Повреждения бронхов и трахеи

Инородные тела гортани, трахеи и бронхов: симптомы, лечение

Повреждения бронхов и трахеи

Аспирация инородных тел в дыхательные пути наблюдается преимущественно в детском возрасте. Частота преимущественной локализации инородных тел в дыхательных путях имеет следующий вид: в гортани – 13%, в трахее – 22%, в бронхах – 65%.

Для понимания патогенеза и клиники инородных тел трахеи и бронхов важное значение имеет знание клинической анатомии и физиологии. Трахея отходит от гортани на уровне VII шейного позвонка, длина ее у взрослых составляет 11 – 13 см. У трахеи есть хрящевая и перепончатая часть. Хрящевая часть образована 15 – 20 гиалиновыми хрящами подковообразной формы.

Задняя перепончатая часть формируется коллагеновыми и эластичными волокнами. Слизистая оболочка трахеи выстлана многорядным цилиндрическим мигающим эпителием. Место разветвления трахеи на главные бронхи называется бифуркацией. Здесь между бронхами размещается выступ – шпора (carina).

Правый бронх шире левого и отходит под значительно меньшим углом, будто продолжение трахеи. Эта анатомическая особенность объясняет наибольшую частоту инородных тел именно правого бронха. функция трахеи и бронхов дыхательная. Здесь также происходит дальнейшее согревание, увлажнение и очищение от пыли и микробов воздуха, что вдыхается.

Для инородных тел гортанихарактерно острое, бурное начало заболевания, выраженный стеноз, инспираторная одышка, цианоз, приступообразный кашель.

Степень дыхательных нарушений во многом связан с размерами инородного тела, отеком слизистой оболочки гортани, спазмом ой щели.

Осиплость или афония указывают на расположение инородного тела в подскладочном пространстве или непосредственно в ой щели.

При осмотре обращает на себя внимание выраженная инспираторная одышка и втяжение податливых участков грудной клетки. Данные перкуссии и аускультации легких мало информативны.

Необходимой в диагностике инородных тел гортани является прямая ларингоскопия, с помощью которой их и удаляют. В редких случаях при стремительно нарастающей асфиксии, которая угрожает жизни, показана экстренная трахеостомия.

Инородные тела трахеи и сопровождаются бурным развитием симптомов. Характерен длительный, многократный приступообразный лающий кашель, который нередко переходит в рвоту. Острые нарушения дыхания могут быть обусловлены перемещением инородного тела и спазмом ых связок при ударе о них аспирированного предмета. Иногда отмечается тупая боль.

Патогномоничными признаками перемещение инородных тел в трахее есть симптом “хлопания” и определение флотации при аускультации.

Нередко парящий звук при дыхании слышен на расстоянии, причем интенсивность его меняется при изменении положения пациента.

Инородные тела в области бифуркации трахеи меняя положения нарушают вентиляцию то в одном, то в другом бронхе, что находит отражение в перемежающейся клинической картине.

Физикальные данные быстро меняются.

Лечение заключается в неотложном эндоскопическом исследовании трахео-бронхиального дерева (верхняя трахеобронхоскопия) и удалении инородного тела.

В клиническом течении инородных тел бронхов выделяют три периода: период острых респираторных нарушений, скрытый период и период осложнений.

Период острых респираторных нарушений соответствует моменту аспирации и прохождению инородного тела через гортань и трахею.

Ведущим симптомом является кашель, который возникает сразу после аспирации и нередко сопровождается рвотой. Эти явления у ребенка могут быть кратковременными, и родители не обращают на них внимание.

В связи с этим в анамнезе не всегда есть четкое указание на аспирацию инородного тела.

Скрытый период наступает после перемещения инородного тела в бронх, причем чем дальше от главного бронха располагается инородное тело, тем меньше выражены клинические симптомы. В этот период исчезают внешние проявления аспирации инородного тела. Продолжительность этого периода от нескольких часов до 7-10 дней.

В зависимости от размера и происхождения инородного тела развивается частичный, вентильный или полный бронхостеноз. Чаще всего встречается вентильный бронхостеноз, когда инородное тело превращается в клапан. При этом сквозь суженный просвет бронху воздух входит в большем количестве, чем выходит.

Это способствует развития эмфиземы легкого на той стороне, где есть инородное тело.

При рентгеноскопии у таких больных типичным является смещение средостения на вдохе в сторону бронхостеноза, то есть инородного тела (положительный симптом Гольцкнехта – Якобсона). Это связано с тем, что экскурсия здорового легкоговсегда больше, чем у легкого с патологическим процессом. Полный бронхостеноз дает ателектаз, а частичный – снижение

прозрачности соответствующей части легкого.

Источник: https://medjournal.info/inorodnye-tela-gortani-trahei-i-bronhov-simptomy-lechenie/

Диагностика травм трахеи и бронхов. Признаки повреждения трахеобронхиального дерева

Повреждения бронхов и трахеи

Точный диагноз трахеобронхиального повреждения требует понимания механизма повреждения и постоянной настороженности, когда были задействованы эти механизмы или имеются типичные сочетанные повреждения.

Повреждения дыхательных путей становятся приоритетными при травме и из-за их остроты и жизненной важности в стабилизации пациента, начальные шаги в лечении могут проводиться одновременно с диагностикой патологических изменений дыхательных путей и выявлением сочетанных повреждений.

Одышка и респираторный дистресс-синдром — частые симптомы, развивающиеся у 76-100% пациентов. Другой частый симптом — хрипота или дисфония, которые развивались у 46% пациентов в серии, описанной Reece и Shatney.

Наиболее распространенными признаками повреждения дыхательных путей, о которых сообщают в большинстве серий, были подкожная эмфизема (35-85%), пневмоторакс (20-50%) и кровохарканье (14-25%).

Воздух, выходящий из проникающей раны на шее, является патогномоничным признаком разрыва дыхательных путей, этот симптом наблюдается приблизительно у 60% пациентов с проникающей травмой шейной трахеи; прекращающаяся после интубации утечка воздуха на шее подтверждает диагноз.

Самые полезные начальные диагностические исследования — рутинные действия при первичной оценке травмы (т. е. рентгенография органов грудной клетки и шейного отдела позвоночника).

Глубокая шейная эмфизема и пневмомедиастинум возможны у 60%, а пневмоторакс развивается у 70% пациентов с трахеобронхиальными повреждениями.

Рентгенография органов грудной клетки и шейного отдела позвоночника при тщательном рассмотрении может также выявить разрыв трахеального или бронхиального воздушного столба.

Перерастяжение манжеты эндотрахеальной трубки или смещение эндотрахеальной трубки может дать дополнительные рентгенологические признаки повреждения дыхательных путей. Полное пересечение главного бронха может вызвать классические признаки ателектаза или спадение легкого от ворот к диафрагме, известное как «признак спадающегося легкого Kumpe».

Персистирующий пневмоторакс с большой утечкой воздуха по хорошо установленной плевральной дренажной трубке должен увеличить подозрение на внутригрудное повреждение трахеи или бронха. Если плевральная дренажная трубка находится на аспирации, пациент может испытать больше дыхательных трудностей, и эта находка почти неизменно связана с разрывом бронха.

Хотя компьютерная томография (КТ) шеи и верхнего отдела груди стала решающей в отношении точной диагностики травматических повреждений гортани, ее роль при более дистальных трахеобронхиальных повреждениях не вполне определена. Часто КТ органов грудной клетки может выполняться как часть обследования травмированного пациента, и быть чрезвычайно ценной в обнаружении гематомы средостения или возможных сочетанных повреждений крупных сосудов.

При КТ может быть выявлен воздух в средостении, разрыв трахеобронхиального воздушного столба, отклонение дыхательных путей или специфическое место разрыва дыхательных путей.

Хотя дооперационная КТ не имеет специфических показаний при обследовании на предмет предполагаемой острой трахеобронхиальной травмы, она может быть полезна для оценки сочетанных повреждений гортани или других, не подозреваемых повреждений груди, с которыми нужно разобраться во время хирургической ревизии.

КТ противопоказана при нестабильности гемодинамики или дыхательных путей. Отрицательный результат КТ не устраняет потребность в бронхоскопии или других диагностических исследованиях.

В некоторых случаях могут быть полезными КТ бронхография или виртуальная бронхоскопия.

Наш опыт показывает, что лучше всего, выполнять КТ по другим показаниям и подозревать повреждение, чем выполнять первичное выполнение КТ для получения бронхограммы.

Другие варианты визуализации по поводу подозреваемых сочетанных повреждений выполняются по показаниям. Из-за частого сочетания с повреждениями пищевода, особенно после проникающей травмы, нередко необходима контрастная эзофагограмма. Повреждения пищевода могут быть отдалены от повреждений дыхательных путей из-за деформации тканей при травматическом воздействии.

Ангиография дуги аорты или сосудов шеи выполняется при проникающих повреждениях у стабильных пациентов или у пациентов с тупой травмой груди, когда при рентгенографии или КТ органов грудной клетки подозревается повреждение крупного сосуда.

Если повреждение дыхательных путей не диагностировано вначале, то в течение первых одной-четырех недель разовьется грануляционная ткань, что приведет к стриктуре трахеи или бронха и в большинстве случаев к симптомам и рентгенологическим признакам пневмонии, бронхоэктазии, ателектаза и абсцесса.

Стридор и одышка — частые признаки позднего стеноза трахеи, тогда как хрипы и постобструктивная пневмония характерны для бронхиального стеноза.
Рентгенография КТ органов грудной клетки полезна в отсроченных ситуациях и может показать место стеноза и вторичные последствия сужения дыхательных путей.

Бронхоскопия является единственным доказательным диагностическим исследованием при подозрении на повреждение дыхательных путей. Прямая или волоконно-оптическая ларингоскопия — важная часть эндоскопического исследования у пациентов с травмой шеи; она должна выполняться с помощью опытного отоларинголога, когда подозревается повреждение гортани.

Тщательное изучение трахеобронхиального дерева с помощью волоконно-оптического бронхоскопа позволит определить место и степень повреждения.

Бронхоскопия — единственное исследование, которое может достоверно исключить центральную травму дыхательных путей, хотя незначительные разрывы иногда могут быть пропущены.

Преимущества волоконно-оптической бронхоскопии состоят в том, что она может быть выполнена быстро и легко, даже в случае сопутствующих повреждений головы и шеи или травмы шейного отдела позвоночника.

Если бронхоскопия выполняется при подозрении на повреждение дыхательных путей у интубированного пациента, важно осторожно извлечь эндотрахеальную трубку во время эндоскопии, чтобы не пропустить проксимальные повреждения трахеи.

Бронхоскопия может также оказаться важной для начального лечения пациента с травмированными дыхательными путями. Гибкий бронхоскоп может использоваться в качестве проводника для интубации через разрыв или место пересечения трахеи или для выборочной интубации главного бронха.

Учитывая это, многие большие травматологические отделения теперь сделали наличие волоконно-оптического бронхоскопа неотъемлемой частью своего оснащения, чтобы помочь в обеспечении проходимости и быстрой оценки потенциальных повреждений дыхательных путей. Жесткая бронхоскопия требуется редко и, фактически, имеет потенциал усиления или увеличения повреждения дыхательных путей, и противопоказана при травме шейного отдела позвоночника.

Однако квалифицированная интубация вентилируемым бронхоскопом может спасать жизнь в случаях, когда пересечение трахеи со смещением не позволяет обнаружить или интубировать дистальный сегмент с помощью волоконно-оптического бронхоскопа.

В этих случаях жесткий бронхоскоп может помочь выровнять смещенные дыхательные пути и позволить организовать экстренную вентиляцию перед последующей хирургической репарацией.

В большинстве таких случаев переход непосредственно к хирургическому восстановлению дыхательных путей является самым целесообразным и адекватным, что обсуждается ниже.

– Также рекомендуем “Лечение травм трахеи и бронхов. Обеспечение проходимости дыхательных путей”

Оглавление темы “Травмы трахеи и бронхов”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/travmi/diagnostika_travm_traxei_i_bronxov.html

Повреждения трахеи и бронхов

Повреждения бронхов и трахеи

02 ноября 2018.

Торакальное отделение
Климович А.Е., Кардис В.И.

Повреждения трахеи и крупных бронхов опасны для жизни из-за возможности развития асфиксии. Выздоровлению пострадавшего способствуют ранняя диагностика трахеобронхиальной травмы и проведение на всех этапах адекватного оказания медицинской помощи.

Результатом поздней диагностики и нерациональной лечебной тактики является развитие гнойно-септических осложнений (медиастенит, сепсис, эмпиема плевры, трахеобронхиальные свищи), стенозов трахеи или бронхов.

Этиология и классификация.

ТБТ является следствием повреждений груди, шеи или носит ятрогенный характер. Наиболее тяжелые трахеобронхиальные травмы характерны для автоаварий и падений с высоты. Во время удара автомобиля из-за переразгибания шеи может произойти отрыв трахеи от гортани или ее сдавление между рулевым колесом и позвоночником.

 При сдавлении груди в переднее-заднем направлении легкие раздвигаются и тянут за собой главные бронхи, которые могут отрываться от карины.

При травме груди возможен пневмодинамический механизм разрыва на вдохе вследствие резкого повышения давления в дыхательных путях на фоне рефлекторного ларингоспазма, а при ранении сосудов шеи – компрессия трахеи нарастающей гематомой.

Целесообразно выделять следующие виды трахеобронхиальных травм: а) ушиб стенки без нарушения целостности оболочек (подслизистые гематомы); б) неполные внутренние или наружные разрывы и непроникающие ранения слизистой оболочки или только хрящей; в) полные разрывы или проникающие ранения всех слоев мембранозной или хрящевой части трахеи или бронха с частичным нарушением их периметра; г) циркулярные разрывы или ранения трахеи и крупных бронхов по всей окружности с развитием диастаза концов. По направлению повреждения могут быть – поперечными, продольными, косыми и циркулярными.

Проникающие ранения трахеи встречаются чаще, чем закрытые. В мирное время колото-резаные ранения превалируют над огнестрельными. Крайне тяжелые повреждения характерны для минно-взрывной травмы, при которой 80% ранений – сочетанные. 75% проникающих ранений локализуются в шейном отделе трахеи.

Ятрогенные повреждения трахеобронхиального дерева встречается при интубации трахеи, бронхоскопии, трахеостомии, тиреоидэктомии, пульмонэктомии, удалении опухолей средостения. Интубации трахеи при этом, как правило, – повторные, продолжительные и с использованием жестких проводников.

Локальная компрессия стенки трахеи манжетой интубационной трубки при длительных операциях или продленных ИВЛ может привести к развитию фибринозно-некротического трахеита с исходом в грануляционно-рубцовый стеноз и (или) трахеопищеводный свищ.

Эндоскопические повреждения трахеи и бронхов возможны при взятии биопсии, удалении опухоли или фиксированного инородного тела. Нарушение методики выполнения трахеостомии может привести к ранению скальпелем задней стенки трахеи, а иногда одновременно и стенки пищевода.

Сочетанная ТБТ диагностируется у 60-70% пострадавших. Повреждения пищевода при ТБТ встречается у 1/3 пострадавших, магистральных сосудов шеи и средостения – у 10 -15%. При сочетанных трахеопищеводных травмах соотношение открытых и закрытых повреждений – 7:1. Травма их шейных отделов выявляется в 5 раз чаще, чем грудных.

Клинические проявления.

Клиника ТБТ характеризуется развитием газового, компрессионного и аспирационного синдромов. Наиболее характерные клинические признаки – тахипноэ и диспноэ, подкожная эмфизема, пневмоторакс, эмфизема средостения, кровохарканье, инспираторный стридор. Ведущее место в клинике полных разрывов занимает быстро нарастающий газовый синдром.

Аспирационный синдром, возникающий вследствие кровотечения в дыхательные пути, проявляется кашлем и гемофтизом, развитием ателектаз-пневмонии. Гемофтиз при трахеобронхиальной травме выявляется только у четверти пострадавших.

В основе компрессионного синдрома лежит развитие напряженного пневмоторакса и нарастающей эмфиземы средостения со сдавлением крупных вен, правых отделов сердца и дислокации средостения. Стридор выявляется у каждого пятого пострадавшего с тяжелой травмой трахеи и бронхов.

Для ларинготрахеальных ранений характерно шумное выхождение воздуха из раны шеи с примесью крови при выдохе. При тяжелой сочетанной травме превалируют признаки шока, кровопотери и дыхательной недостаточности.

Диагностика.

Рентгенологические признаки ТБТ – подкожная эмфизема на шее и грудной стенке, пневмомедиастинум, пневмоторакс, гиповентиляция или ателектаз лёгкого, а также отек слизистой гортани и трахеи и ранениях шеи обязательно контрастирование пищевода для исключения его повреждения.

Компьютерная томография высоко информативна для выявления повреждений хрящей, подслизистых гематом гортани и трахеи, а также экстратрахеальных повреждений, т.е. переломов и вывихов позвонков, повреждений спинного и головного мозга, крупных сосудов.

Фибротрахеобронхоскопия (ФТБС) – основной метод ранней диагностики ТБТ, который во многом определяет хирургическую тактику.

Лечение.

Первоочередной задачей при стридоре и нарастающей гипоксии является восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей у пострадавшего. При невозможности выполнить интубацию трахеи через гортань или через шейную рану необходима экстренная трахеостомия или коникотомия.

При пневмотораксе показано срочное дренирование плевральной полости, а при его неэффективности и нарастании пневмомедиастинума – и переднего средостения.

Обильное («без конца») отхождение воздуха по дренажной трубке и сохранение пневмоторакса на фоне активного плеврального дренажа – признаки интраплеврального разрыва трахеи или крупного бронха, что может потребовать дополнительное хирургическое лечение.

Большинство авторов считают, что консервативное лечение трахеобронхиальной травмы (антибиотикотерапия, глюкокортикоиды, осмодиуретики, эндоскопическое применение фибринового клея, лазерная терапия) показано только при ушибах ларинготрахеального сегмента, неполных и, крайне редко, при незначительных полных дефектах трахеи или бронха при адекватной их проходимости без нарастающего «газового синдрома» и симптомов медиастенита. Во всех остальных случаях необходимо срочное хирургическое лечение. При сочетанных повреждениях магистральных сосудов, нарастающем пневмогемомедиастинуме, продолжающемся внутриплевральном кровотечении операция должна быть выполнена в экстренном порядке.

Объем хирургического вмешательства может быть самым различным: от первичной хирургической обработки раны шеи с ушиванием повреждения трахеи до резекции трахеи и наложения циркулярного межтрахеального или бронхотрахеального анастомоза.

При разрывах трахеи ИВЛ с помощью маски проводить не следует из-за опасности нарастания компрессионного синдрома. Если интубация трахеи не удается и нет возможности срочно выполнить ФТБС, то пострадавшего следует срочно оперировать, чтобы наладить адекватную вентиляцию легких через операционное поле.

Оптимальна ФТБС-интубация поврежденной трахеи, при которой трубка под визуальным контролем по эндоскопу проводится ниже зоны разрыва. При разрывах бифуркации трахеи, отрыве главного бронха от карины показана бронхоскопическая однолегочная интубация. Хирургический доступ выбирается индивидуально.

При ларинго-трахеальной травме оптимальна поперечная или продольная цервикотомия, а при повреждениях верхней или средней трети грудного отдела трахеи – поперечная цервикотомия и верхняя продольно-поперечная стернотомия.

Правосторонняя боковая торакотомия в IV межреберье показана при разрыве надбифуркационного и бифуркационного сегментов трахеи. При отрыве главного бронха от карины, разрывах долевых бронхов выполняется боковая торакотомия в IV межреберье на стороне повреждения.

Частота наложения трахеостомы у пострадавших с трахеобронхиальной травмой достигает 45%.

Абсолютными показаниями к первичной трахеостомии при повреждениях трахеи и бронховявляются а) невозможность проведения срочной ФТБС и интубации трахеи при ее циркулярных разрывах; б) невозможность сформировать герметичный циркулярный анастомоз без натяжения; в) выполнение вмешательства в условиях гнойного процесса; г) крайне тяжелое состояние пострадавшего (шок, кровопотеря, сепсис); д) сочетанная тяжелая ЧМТ, переломы и вывихи шейного отдела позвоночника. При циркулярном разрыве шейного отдела трахеи надо быстро найти каудальный конец трахеи, который обычно смещается в средостение. Его захватывают зажимами Алиса и интубируют через операционное поле. Операция может быть завершена наложением ларинго-трахеального или межтрахеального анастомозов, выполнением трахеопластики на эндопротезах или на Т-образном стенте. При невозможности немедленной реконструкции формируется концевая трахеостома, которая может спасти жизнь пострадавшему, но в то же время она увеличивает риск инфицирования раны, нарушает надгортанный и кашлевой рефлексы, приводит к повреждению канюлей слизистой и нижележащих хрящевых полуколец трахеи.

Небольшие дефекты трахеи и бронхов ушивают сквозными узловыми швами как нерассасывающимся, так и рассасывающимся шовным материалом. Шов обязательно следует укрыть участком плевры или мышечным лоскутом.

При ушибленных и огнестрельных ранах без расхождения концов необходима клиновидная резекция поврежденных краев трахеи или бронха с восстановлением герметизма узловыми швами.

Иссечение краёв дефекта и наложение циркулярного анастомоза выполняется при размозжении стенки трахеи или главного бронха на протяжении нескольких колец, при полном поперечном их разрыве или отрыве главного бронха от карины без массивных повреждений сосудов корня легкого и его паренхимы.

При повреждении бифуркации трахеи, если бронхоскопическая однолегочная интубация не удалась, а гипоксия нарастает – показана срочная торакотомия. После восстановления адекватной вентиляции через операционное поле показано формирование трахеобронхиального или межбронхиального анастомоза.

Вначале формируют задний полупериметр соустья с использованием «шунт-наркоза», а затем уже на оротрахеальной трубке – передний. Лобэктомия или пульмонэктомия выполняется при разрушении доли или всего легкого, массивном повреждении сосудов корня лёгкого и невозможности восстановить проходимость бронха.

Как вариант завершения операции, возможно ушивание концов главного бронха с переводом легкого в ателектаз. При сочетанной трахео-пищеводной травме дефект пищевода ушивается в два ряда узловыми швами и разобщается с зоной трахеорафии мышечным лоскутом. При циркулярных разрывах трахеи и пищевода оптимально первичное одномоментное наложение конце-концевых анастомозов.

При активной хирургической тактике лечения большинство пострадавших с повреждениями трахеи и бронхов может быть спасено.

Источник: http://www.10gkb.by/informatsiya/stati/povrezhdeniya-trakhei-i-bronkhov

Books-med
Добавить комментарий