Послеоперационная анальгезия

Электронный научный журнал Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428

Послеоперационная анальгезия
1 Соколов Д.А. 1Любошевский П.А. 1, 2Левшин Н.Ю. 1Жемчугов А.В. 2, 1Куликов М.А. 2 1 ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России2 ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» Адекватность послеоперационной анальгезии может определяться генетическими особенностями пациентов, влияющими на фармакодинамику и фармакокинетику препаратов.

В ходе биотрансформации трамадола происходит образование О-десметилтрамадола – активного метаболита с более высоким аффинитетом к мюопиоидным рецепторам. Наличие полиморфизмов гена CYP2D6 – изофермента цитохромома Р-450, участвующего в этой реакции, может снижать ее скорость и влиять на эффекты препарата.

В исследовании изучена эффективность анальгезии на основе трамадола у 48 пациенток после эндоскопических гинекологических операций (консервативная миомэктомия и гистерэктомия) в зависимости от наличия / отсутствия полиморфизмов гена CYP2D6.

Установлено, что у 15 пациенток с полиморфизмами С100T и G1846A послеоперационный болевой синдром был более интенсивным, что сопровождалось активацией симпатической нервной системы. Определение указанных полиморфизмов может быть актуальным для подбора оптимальной схемы анальгезии в послеоперационном периоде. послеоперационное обезболивание 1. Овечкин А.М.

Послеоперационная боль: состояние проблемы и современные тенденции послеоперационного обезболивания // Регионарная анестезия и лечение острой боли. – 2015. – № 9 (2). – С. 29–39.
2. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Послеоперационная боль и обезболивание: Современное состояние проблемы // Медицина неотложных состояний. – 2014. – № 6 (61). – С. 147–56.
3. Allvin R., Rawal N., Johanzon E.

, Bаckstrоm R. Openversuslaparoscopicsurgery: doesthesurgicaltechniqueinfluencepainoutcome? Results from an international registry // Pain res. treat. 2016; 2016: 4087325. Published online 2016 March 22. doi: 10.1155/2016/4087325.
4. Argoff C. Recent management advances in acute postoperative pain // Pain Pract. 2014; 14 (5): 477–87.
5. Gerbershagen H.J., Aduckathil S., Wijck A.J.

, et al. Pain intensity on the first day after surgery: a prospective cohort study comparing 179 surgical procedures // Anesthesiology. 2013; 118 (4): 934–44.
6. Chou W.Y., Wang C.H., Liu P.H., et al. Human opioid receptor A118G polymorphism affects intravenous patient-controlled analgesia morphine consumption after total abdominal hysterectomy // Anesthesiology. 2006; 105: 334–37.

7. Leppert W. CYP2D6 in the metabolism of opioids for mild to moderate pain // Pharmacology. 2011; 87: 274–85.
8. Slanar O., Dupal P., Matouskova O., et al. Tramadol efficacy in patients with postoperative pain in relation to CYP2D6 and MОR1 polymorphisms // BratislLekListy. 2012; 113 (3): 152–5.

Одной из главных задач послеоперационного ведения пациентов является купирование болевого синдрома.Несмотря на то, что в арсенале современной анестезиологии существует большой выбор лекарственных препаратов и методик, эффективность аналгезии часто оказывается неудовлетворительной [1], в том числе, и при сравнительно малотравматичных операциях.

Гинекологические операции традиционно относятся к вмешательствам средней травматичности, однако интенсивность послеоперационного болевого синдрома при них зачастую оказывается выше, по сравнению с операциями на органах верхнего этажа брюшной полости, являющимися «эталоном» травматичности [5].

Недооценка значимости послеоперационного болевого синдрома может усугубляться, когда речь идет об эндоскопических вмешательствах. Несмотря на очевидные преимущества эндоскопической техники, различия с «открытыми» вмешательствами в плане именно интенсивности боли могут быть не столь заметными [3].

Последствиями недостаточной анальгезии являются увеличение числа осложнений, времени восстановления пациентов после операции и, как следствие, увеличение продолжительности госпитализации и экономических затрат на лечение [4].

Для послеоперационного обезболивания в России в 60 % случаев используют опиоиды, однако при монотерапии их эффективность недостаточна и весьма вариабельна [2].

Кроме субъективных факторов вариабельность эффектов наркотических анальгетиков может определяться генетическими особенностями пациента.

В частности, продемонстрировано, что чувствительность к наркотическим анальгетикам (а соответственно и их клиническая эффективность) может быть снижена у пациентов с наличием полиморфизмовв генахмю-опиоидного рецептора и катехол-О-метилтрансферазы [6].

Генетические особенности пациента могут определять и фармакокинетику препаратов. В частности, в реакции I фазы биотрансформации трамадола (препарата, широко рекомендуемого и используемого при боли средней интенсивности) происходит деметилирование с участием изофермента Р-450, CYP2D6.

В результате образуется О-десметилтрамадол, обладающий существенно более высокой анальгетической активностью [7]. Наличие полиморфизмов гена CYP2D6 может значимо изменять скорость биотрансформации и определять эффективность применения трамадола [8].

Вместе с тем, исследования генетических аспектов клинической эффективности и безопасности применения трамадола в целях послеоперационного обезболивания весьма немногочисленны и разноречивы.

Цель исследования: оценка адекватности послеоперационной анальгезии на основе трамадола и выраженности его побочных эффектов при крупных эндоскопических операциях в гинекологии в зависимости от аллельных вариантов гена CYP2D6, изофермента цитохрома P-450.

Материалы и методы

Исследование проводилось с одобрения этического комитета ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России, имело проспективный характер.

Материал исследования составили наблюдения за 48 пациенткамив возрасте до 65 лет, без значимой сопутствующей патологии, которым в плановом порядке выполнялись операции по поводу миомы матки: гистерэктомия (в 17 случаях) и консервативная миомэктомия (в 31 случае).

Исследование проводилось в период с ноября 2015 года по сентябрь 2016 года на базе ГБУЗ ЯО ОПЦ (Областной перинатальный центр). Возраст пациенток составил 40 (34; 45) лет, рост – 164 (162; 168) см, масса тела – 64 (57; 70) кг, продолжительность оперативных вмешательств – 165 (137,5; 210) минут.

Методика анестезии и послеоперационного обезболивания была стадартной и состояла в следующем. Премедикация на операционном столе включала в себя внутривенное введение атропина в дозе 10 мкг/кг, тримеперидина 0,3 мг/кг и диазепама 0,15 мг/кг.

Индукция проводилась пропофолом в дозе 2 мг/кг, миорелаксация – рокуронием 0,5 мг/кг.

Выполнялась интубация трахеи, начиналась искусственная вентиляция легких c поддержанием нормокапнии под контролем EtCO2, анестезия поддерживалась севофлюраном по методике низкопоточной анестезии и болюсным введением фентанила и рокурония.

После окончания операции и анестезии пациентки переводились в отделение интенсивной терапии. В течение первых суток после операции схема послеоперационного обезболивания также была стандартной и включала в себя внутримышечные инъекции трамадола по 100 мг каждые 6 часов и кеторолака по 30 мг каждые 8 часов.

В послеоперационном периоде проводился мониторинг показателей гемодинамики и пульсоксиметрии.

Каждые 3 часа оценивалась интенсивность боли по 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при активизации пациенток, степень седации по шкале оценки возбуждения – седации Richmond (RASS) и выраженность послеоперационной тошноты и рвоты (0 – отсутствие симптомов, 1 – тошнота, 2 – рвота). Для оценки состояния вегетативной нервной системы использовался метод кардиоинтервалографии по Р.М. Баевскому с помощью аппарата ВНС-Ритм (Нейрософт, Россия) с автоматической записью и анализом электрокардиограммы. Регистрировались показатели частоты сердечных сокращений, моды (Мо), амплитуды моды (АМо), вариационного размаха (DX) и индекса напряжения (ИН) в 18 часов накануне оперативного вмешательства и в день операции.

Определение генотипа проводилось из образцов цельной крови с ЭДТА методом полимеразной цепной реакции в реальном времени с помощью детектирующего амплификатора DTlite (ДНК-технология, Россия) и наборов реагентов для определения полиморфизма C100T и полиморфизма G1846A гена CYP2D6 (Синтол, Россия).

Полученные результаты подвергались статистической обработке пакетами программ MicrosoftExcel 2013 (MicrosoftCorp, США) и Statistica 8.

0 (StatSoftInc, США); вычислялись медиана (Ме) и интерквартильный размах (LQ; UQ), для сравнения групп использовались методы непараметрической статистики: для количественных признаков – U-критерий Манна – Уитни, для качественных – точный критерий Фишера. Критический уровень значимости р во всех расчетах был принят равным 0,05.

Результаты и обсуждение

При исследовании гена CYP2D6 у 13 пациенток был выявлен гетерозиготный полиморфизм G1846A (замена гуаниа на аденин в позиции 1846), полиморфизм C100T (замена цитозина на тимин в позиции 100) был обнаружен у 1 пациентки в гомозиготном (Т/Т) и у 1 – в гетерозиготном (С/Т) варианте.

В зависимости от наличия / отсутствия указанных полиморфизмов пациентки были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 33 пациентки без полиморфизмов («дикий» тип), 2-ю – 15 пациенток с полиморфизмами гена CYP2D6.

Между группами пациенток не было выявлено различий в антропометрических данных, видах и продолжительности оперативных вмешательств (таблица 1).

Таблица 1

Исходные характеристики пациенток

1 группа(n = 33)2 группа(n = 15)р
Возраст, лет39,5 (33,5; 44,5)40,5 (35; 45)0,87
Рост, см165 (160; 170)164 (163; 168)0,85
Масса тела, кг64 (58; 70)67 (53; 79)0,96
Вид операции (гистерэктомия / миомэктомия)12 / 215 / 100,55
Длительность операции, мин.165 (140; 210)180 (160; 210)0,39

В целом послеоперационное обезболивание было достаточно адекватным, интенсивность послеоперационного болевого синдрома находилась в пределах допустимого [2]. Вместе с тем, при оценке интенсивности боли в покое были выявлены значимые отличия между группами: она была выше у пациенток с полиморфизмами гена CYP2D6 как вечером в день операции, так и на следующее утро (рисунок 1).

* – p

Источник: https://science-education.ru/ru/article/view?id=25780

ISSN 1996-3955 ИФ РИНЦ = 0,570

Послеоперационная анальгезия
1 Михайличенко В.Ю. 1 Баснаев У.И. 1 Каракурсаков Н.Э. 1 1 Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Проведен анализ использования комбинации НПВС, как альтернативу наркотическим анальгетикам для купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде у больных перенесших холецистэктомию, по поводу острого деструктивного холецистита.

Для этого в ходе эксперимента больные были разделены на две группы: первая (15 больных) получала р-р парацетамола 100,0 – 1 г в/в в первый час после операции и р-р кеторолака 1,0 – 30 мг/мл в/м через 1 час после операции, а затем 3 р/д.

Лечение второй группы пациентов (15 больных) проводилось с использования р-р промедола 1,0 – 20 мг/мл в/м каждые 6 часов в первые сутки после операции.

Эффективность лечения оценивали по средством визуально аналоговой шкалы (ВАШ), также учитывались клинические данные: восстановление перистальтики, отсутствие тошноты и рвоты, свидетельствующие об ускоренном восстановлении нормальной работы кишечной трубки, а так же оценивали наличие послеоперационных осложнений, таких как эвентрация, нагноение послеоперационной раны, сером кожного шва. На основании полученных данных можно сделать вывод об эффективности применения комбинации НПВС для купирования болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. острый деструктивный холецистит 1. Шухов В.С. Боль: механизмы формирования и исследования в клинике. – М., 1990. – С. 25–62. 2. Эдвард М. Дж. Клиническая анестезиология. – Кн.1. – СПб., 2001. – С. 358–374.
3. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы. Региональная анестезия и лечение острой боли. 2006; 1: 61–75. 4. Тарасова Л.В., Трухан Д.И. Боль в правом подреберье: диагностическая тактика врача общей практики. Справ. врача общей практики. 2013; 5: 22–8.
5. Трухан Д.И., Тарасова Л.В. Боль в области желудка: вопросы дифференциальной диагностики. Справ. поликлин. врача. 2013; 2: 7–10. 6. Трухан Д.И., Деговцов Е.Н. Выбор анальгетика в хирургической практике: внимание на кеторолак. Consilium Medicum. Хирургия (Прил.). 2014; 2: 51–4
7. Кудыкин М.Н. Новые возможности обезболивания послеоперационного периода. Consilium Medicum. Хирургия (Прил.). 2014; 2: 59–63.
8. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Черниенко Л.Ю. Послеоперационная анальгезия. Рус. мед. журн. 2003; 12: 83–8. 9. Максимов М.Л. Современные подходы к терапии болевого синдрома. Рус. мед. журн. 2013; 34: 1734–6.
10. Каратеев А.Е. Нестероидные противовоспалительные средства при лечении боли в терапевтической практике. Справ. поликлин. врача. 2010; 4: 3–7.

Один из важнейших факторов влияющих на раннюю реабилитацию больных в после операции является адекватное купирование болевого синдрома, особенно в раннем послеоперационном периоде. Боль является одним из самых распространенных симптомов в современной клинической практике. «Боль – генерализованная реакция всего организма, характеризуется активацией метаболических процессов, напряжением эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхательных систем до стрессового уровня» [1]. Международная ассоциация изучения боли (International Association for the Study of Pain) определяет боль как «неприятное ощущение и эмоциональное переживание, сочетанное с имеющимся или возможным повреждением ткани или же описываемое больным в терминах такого повреждения». Это определение выражает взаимозависимость между объективными, физиологическими аспектами чувства боли и его субъективными, эмоциональными и психологическими компонентами [2]. Наиболее часто встречается ноцицептивная боль, связанная с активацией периферических болевых рецепторов вследствие локального повреждения, вызванного травмой, воспалением, отеком или ишемией тканей, хирургическим вмешательством, стойким спазмом поперечно-полосатых или гладких мышц и рядом других причин [3]. Говоря о боли, следует помнить о болевом пороге, который индивидуален для каждого, а один и тот же уровень раздражения может восприниматься в разной степени выраженности болевого субъективного ощущения как в незначительной, так и сильной боли для разных людей [2]. Необходимо отметить, что само проведение болевых сигналов в ноцицептивной системе не эквивалентно ощущаемой боли [4, 5].

Сами по себе послеоперационные болевые ощущения представляют только видимую часть айсберга, являясь первопричиной развития патологического послеоперационного синдромокомплекса.

Острая боль повышает ригидность мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведет к снижению дыхательного объема, жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости и альвеолярной вентиляции. Следствием этого является коллапс альвеол, гипоксемия и снижение оксигенации крови (Liu et al.,1995).

Затруднение откашливания на фоне болевого синдрома нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что способствует ателектазированию с последующим развитием легочной инфекции. Послеоперационная боль усиливает нагрузку практически на все жизненно важные системы организма.

Напряжение функций этих систем проявляется гипертензией, аритмиями, снижением жизненной и функциональной остаточной емкости легких, снижается двигательная активность, способность продуктивно откашливать мокроту, больной принимает вынужденное положение, развивается депрессивное состояние. Эти данные говорят о необходимость адекватной анальгезии больных в послеоперационном периоде.

Зачастую в раннем послеоперационном периоде с целью купирования болевого синдрома применяются наркотические анальгетики.

Эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25–30 %, поскольку их действенная анальгетическая доза часто близка к дозе, при которой развиваются угнетение дыхания, седативный эффект, парез желудочно-кишечного тракта, дисфункция мочевых и желчевыводящих путей.

Это негативно сказывается на состоянии больных в послеоперационном периоде, затрудняет их активизацию, способствует развитию респираторных и тромбоэмболических осложнений, что обусловливает ограничение суточной дозы препарата и как следствие – в большинстве случаев служит причиной неадекватного обезболивания [6, 7].

Одним из наиболее перспективных и действенных патогенетических средств блокады периферических болевых рецепторов (ноцицепторов) являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [8].

Основной механизм действия НПВП – ингибирование синтеза простагландинов и тромбоксанов за счет блокирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ), участвующего в метаболизме арахидоновой кислоты.

Существует 2 изофермента ЦОГ, ингибируемые НПВП: ЦОГ-1 контролирует выработку простагландинов, регулирует целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов и почечный кровоток; ЦОГ-2 участвует в синтезе простагландинов при воспалении.

Предполагается, что противовоспалительное действие НПВП обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а их нежелательные реакции – ингибированием ЦОГ-1 [4, 5, 6]. Анальгетическое действие НПВП обусловлено подавлением активности ЦОГ и снижением продукции простагландинов E2 и F2a, повышающих чувствительность ноцицепторов как при воспалении, так и повреждении тканей. Более выраженным анальгетическим, чем противовоспалительным эффектом обладают те НПВП, которые вследствие своей химической структуры нейтральны, меньше накапливаются в воспалительной ткани, быстрее проникают через гематоэнцефалический барьер и подавляют ЦОГ в центральной нервной системе, а также влияют на таламические центры болевой чувствительности [5]. Эти препараты выделены в отдельную группу – ненаркотические анальгетики.

Наряду с центральным анальгетическим эффектом НПВП отмечается и их периферическое действие, связанное с антиэкссудативным эффектом, который приводит к снижению накопления медиаторов боли и уменьшению механического давления на болевые рецепторы в тканях [8, 9, 10].

Цель исследования – изучить эффективность отказа от применения наркотических анальгетиков и применения НПВС в послеоперационном периоде, с целью купирования болевого синдрома у больных перенесших ЛХЭ по поводу острого деструктивного холециститом.

Материалы и методы исследования

В основу работы положен сравнительный анализ результатов лечения 30 больных с острым деструктивным холециститом, прооперированных в хирургическом отделении ГКБ № 7 г. Симферополь.

Все больные были разделены на две группы.

К первой отнесены 15 пациентов, лечение которых включало оперативное вмешательство – лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), общепринятую инфузионную терапию, в послеоперационном периоде для купирования болевого синдрома использовалась комбинация НПВС применяемая по следующей схеме – р-р парацитамола 100,0-1 г в/в в первый час после операции, р-р кеторолака 1,0-30 мг/мл в/м через 1 часа, затем 3 р/д. Вторая группа – 15 больных, у которых купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде проводилось посредством использования раствора промедола 1,0-20 мг/мл, каждые 6 часов первые сутки.

По возрасту, полу и сопутствующей патологии группы больных не отличались.

Эффективность купирования болевого синдрома оценивали в ближайшем послеоперационном периоде по стандартной оценочной шкале интенсивности болевых ощущений. С этой целю применялась визуальная аналоговая шкала «ВАШ» в первый день после операции через 2, 4 и 8 часов, а так же на 2-е, 3-и, 4-е сутки послеоперационного периода.

Мы использовали шкалу ВАШ в виде линейки длинной 10 см. С отметками: крайняя левая – боли нет, крайняя права – непереносимая боль. Пациенты ставили на линейку отметку соответствующую уровню боли, с обратной стороны линейки, были нанесены миллиметровые деления, для оценки полученных данных. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу.

Так же эффективность проводимой терапии оценивали срокам нормализация моторно-эвакуаторной функции кишечной трубки, частоте послеоперационных осложнений, таких как эвентрация, нагноение послеоперационной раны, сером кожного шва.

При этом учитывались: оценка перистальтики кишечника, отхождение газов, наличие рвоты в послеоперационном периоде, применение для стимуляции кишечника медикаментозных средств.

Результаты исследования и их обсуждение

Через 2 часа после перенесенной операции у 8 (53,3 %) больных из первой группы, для купирования болевого синдрома которых использовалась комбинация р-р парацитамола 100,0 – 1 г в/в в первый час после операции, р-р кеторолака 1,0-30 мг/мл в/м через 1 часа после перенесенной операции уровень болей по шкале ВАШ не превышал 4 балов.

У 3 (20 %) больных уровень болей не превышал 6 балов, у 4 (26,6 %) пациентов уровень болей колебался в пределах 8 балов.

В первый час, у 6 (40 %) больных из контрольной группы, для купирования болевого синдрома которых использовался р-р промедола в дозировке 1,0 – 20 мг/мл уровень болей по шкале ВАШ не превышал 3 балов, у 5 (33,3 %) пациентов колебался до 6 балов, у 4 (26,6 %) больных пределах 8 балов.

Через 4 часа после перенесенной операции у 9 (60 %) больных из первой группы уровень болей колебался в пределах 4 балов, у 3 (20 %) больных не превышал 5 балов, у 3 достигал 7 балов. У больных второй группы были получены следующие показатели: 8(53,3 %) больных отмечали уровень болей в пределах 4 балов, 5 (33,3 %) больных в пределах 5 балов, 2(13,33 %) больных в пределах 7 балов соответственно.

Через 8 часов после перенесенной операции у 10 (46,6 %) больных из первой группы уровень болей по шкале ВАШ не превышал 4 балов, у 3 (20 %) больных не превышал 6 балов и у 2 (13,3 %) 7 соответственно. В контрольной же группе были получены следующие результаты: у 8 (53,3 %) пациентов уровень болей по шкале ВАШ достигал 4 балов, у 5 (33,33 %) 8 и 3(20 %) 6 балов соответственно.

На 2-е, 3-и, 4-е сутки послеоперационного периода полученные результаты достоверно не различались.

Восстановление перистальтики и отхождение газов в основной группе отмечалось через 18-27 часов (в среднем 22.1 ч), тогда как в контрольной группе через 29-43 часов (в среднем 36,1 ч). Соответственно в основной группе восстановление работы кишечника происходило в 1,6 раза быстрее, чем в контрольной.

Необходимость в медикаментозной стимуляции кишечника у больных в группе контроля была в 3,3 раз чаще, чем в основной группе. Рвота на 3-е сутки послеоперационного периода отмечалась в 2 раза реже, чем в контрольной группе пациентов. Так же на 3 сутки в контрольной группе больных были зарегистрированы 2 случая серомы послеоперационного шва.

Другие послеоперационные осложнения не были зарегистрированы ни в одной из групп.

Выводы

1. Применение комбинации р-р парацитамолоа 100,0-1 г в/в в первый час после операции и р-р кеторолака 1,0-30,0 мг в/м через 1 часа после перенесенной операции является адекватной альтернативой наркотическим анальгетикам для купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде, так как

2. Отказ от применения наркотических анальгетиков способствует более ранней активации моторно-эвакуаторной функции кишечника.

Библиографическая ссылка

Михайличенко В.Ю., Баснаев У.И., Каракурсаков Н.Э. ВЫБОР МЕТОДА АНАЛЬГЕЗИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 8-4. – С. 535-537;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=10119 (дата обращения: 26.02.2020).

Источник: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=10119

Books-med
Добавить комментарий