Послеоперационный период (интерпретация водно-электролитного дисбаланса и корригирующая терапия)

Осложнения интраоперационной инфузионной терапии

Послеоперационный период (интерпретация водно-электролитного дисбаланса и корригирующая терапия)

⇐ Предыдущая46474849505152535455Следующая ⇒

Сверхвливания приводят к увеличению общей жидкости тела, водной ин­токсикации, симптомам и признакам отека мозга и сердечной недостаточности. Возможно появление артериальной гипертензии и брадикардии, но эти классические признаки наблюдаются далеко не всегда и маскируются общей анестезией.

Жидкость уходит из сосудов и депонируется в тканях. ЦВД при этом может быть в пределах нормальных колебаний. Симптомы водной интоксикации особенно выражены при гипонатриемии, обуслов­ленной введением избытка безэлектролитных соединений. В течение всей операции необходимо поддерживать адекватную почечную перфузию и продукцию мочи, примерно равную 50 мл/ч.

Избыток жидкостного объема может быть обусловлен олиго- или анурией.

Нарушения КОД плазмы, чаще всего в сторону снижения, возникают в результате массивной гемодилюции или дефицита белковых соединений. При этом снижается объем внутрисосудистой жидкости и происходит ее депонирование в экстравазальных пространствах.

Поэтому определение КОД плазмы или концентрации белка плазмы имеет большое практичес­кое значение. Транспорт кислорода существенно нарушается при Ht ниже 0,2 и низком СВ.

Эта комбинация двух форм гипоксии опасна развитием анаэробного гликолиза и тканевой гипоксии, которая может привести к полиорганной недостаточности.

Как ограничить объем интраоперационной гемотрансфузии? Известно много отрицательных сторон, связанных с трансфузией крови и ее компо­нентов.

Прежде всего это риск иммунизации, возможность передачи ви­русных инфекций, длительное иммуносупрессивное состояние. Во время операции переливание крови должно проводиться только по строгим показаниям.

Кровопотеря до 20 % ОЦК должна возмещаться с помощью коллоидных и кристаллоидных растворов.

Использование донорской крови можно уменьшить за счет предоперационной заготовки аутокрови.

В течение 4 нед у больного может быть за­брано до 600—1000 мл крови, которая впоследствии используется во время операции.

В результате забора крови активизируется эритропоэз, происхо­дит сдвиг кривой диссоциации HbO2 вправо, что улучшает снабжение тка­ней кислородом. Этот метод недостаточно изучен с позиции иммунной системы.

С помощью интраоперационной аутоинфузии можно реинфузировать до 75 % теряемой крови. Для этого требуются специальные устройства, которые могут фильтровать и отмывать собственную кровь больного, что делает интраоперационную аутоинфузию более безопасной. Этот метод противопоказан в онкохирургии и у инфицированных больных.

Уменьшить объем интраоперационной гемотрансфузии или вообще отказаться от ее применения можно, используя методы нормоволемической или гиперволемической гемодилюции.

Нормоволемическая гемодилюция заключается в проведении забора крови непосредственно перед операцией с одновременным замещением ее объема плазмой или плазмозамещающими растворами.

Гиперволемическая гемодилюция осуществляется путем быстрого переливания кристаллоидных или коллоидных растворов без забора крови. Эти методы позволяют проводить крупные хирургические вмешательства с кровопотерей до 50 % ОЦК без переливания донорской крови.

С этой же целью применяют небольшие дозы перфторанов по ходу операции в качестве добавления к другим вышеназванным методикам, исключая гиперволемическую гемодилюцию.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

(ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ДИСБАЛАНСА И КОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ)

Даже при использовании многочисленных методов исследования точное заключение о размерах потери или избытка жидкости является трудным. Часто в диагностике состояния помогают предположения врача, основан­ные на клинических и лабораторных данных. Иногда приходится прово­дить пробную терапию, осуществлять необходимый мониторинг и опреде­лять функциональный ответ на эту терапию.

Клинически стабильные больные могут иметь ощутимый дефицит крови в послеоперационном периоде. Обычное определение витальных симптомов показывает плохую их корреляцию с интраоперационными дефицитами. Эти изменения могут оставаться компенсированными до того момента, когда возникает непредвиденный дефицит дополнительно.

Рутинная клиническая оценка зачастую бывает недостаточной для прогнозирования гемодинамического статуса. Поэтому сердечно-сосудистый мони­торинг как элемент функционального наблюдения представляет собой не­отъемлемую часть клинической анестезиологии и реаниматологии.

Определение изменений СВ, ЦВД или даже давления заклинивания после жид­костной терапии является необходимым для контроля за состоянием объе­ма крови. Польза, получаемая в результате катетеризации артерий, в том числе и легочной, является несомненной, но опасности от применения инвазивного мониторинга также очевидны.

Полагают, что будущее принадлежит неинвазивному мониторингу.

Клинически выраженнаягиперволемия может встречаться после массивных трансфузий. Симптомы: дыхательная недостаточность, гипоксия, подъем ЦВД и давления заклинивания легочной артерии, увеличение объема плазмы, возрастание СВ, систолического и диастолического АД, увеличение массы тела.

Избыток объема обычно возникает в результате перегрузки растворами. Корригирующие мероприятия должны быть на­чаты немедленно, они зависят от степени перегрузки. Необходимы диу­ретическая терапия для удаления избытка жидкости и назначение поло­жительных инотропных агентов и средств, улучшающих почечную перфузию.

Умеренная дегидратация представляет собой дефицит 3—4 л жидкости у человека с массой тела, равной 70 кг. Симптомы: тахикардия, возможны ортостатический коллапс, сухость слизистых оболочек, жажда, олигурия.

Выраженная дегидратация возникает в результате большого дефицита. Симптомы: ступор, гипотензия, впавшие глазные яблоки, гипотермия, олигурия.

Терапия не может быть проведена в течение короткого периода и занимает 2—3 сут.

Важным показателем объема является определение концентрации натрия в плазме, особенно, если он соотнесен с величиной объема крови. Так, нормальное распределение жидкости в теле характеризуется нормаль­ным ОЦК, нормальной концентрацией натрия в плазме (135—147 ммоль/л) и достаточным диурезом.

Гиповолемическая гипернатриемия указывает на дефицит свободной воды и требует назначения растворов глюкозы — донаторов воды — при полном исключении натрийсодержащих соединений.

Гиперволемическая гипонатриемия представляет собой избыток свободной воды. Это состояние сопровождается водной интоксикацией и тре­бует назначения диуретиков, осторожного применения натрий- и хлорсодержащих растворов и полного исключения растворов cахаров.

Гиперволемическая гипернатриемия указывает на перегрузку организма солевыми растворами. Необходимы диуретики и медленная инфузия рас­творов глюкозы.

Гиповолемическая гипонатриемия это одновременная потеря натрия и воды. Показаны инфузионные растворы электролитов, содержащие нат­рий и хлор.

Гиперволемическая нормонатриемия увеличение изотонического объема. Терапия зависит от степени гиперволемии. Во всех случаях лече­ние проводится под контролем ионограммы.

Как показатель адекватности жидкостного распределения может быть использован уровень Ht. Во время острой кровопотери нормальный или высокий уровень Ht может быть при низком интраваскулярном объеме. Сниженный уровень Ht вместе с низким ЦВД указывает на сниженный интраваскулярный объем вместе с неадекватной массой эритроцитов.

В соответствии низкий уровень Ht с нормальным или высоким ЦВД и полиурией говорит об избытке объема, наступившем в результате назначения кристаллоидов или плазмоэкспандеров. Более точная интерпретация изменений возможна при определении объема циркулирующей плазмы, глобу­лярного объема вместе с показателями гемодинамики и диуреза.

Важнейшим критерием адекватности водно-электролитного баланса и ренальной перфузии является выделение мочи, которое должно быть приблизительно 50 мл/ч или 1 мл/кг/ч.

Если выделение мочи меньше этого уровня, необходимы диагностические и лечебные мероприятия по устранению этих нарушений. Олигурия диагностируется на основании значительного снижения выделения мочи, т.е. меньше 15 мл/ч.

Олигурия в бли­жайшем послеоперационном периоде может быть обусловлена неустранен­ной гиповолемией или сердечной недостаточностью, или острым тубулярным некрозом (табл. 27.1).

Таблица 27.1.

⇐ Предыдущая46474849505152535455Следующая ⇒

Дата добавления: 2016-11-18; просмотров: 295 | Нарушение авторских прав

Рекомендуемый контект:

Похожая информация:

Поиск на сайте:

© 2015-2020 lektsii.org – Контакты – Последнее добавление

Источник: https://lektsii.org/10-3444.html

Послеоперационный период

Послеоперационный период (интерпретация водно-электролитного дисбаланса и корригирующая терапия)

(ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ДИСБАЛАНСА И КОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ)

Даже при использовании многочисленных методов исследования точное заключение о размерах потери или избытка жидкости является трудным. Часто в диагностике состояния помогают предположения врача, основан­ные на клинических и лабораторных данных. Иногда приходится прово­дить пробную терапию, осуществлять необходимый мониторинг и опреде­лять функциональный ответ на эту терапию.

Клинически стабильные больные могут иметь ощутимый дефицит крови в послеоперационном периоде. Обычное определение витальных симптомов показывает плохую их корреляцию с интраоперационными дефицитами. Эти изменения могут оставаться компенсированными до того момента, когда возникает непредвиденный дефицит дополнительно.

Рутинная клиническая оценка зачастую бывает недостаточной для прогнозирования гемодинамического статуса. Поэтому сердечно-сосудистый мони­торинг как элемент функционального наблюдения представляет собой не­отъемлемую часть клинической анестезиологии и реаниматологии.

Определение изменений СВ, ЦВД или даже давления заклинивания после жид­костной терапии является необходимым для контроля за состоянием объе­ма крови. Польза, получаемая в результате катетеризации артерий, в том числе и легочной, является несомненной, но опасности от применения инвазивного мониторинга также очевидны.

Полагают, что будущее принадлежит неинвазивному мониторингу.

Клинически выраженнаягиперволемия может встречаться после массивных трансфузий. Симптомы: дыхательная недостаточность, гипоксия, подъем ЦВД и давления заклинивания легочной артерии, увеличение объема плазмы, возрастание СВ, систолического и диастолического АД, увеличение массы тела.

Избыток объема обычно возникает в результате перегрузки растворами. Корригирующие мероприятия должны быть на­чаты немедленно, они зависят от степени перегрузки. Необходимы диу­ретическая терапия для удаления избытка жидкости и назначение поло­жительных инотропных агентов и средств, улучшающих почечную перфузию.

Умеренная дегидратация представляет собой дефицит 3—4 л жидкости у человека с массой тела, равной 70 кг. Симптомы: тахикардия, возможны ортостатический коллапс, сухость слизистых оболочек, жажда, олигурия.

Выраженная дегидратация возникает в результате большого дефицита. Симптомы: ступор, гипотензия, впавшие глазные яблоки, гипотермия, олигурия.

Терапия не может быть проведена в течение короткого периода и занимает 2—3 сут.

Важным показателем объема является определение концентрации натрия в плазме, особенно, если он соотнесен с величиной объема крови. Так, нормальное распределение жидкости в теле характеризуется нормаль­ным ОЦК, нормальной концентрацией натрия в плазме (135—147 ммоль/л) и достаточным диурезом.

Гиповолемическая гипернатриемия указывает на дефицит свободной воды и требует назначения растворов глюкозы — донаторов воды — при полном исключении натрийсодержащих соединений.

Гиперволемическая гипонатриемия представляет собой избыток свободной воды. Это состояние сопровождается водной интоксикацией и тре­бует назначения диуретиков, осторожного применения натрий- и хлорсодержащих растворов и полного исключения растворов cахаров.

Гиперволемическая гипернатриемия указывает на перегрузку организма солевыми растворами. Необходимы диуретики и медленная инфузия рас­творов глюкозы.

Гиповолемическая гипонатриемия это одновременная потеря натрия и воды. Показаны инфузионные растворы электролитов, содержащие нат­рий и хлор.

Гиперволемическая нормонатриемия увеличение изотонического объема. Терапия зависит от степени гиперволемии. Во всех случаях лече­ние проводится под контролем ионограммы.

Как показатель адекватности жидкостного распределения может быть использован уровень Ht. Во время острой кровопотери нормальный или высокий уровень Ht может быть при низком интраваскулярном объеме. Сниженный уровень Ht вместе с низким ЦВД указывает на сниженный интраваскулярный объем вместе с неадекватной массой эритроцитов.

В соответствии низкий уровень Ht с нормальным или высоким ЦВД и полиурией говорит об избытке объема, наступившем в результате назначения кристаллоидов или плазмоэкспандеров. Более точная интерпретация изменений возможна при определении объема циркулирующей плазмы, глобу­лярного объема вместе с показателями гемодинамики и диуреза.

Важнейшим критерием адекватности водно-электролитного баланса и ренальной перфузии является выделение мочи, которое должно быть приблизительно 50 мл/ч или 1 мл/кг/ч.

Если выделение мочи меньше этого уровня, необходимы диагностические и лечебные мероприятия по устранению этих нарушений. Олигурия диагностируется на основании значительного снижения выделения мочи, т.е. меньше 15 мл/ч.

Олигурия в бли­жайшем послеоперационном периоде может быть обусловлена неустранен­ной гиповолемией или сердечной недостаточностью, или острым тубулярным некрозом (табл. 27.1).

Таблица 27.1.

Предыдущая109110111112113114115116117118119120121122123124Следующая

Дата добавления: 2015-02-23; просмотров: 389; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/2-73443.html

Послеоперационный период (интерпретация водно-электролитного дисбаланса и корригирующая терапия)

Послеоперационный период (интерпретация водно-электролитного дисбаланса и корригирующая терапия)

Дажепри использовании многочисленныхметодов исследования точное заключениео размерах потери или избытка жидкостиявляется трудным. Часто в диагностикесостояния помогают предположения врача,основан­ные на клинических и лабораторныхданных. Иногда приходится прово­дитьпробную терапию, осуществлять необходимыймониторинг и опреде­лять функциональныйответ на эту терапию.

Клиническистабильные больные могут иметь ощутимыйдефицит крови в послеоперационномпериоде. Обычное определение витальныхсимптомов показывает плохую их корреляциюс интраоперационными дефицитами. Этиизменения могут оставаться компенсированнымидо того момента, когда возникаетнепредвиденный дефицит дополнительно.

Рутинная клиническая оценка зачастуюбывает недостаточной для прогнозированиягемодинамического статуса. Поэтомусердечно-сосудистый мони­торинг какэлемент функционального наблюденияпредставляет собой не­отъемлемуючасть клинической анестезиологии иреаниматологии.

Определение измененийСВ, ЦВД или даже давления заклиниванияпосле жид­костной терапии являетсянеобходимым для контроля за состояниемобъе­ма крови. Польза, получаемая врезультате катетеризации артерий, втом числе и легочной, является несомненной,но опасности от применения инвазивногомониторинга также очевидны.

Полагают,что будущее принадлежит неинвазивномумониторингу.

Клиническивыраженнаягиперволемияможет встречаться после массивныхтрансфузий. Симптомы: дыхательнаянедостаточность, гипоксия, подъем ЦВДи давления заклинивания легочнойартерии, увеличение объема плазмы,возрастание СВ, систолического идиастолического АД, увеличение массытела.

Избыток объема обычно возникаетв результате перегрузки растворами.Корригирующие мероприятия должны бытьна­чаты немедленно, они зависят отстепени перегрузки.

Необходимыдиу­ретическая терапия для удаленияизбытка жидкости и назначениеполо­жительных инотропных агентов исредств, улучшающих почечную перфузию.

Умереннаядегидратацияпредставляет собой дефицит 3—4 л жидкостиу человека с массой тела, равной 70 кг.Симптомы: тахикардия, возможныортостатический коллапс, сухостьслизистых оболочек, жажда, олигурия.

Выраженнаядегидратациявозникает в результате большого дефицита.Симптомы: ступор, гипотензия, впавшиеглазные яблоки, гипотермия, олигурия.

Терапия не может быть проведена в течениекороткого периода и занимает 2—3 сут.

Важнымпоказателем объема является определениеконцентрации натрия в плазме, особенно,если он соотнесен с величиной объемакрови. Так, нормальное распределениежидкости в теле характеризуетсянормаль­ным ОЦК, нормальной концентрациейнатрия в плазме (135—147 ммоль/л) и достаточнымдиурезом.

Гиповолемическаягипернатриемияуказывает на дефицит свободной воды итребует назначения растворов глюкозы— донаторов воды — при полном исключениинатрийсодержащих соединений.

Гиперволемическаягипонатриемияпредставляет собой избыток свободнойводы. Это состояние сопровождаетсяводной интоксикацией и тре­буетназначения диуретиков, осторожногоприменения натрий- и хлорсодержащихрастворов и полного исключения растворовcахаров.

Гиперволемическаягипернатриемияуказывает на перегрузку организмасолевыми растворами. Необходимы диуретикии медленная инфузия рас­творов глюкозы.

Гиповолемическаягипонатриемия этоодновременная потеря натрия и воды.Показаны инфузионные растворыэлектролитов, содержащие нат­рий ихлор.

Гиперволемическаянормонатриемия увеличениеизотонического объема. Терапия зависитот степени гиперволемии. Во всех случаяхлече­ние проводится под контролемионограммы.

Какпоказатель адекватности жидкостногораспределения может быть использовануровень Ht.Во время острой кровопотери нормальныйили высокий уровень Ht может быть принизком интраваскулярном объеме. Сниженныйуровень Ht вместе с низким ЦВД указываетна сниженный интраваскулярный объемвместе с неадекватной массой эритроцитов.

В соответствии низкий уровень Ht снормальным или высоким ЦВД и полиуриейговорит об избытке объема, наступившемв результате назначения кристаллоидовили плазмоэкспандеров. Более точнаяинтерпретация изменений возможна приопределении объема циркулирующейплазмы, глобу­лярного объема вместес показателями гемодинамики и диуреза.

Важнейшимкритерием адекватности водно-электролитногобаланса и ренальной перфузии являетсявыделение мочи, которое должно бытьприблизительно 50 мл/ч или 1 мл/кг/ч.

Есливыделение мочи меньше этого уровня,необходимы диагностические и лечебныемероприятия по устранению этих нарушений.Олигурия диагностируется на основаниизначительного снижения выделения мочи,т.е. меньше 15 мл/ч.

Олигурия в бли­жайшемпослеоперационном периоде может бытьобусловлена неустранен­ной гиповолемиейили сердечной недостаточностью, илиострым тубулярным некрозом (табл. 27.1).

Таблица27.1.

Источник: https://studfile.net/preview/6065974/page:77/

Коррекция гидроионного дисбаланса

Послеоперационный период (интерпретация водно-электролитного дисбаланса и корригирующая терапия)

: 15 Сен 2015 | © WebDiabet.Ru

В настоящее время в хирургии принято считать, что нарушения водно-электролитного обмена следует устранять немедленно. Это особенно важно для больных сахарным диабетом, которые нуждаются в оказании неотложной хирургической помощи.

Изменения водно-электролитного обмена, сопровождающиеся потерей электролитов, превышающих потерю воды, относятся к так называемой гипотонической дегидратации.

В ее основе лежит истинный дефицит натрия и хлора, который возникает у больных сахарным диабетом с гнойновоспалительной патологией до операции и особенно в послеоперационном периоде. Дегидратация, как известно, приводит к обезвоживанию клеток и азотистому катаболизму.

Восстановление электролитного состава крови, объема сосудистой и межклеточной жидкости — основная задача коррекции гидроионного дисбаланса.

Этот дисбаланс нормализуют с помощью интенсивной инсулинотерапии и внутривенного введения растворов электролитов и щелочей. Однако наличие у больных сахарным диабетом помимо гипонатриемии и гипохлоремии еще и гиперкалиемии (5,9 — 6,5 ммоль/л) не позволяет использовать для коррекции указанные растворы в полной мере.

В связи с тем что наряду с электролитным дисбалансом у больных наблюдается компенсированный или субкомпенсиро-ванный метаболический ацидоз, для корригирующей терапии можно использовать раствор лактата Рингера или лактасол.

Установлено, что из лактата (pH 8,5 в его состав входит 22 ммоль/л NaHC03) в печени образуются бикарбонат и глюкоза, крайне необходимые для восстановления щелочного резерва и энергетических затрат организма больного сахарным диабетом.

Тем не менее начинать коррекцию гидроионных нарушений у больных сахарным диабетом с хирургической патологией с помощью этих растворов нежелательно и даже рискованно, так как в состав лактата Рингера кроме натрия, хлора, кальция входит и хлорид калия, концентрация которого в крови у больного существенно повышена.

При развитии кетоацидемической комы потеря жидкости у больных может достигнуть 5 — 8% массы тела (5 — 7 л), что крайне опасно из-за развития клеточной дегидратации.

В то же время восполнять указанные потери жидкости форсированным способом нельзя в связи с угрозой развития сердечно-сосудистой недостаточности и отека легких, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца.

Еще одним опасным осложнением, которое может возникнуть при регидратации во время выведения больного из кетоацидемической комы, является развитие синдрома дезэквилибрирования. По данным W.

Hartig, при форсированном внутривенном вливании изотонического раствора происходит быстрое уменьшение осмолярности внеклеточного пространства при стабильной гиперосмолярности в спинномозговой жидкости и в клетках мозга, что может вызвать его отек.

Количество вливаемых растворов должно производиться индивидуально и медленно в зависимости от возраста и массы тела, общего состояния больного, тяжести оперативного вмешательства и величины потери воды.

Объем вводимых растворов ориентировочно определяют по гематокриту, осмолярности плазмы, концентрации в ней натрия, диурезу, массе тела и клиническим признакам (до устранения жажды и олигурии).

Для устранения водно-электролитного дисбаланса и предупреждения слишком быстрого уменьшения осмолярности плазмы больным в состоянии прекомы или комы целесообразно вводить электролитные растворы (Рингера — Локка, изотонический раствор натрия хлорида) вместе с адекватной дозой инсулина. Инфузионную терапию следует начинать с введения 250 — 500 мл указанных растворов в течение 1 ч до уменьшения симптомов дегидратации. В дальнейшем вводят 300 мл жидкости в 1 ч (под контролем ЦВД).

В состоянии кетоацидоза больным сахарным диабетом с хирургической патологией назначать растворы калия опасно, так как у них даже при, казалось бы, компенсированном углеводном обмене, отмечается относительная гиперкалиемия (4,9 — 5,1 ммоль/л). Одновременное введение инсулина и глюкозы способствует возвращению калия из плазмы в клетку при параллельном выходе из нее натрия и ионов водорода во внеклеточное пространство. Такая сочетанная терапия не «вымывает» калий в мочу.

При восстановлении электролитного дисбаланса необходимо поддерживать его стабильность.

Достичь это можно путем внутривенного введения растворов Гартмана или Хартига, лактасола, трисоля, ацесоля или видоизмененного раствора Дарроу (КС1 — 2,7 г, NaCl — 6 г, глюкозы — 50 г, дистиллированной воды до 1000 мл).

При гипокалиемии или быстром снижении концентрации калия в плазме его дефицит восполняют введением 80 — 100 мл 1% раствора хлорида калия, который вводят в течение 60 — 70 мин.

Во время введения раствора хлорида калия обязательно определяют его содержание в плазме (через каждые 1 — 2 ч). Это можно выполнять и под контролем ЭКГ или кардиомонитора.

Гиперкалиемия, как известно, сопровождается появлением высокого остроконечного зубца Т, снижением Р и увеличением интервала S — Т.

При развитии гипокалиемии отмечается удлинение интервала Q — Т, снижение — S — Т, исчезновение (сглаженность) зубца Т и даже возможно появление зубца U.

Суточную дозу калия подбирают индивидуально, она может колебаться от 200 до 300 ммоль.

Больным компенсированным сахарным диабетом во время операции и в течение 1 — 2 сут после нее изотонический раствор натрия хлорида лучше не вводить, так как это способствует потере ионов калия. Против вливания больших количеств этого раствора возражают В.П.Балуда и соавт., А.А.

Бунатян и соавт.. Они обнаружили снижение фибринолитической активности крови после длительного вливания растворов хлорида натрия и кальция.

Для предупреждения таких осложнений водный баланс организма лучше восполнять введением 5% раствора глюкозы и инсулина, а также назначением воды и пищи per os.

Определение общей воды (антипириновая проба), объема внутрисосудистой (с помощью метода Эванса) и интерстинциальной жидкости (с помощью криоскопии) из-за громоздкости и сложности не получили широкого распространения в практике оказания экстренной хирургической помощи больным сахарным диабетом.

Суточный дефицит жидкости и электролитов практический врач может определить простыми и доступными методами.

Коль скоро у этих больных ведется постоянный и строгий учет суточного и почасового диуреза для рациональной инсулинотерапии (суточная глюкозурия), то восполнение потерь жидкости у больных сахарным диабетом можно проводить, учитывая баланс вводимой и выделяемой воды.

Особое внимание следует обратить на так называемые незаметные потери воды и электролитов, составляющие примерно 40 — 50% всей потери жидкости и солей организмом (потоотделение, через дыхательные пути, теплоотдача и др.).

При некомпенсированном сахарном диабете следует обращать внимание на клинические проявления дегидратации: жажда, сухость слизистых оболочек (язык) и кожи, снижение ее тургора и тонуса глазных яблок, уменьшение массы тела и наполнение наружной яремной вены, олигурия, гипернатриемия — основные признаки дефицита воды в организме.

Если врач располагает возможностью определить концентрацию натрия в сыворотке, то необходимое количество жидкости можно рассчитать по следующей формуле:

HCONa

ДВ = НСОВ

OCONa

где ДВ — дефицит воды (в литрах), НСОВ — нормальное содержание общей воды (60% массы тела); HCONa — нормальное содержание натрия (ммоль/л), OCONa — обнаруженное содержание натрия в крови больного (ммоль/л).

В экстренной ситуации при острой дегидратации организма можно использовать другую формулу:

40

ДВ = ( 1 ) 20% массы тела,

Ht

где ДВ — дефицит воды (в литрах), 40 — коэффициент пересчета, Ht — показатель гематокрита.

Более точная коррекция дефицита воды достигается при определении электролитов в плазме. В частности, при увеличении концентрации натрия на 3 ммоль/л (свыше 145 ммоль/л) потеря жидкости составляет около 1 л.

Из установленного общего количества недостающей жидкости 75% ее дефицита компенсируют за счет кристаллоидов (раствора Рингера — Локка, 5% раствора глюкозы) и 25% за счет белковых препаратов (плазмы, сыворотки, плазмозамещающих растворов).

Дефицит ионного состава плазмы можно определять по формуле:

ОДЭ – (НСЭ – ОСЭ) х ВВ,

где ОДЭ — общий дефицит электролита, НСЭ — нормальное содержание электролитов, ОСЭ — обнаруженное содержание электролитов в плазме больного (в ммоль/л), ВВ — внеклеточная вода, составляющая в среднем 20% массы тела больного (в литрах).

Приводим пример. Масса тела больного — 78 кг, температура тела — 38°С, суточный диурез — 2,5 л. При дыхании выделяется 15 мл жидкости на 1 кг массы тела, при повышении температуры тела (свыше 37°С) на 1°С дополнительно теряется 500 мл воды.

Пламенной фотометрией установлено, что у больного в плазме содержится 6,2 ммоль/л калия, 94 ммоль/л натрия и 4,8 ммоль/л кальция.

Суточное количество жидкости, необходимое для данного больного, определяют следующим образом: 2500 мл (суточный диурез) + 1170 мл (количество жидкости, выделяющееся при дыхании: 15 мл х 78 кг) + 500 мл (потеря воды за счет повышения температуры тела на 1°С) = 4170 мл. Таким образом, данному больному в сутки необходимо ввести 4170 мл жидкости в различных растворах.

Количество натрия, которое необходимо ввести этому пациенту, будет равно: (140 ммоль/л — 94 ммоль/л) х 15,6 кг = 717,6 ммоль/л (15,6 кг — это 20% массы внеклеточной воды тела больного при общей массе тела 78 кг).

Для более быстрого и точного расчета необходимого количества электролита следует пользоваться такой их концентрацией, чтобы 1 мл раствора содержал 1 ммоль вещества. Для хлорида натрия — это 5,85% раствор (1 ммоль NaCl составляет 58,5 г), для калия — 7,5% (1 ммоль калия составляет 74,5 г).

В связи с тем, что указанную концентрацию раствора хлорида натрия больным сахарным диабетом вводить нежелательно, а калия — противопоказано, то обнаруженное количество недостающих электролитов (для данного больного 717,6 ммоль/л NaCl) разводят жидкостью (5% раствором глюкозы) до стандартных концентраций (для NaCl — 0,85% раствор, для КС1 — 0,5 – 1%).

Таким образом, данному конкретному больному необходимо ввести 717,6 ммоль натрия (717,6 мл — 5,85% раствора), введение же калия противопоказано (концентрация в плазме 6,2 ммоль/л), а кальций находится в норме (4,8 ммоль/л).

Инфузионную терапию, следовательно, надо начинать с введения 5% раствора глюкозы (500 — 600 мл) и инсулина (это способствует переходу калия в клетку).

Затем следует восполнить дефицит натрия введением изотонического раствора натрия хлорида (около 3,8 — 4 л) или лактасола.

Так называемую поддерживающую инфузионную терапию проводят с учетом общего состояния больного, течения послеоперационного периода, характера выполненного хирургического вмешательства и перехода пациента на обычный прием пищи.

Несомненно, что пероральное поступление калорийного питания и жидкости значительно упрощает поддержание на должном уровне водно-электролитного, углеводного, жирового и других видов обмена веществ.

При необходимости длительного парентерального питания дело обстоит иначе.

При ограничении приема жидкости и электролитов внутрь в качестве поддерживающей терапии больным сахарным диабетом после операции парентерально вводят около 2,8 л (35 мл/кг) различных растворов и по 90 — 100 ммоль калия, натрия, хлора. Энергетические затраты обеспечивают введением белков, жиров и углеводов (не менее 126 кДж/кг).

В состав суточной инфузионной среды для больных сахарным диабетом рекомендуется включить: 5% раствор глюкозы (1000 мл), инсулин (1 ЕД на 3 г только для вводимой глюкозы), лактасол или раствор Рингера — Локка (500 мл), реополиглюкин (400 мл), аминокислоты (500), интралипид или липофундин (500 мп), альбумин, протеин или плазму (400 мл).

Об эффективности корригирующей терапии свидетельствуют отрицательный “симптом белого пятна” в области лба или ногтевой пластинки (состояние микроциркуляции), компенсация метаболического ацидоза, снижение уровня глюкозы в крови до 8,3 — 9,9 ммоль/л, нормализация суточного диуреза и показателей ионограммы.

Больным со злокачественными новообразованиями, протекающими на фоне сахарного диабета, которым после операции разрешено принимать пищу per os, для возмещения дефицита калия можно использовать отвары кураги, изюма или настои чернослива, содержащие, соответственно, 138 — 72 — 43 ммоль/л калия в 100 г вещества. Это обеспечивает внешний баланс калия и внутренний баланс воды.

В связи с гипоксией тканей, обусловленной гиперкалиемией и нарушением газового состава крови, больным сахарным диабетам после операции показан увлажненный кислород.

Наряду с инсулином, растворами электролитов, щелочей больным сахарным диабетом во время операции и в послеоперационном периоде парентерально вводят комплекс витаминов и кокарбоксилазу, что способствует нормализации углеводного, белкового, водно-солевого обменов, окислительно-восстановительных процессов, регенерации ран.

Источник: https://www.webdiabet.ru/korrektsiya-gidroionnogo-disbalansa/

Books-med
Добавить комментарий