ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Острая спутанность сознания после хирургического вмешательства. :: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ

 Название: Послеоперационный психоз.
 Другие название: острая спутанность сознания после хирургического вмешательства.

Острая спутанность сознания после хирургического вмешательства.

 Послеоперационный психоз. Острое расстройство сознания, возникающее непосредственно или в течение двух недель после хирургической операции.

Проявляется комплексом симптомов: галлюцинациями, бредом, двигательным возбуждением или заторможенностью, нарушением ориентировки в пространстве, времени и собственной личности. Часто развиваются нарушения памяти, мышления, речи.

Состояние делирия может быть непрерывным или чередоваться с периодами ясного сознания. Диагностика основана на клинических методах – наблюдении и беседе. Лечение включает медикаментозную терапию, создание благоприятных условий для выздоровления.

 Официальное название послеоперационного психоза, используемое в МКБ-10 и DSM-IV – послеоперационный делирий. Другие синонимы – острая церебральная недостаточность, острая спутанность сознания после хирургического вмешательства.

Данное расстройство является одним из наиболее распространенных осложнений у пожилых пациентов, значительно удлиняет сроки госпитализации и повышает риск летального исхода. Согласно статистике, распространенность психоза после проведения операций у людей старше 60 лет составляет 15-65%.

У молодых пациентов такое осложнение встречается крайне редко, а у детей описаны лишь единичные случаи.

Острая спутанность сознания после хирургического вмешательства.

 Среди факторов развития делирия выделяют две группы: увеличивающие риск развития осложнения и являющиеся непосредственными причинами (триггерами).

Вероятность психоза выше у пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих деменцию, депрессию, нарушения зрения или слуха, гипоальбуминемию, почечную недостаточность, принимающих наркотические анальгетики, бензодиазепины, препараты с антихолинергическим эффектом, злоупотребляющих алкоголем, курящих. К непосредственным причинам относятся:
 • Наркоз.

Острый психоз развивается на 2-3 сутки после применения общей анестезии. Чаще диагностируется после операций на сердце, органах ЖКТ, головном мозге.
 • Осложнения в процессе операции. Делирий возникает после интраоперационной кровопотери и гемотрансфузии. Помрачение сознания становится результатом нарушений мозгового кровообращения.

 • Послеоперационные соматические осложнения. Психотическое расстройство формируется при выраженном болевом синдроме, нарушениях питания, катетеризации мочевого пузыря. Реже причиной является анемия, водно-электролитные нарушения.

 Патогенетической основой послеоперационного психоза становится нейрональная дисфункция, развивающаяся как результат гипоксического, дисметаболического и токсического поражения нервной ткани. Структурные изменения обычно отсутствуют.

Определяется дисбаланс нейромедиаторов и снижение скорости межнейрональной передачи. Патологические процессы диффузны, распространяются в коре головного мозга и подкорковых структурах.

Согласно нейрофизиологическим исследованиям, в развитии делирия наиболее значим холинергический дефицит и общая патологическая реакция организма на стресс – хирургическое вмешательство.

Динамика психоза характеризуется острым началом, флюктуирующим течением (циркадный ритм симптоматики с ухудшением ночью) и преходящим характером (проявления купируются за несколько дней или недель).

 Формы послеоперационного психоза различаются по клинической картине (преобладающим психомоторным симптомам). Такая классификация позволяет клиницистам своевременно выявлять расстройство, подбирать наиболее эффективную, безопасную терапию, организовывать благоприятные условия жизни для пациента, составлять прогноз выздоровления.

Выделяют три типа делирия:
 • Гиперактивный. Характерна выраженная психомоторная активность, беспокойство, возбудимость.
 • Гипоактивный. Проявляется отрешенностью, вялостью, апатией, снижением двигательной активности.
 • Смешанный. Уровень активности изменяется на протяжении одного эпизода делирия.

 При развитии послеоперационного делирия определяется спутанное сознание и нарушения внимания. Больные рассеянны, дезориентированы во времени, местонахождении, не могут концентрироваться на теме беседы. Расстройство когнитивных функций проявляется искажением восприятия, на основе которого формируются бредовые идеи, иллюзии, галлюцинации (чаще зрительные). Речь становится бессвязной. Пациенты с трудом понимают вопросы окружающих, не могут вспомнить недавние события. При легких интеллектуальных нарушениях общение доступно, сложность вызывают разговоры на темы, отвлеченные от конкретной ситуации.  Психомоторные расстройства характеризуются гиперактивностью, гипоактивностью либо чередованием этих состояний. Гиперактивные пациенты легко возбудимы, настороженны, беспокойны, двигательно расторможены. Речь громкая, настойчивая, эмоции ярко выраженные. В остром состоянии могут представлять угрозу для собственного здоровья и для окружающих. Гипоактивные больные ведут себя отрешенно, вялые, гиподинамичные. Практически не разговаривают, двигаются медленно. При смешанном типе делирия психомоторное возбуждение внезапно сменяется торможением и наоборот.

 У большинства пациентов имеются расстройства ритма сон-бодрствование, проявляющиеся бессонницей, тотальной потерей сна, инверсией циркадных ритмов.

В ночное время симптомы усиливаются, часто возникают кошмары, которые при пробуждении продолжаются в виде галлюцинаций. Эмоциональные реакции отличаются неадекватностью.

При гиперактивной форме психоза преобладают состояния тревоги, страха, раздражительности, эйфории, растерянности. Гипоактивность сопровождается эмоциональной «опустошенностью», апатией, растерянностью.

 При позднем выявлении и несвоевременном лечении психоз замедляет процесс послеоперационного восстановления пожилых людей. Реабилитация затягивается, возникают вторичные осложнения, связанные с длительной иммобилизацией, нахождением в стационаре.

Разлука с близкими людьми, невозможность вернуться к привычной жизни негативно сказывается на эмоциональном состоянии больных. Начинает преобладать мрачное, пессимистическое видение будущего, формируются идеи самоповреждения.

Отсутствие положительной динамики при лечении делирия приводит к полной социальной дезадаптации пациентов, потребности в постоянном уходе, развитию деменции.

 Первично предположение о послеоперационном психозе делает хирург, врачи отделения реанимации и интенсивной терапии. Диагностикой занимается психиатр. В 80% случаев для постановки диагноза используются клинические методы.

Дополнительное применение психодиагностических проб бывает необходимо при гипоактивной форме делирия с незначительной выраженностью симптоматики. Комплексный подход к обследованию включает:
 • Беседу.

Врач-психиатр оценивает продуктивность контакта с больным, его способность отвечать на вопросы, сохранность временной и пространственной ориентировки, критического отношения к собственному состоянию. Выявляет наличие нарушений речи, памяти, внимания, мышления.
 • Наблюдение.

Лечащие врачи совместно с психиатром определяют адекватность поведения и эмоциональных реакций. При гиперактивном психозе пациенты не соблюдают режимных правил, расторможены, аффективно возбуждены, их действия не соответствуют ситуации.
 • Патопсихологическое обследование.

Клинический психолог проводит ряд тестов, подтверждающих снижение интеллектуальных функций. Затруднения возникают при простых заданиях – прямой и обратный счет, рисование геометрических фигур, запоминание слов, пересказ текстов. Обнаруживаются умеренные и выраженные нарушения познавательной сферы.

 Психиатр выясняет причины развития психоза, и, если они продолжают воздействовать на состояние пациента, предпринимает меры по их устранению: обсуждает с хирургом возможность замены лекарственных препаратов, отмены процедур, ограничивающих движение (катетеризации), назначения более сильнодействующих обезболивающих средств, возвращения к привычному режиму. Терапия проводится в следующих направлениях:
 • Стимуляция психической активности. Важно создать условия для проявления познавательного интереса и социальной активности больного. Для этого организуются встречи с родственниками, просмотр телевизионных передач, фильмов, чтение книг. В беседах обсуждается местонахождение пациента, состояние здоровья, самочувствие, позабытые личные данные.
 • Поддержание физической активности. Для восстановления циркадных циклов поддерживается постоянное освещение днем, ограничивается проведение лечебных процедур ночью. По возможности назначаются прогулки, занятия ЛФК с инструктором по 10-15 минут.
 • Медикаментозное купирование симптомов. Фармакологическое лечение осуществляется препаратами нескольких групп. Лекарственные средства подбираются врачом индивидуально. Применяются ингибиторы холинэстеразы , антидепрессанты, нейролептики, бензодиазепины.

 При правильном своевременном лечении прогноз послеоперационного психоза благоприятный.

 Профилактика заключается в учете и минимизации факторов риска перед проведением хирургической процедуры – необходимо отказаться от употребления алкоголя, курения сигарет, заранее проконсультироваться с врачом о возможности замены или отмены принимаемых лекарств (наркотических анальгетиков, холиноблокаторов и ), пройти курс лечения хронических заболеваний. После операции важно не допустить развития осложнений, в том числе инфекционных, обеспечить адекватное обезболивание, организовать активный досуг пациента – прогулки, чтение, свидания с родными.

42a96bb5c8a2ac07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Источник: https://kiberis.ru/?p=33222

Послеоперационный психоз

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Послеоперационный психоз – острое расстройство сознания, возникающее непосредственно или в течение двух недель после хирургической операции.

Проявляется комплексом симптомов: галлюцинациями, бредом, двигательным возбуждением или заторможенностью, нарушением ориентировки в пространстве, времени и собственной личности. Часто развиваются нарушения памяти, мышления, речи. Состояние делирия может быть непрерывным или чередоваться с периодами ясного сознания.

Диагностика основана на клинических методах – наблюдении и беседе. Лечение включает медикаментозную терапию, создание благоприятных условий для выздоровления.

Официальное название послеоперационного психоза, используемое в МКБ-10 и DSM-IV – послеоперационный делирий. Другие синонимы – острая церебральная недостаточность, острая спутанность сознания после хирургического вмешательства.

Данное расстройство является одним из наиболее распространенных осложнений у пожилых пациентов, значительно удлиняет сроки госпитализации и повышает риск летального исхода. Согласно статистике, распространенность психоза после проведения операций у людей старше 60 лет составляет 15-65%.

У молодых пациентов такое осложнение встречается крайне редко, а у детей описаны лишь единичные случаи.

Послеоперационный психоз

Среди факторов развития делирия выделяют две группы: увеличивающие риск развития осложнения и являющиеся непосредственными причинами (триггерами).

Вероятность психоза выше у пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих деменцию, депрессию, нарушения зрения или слуха, гипоальбуминемию, почечную недостаточность, принимающих наркотические анальгетики, бензодиазепины, препараты с антихолинергическим эффектом, злоупотребляющих алкоголем, курящих. К непосредственным причинам относятся:

  • Наркоз. Острый психоз развивается на 2-3 сутки после применения общей анестезии. Чаще диагностируется после операций на сердце, органах ЖКТ, головном мозге.
  • Осложнения в процессе операции. Делирий возникает после интраоперационной кровопотери и гемотрансфузии. Помрачение сознания становится результатом нарушений мозгового кровообращения.
  • Послеоперационные соматические осложнения. Психотическое расстройство формируется при выраженном болевом синдроме, нарушениях питания, катетеризации мочевого пузыря. Реже причиной является анемия, водно-электролитные нарушения.

Патогенетической основой послеоперационного психоза становится нейрональная дисфункция, развивающаяся как результат гипоксического, дисметаболического и токсического поражения нервной ткани. Структурные изменения обычно отсутствуют.

Определяется дисбаланс нейромедиаторов и снижение скорости межнейрональной передачи. Патологические процессы диффузны, распространяются в коре головного мозга и подкорковых структурах.

Согласно нейрофизиологическим исследованиям, в развитии делирия наиболее значим холинергический дефицит и общая патологическая реакция организма на стресс – хирургическое вмешательство.

Динамика психоза характеризуется острым началом, флюктуирующим течением (циркадный ритм симптоматики с ухудшением ночью) и преходящим характером (проявления купируются за несколько дней или недель).

Формы послеоперационного психоза различаются по клинической картине (преобладающим психомоторным симптомам). Такая классификация позволяет клиницистам своевременно выявлять расстройство, подбирать наиболее эффективную, безопасную терапию, организовывать благоприятные условия жизни для пациента, составлять прогноз выздоровления. Выделяют три типа делирия:

  • Гиперактивный. Характерна выраженная психомоторная активность, беспокойство, возбудимость.
  • Гипоактивный. Проявляется отрешенностью, вялостью, апатией, снижением двигательной активности.
  • Смешанный. Уровень активности изменяется на протяжении одного эпизода делирия.

При развитии послеоперационного делирия определяется спутанное сознание и нарушения внимания. Больные рассеянны, дезориентированы во времени, местонахождении, не могут концентрироваться на теме беседы.

Расстройство когнитивных функций проявляется искажением восприятия, на основе которого формируются бредовые идеи, иллюзии, галлюцинации (чаще зрительные). Речь становится бессвязной. Пациенты с трудом понимают вопросы окружающих, не могут вспомнить недавние события.

При легких интеллектуальных нарушениях общение доступно, сложность вызывают разговоры на темы, отвлеченные от конкретной ситуации.

Психомоторные расстройства характеризуются гиперактивностью, гипоактивностью либо чередованием этих состояний. Гиперактивные пациенты легко возбудимы, настороженны, беспокойны, двигательно расторможены. Речь громкая, настойчивая, эмоции ярко выраженные.

В остром состоянии могут представлять угрозу для собственного здоровья и для окружающих. Гипоактивные больные ведут себя отрешенно, вялые, гиподинамичные. Практически не разговаривают, двигаются медленно.

При смешанном типе делирия психомоторное возбуждение внезапно сменяется торможением и наоборот.

У большинства пациентов имеются расстройства ритма сон-бодрствование, проявляющиеся бессонницей, тотальной потерей сна, инверсией циркадных ритмов.

В ночное время симптомы усиливаются, часто возникают кошмары, которые при пробуждении продолжаются в виде галлюцинаций. Эмоциональные реакции отличаются неадекватностью.

При гиперактивной форме психоза преобладают состояния тревоги, страха, раздражительности, эйфории, растерянности. Гипоактивность сопровождается эмоциональной «опустошенностью», апатией, растерянностью.

При позднем выявлении и несвоевременном лечении психоз замедляет процесс послеоперационного восстановления пожилых людей. Реабилитация затягивается, возникают вторичные осложнения, связанные с длительной иммобилизацией, нахождением в стационаре.

Разлука с близкими людьми, невозможность вернуться к привычной жизни негативно сказывается на эмоциональном состоянии больных. Начинает преобладать мрачное, пессимистическое видение будущего, формируются идеи самоповреждения.

Отсутствие положительной динамики при лечении делирия приводит к полной социальной дезадаптации пациентов, потребности в постоянном уходе, развитию деменции.

Первично предположение о послеоперационном психозе делает хирург, врачи отделения реанимации и интенсивной терапии. Диагностикой занимается психиатр.

В 80% случаев для постановки диагноза используются клинические методы.

Дополнительное применение психодиагностических проб бывает необходимо при гипоактивной форме делирия с незначительной выраженностью симптоматики. Комплексный подход к обследованию включает:

  • Беседу. Врач-психиатр оценивает продуктивность контакта с больным, его способность отвечать на вопросы, сохранность временной и пространственной ориентировки, критического отношения к собственному состоянию. Выявляет наличие нарушений речи, памяти, внимания, мышления.
  • Наблюдение. Лечащие врачи совместно с психиатром определяют адекватность поведения и эмоциональных реакций. При гиперактивном психозе пациенты не соблюдают режимных правил, расторможены, аффективно возбуждены, их действия не соответствуют ситуации.
  • Патопсихологическое обследование. Клинический психолог проводит ряд тестов, подтверждающих снижение интеллектуальных функций. Затруднения возникают при простых заданиях – прямой и обратный счет, рисование геометрических фигур, запоминание слов, пересказ текстов. Обнаруживаются умеренные и выраженные нарушения познавательной сферы.

Психиатр выясняет причины развития психоза, и, если они продолжают воздействовать на состояние пациента, предпринимает меры по их устранению: обсуждает с хирургом возможность замены лекарственных препаратов, отмены процедур, ограничивающих движение (катетеризации), назначения более сильнодействующих обезболивающих средств, возвращения к привычному режиму. Терапия проводится в следующих направлениях:

  • Стимуляция психической активности. Важно создать условия для проявления познавательного интереса и социальной активности больного. Для этого организуются встречи с родственниками, просмотр телевизионных передач, фильмов, чтение книг. В беседах обсуждается местонахождение пациента, состояние здоровья, самочувствие, позабытые личные данные.
  • Поддержание физической активности. Для восстановления циркадных циклов поддерживается постоянное освещение днем, ограничивается проведение лечебных процедур ночью. По возможности назначаются прогулки, занятия ЛФК с инструктором по 10-15 минут.
  • Медикаментозное купирование симптомов. Фармакологическое лечение осуществляется препаратами нескольких групп. Лекарственные средства подбираются врачом индивидуально. Применяются ингибиторы холинэстеразы , антидепрессанты, нейролептики, бензодиазепины.

При правильном своевременном лечении прогноз послеоперационного психоза благоприятный.

Профилактика заключается в учете и минимизации факторов риска перед проведением хирургической процедуры – необходимо отказаться от употребления алкоголя, курения сигарет, заранее проконсультироваться с врачом о возможности замены или отмены принимаемых лекарств (наркотических анальгетиков, холиноблокаторов и др.

), пройти курс лечения хронических заболеваний. После операции важно не допустить развития осложнений, в том числе инфекционных, обеспечить адекватное обезболивание, организовать активный досуг пациента – прогулки, чтение, свидания с родными.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/psychiatric/postoperative-psychosis

Выход из наркоза в нейроанестезиологии. Послеоперационные осложнения

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Выход из наркоза — такой же важный момент, как и индукция.

Такие факторы риска для мозга как колебания артериального давления, гипоперфузия, подъем внутричерепного давления, легко пропустить при «пробуждении» пациента, так как появляется много отвлекающих моментов: привоз кровати пациента в операционную, убирание персоналом использованных инструментов и неизбежная доставка следующего пациента. Даже если пациент легко вышел из наркоза, а экстубация была проведена идеально, пациент должен находиться в сознании насколько это возможно, а его дыхательные пути должны быть проходимы.

Некоторые нейрохирургические манипуляции довольно болезненные, например, обширные спинальные операции или височно-теменная краниотомия. В этих случаях для мягкого пробуждения пациента необходимо обеспечить адекватное обезболивание обычными опиоидными анальгетиками.

Многие анестезиологи стараются поддерживать спокойную атмосферу, не беспокоить пациентов во время пробуждения.

Необходимо предотвратить избыточную стимуляцию пациента при перекладывании его со стола на кровать, мытье головы и несостоятельных попыток вызвать самостоятельное дыхание и открывание глаз.

Для предотвращения рефлекса на экстубацию используются различные медикаментозные средства, включая бета-блокаторы и низкие болюсные дозы внутривенных анестетиков.
Многие практикующие врачи в Великобритании используют опиоиды, такие как низкие дозы инфузии ремифентанила до полной экстубации.

После экстубации необходимо немедленно оценить проходимость дыхательных путей, и если не удается обеспечить адекватную вентиляцию и оксигенацию, необходимо срочно принять экстренные меры вплоть до реинтубации.
Также необходимо оценить уровень сознания.

Несмотря на остаточное действие опиоидов для анальгезии и анестетиков, оценка по шкале Глазго должна быть равной или хотя бы приближаться к дооперационной.

В некоторых случаях (например, при дренировании внутричерепных скоплений крови, возникших после суб- или экстрадурального кровоизлияния; после шунтирования и экстренного вентрикулярного дренирования при гидроцефалии), количество баллов по шкале комы Глазго после операции должно быть выше.

При невозможности достичь такого уровня восстановления сознания, необходима экстренная неврологическая оценка и срочная визуализация. Наиболее грозным осложнением анестезии и операции является кровотечение.

Послеоперационные осложнения

Кровотечение. Послеоперационное кровотечение после интракраниальной операции (или интрадуральной спинальной операции) опасно тем, ригидные стенки черепа и позвоночного канала не позволяют компенсировать дополнительный объем мозга.

• Перед окончанием операции хирург должен удостовериться, что кровотечение из всех участков остановлено, а анестезиолог — убедиться, что свертывающая система адекватно функционирует.

• Обычно избегают использования нестероидпых противовоспалительных средств после иптракраниальной операции, хотя данные, что они способствуют послеоперационному кровотечению, неубедительны.

• Отсутствуют данные, что увеличение кровяного давления во время операции обеспечивает лучшее определение места возможного кровотечения.

• Однако, рекомендуется избегать гипертензии при выходе из наркоза и в раннем послеоперационном периоде.

Отсутствие восстановления сознания. Если сознание не восстанавливается до или почти до предоперационного уровня через несколько минут после выхода из наркоза, необходимо срочно провести полное неврологическое обследование, включая оценку по ШКГ, зрачковые рефлексы и наличие признаков латерализации. При подозрении на гематому проводят КТ-сканирование.

Судороги. Антикопвульсанты не применяются при каждой краниотомии. Возникающие судороги могут быть купированы нагрузочной дозой фенитоина. При отсутствии эффекта назначают бензодиазепины или, в большинстве случаев, препараты для вводного наркоза. Эпилептический статус, в том числе бессудорожный, может стать одной из причин отсутствия восстановления сознания после операции.

Гипотензия. Послеоперационная гипотензия в большинстве случаев обусловлена гипово-лемией. Гипотензия может усугубиться при согревании пациента вследствие периферической вазодилатации.

Внутричерепное кровотечение с малой вероятностью приведет к гигюволемии, в то время как внешнее кровотечение из кожных швов или после спинальных операций может быть значительным. Как было сказано выше, пациенты плохо переносят гипотензию.

Начальное лечение должно включать установление причины, болюсное введение жидкости и купирование других факторов. При персистирующей гипотензии требуются более широкие исследования, например, оценка сердечно-сосудистой системы.

Гипертензия. Послеоперационная гипертензия чаще всего возникает вследствие некупированной боли или защитного механизма по типу реакции Кушинга.

Точный уровень давления, который может переноситься, зависит от многих факторов, однако, внезапное снижение ранее повышенного давления также опасно. Необходимо купировать послеоперационную боль.

При реакции Кушинга необходимо выявить предполагаемую причину—провести неврологический осмотр в поисках массивного повреждения. Существует связь между АД выше 160 ммрт.ст. и внутричерепным кровотечением после операции.

Пробуждение пациента и послеоперационный уход должны быть направлены на минимизацию риска появления и длительности гипертензии. Если гипертензия все-таки возникла, то выбор интенсивной терапии будет зависеть от клинического опыта. Применения вазодилататоров обычно избегают из-за их действия на сосуды мозга.

Советы по проведению нейроанестезии: • Искусство нейрохирургической анестезиологии заключается в способности поддержания нормы при столкновении с множественными физиологическими отклонениями. • Внезапные перепады артериального давления могут указывать на раздражение или повреждение нервной ткани.

• Несмотря на все технологические достижения, лучшим методом мониторинга является внимательное наблюдение анестезиолога. • Пробуждение столь же сложная/рискованная часть нейроанестезии как индукция.

• Мягкая индукция и выход из наркоза представляет собой искусство, основанное на науке. Большинство анестезиологов годами оттачивает свою технику.

При слепом копировании работы старших коллег результат всегда оставляет желать лучшего.

– Также рекомендуем “Нервная система детей с точки зрения анестезиолога. Нейрофизиология”

Оглавление темы “Нейроанестезиология”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/vixod_iz_neiroanestezii.html

Послеоперационные изменения сознания: определение послеоперационными изменениями сознания называется

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Определение Послеоперационными изменениями сознания называется неспособность в должное время восстановить исходный уровень сознания или адекватную реакцию на окружающее после общей анестезии.

Этиология Абсолютная или относительная передозировка препаратов, воздействующих на сознание: ингаляционные анестетики; гипнотики, кетамин, скополамин, бензодиазепины; наркотики; ЦНС — активные препараты неанестетики: фенотиазины; антигипертензивные препараты (резерпин, метилдофа, клонидин); трициклические антидепрессанты.

Метаболические отклонения, влияющие на уровень сознания: гипоксемия или гиперкарбия; эндокринопатии (тиреоидные, адреналовые, глюкозоин-сулиновые); электролитные расстройства (натрий, калий, кальций); эндогенные токсины (уремия, порфирия, печеночная энцефалопатия).

Неврологические отклонения, влияющие на уровень сознания: повреждения мозга вследствие ишемии, кровоизлияния. эмболии или опухоли; послеприпадочные состояния; инфекции ЦНС, СПИД. Гипотермия. Недавнее употребление или отмена алкоголя или наркотиков. Общая системная инфекция или сепсис. Сильная боль.

Типичные случаи После операций, закончившихся быстрее, чем ожидалось. После операций на сонных артериях или кардиальных. У пациентов с поврежденной функцией печени или почек. После обширной травмы, массивной инфузионной терапии или метаболического ацидоза. У новорожденных и пожилых. После операции ТУРП. У пациентов, исходно имевших заболевания ЦНС.

Органические заболевания мозга: алкоголизм; психиатрические состояния; судорожный очаг. Профилактика Выявление и лечение пациентов с метаболическими или неврологическми отклонениями, способными снизить уровень сознания. Избегайте избыточной предоперационной седации, особенно у пожилых и ослабленнь1х пациентов.

Титруйте анестетики, наркотики, гипнотики и антихолинергические препараты по клиническому эффекту. Избегайте введения наркотиков незадолго до конца анестезии, за исключением ситуаций, когда есть возможность титровать дозу по частоте дыхания пациента. Избегайте применения высоких доз наркотиков вместе с высокими концентрациями ингаляционных анестетиков.

При клинических показаниях тщательно мониторируйте уровень сахара в крови во время анестезии (см. Ситуацию 34, Гипогликемия).

Проявления Неспособность восстановить соответствующий уровень сознания после общей анестезии, о чем свидетельствует отсутствие одного или более из следующих факторов: защитные рефлексы дыхательных путей; адекватная реакция на стимуляцию; внимание к окружающему.

Со снижением уровня сознания могут быть связаны фокальные неврологические признаки в зависимости от этиологии. Спутанное сознание: возбуждение, беспокойство, бессвязность; галлюцинации или нарушения ориентации в отношении местонахождения, своей личности и времени; неспособность выполнить команды или неадекватное поведение, нежелание сотрудничать. Ситуации с похожими признаками Остаточный нейромышечный блок (см. Ситуацию 46, Задержка восстановления дыхания после операции}. Психиатрические расстройства: посттравматический стресс-синдром; психотический эпизод. Органический мозговой синдром. Гнев и возмущение, направленные против персонала или больницы в целом. Как действовать

Убедитесь в адекватности оксигенации и вентиляции (см.

Ситуацию 8, Гипоксемия, и Ситуацию 27, Гиперкарбия}. Легкая гипоксемия может вызвать притупление сознания, но чаще она является причиной беспокойства, которое иногда ошибочно лечат дальнейшей седацией с развитием депрессии дыхания. Тяжелая гипоксемия может вызвать кому. Гиперкарбия, как правило, приводит к притуплению сознания. Убедитесь, что прекращена подача всех анестетиков как в/в, так и ингаляционных. Для ускорения элиминации ингаляционных анестетиков увеличьте подачу 0 в наркозно-дыхательный контур. Проверьте концентрацию анестетиков в выдыхаемом воздухе (при наличии соответствующего газоанализатора). Стимулируйте пациента с притупленным сознанием: используйте вербальные и тактильные стимулы, тщательно очищайте верхние дыхательные пути путем отсасывания; избегайте чрезмерного физического воздействия. Удерживайте агрессивного пациента от нанесения повреждений себе самому и окружающим: механические или химические средства сдерживания пациента для защиты его самого и окружающих должны применяться только в период установления окончательного диагноза; обратитесь за помощью, чтобы сдержать пациента; будьте внимательны при применении физических средств сдерживания; если предполагается наличие сильной боли, введите небольшую дозу наркотика; продумайте применение малых транквилизаторов (бензо-диазепинов) или больших транквилизаторов (галоперидол), если исключена корригируемая этиология происходящего. Исключите метаболическую этиологию происходящего. Отошлите пробы мочи и крови в клиническую лабораторию. Отклонения метаболизма глюкозы: проверьте уровень глюкозы полоской декстростикс и электролитов при наличии соответствующего оборудования в операционной; гипогликемия должна быть корригирована в/в введением 50% глюкозы, 1 мл/кг или быстрой ин-фузией Г5В (см. Ситуацию 34, Гипогликемия); риск такого лечения практически равен нулю; гипергликемия вследствие ДКА или гиперосмотической некетотической комы потребует в/в инсулинотерапии (см. Ситуацию 32, Диабетический кетоацидоз); гипонатриемия (см. Ситуацию 36, Гипонатриемия и гипоосмоляльность}; метаболический ацидоз (см. Ситуацию 39, Метаболический ацидоз}. Проанализируйте дозы введенных лекарств и убедитесь, что не произошло случайной подмены шприцев или ампул. Обдумайте возможность реверсии эффекта некоторых препаратов. Наркотики: налоксон в/в, 40 мкг дробно, титруя эффект. Бензодиазепины: флумаженил в/в, 0,2 мг в течение 15 с, повторяя через каждую минуту до достижения эффекта (максимальной дозой является 1 мг в течение 5 мин, 3 мг в течение 1 ч). Антихолинергические препараты: физостигмин в/в, 1 мг каждые 3 мин, максимально 4 мг. Проведите неврологическое обследование. Проверьте величину зрачков и их реакцию на свет: анестетики и офтальмологические препараты могут влиять на размер зрачка и его способность реагировать на свет. Проверьте наличие корнеальных и глоточных рефлексов. Проверьте реакцию на физическую стимуляцию и глубокую болевую чувствительность. Проверьте рефлексы конечностей и подошвенную реакцию (рефлекс Бабинского). При выявлении отклонений в процессе неврологического обследования немедленно организуйте консультацию невролога или нейрохирурга (см. Ситуацию 42, Повреждения центральной нервной системы}. Наберите пробы крови и мочи для токсикологического исследования. Информируйте о проблеме хирурга. Если у пациента в состоянии спутанности или возбуждения не восстанавливается исходный уровень сознания: поддерживайте как можно более спокойную обстановку; поддерживайте вербальный контакт с пациентом, стараясь его успокоить; повторно ориентируйте пациента во времени, месте и в отношении его личности; обеспечьте пациенту тепло и обезболивание; организуйте консультацию невролога или психиатра. Если сознание не восстанавливается: для продолжения лечения организуйте перевод пациента в отделение интенсивной терапии; организуйте консультацию невролога. Осложнения

Продленная эндотрахеальная интубация. Самопричиненные повреждения.

Источник: https://med-books.info/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/posleoperatsionnyie-izmeneniya-soznaniya.html

Послеоперационные помрачения сознания при аменции. Маникальные состояния после операции

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ

В 2 наблюдениях параноидные состояния сочетались с гипоманиакальным возбуждением и онейроидными эпизодами: больные говорили, что «летали в космос», «врачи сначала умертвили, а затем воскресили».

В 2 случаях синдрома Котара у больных имелось выраженное истощение, которое и было, по-видимому, одной из причин трансформации депрессивно-параноидных состояний в синдром Котара.

У обоих больных ипохондрические высказывания имели мегаломанический, грандиозный характер, больные говорили, что они никогда не умрут и раны никогда не заживут, они «так и будут мучиться», что во время операции «в живот затолкали одеяла» и т. п.

Аментивное состояние в случаях послеоперационных психозов возникало обычно на фоне выраженного соматического истощения, связанного с осложненным послеоперационным периодом.

От аментивных состояний, развивающихся при гриппе, послеоперационная аменция отличалась более пожилым возрастом больных и относительной редкостью кататонической симптоматики.

При аментивных состояниях послеоперационного генеза преобладали слуховые галлюцинации, но чаще чем при гриппозных аментивных состояниях, встречались зрительные галлюцинации. Температура при послеоперационных аменциях обычно была субфебрильной, реже нормальной.

Помрачение сознания при послеоперационной аменции было более глубоким, чем при постгриппозных или послеродовых аментивных состояниях. В ряде случаев, особенно у пожилых людей, аментивные состояния, развившиеся в послеоперационном периоде, приближались к мнестической форме спутанности по Gruhle.

Во всех случаях аментивные состояния сопровождались выраженной амнезией. В одном наблюдении аментивное состояние развилось после операции по поводу прободного гнойного аппендицита у больного шизофренией в состоянии ремиссии 8-летней давности. Симптоматика аменции имела отчетливый «экзогенный» характер.

Выход из состояния психоза сопровождался выраженной астенией и явлениями корсаковского синдрома. Продолжались послеоперационные аментивные состояния в среднем в течение месяца. Иногда состояния спутанности были непродолжительными.

Больной М., 51 год, грузчик. Поступил в психиатрическое отделение больницы имени Боткина 17/VI 1961 г. из хирургического отделения 1-й городской больницы. Алкоголем не злоупотреблял. 12/VI 1961 г.

вначале под местной анестезией, а потом под эфирно-кислородным наркозом была произведена лапаротомия по поводу заворота кишечника. Во время операции были обнаружены явления острого энтерита и перитонита, вводились антибиотики.

В послеоперационном периоде развился парез кишечника, ликвидированный внутривенным введением хлористого натрия. На 3-й день после операции, 15/VI, появилась эйфория, a 16/VI возникли слуховые галлюцинации.

Больной был возбужден, слышал голоса, угрожающие его убить, «чтобы спрятать концы в воду, потому что операция была сделана неправильно». При поступлении в больницу имени Боткина общее состояние тяжелое, температура 37,6°. Артериальное давление 135/90 мм рт. ст. В крови лейкоцитоз, РОЭ ускорена, в моче следы белка.

Небольшая иктеричность склер. В области послеоперационной раны серозно-гнойные выделения Больной дезориентирован в месте и времени. Речь невнятная, смазанная, высказывания бессвязные На лице выражение растерянности и недоумения, наряду с этим бывает эйфоричен.

Больной находится в состоянии выраженного речевого и двигательного возбуждения, стремится куда-то бежать, агрессивен.

19/VI стал более спокоен, речь более внятная, в высказываниях удается уловить бредовые идеи преследования и отравления. 20/VI вновь состояние выраженного двигательного и речевого возбуждения, речь с явлениями персеверации.

21/VI несколько спокойнее, настроение подавленное, слабодушен. Имеются отдельные бредовые высказывания, но к ним уже появилась частичная критика. Общее состояние улучшилось, температура нормальная.

22/VI довольно отчетливо выявляются нарушения памяти, не может дать последовательные анамнестические сведения, нарушено запоминание. Сознание ясное, хотя имеется легкая оглушенность. Очень астенизирован, слабодушен, настроение снижено.

25/VI состояние улучшилось, настроение ровное. Память и запоминание заметно улучшились. К своему прошлому состоянию имеется полная критика.

В данном наблюдении у больного 51 года состояние спутанности возникло в связи с осложненным течением послеоперационного периода. Развитию выраженной картины спутанности предшествовали эйфория и параноидные высказывания.

Состояние спутанности имело отчетливо органический характер, речь была смазанная, состояла из стереотипно повторяемых, бессвязных фраз и отдельных слов.

Особенно отчетливо мнестические расстройства выявились в период окончания психоза.

– Читать далее “Психозы при беременности. Частота психозов у беременных”

Оглавление темы “Психозы после операции. Психозы беременных”:
1. Делириозные состояния после операции. Делирий послеоперационного периода
2. Клинический пример послеоперационного психоза
3. Галлюцинаторно-параноидный послеоперационный синдром. Галлюцинации после операции
4. Послеоперационные помрачения сознания при аменции. Маникальные состояния после операции
5. Психозы при беременности. Частота психозов у беременных
6. Шизофрения беременных. Послеродовые психические нарушения
7. Причины послеродовых психозов. Психические причины токсикозов
8. Психология эклампсии. Психология судорог беременных
9. Факторы психозов беременности. Послеродовая эклампсия
10. Клинический пример экламптического психоза. Взаимосвязи психозов при эклампсии

Источник: https://medicalplanet.su/psixologia/368.html

Books-med
Добавить комментарий