ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Патология периферической нервной системы (туннельный синдром, травмы и последствия травм периферических нервов)

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

В структуре общей заболеваемости патология периферической нервной системы занимает одно из ведущих мест. На ее долю приходится около 50% всей неврологической патологии.

Причины повреждений нервных волокон, ганглиев, сплетений, корешков чрезвычайно разнообразны, но чаще всего это физические факторы: травматические разрывы или разрушение участка нерва, компрессия (сдавление), растяжение, хотя в некоторых случаях к таким повреждениям могут привести воздействие электрического тока, вибрации, ультразвука, ионизирующего излучения, различных химических веществ, воспалительный или опухолевый процесс, хроническая ишемия.

С клинической и морфологической точки зрения можно выделить три основные формы патологии периферической нервной системы:

  • Нейропраксия – нарушение нормального функционирования нерва при сохранности его волокон и оболочек. Возникает вследствие растяжения, компрессии или ишемии нерва, вследствие чего развивается локальный блок проводимости, что приводит к нарушению функции нерва. Поражаются в основном крупные двигательные волокна, поэтому страдает двигательная сфера, а чувствительность в зоне иннервации обычно сохраняется, хотя и не в полном объеме. Чаще всего при нейропраксии происходит полное восстановление функции нерва в течение 3-4 недель.
  • Аксонотмезис – нарушение целостности нервных волокон с сохранением структуры невральных оболочек. Его причиной могут быть сильное сдавление, тракция, ишемия, переохлаждение частей тела. Нарушения функции нерва, и двигательные, и чувствительные, чаще всего полные. Восстановление функций нерва зависит от расстояния, которое необходимо преодолеть регенерирующим волокнам, если оно небольшое, то восстановление, как правило, полное.
  • Нейротмезис – полное нарушение целостности и нервных волокон, и оболочек. Возникает при ранениях, сложных переломах костей, прорастании злокачественных новообразований, врачебных ошибках во время хирургических операций. Самостоятельное восстановление структуры и функции нерва практически невозможно, чаще всего требуется хирургическое вмешательство.

В зависимости от того, какие именно нервные структуры поражаются, выделяют:

  • Радикулопатии – повреждения нервного корешка. Обычно возникают вследствие сдавления или травматического повреждения нервного корешка. Могут повреждаться как единичные корешки (монорадикулопатия), так и несколько корешков (множественные радикулопатии). Выделяют также краниальные монорадикулопатии (поражение черепномозговых нервов) и спинальные (поражение корешков спинного мозга).
  • Ганглиопатии – повреждения нервных ганглиев. Чаще всего обусловлены герпесвирусной инфекцией.
  • Плексопатии – поражения нервных сплетений. Чаще всего страдает плечевое сплетение при вывихах головки плечевой кости во время дорожно-транспортных аварий, происшествий криминального характера, спортивных травм, а также во время родов (акушерский паралич).
  • Мононейропатии – поражение отдельных нервов. Чаще всего их причиной является прямое повреждение при травме или хроническая компрессия нервного ствола. Обычно приходиться сталкиваться с нейропатией лицевого, лучевого, локтевого, срединного нервов. К этой группе поражений периферической нервной системы также относится туннельные нейропатии – повреждения нервов, проходящих в узком канале либо извне, либо какими-либо анатомическими структурами или патологическими образованиями.

В клинической практике нам чаще всего приходится сталкиваться с травмами и последствиями травм периферических нервов, а также туннельными синдромами.

Травмы и последствия травм периферических нервов

Повреждение периферических нервов может произойти вследствие травмы, огнестрельного ранения или ранения холодным оружием, переломов костей со смещением осколков или возникновения крупной гематомы, а также при сдавлении нерва в естественных каналах его прохождения (туннельный синдром). В таких случаях может произойти полный или частичный разрыв нервного волокна, а также развиться травматический неврит (посттравматическая нейропатия).

Клиническими проявлениями, возникающими вследствие травм и повреждений периферических нервов, являются полное и частичное выпадение чувствительности, ослабление иннервируемой группы мышц, парезы, параличи, парестезии, болевой синдром, трофические изменения кожных покровов (шелушение, мацерация, изъязвления).

Нервная клетка, как известно, состоит из коротких отростков (дендритов) и длинных (аксонов). При повреждении аксона та его часть, которая идет к нейрону, остается жизнеспособной, а другая его часть, которая идет к какому-либо органу (мышца, кожа, сустав и т.п.

), подвергается дегенерации и от нее остается только соединительнотканный чехол. Однако поврежденный аксон может восстанавливаться (регенерировать), он «вшивается» в оставшийся от поврежденного аксона чехол и по нему прорастает до иннервируемого органа.

Это процесс достаточно длительный (скорость роста аксона – около 102 мм в сутки), поэтому процесс восстановления функции нерва может продолжаться 6-12 месяцев.

Туннельный синдром

В человеческом организме существуют определенные зоны, в которых особенно высок риск ирритации и сдавления нервов – каналы или туннели, образованные костями, связками, мышцами и фасциями.

При патологических изменениях в тканях таких естественных каналов происходит сдавление нервов – возникает т.н. туннельный синдром.

Чаще всего поражаются нервы, которые находятся в непосредственной близости от лучезапястного, локтевого, коленного и голеностопного суставов.

Туннельный синдром может возникнуть при постоянных профессиональных или бытовых нагрузках на определенные части тела (суставы, кости, мягкие ткани) вследствие которых происходит их микротравматизация, а также при различных системных заболеваниях: подагре, сахарном диабете, гипотиреозе, амилоидозе, рассеянном склерозе, ревматическом полиартрите, алкоголизме и др. Для туннельных синдромов характерна наследственная предрасположенность. Они также могут развиваться на фоне беременности, при приеме оральных контрацептивов.

Клиническая картина туннельного синдрома включает спонтанные боли (от нерезко выраженных до очень интенсивных), спонтанные парестезии (покалывания, чувство «мурашек»), расстройств чувствительности (как снижение, так и повышение), двигательные нарушения (парезы кистей, стоп, отдельных пальцев), вегетативно-сосудистые нарушения (трофические поражения кожи, волос, ногтей, изменение температуры кожи).

К наиболее часто встречающимся туннельным синдромам относятся:

  • Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром): сдавление срединного нерва в запястном канале.
  • Синдром круглого пронатора: сдавление срединного нерва между головками круглого пронатора.
  • «Нейропатия медового месяца»: сдавление срединного (иногда и локтевого) нерва в области локтевого сустава при опоре на локоть.
  • Нейропатия лучевого нерва («сонный паралич»): сдавление лучевого нерва при неправильном положении руки во время сна.
  • Нейропатия бедренного нерва: сдавление бедренного нерва в месте его выхода в области паховой связки.
  • Невралгия наружного кожного нерва бедра (болезнь Рота): сдавление наружного кожного нерва бедра в канале, сформированном паховой складкой.
  • Синдром грушевидной мышцы: сдавление седалищного нерва спазмированной грушевидной мышцей.
  • Нейропатия большеберцового и малоберцового нервов: сдавление большеберцового и малоберцового нервов на уровне головки малоберцовой кости.

* * *

Не смотря на то, что нервные волокна обладают способностью к регенерации, консервативное лечение при травмах и повреждениях периферических нервов далеко не всегда позволяет желаемого результата, т.к.

восстановление нерва может не произойти, а иннервируемые им мышцы или другие органы за это время претерпят необратимые изменения. Кроме того, наиболее полную информацию о характере и степени повреждения нерва можно получить только при проведении хирургической операции при непосредственном осмотре нервного волокна.

До недавнего времени считалось, что оперативное вмешательство оправдано лишь спустя 6 месяцев после травмы, если консервативное лечение окажется неэффективным.

Однако накопленный нами опыт позволяет говорить о том, что операционное вмешательство при травмах и повреждениях периферических нервов необходимо проводить не позднее, чем через 3 месяца после травмы, а операцию по восстановлению целостности нервов необходимо провести в как можно более ранние сроки.

Хирургическое лечение туннельного синдрома показано при неэффективности или недостаточной эффективности консервативного лечения, признаках прямой компрессии нерва костными образованиями, фиброзными структурами, опухолью, гематомой, стойком выраженном болевом синдроме, прогрессирующих парезах и стойких вегето-трофических расстройствах.

Источник: http://manekrasov.ru/directions/patologiya-perifericheskoy-nervnoy-sistemy/

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей (периферических нервов)

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей, к сожалению, являются одним из частых и тяжелых видов травм, которые могут кардинально изменить качество и образ жизни человека, как в повседневной бытовой, так и в профессиональной среде.

Значительное число ошибок диагностического, тактического и технического порядка в повседневной медицинской клинической практике, к сожалению, приводят к полной или частичной нетрудоспособности пациента, нередко вынуждают больных менять профессию, становятся причиной инвалидности.

Причины повреждений периферических нервов

Повреждения периферических нервов разделяют на закрытые и открытые.

  • Закрытые повреждения: в результате сдавления мягких тканей руки или ноги, например, вследствие неправильного наложения жгута при кровотечении, в результате сильного ушиба или удара, длительного вынужденного положения конечности с давлением извне, как последствие переломов костей. Как правило, полного перерыва нерва в таких случаях не наблюдается, поэтому исход обычно благоприятный. В некоторых случаях, например, при вывихах костей кисти, вывихе стопы или крупного сустава, закрытых переломах костей конечностей со смещением отломков может возникнуть полный перерыв ствола нерва или даже нескольких нервов.
  • Открытые повреждения являются следствием ранений осколками стекла, ножом, листовым железом, механическими инструментами и т. п. В этом случае повреждение целостности структуры нерва происходит всегда.

К сожалению, нередко повреждения нервов являются последствием оперативных вмешательств.

Наступающие изменения проявляются в зависимости от уровня повреждения нерва, характера травмы или длительности воздействия травмирующего агента различными синдромами расстройств функции.

Клиническая картина

При закрытых травмах в случае ушиба (контузии) или сотрясения нерва изменений внутренней структуры нервного ствола не происходит, нарушения чувствительности и функции конечности носят временный, преходящий характер и, как правило, полностью обратимы.

Нарушения функций при ушибе имеют более глубокий и стойкий характер, однако спустя 1-2 месяца отмечается их полное восстановление. Тем не менее, оставлять без внимания последствия таких травм нельзя, самостоятельная диагностика и лечение недопустимы, поскольку последствия «самолечения» могут быть необратимы.

Необходимо незамедлительное обращение к врачу травматологу , хирургу, неврологу. Врач при необходимости может назначить дополнительные исследования, для уточнения степени повреждения нерва – электромиографию, УЗИ –исследование по ходу нервного ствола, иногда даже КТ и МРТ исследования.

Только квалифицированный врач назначит Вам адекватное лечение.

Открытые повреждения периферических нервов.

Волокна всех периферических нервов смешанного типа – двигательные, чувствительные и вегетативные волокна, количественные соотношения между этими видами волокон неодинаковы в разных нервах, поэтому в одних случаях более выражены двигательные нарушения, в других отмечается снижение или полное отсутствие чувствительности, в третьих – вегетативные расстройства.

Двигательные расстройства характеризуются параличами групп или отдельных мышц, сопровождающимися исчезновением рефлексов, а также со временем (через 1-2 недели после травмы) атрофией парализованных мышц.

Происходят нарушения чувствительности – снижение, исчезновение болевой,температурной, тактильной чувствительности. Боли, усиливающиеся в отсроченном порядке.

Вегетативная симптоматика – в первый период после травмы кожа горячая и красная, спустя несколько недель становится синюшной и холодной (сосудодвигательные нарушения), появление отека, нарушения потоотделения, трофические расстройства кожи – сухость, шелушение, иногда даже изъязвления, деформация ногтей.

На верхней конечности

При травме верхней части (трети) плеча и верхней трети предплечья чаще всего поражается лучевой нерв – кисть свисает, разгибание ее и основных фаланг пальцев невозможно («тюленья лапа»), пальцы свисают студнеобразно, невозможны отведения большого пальца.. Чувствительные расстройства выражены слабее – зона снижения или выпадения чувствительности задней поверхности плеча и предплечья и тыльной поверхности кисти 2 пальца без концевых фаланг. Отек кисти.

При повреждении срединного нерва отсутствует сгибание большого (I) , указательного (II) и отчасти среднего (III) пальцев, невозможны повороты кисти, противопоставление и отведение большого пальца, который находится в одной плоскости с остальными пальцами («обезьянья лапа»). Снижение всех видов чувствительности (гипестезия) на стороне ладони (3 пальца) и концевых фалангах II, III, IV(безымянного) пальцев на тыльной стороне от ладони. Характерны боли и выраженные вегетативные проявления.

Травма локтевого нерва приводит к нарушению сгибания IV, V(мизинец) пальцев, приведения и разведения всех пальцев; V, IV, отчасти III пальцы разогнуты в основных и согнуты в средних фалангах («когтистая лапа»). Выражена атрофия межкостных мышц («рука скелета»). Чувствительность расстроена на локтевой половине кисти, V и половине IV пальца.

При ранении подкрыльцового нерва невозможно отведение плеча, имеется атрофия дельтовидной мышцы, нарушение чувствительности в наружно-задней поверхности плеча. Поражение мышечно-кожного нерва исключает возможность одновременного разгибания предплечья и супинации кисти.

На нижней конечности

При поражении общего ствола седалищного нерва в верхней половине бедра утрачиваются сгибание и разгибание стопы и пальцев. Стопа свисает, нельзя стоять на носках и пятках. Чувствительные расстройства имеются на стопе и задней поверхности голени. Типичны вегетативные расстройства, трофические язвы стопы.

Повреждение большеберцового нерва приводит к исчезновению сгибания стопы и пальцев. Стопа разогнута, пальцы находятся в когтеобразном положении. Чувствительность расстроена на задней и ненаружной поверхности голени, подошве и наружном крае стопы. Выражены вегетативные нарушения – болевой синдром.

 Отсутствие чувствительности имеется на передненижней поверхности голени.

Вот краткое описание нарушений, возникающих при травмах периферических нервов верхней конечности. Полноценная клиническая диагностика повреждений нервов, конечно, более сложная, и выполняется врачом с использованием дополнительных методов исследования.

Лечение

При закрытых травмах, как правило, проводиться консервативное лечение длительностью около 1-2 месяцев, состоящее из физиотерапевтических воздействий (массаж, лечебная физкультура, электрогимнастика, тепловые процедуры, озокерит, парафин, диатермия, ионто-форез и т.д.

), применения медикаментозных средств ( дибазол, прозевин), способствующих регенерации нерва и, как следствие, восстановлению утраченных функций и чувствительности. Необходимо использование также препаратов, снимающие боль – анальгетиков.

Очень важно придать конечности правильное положение и обеспечить покой с помощью шин и других фиксирующих аппаратов.

При недостаточной эффективности консервативной терапии через 4-6 месяцев со дня травмы прибегают к оперативному лечению.

Оперативное лечение

Опыт лечения больных с травмами нервов свидетельствует: чем раньше выполняется восстановительная операция, тем перспективнее возможность возобновления утраченных функций. Операция на нерве показана во всех случаях нарушения проводимости по нервному стволу (по данным исследований электромиографии).

Наиболее благоприятным временем для вмешательства считается срок до 3 месяцев со дня травмы и 2-3 недель после заживления раны, но и в более поздний период операции на поврежденном нерве не противопоказаны. При повреждениях нервов кисти оптимальный срок для восстановления их целости составляет не более 3-6 месяцев после травмы.

В этом случае шансы на благоприятный исход лечения велики. Мы выполняем следующие виды операции: эпиневральный шов поврежденного нерва, в некоторых случаях или при необходимости с применением склеивания специальным клеем на основе фибрина производства компании BAXTER «ТИССУКОЛ».

При наличие дефекта ткани нервного ствола выполняется пластика нерва аутотрансплантатом.

Неполный перерыв, сдавление нервного ствола после ушибленно-рваных ран или тяжелых сочетанных травм конечностей способствует развитию диффузного рубцового процесса, ведущего к образованию рубцовой стриктуры, сдавливающей нервный ствол и приводящей к нарушению проводимости по нерву.

В данной ситуации выполняется невролиз – бережное иссечение рубцовоизмененных тканей и рубцов эпиневрия, что устраняет компрессию аксонов и способствует улучшению кровоснабжения нерва и восстановлению проводимости на данном участке.

Все оперативные вмешательства на периферических нервах выполняются с применением микрохирургической техники.

Микрохирургическая техника, используемая при операциях по восстановлению периферических нервов, позволяет создать оптимальные анатомические условия (точное сопоставление концов нерва с последующим сшиванием его) для полноценного восстановления функции нервов.

Запись на прием к врачу хирургу

Обязательно пройдите консультацию квалифицированного специалиста в области кистевой хирургии в клинике «Семейная».

Чтобы уточнить цены на прием врача хирурга или другие вопросы пройдите по ссылке ниже

Источник: https://semeynaya.ru/stati/page/1224-povrezhdeniya-nervov

Принципы лечения повреждений периферических нервов

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

а) Лечение при компрессионном синдроме, нейропатии ущемления. Оперативное лечение показано при отсутствии результатов консервативного лечения.

Целью операции является освобождение нерва и восстановление нормальной функции. Чаще всего используется простая декомпрессивная процедура.

Выполняются перенос нерва, остеотомия, теносиновэктомия, невролиз, эпиневротомия и другие способы достижения декомпрессии.

б) Операция при травме периферического нерва:

1. Сроки операции при травме нерва. В литературе присутствуют некоторые отличия в определении понятия первичного и вторичного шва нерва.

Операция в течение первых 48 часов называется первичным швом, а при задержке первичной обработки в течение первой недели после травмы называется отложенной первичной обработкой.

Лечение, начатое позднее называется вторичной хирургической обработкой. На этом этапе необходимо отделить рубцовую ткань от нервных окончаний, чтобы далее выполнить шов.

Вторичная обработка поддерживалась с практической точки зрения, и основывалась на теоретическом предположении о том, что регенерирующий нейрон имеет больший потенциал роста при отсрочке операции на несколько недель.

К этому времени ускоряется метаболическая активность клетки.

В лабораторных условиях, а также при клинических исследованиях было показано, что немедленная хирургическая обработка поврежденного нерва способствует лучшей регенерации аксонов и восстановлению функций.

Тем не менее, сложно определить степень повреждения нерва сразу после растяжения или размозжения. Демаркационная атрофия четко появляется через 3-4 недели. Загрязнение раны является еще одним фактором в пользу вторичной обработки, обеспечивающей более благоприятное для заживления местное окружение.

При закрытии раны без первичного шва нерва окончания подшивают в окружающие ткани с помощью одного стежка на каждом конце. При вторичном шве будет легче найти маркированные таким образом нервы.

Швы снижают ретракцию нервных концов, которые можно сшивать «конец в конец» без использования нервного трансплантата.

При планировании вторичной хирургической обработки необходимо учитывать и другие факторы, такие как сопутствующие переломы или повреждения сухожилий.

При закрытом поражении нервов следует подождать и понаблюдать, является ли это нейропраксией или более серьезным повреждением с разрывом нервных волокон.

Пациент должен находиться под клиническим наблюдением, а базовое электродиагностическое исследование выполняется примерно через четыре недели после травмы.

Диагноз должен быть поставлен в течение трех месяцев после повреждения нерва. При отсутствии признаков прогрессирующей регенерации аксонов нервы должны быть исследованы и, при необходимости, сшиты. Часто необходима трансплантация нервной ткани.

Если клинические, электрофизиологические и рентгенографические методы оценки предполагают регенерацию аксона, то период наблюдения расширяется. Важно понимать, что рано возникшие позитивные признаки не гарантируют хороший функциональный результат.

Окончательное решение по поводу хирургического лечения должно быть принято не позднее чем через шесть месяцев после первичной травмы.

2. Хирургические принципы лечения травмы нерва. Реконструкция нерва лучше всего осуществляется с помощью оптического увеличения, такого как хирургические лупы (минимум х 4) или операционный микроскоп с возможностью применения микрохирургических методов. Использование микрохирургических инструментов является обязательным.

Прежде чем начнется шов нерва должны быть подготовлены нервные окончания. Нежизнеспособные ткани иссекаются, и концы нервов, если требуется, укорачиваются, чтобы все пучки нерва были видны и имели одинаковую длину.

Это особенно важно при наложении вторичного шва, чтобы нервные окончания были обрезаны и вся рубцовая ткань резецирована.

Технически сложно добиться чистого пересечения нерва, поэтому надо использовать определенные методы и хирургические устройства.

Шов нерва никогда не должен выполняться при не физиологичном натяжении. Исследования на животных показали, что при сшивании нервов с натяжением в 17% случаев происходит расхождение шва.

Чтобы избежать натяжения, нервы можно мобилизовать в обоих направлениях.

Есть и другие методы, чтобы избежать натяжения: транспозиция нерва, иммобилизация смежных суставов в положении, которое позволит обеспечить снижение натяжения при шве нерва, укорочение кости (только для верхних конечностей) и трансплантат ствола нерва.

Перенос нерва может привести к нарушению его васкуляризации. Трансплантация нерва предпочтительна в случаях, когда напряженность в нервных окончаниях нарастает при их сближении.

3. Техника шва при травме нерва. Выбор методов включает эпиневральный шов, шов пучков или группу нервных пучков.

Эпиневральная техника используется при проксимальном поражении с множеством пучков (и пучковом перекресте), а также при перерезке периферических нервов только с несколькими пучками.

Шов группы пучков может быть применен при травме смешанного сенсорного/двигательного нерва, в котором конкретные функции связанны с топографическим расположением пучков.

Этот метод позволит обеспечить приемлемую ориентацию пучков, но это не гарантирует увеличения специфичности при росте аксонов в периферическую эндоневральную трубку. Технически сложно шить группу пучков или отдельные пучки, для этого, как правило, используют нить 10-0. Клинические рандомизированные исследования не смогли продемонстрировать убедительных различий в функциональных результатах между описанными выше методами шва.

При выполнении эпиневрального шва следует правильно ориентировать пучки, используя эпиневральные сосуды в качестве указателей правильного вращения. Нервные окончания удаляются до неповрежденного уровня нервов.

Два шва 8-0 размещаются во внешнем эпиневрип, чтобы обеспечить правильное положение в больших нервах. Натяжение не должно быть сильным, чтобы шов 8-0 был в состоянии свести нервные окончания.

Шов заканчивается нитками 9-0 или 10-0, которые являются единственными размерами шовного материала, используемыми на небольших нервах. При шве нерва должна применяться леска, не рассасывающаяся синтетическая нить.

Широкое использование шовного материала повышает риск развития фиброза. Швы предназначены только для направления пучков и никогда не должны быть перетянуты до образования пучковых выпячиваний между швами.

Помимо анатомической идентификации существуют интраоперационные гистохимические и электрофизиологические методы, которые помогают сопоставить чувствительные и двигательные пучки.

При электрической стимуляции можно определить сенсорные пучки проксимальнее поражения и дистальные двигательные пучки.

Альтернативы классического шва, такие как склеивание или лазерная сварка, до сих пор не нашли широкого применения в клинической практике.

4. Нервные вставки. Вследствие эластичности нервов после перерезки обязательно происходит ретракция нервных окончаний. Нервные вставки необходимы, когда невозможно выполнить шов без натяжения концов нерва.

На практике это означает, что при дефекте более чем 3 см в крупных нервах и 1 см в небольших нервах требуется использование трансплантатов. Не следует распологать соседние суставы в крайних положениях, чтобы свести к минимуму натяжение шва.

Это неудобно для пациента, а мобилизация суставов в любом случае впоследствии каким-либо образом повлияет на нервы. Трансплантат должен пережить несколько дней без сосудистой перфузии.

В качестве трансплантатов используются малые нервы и части нервов, которые реваскуляризируются быстрее, чем большой неравный ствол. Наиболее часто используемые нервы-доноры приведены ниже.

Потенциальные нервы-доноры для пересадки нервов: – Задний дистальный межкостный нерв – Боковой кожный нерв предплечья – Медиальный кожный нерв предплечья

– Икроножный нерв

5. Искусственные нервные вставки. В качестве альтернативы трансплантации нерва для ликвидации разрыва использовались различные типы материалов и биологических тканей. Если расстояние между двумя концами нерва составляет менее 3 см, то аксон сможет добраться до дистального сегмента и эти методики могут этому способствовать.

Кусочек вены может быть использован для создания трубчатых соединений. Трубки, изготовленные из силикона или рассасывающегося материала, имеются в продаже. Нервные концы вставляются каждый в свою трубку с подходящим диаметром и закрепляются простым стежком на каждом конце.

Результаты после использования таких трубок сопоставимы с классическими методами шва, но у пациента не остается функционального дефицита после удаления нерва-донора.

6. Шов «конец в бок» при травме нерва. В экспериментальных условиях при пришивании пораженного нерва в бок неповрежденного нерва, наблюдалось прорастание аксонов в нерв-реципиент.

Биология этого процесса еще не полностью понятна и до сих пор вызывает споры необходимо ли выполнять разрез донорского нерва. Эта техника была использована для восстановления сенсорных периферических путей в отсутствии проксимального отдела нерва.

Ближайший неповрежденный сенсорный нерв служил донором на месте без изменения своей первоначальной функции. Остается спорным, может ли эта техника использоваться для восстановления двигательных функций. Хирурги порой забывают о послеоперационном лечении.

В настоящее время неотъемлемой частью хирургического лечения является послеоперационная тренировка руки/ноги/лодыжки/плеча для получения оптимального результата.

7. Прямая двигательная невротизация. В случае дистальных отрывов при поражении двигательных нервов и плечевого сплетения нервы могут быть подшиты непосредственно к мышце. В клинических условиях этот метод не пользуется популярностью.

в) Лечение травмы нерва без операции. Перерезка периферического нерва является показанием для оперативного лечения. Компрессия нерва может в первую очередь лечиться консервативно с последующей операцией при отсутствии положительной динамики.

Местные инъекции аналгетиков вокруг нервов имеют только диагностическое значение, но и приносят пациенту временное облегчение. При добавлении стероидов может купироваться воспалительная реакция, что в свою очередь может способствовать декомпрессии нерва. На тот же эффект рассчитывают при иммобилизации суставов рядом с пострадавшим нервом.

Пероральное применение НПВП имеет противовоспалительный эффект, и в то же время действует как болеутоляющее средство. Нейропатическая боль часто плохо поддается стандартному лечению. В этих случаях альтернативным лечением может быть назначение противосудорожных препаратов и антидепрессантов.

Многие специалисты выполняют мобилизацию сегмента нерва под влиянием давления общего мнения, но медицинского обоснования этого лечения нет.

Физиотерапия является важным методом лечения на ранних этапах нейропатии, и незаменимым методом в период реабилитации для восстановления мышечной силы. Пациент должен быть информирован, как избегать тяжелой физической деятельности, для того, чтобы предотвратить дальнейшее раздражение нерва.

Техника наложения нервного шва по Нигсту. На рисунке слева показана техника наложения боковых швов держалок.

На рисунке справа показаны передние швы эпиневрия.

Периневрально-фасцикулярные швы, наложенные на нерв. Периневральная реконструкция начинается с выделения центрального пучка и последующего наложения швов через эпиневрий;

1 – периневрий; 2 – эпиневрий; 3 – пучок нервных волокон (фасцикула).

Открытые повреждения нервов: сроки операции. Закрытые повреждения нерва: сроки операции. 1 В некоторых случаях при синдроме компрессии нерва симптомы настолько выражены, что операция должна быть выполнена возможно быстрее.

2 Симптомы от компрессии нервов могут быть совместно с синдромом острой ишемии.

– Также рекомендуем “Компрессия срединного нерва – методы диагностики, лечения по Европейским рекомендациям”

Оглавление темы “Нейрохирургия нервов.”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/neiroxirurgia/lechenie_povregdenii_perifericheskix_nervov.html

Травмы периферических нервов

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Травмы периферических нервов — различные по механизму повреждения нервных стволов периферической нервной системы. Проявляются болевым синдромом и симптомами снижения или выпадения моторной, сенсорной, вегетативной и трофической функции нерва дистальнее места травмы.

Диагностируется травма периферического нерва по результатам неврологического осмотра и данным электрофизиологических исследований нервно-мышечного аппарата.

Лечение может быть консервативным (обезболивающие, витамины, физиотерапия, неостигмин, вазоактивные препараты, ЛФК) и хирургическим (невролиз, аутопластика нерва, шов нерва, невротизация).

Травмы периферических нервов в соответствии с различными данными составляют 1-10% от общего числа травм. Раны конечностей сопровождаются повреждением нервных стволов в 1,5% случаев, а переломы — в 20% случаев.

Зонами, при повреждении которых наиболее часто наблюдается травмирование нервов, являются верхняя треть плеча, подмышечная впадина, нижняя часть бедра и верхняя часть голени.

На долю последних двух приходится до 65 % всех травм периферических нервных стволов.

Каждый год в России до 7 тыс. человек нуждаются в хирургическом лечении, показанием к которому является травма периферического нерва. Многие пациенты выписываются из травматологических или общехирургических клиник с имеющимся нейро-моторным дефицитом.

Отсутствие своевременной квалифицированной помощи специалистов в области неврологии и нейрохирургии приводит к инвалидизации пациентов, большинство из которых являются лицами трудоспособного возраста.

По некоторым данным стойкая потеря трудоспособности наблюдается у 60% пострадавших.

Травмы периферических нервов

По характеру повреждения травма периферического нерва классифицируется как сдавление (компрессия), сотрясение, контузия (ушиб) и анатомический перерыв. Последний бывает частичным (неполным), полным и внутриствольным.

При частичном и внутриствольном перерыве сохраняется возможность спонтанной регенерации нерва за счет врастания аксонов концевых отделов его центрального отрезка в периферический участок. Скорость этого процесса составляет 1 мм в сутки.

Значительное повреждение нерва приводит к формированию рубца и расстройству проводимости дистальнее места травмы.

Полный анатомический перерыв с расхождением концов или наличием между образовавшимися отрезками нерва препятствия в виде костного осколка, рубца, инородного тела обуславливает развитие невриномы. Исходом ушиба нервного ствола или кровоизлияния в него также может стать невринома.

С другой стороны, все повреждения нерва подразделяются на открытые, наиболее часто приводящие к анатомическому перерыву нерва, и закрытые, при которых возможны сотрясение, компрессия или ушиб нерва. К открытым повреждениям относятся различные ранения: колотые, рваные, резанные, рубленые, огнестрельные.

При этом возникает опасность прямого инфицирования тканей раны. Закрытая травма периферического нерва возможна при ушибе, ударе тупым предметом, сдавлении конечности, чрезмерной тракции.

К закрытым относят повреждения нерва при вывихе и при закрытом переломе, его компрессию посттравматическими рубцами, гематомой, костной мозолью и т. п.

В отдельных случаях имеют место комбинированные травмы, при которых открытое травмирование нерва сочетается с его закрытым повреждением. Особую группу составляют ятрогенные травмы периферических нервных стволов, возникающие как осложнение ряда хирургических операций или различных медицинских манипуляций.

Периоды травмы

Острый период занимает 3 недели с момента травмы нерва. В этот период происходит распространение дегенеративных изменений, возникающих в нервном стволе после его травмы.

В силу определенных нейрофизиологических законов этого процесса точно оценить степень нарушения функции травмированного нерва в острый период не представляется возможным. В этом периоде хирургическое лечение выполняется при открытых повреждениях с визуализацией анатомического перерыва нерва при сохранности целостности образовавшихся отрезков.

В таких случаях возможно выполнение первичного шва нерва в ходе ПХО раны в ранние сроки после травмы или наложение спустя 2-4 дня первично-отсроченного шва.

Ранний период длится от 3 недель до 3 месяцев после повреждения и характеризуется самой высокой регенеративной активностью поврежденных тканей нерва. В раннем периоде можно точно установить степень, вид, уровень и протяженность повреждения; совместно с нейрохирургом решить вопрос лечебной тактики (консервативная или оперативная) и определить оптимальный объем операции.

Подострый, или промежуточный, период — 3-6 месяцев от травмы. Происходит существенное снижение скорости регенеративных процессов и увеличение степени расхождения (диастаза) концов, образовавшихся в результате анатомического перерыва нерва. Оперативное лечение возможно, но требует применения сложных реконструктивных техник и приносит меньший результат.

Поздний период — от 6 месяцев до 3-5 лет после того, как произошла травма нерва. В силу значительного снижения способности к репарации и нарастания дегенеративных изменений в травмированном нервном стволе хирургическое лечение в этот период приводит к существенно меньшему функциональному восстановлению.

Резидуальный, или отдаленный, период — спустя 3-5 лет после повреждения. Функциональное восстановление нерва не представляется возможным. Для улучшения функции пораженной конечности возможно проведение ортопедических сухожильно-мышечных хирургических вмешательств.

Травма периферического нерва любой локализации характеризуется наличием нескольких групп симптомов: двигательных (моторных), чувствительных (сенсорных), вегетативных (вазомоторных и секреторных) и трофических.

Двигательные расстройства характеризуются возникающим сразу после травмы периферическим парезом мышц, иннервируемых участком поврежденного нерва, расположенным дистальнее места травмы.

Парезы сопровождаются мышечной гипотонией и гипорефлексией. Со временем приводят к атрофическим процессам в мышцах.

При оценке зоны пареза следует учитывать возможности перекрестной иннервации некоторых мышечных групп.

Сенсорные нарушения подразделяются на симптомы раздражения (боли, гиперпатия и парестезия) и симптомы выпадения (гипестезия и анестезия), которые обычно сочетаются. Частичное повреждение нервного ствола сопровождается преимущественно болями и парестезиями. Боли усиливаются при пальпации нервного ствола ниже места травмы.

Отмечается симптом Тинеля — возникновение при поколачивании в зоне повреждения боли, стреляющей по ходу нерва в дистальном направлении. В случае полного анатомического перерыва симптом Тинеля отрицателен.

Появление боли или ее усиление в более позднем периоде свидетельствует о восстановлении чувствительности вследствие репарации нервных волокон.

При этом наиболее выражена гиперпатия, зачастую носящая форму каузалгии.

Как правило, в первые дни после травмы определяется зона тотальной анестезии — отсутствия всех видов чувствительности. Ее размер и локализация могут варьировать в связи с индивидуальными особенностями перекрестной сенсорной иннервации.

Обычно по краю области анестезии проходи смешанная зона с участками гипестезии и гиперпатии.

По мере восстановления нерва область анестезии трансформируется в область гипестезии, а затем (при своевременном восстановлении целостности нервного ствола) происходит нормализация чувствительности.

Вегетативная дисфункция проявляется в виде ангидроза кожи в зоне анестезии. Примерно в этой же области наблюдается покраснение и подъем местной температуры кожи, что спустя 3 недели сменяется похолоданием и бледностью. Зачастую наблюдается локальная пастозность тканей.

Трофические изменения развиваются в более позднем периоде. Характеризуются истончением и снижением тургора кожи, ее легкой ранимостью. Отмечается исчерченность и помутнение ногтей травмированной конечности. В позднем периоде трофические изменения могут затрагивать связки, сухожилия и капсулу сустава с формированием его тугоподвижности, а также кости с развитием остеопороза.

Топические симптомы поражения различных периферических нервов подробно описаны в статьях «Невропатия бедренного нерва», «Невропатия седалищного нерва», «Невропатия большеберцового нерва», «Невропатия малоберцового нерва», «Невропатия локтевого нерва», «Невропатия лучевого нерва», «Невропатия срединного нерва».

Первичный осмотр пациента зачастую проводится травматологом. Травма периферического нерва является показанием для направления пострадавшего к нейрохирургу или неврологу. Топика поражения устанавливается по данным неврологического осмотра и результатам ЭФИ нервно-мышечной системы.

При помощи электронейрографии можно установить увеличение порога проводимости нервного ствола. Однако опыт показал, что эти данные могут быть недостаточно точны. В связи с эти дополнительно рекомендуется проведение стимуляционной электромиографии.

При наличии соответствующего оборудования лучшим вариантом является комплексное ЭНМГ-исследование, позволяющее оценить функциональное состояние, как нерва, так и иннервируемых им мышц.

С целью диагностики повреждений костно-суставного аппарата проводится рентгенография костей и суставов, в сложных случаях — КТ кости, УЗИ или МРТ сустава. При помощи этих исследований можно также выявить факторы компрессии нервного ствола.

Не всегда травма периферического нерва имеет изолированный характер. При сочетанных повреждениях и политравме на первый план выходит лечение жизненно опасных повреждений.

После стабилизации состояния пациента переходят к вопросу лечения поврежденного нерва. Оно должно проводиться квалифицированным специалистом.

Если речь идет о хирургическом лечении, то операция должна осуществляться нейрохирургом в профильном отделении с наличием необходимых микрохирургических инструментов.

Консервативная терапия осуществляется при закрытых повреждениях нервов и в комбинации с хирургическим лечением. Она направлена на создание оптимальных условий для скорейшей регенерации нервных волокон. В остром периоде показана иммобилизация. Фармакотерапия проводится инъекционными препаратами витаминов гр. В, никотиновой кислотой с бендазолом, неостигмином.

При необходимости в схему лечения включают анальгетики и седативные. С 4-ой недели назначают АТФ. Широко используют физиотерапию: УВЧ с 3-го дня травмы, электрофорез, СМТ. Спустя 2 недели УВЧ заменяют диатермией, рекомендуют ЛФК, парафиновые аппликации, массаж.

Спустя 1,5-2 месяца показано грязелечение, озокеритотерапия, водолечение (хвойные, сероводородные лечебные ванны).

Отсутствие эффекта консервативной терапии и открытая травма периферического нерва с визуализацией его прерывания являются показанием к хирургическому лечению. Оптимальными сроками выполнения операции считаются первые 3 месяца после травмы.

К реконструктивным операциям на периферических нервах относятся: шов нерва, невролиз, межпучковая пластика нерва аутотрансплантатом из наружного кожного нерва голени. При компрессии нерва производят его декомпрессию нервного ствола, при необходимости формируют новое ложе.

При невозможности реконструкции нервного ствола осуществляют невротизацию — вшивание в дистальный конец поврежденного нерва менее функционально значимого нервного ствола.

В резидуальном периоде с целью повышения функциональности конечности ортопедами могут быть проведены сухожильно-мышечные операции.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/peripheral-nerve-injury

Books-med
Добавить комментарий