сердце, реже встречаются у взрослых.

5. Предсердная тахикардия с АВ-блокадой II степени. Относительно редкая форма предсердной ПТ, которая выделяется в отдельный вариант в связи с характерными особенностями генеза и течения.

Эта форма ПТ патогномо-нична для дигиталисной интоксикации (около 80% всех случаев), иногда возникает при легочно-сердечной недостаточности, интоксикации хиниди-ном, чаще имеет триггерный характер. Особенностью данного вида ПТ является развитие с самого начала приступа стойкой АВ-блокады II степени.

Может отмечаться периодика Самойлова-Венкебаха с проведением импульсов от предсердий к желудочкам в соотношении 3:2,4:3, либо АВ-блокада без периодики (II типа) с проведением 2:1,3:1.

Источник: http://www.urologi.ru/med-pomosch/predserdnye-paroksizmalnye-takhikardii.html

Books-med
Добавить комментарий