Попытка прекращения ИВЛ подготовка к отключению респиратора

Попытка прекращения ИВЛ подготовка к отключению респиратора

Попытка прекращения ИВЛ подготовка к отключению респиратора

Большинство больных легко отключить от респиратора после того, как их состоя­ние улучшилось.

Пациентам, потерпевшим неудачу, необходима определенная подготовка, прежде чем будет предпринята новая попытка отключения.

Невозможность прекратить ИВЛ часто вызвана ошибками в корректировке одного или нескольких факторов, неблагоприятно воздействующих на силу и способность реаги­ровать на нагрузку, связанную с необходимостью удовлетворить требования вентиля­ции, газообмена или механики внешнего дыхания.

У хорошо подготовленного больного рН находится на надлежащем уровне и откорригирован водно-электролитный баланс.

Магний, калий, кальций и фосфаты следует проверить особенно тщательно. Сле­дует контролировать инфекцию, аритмии, ишемию миокарда и сердечную недостаточ­ность.

Необходимо устранить явления бронхоспазма, а дыхательные пути должны быть, на­сколько возможно, освобождены от секрета (рис. 10.4).

Немаловажны адекватный сон и сбалансированное питание.

Чтобы исключить бред, избежать панической реакции больного и обеспечить его со­трудничество, могут понадобиться психотропные средства типа галоперидола.

Рис. 10.4. Кривые скорости потока, создаваемые у больного с задержкой секрета в крупных бронхах и трахее. Обратите внимание на крайне нерегулярные колебания скорости потока. Как только дыхательные пути очищены, у такого пациента значительно улучшается поток и заметно снижается работа дыхания.

Нужно также устранить вздутие кишечника.

Перед попыткой отключения аппарата следует принять меры, чтобы у пациентов с хронической задержкой СО2 не было вызванного вентиляцией искусственного снижения РаСО2.

Если это произошло, больной не сможет поддержать более низкий уровень РаСО2 во время самостоятельного дыхания без развития острого ацидоза. Как уже отмеча­лось, во время респираторной поддержки бывает целесообразно обеспечивать Ра-СО2 вы­ше обычного.

Медсестру следует заранее, обычно за день до попытки прекращения ИВЛ, соответ­ствующим образом проинструктировать, чтобы предотвратить процедуры и введение се­дативных средств и питательных веществ, которые могут неблагоприятно повлиять на ус­пех отключения.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ “ОТЛУЧЕНИЯ”

Прекращение респираторной поддержки у “трудного больного” проводят в опреде­ленной последовательности:

а) оценка вероятности успеха (получение прогностически значимых показателей);

б) попытка самостоятельной вентиляции;

в) постепенное снижение интенсивности респираторной поддержки (собст­венно “отлучение”), если попытка самостоятельного дыхания переносится плохо;

г) для большинства пациентов — краткий период наблюдения без поддержки дав­лением или без СДППД перед экстубацией и (или) выключением респиратора;

д) тщательное и длительное наблюдение после отключения аппарата ИВЛ и экстубации.

В особых случаях (например, при обструкции верхних дыхательных путей) перед экстубацией нужно определить их проходимость выше манжеты трубки (см. главу 6 “Интубация дыхательных путей”).

В других случаях способность удалять секрет должна быть проверена измерением скорости потока или давления на выдохе (см. ниже).

Показатели, дающие основания для положительного прогноза при прекращении ИВЛ, могут поддержать решение предпринять попытку “отлучения”, плохие же показа­тели не должны полностью исключить пробу самостоятельного дыхания или попытку от­ключения (при условии тщательного наблюдения за больным в этот период), если другие клинические проявления все же позволяют надеяться на благоприятный результат.

Попытка самостоятельного дыхания

Попытка дыхания без помощи на вдохе — короткое, но точное испытание способно­сти больного выдержать самостоятельное дыхание.

К нему обычно прибегают, когда клиническая оценка и 3—5-минутное наблюдение дыхания с включением только СДППД обосновывает вероятность того, что пациент смо­жет дышать самостоятельно без поддержки респиратором.

У таких больных следует проводить более продолжительное испытание дыхания без поддержки давлением или СДППД (30—120 мин, в зависимости от состояния пациента).

Успешный результат оправдывает попытку быстро отключить респиратор; неудача такого короткого или продолжительного испытания указывает, что необходимо продол­жать поддержку или перейти к более постепенному отключению.

Подобную попытку самостоятельного дыхания можно проводить или классическим методом с применением Т-образной трубки, или просто позволяя пациенту дышать через включенный дыхательный контур аппарата ИВЛ без поддержки давлением на вдохе и без существенного СДППД.

Последний подход позволяет наблюдать за объемом и частой дыхания при сохране­нии тревожной сигнализации в случае апноэ, предотвращает инфицирование, связанное с частыми переключениями дыхательного контура, и исключает затраты времени и средств, сопутствующие обработке дыхательного контура.

Использование во время испытания поддержки давлением представляется нежела­тельным, так как она может вселить во врача ложное чувство оптимизма. (Даже низкий уровень поддержки давлением может оказать существенную помощь субкомпенсированному пациенту.)

После экстубации сопротивление верхних дыхательных путей часто увеличивается из-за отека и сужения ой щели.

Дыхание через эндотрахеальную трубку без поддержки давлением обеспечивает на­грузку вдоха, близкую той, с которой пациент может встретиться после экстубации.

Подобно этому, повышенное давление в конце выдоха (СДППД) может способство­вать предотвращению ателектаза или появления аутоПДКВ — преимущества, которых обычно лишаются при полностью самостоятельном дыхании.

Проведение попытки отключения

Один из обоснованных методов предписывает соблюдение следующих принципов.

1. В идеале нужно начать попытку утром, когда пациент хорошо отдохнул и сотруд­ники на месте в полном составе. Это также оставляет время для повторной попытки в те­чение дня, когда состояние пациента может улучшиться. Если пациент в сознании, можно объяснить ему цель процедуры.

2. Поместите пациента в положении сидя или полулежа, оптимальном для механики дыхания.

3. Если РаО2 недостаточно высоко, увеличьте FiO2 по крайней мере на 10 %, потому что оксигенация при самостоятельном дыхании может быть нарушена развившимися микроателектазами, задержкой секрета в бронхах или десатурацией смешанной венозной крови.

4. Проведите аспирацию секрета из дыхательных путей и ротоглотки.

5. Перед началом попытки и затем через каждые несколько минут во время первых 20 мин контролируйте частоту сердечных сокращений, артериальное давление, дыха­тельный объем, частоту дыхания, SaO2 по пульсоксиметру и степень комфорта.

Быстро­действующая капнометрия применяется редко, но приносит известную пользу, поскольку устойчиво повышающееся РСО2 в конце выдоха свидетельствует о декомпенсации.

Если результат сомнителен, проведите анализ газов артериальной крови, который, однако, не требуется, если непрерывно проводится оксиметрия с капнометрией конца выдоха или без нее.

6. Если больной чувствует себя хорошо, продолжайте самостоятельную венти­ляцию, но как только возникает сомнение в ее переносимости, немедленно во­зобновляйте ИВЛ. Не допускайте утомления или эмоциональной подавленности паци­ента.

7. При успешной попытке иногда отмечаются признаки умеренного нарушения жиз­ненно важных функций. Прервите попытку, если у пациента выявляется невыносимая одышка или если диастолическое артериальное давление падает или повышается больше чем на 20 мм рт. ст.

, частота пульса возрастает или снижается больше чем на 30 в минуту, частота дыхания увеличивается больше чем на 10 в минуту по сравнению с на­чальной, насыщение артериальной крови резко уменьшается, психический статус ухудшается, развиваются беспокоящая аритмия или. признаки ишемии миокарда.

Если попытка продолжается уже более 15 мин, рассмотрите необходимость повторной аспира­ции секрета и периодического раздувания легких.

Очень длительные попытки самостоятельного дыхания не подходят пациентам, ко­торые нуждаются в обеспечении проходимости дыхательных путей, поскольку интубированный больной не в состоянии эффективно откашливаться, а эндотрахеальная трубка может увеличивать сопротивление дыхательных путей.

В целом продолжительность попытки должна быть прямо пропорциональна дли­тельности ИВЛ до ее начала и изменяться обратно пропорционально уверенности врача в результате экстубации.

Следует отметить, что первые минуты или часы после отключения респиратора час­то являются наиболее напряженными, потому что дыхательный объем и функциональная остаточная емкость (ФОЕ) могут уменьшаться и не исключены изменения центрального объема крови, дыхательной работы и режима дыхания.

Если пациент хорошо перенес самостоятельную вентиляцию в течение 30 мин и дольше, до 2 ч, острое ухудшение менее вероятно и нужно рассматривать возможность экстубации при отсутствии противопоказаний, стабильном дыхании и при условии, что пациент не выглядит ослабленным.

Для больных с высокой степенью риска вследствие сердечной недостаточности, массивного ожирения или пограничных прогностических показателей следует предусмот­реть необходимость вентиляции непосредственно после экстубации.

Особое внимание требуется пациентам, перенесшим длительную респираторную поддержку.

Больных с потенциальной нестойкостью центральной регуляции дыхания перед уда­лением трубки необходимо наблюдать более длительно.

При развившемся после экстубации стридор/е следует подумать об ингаляции адре­налина в аэрозоле. (Хотя это и спорно, в течение ближайших 48 ч после экстубации при­бегают также к умеренной дозе стероидов.)

Носоглоточный воздуховод, введенный сразу после экстубации, помогает отсасывать секрет из трахеи и задней части глотки.

У сотрудничающих пациентов поддержанию дыхательных путей в открытом состоя­нии способствуют прерывистое положительное давление, создаваемое с помощью маски или загубника в положении сидя, СДППД и двухфазное положительное давление в дыха­тельных путях (Bi-PAP™).

He теряя бдительности, пациент в то же время должен по возможности находиться в состоянии комфорта и покоя.

Несмотря на все предосторожности, у тяжелобольных после внешне успешного пре­кращения ИВЛ в течение ближайших 12—48 ч удручающе часто возникает необходи­мость повторяй интубации (например, из-за утомления, расстройства сна, аспирации или обструкции верхних дыхательных путей).

Поэтому после недавней экстубации требуется очень тщательное наблюдение за больным, чтобы не пропустить признаков декомпенсации.

Прием пищи может быть возобновлен только после того, как полностью восстано­вится акт глотания.

Источник: https://med-books.info/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/popyitka-prekrascheniya-ivl-podgotovka-58883.html

Медицина критических состояний Джон Марини, Артур Уиллер Москва, 2002 г. ч 3

Попытка прекращения ИВЛ подготовка к отключению респиратора

Таким образом, пациенты, которые дышат с частотой выше 35 в минуту, обычно слишком слабы или утомлены, чтобы делать глубокий вдох.

(Некоторые пациенты с неврологическими заболеваниями или с серьезными хроническими рестриктивными заболеваниями, например с массивным ожирением, кифосколиозом, интерстициальным фиброзом, дышат часто и поверхностно из-за нарушения центральной регуляции или рефлекторной стимуляции, и их можно успешно отключать при частотах, больших чем 40 в минуту.)

Доказано, что характер самостоятельного дыхания больного во время краткого (5минутного) отключения респиратора, а также изменение дыхания в этом интервале служат очень хорошим комплексным показателем выносливости (рис. 10.3).

ИЗМЕРЕНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ СОТРУДНИЧЕСТВА БОЛЬНОГО

Максимальное давление самостоятельного вдоха

Максимальное давление вдоха (МДВ) обретает свое значение только при очень тщательном измерении.

Создаваемое высокое отрицательное давление (разрежение) побуждает врача проводить дальнейшие попытки отключения респиратора, низкие цифры могут отражать скорее неадекватную методику измерения, чем истинную слабость больного.

У плохо сотрудничающих пациентов перекрытие дыхательных путей должно начинаться с низкого объема легких и повторяться по крайней мере 8—10 раз, прежде чем значение МДВ будет зарегистрировано. (Может быть полезен обратный клапан, который предотвращает вдох, разрешая беспрепятственный выдох.)

Но МДВ — хорошая мера изометрической силы мышц — не дает информации об их выносливости. Последнюю лучше измерять интегральными показателями (см. ниже).

Жизненная емкость легких

Во время измерения жизненной емкости легких (ЖЕЛ) от больного требуется значительно меньшее мышечное усилие, чем для оценки реального МДВ.

Хотя для измерения ЖЕЛ можно с успехом использовать клапанную систему, чтобы оценить жизненную емкость посредством “накапливания дыхания” без сотрудничества пациента, такой подход в большей степени отражает механику внешнего дыхания, чем силу мышц.

Этот тест как независимый параметр успешного прекращения ИВЛ имеет ограниченное значение, но может быть весьма полезным.

Если сотрудничающий пациент достигает (одним усилием) жизненной емкости вдвое превышающей дыхательный объем, велика вероятность того, что его вентиляционные резервы позволят успешно возобновить самостоятельное дыхание.

Кашель, давление выдоха и максимальный выдыхаемый поток

Меры, нацеленные на оценку эффективности выдоха, дают возможность измерить способность больного кашлять и эвакуировать секрет и поэтому позволяют судить о возможности экстубации, но мало помогают оценить вероятность успешного прекращения ИВЛ (см. ниже).

Другие измерения

Не дыхательные факторы (например, ишемия миокарда) часто преобладают в наиболее трудных случаях “отлучения” от респиратора.

При попытках прекратить ИВЛ некоторые исследователи сделали вывод, что, кроме стандартных показателей механики внешнего дыхания, другие показатели также позволяют предвидеть неблагоприятный результат “отлучения”.

Отрицательными прогностическими факторами являются очень низкая или высокая частота пульса, частота дыхания больше 30 в минуту, сильные сокращения мыши передней брюшной стенки, активность вспомогательных мышц, несогласованные дыхательные движения и нарушенное сознание.

ПРОГНОЗ УСПЕШНОГО ПРЕКРАЩЕНИЯ ИВЛ

Поскольку дыхательная недостаточность играет центральную роль в зависимости пациента от респираторное удивительно, что любой отдельный прогностический показатель вряд ли будет достоверным, если он не отражает баланс между вентиляционной потребностью и способностью.

Статические показатели типа отношений Р/Ртах или коэффициента усилия/ вдоха могут принести некоторую пользу, однако большими преимуществами обладает анализ дыхательных характеристик во время попытки самостоятельного дыхания; он позволяет объединить информацию, необходимую, чтобы связать нагрузку со способностью ее перенести.

Из всех доступных для рассмотрения факторов (табл. 10.3), по-видимому, наиболее удобно и легко рассчитывается отношение частоты к дыхательному объему (17Ут).

Значения более 100 в минуту на 1 л в течение первой минуты самостоятельного дыхания указывают на частое и поверхностное дыхание.

Точность этого показателя у больных с выраженной обструкцией дыхательных путей вызывает сомнения.

Неясно, может ли любой подобный показатель, основанный на механике дыхания, надежно отражать дисфункцию сердца или степень гипоксемии, возникающих вследствие усилий самостоятельного дыхания.

Однако, по-видимому, более сложные показатели не дают существенных преимуществ по сравнению с отношением 17Ут.

ПОПЫТКА ПРЕКРАЩЕНИЯ ИВЛ ПОДГОТОВКА К ОТКЛЮЧЕНИЮ РЕСПИРАТОРА

Большинство больных легко отключить от респиратора после того, как их состояние улучшилось.

Пациентам, потерпевшим неудачу, необходима определенная подготовка, прежде чем будет предпринята новая попытка отключения.

Невозможность прекратить ИВЛ часто вызвана ошибками в корректировке одного или нескольких факторов, неблагоприятно воздействующих на силу и способность реагировать на нагрузку, связанную с необходимостью удовлетворить требования вентиляции, газообмена или механики внешнего дыхания.

У хорошо подготовленного больного рН находится на надлежащем уровне и откор-ригирован водно-электролитный баланс.

Магний, калий, кальций и фосфаты следует проверить особенно тщательно. Следует контролировать инфекцию, аритмии, ишемию миокарда и сердечную недостаточность.

Необходимо устранить явления бронхоспазма, а дыхательные пути должны быть, насколько возможно, освобождены от секрета (рис. 10.4).

Немаловажны адекватный сон и сбалансированное питание.

Чтобы исключить бред, избежать панической реакции больного и обеспечить его сотрудничество, могут понадобиться психотропные средства типа галоперидола.

Источник: http://medzubr.ru/meditsina-kriticheskikh-sostoyanii-dzhon-marini-artur-uiller-moskva-2002-g-ch-3.html?page=9

Подходы к отключению больного от респиратора – Портал о скорой помощи и медицине

Попытка прекращения ИВЛ подготовка к отключению респиратора

  • В целом, подходы к прекращению ИВЛ можно разделить на четыре категории:
  • Пробное самостоятельное дыхание.
  • Поддержка вдохов давлением (PSV).
  • SIMV.

Независимо от выбранного способа следует всегда придерживаться основного пра-мрта – НИКОГДА НЕ ДОВОДИТЕ БОЛЬНОГО ДО ПОЛНОГО ИСТОЩЕНИЯ, Ткгрузка, которая ложится на пациента в процессе восстановления дыхания, не должна вызывать утомление дыхательных мышц или подавлять способность к самостоятельному дыханию при последующих попытках. Кроме того, в случаях, когда процесс восстановления дыхания оказывается длительным (больше суток), в ночное время необходимо возобновлять респираторную поддержку для отдыха дыхательных мышц и полноценного сна. Рекомендуется чередовать сеансы нагруз­ки на дыхательные мышцы с периодами покоя на фоне адекватного питания и пол­ноценного сна.

Сеансы пробного самостоятельного дыхания

лассическим подходом к прекращению ИВЛ является пробное самостоятельное ыхание (с использованием СРАР), Пробное отключение больного от респиратора может применяться двумя способами. В одном случае требуется ценить готовность больного к зкстубации.

Считается, что если пациент способен самостоятельно дышать в течение 30-120 мин, он не нуждается в дыхательной поддержке и рассматривается как кандидат на экстубацию.

В другом случае отключение от респиратора производится после серии увеличивающихся по длительности сеансов самостоятельного дыхания, перемежающихся с периодами полноценной респираторной поддержки.

Продолжительность каждого следующего сеанса возрастает по мере улучшения переносимости больным отключения от аппарата при словии обеспечении периодов отдыха и ночного сна. У больных с трахеотомическими канюлями может потребоваться 24 ч пробного самостоятельного дыхания, чтобы удостовериться в том, что удалось добиться полной независимости больно-о от респиратора.

Предложено множество методических подходов к проведению пробных отключений от респиратора. Поначалу широко применялось дыхание через Т-адаптер. однако респираторы последних поколений обеспечивают самостоятельное дыхание режиме СРАР без избыточной нагрузки на больного.

Поэтому многие клиницисты роводят сеансы пробного спонтанного дыхания через контур респиратора.

Преимущество самостоятельного дыхания без отключения пациента от респиратора состоит в том, что сохраняется возможность поддерживать требуемую Fi2, а также использовать мониторную систему аппарата.

Кроме того, в процессе восстановления дыхания можно обеспечивать низкий уровень СРАР и осуществить поддержку вдо-;ов давлением. Главным недостаток такого подхода заключается в увеличении частоты дыхания, а также в том, что во время восстановления дыхания продолжается небольшая респираторная поддержка.

Большинство больных одинаково хорошо переносят периоды спонтанного дыха­ния как с помощью Т-адаптера, так и через контур респиратора при нулевом уровне РАР.

Многие больные, страдающие хронической обструктивной болезнью легких, ю время пробного самостоятельного дыхания чувствуют себя лучше при поддержа­нии в дыхательных путях постоянного положительного давления 5 см вод. ст., про­тиводействующего ауто-ПДКВ.

Больные с высоким сопротивлением дыхательных тутей, с тонкими эндотрахеальными трубками, а также пациенты, интубированные керез нос, лучше чувствуют себя на фоне поддержки вдохов невысоким давлением 10 см вод. ст.).

Другие больные получают пользу от проведения пробного само­тельного дыхания на фоне малого СРАР в сочетании с поддержкой вдохов невысоким давлением. На протяжении всего периода пробного самостоятельного дыхания Fi02 должна оставаться на том же уровне, что и во время ИВЛ.

Поддержка вдохов давлением

Многие клиницисты осуществляют восстановление самостоятельного дыхания, постепенно снижая давления поддержки, при условии, что больной способен обеспе­чивать желаемые частоту дыхания и величину дыхательного объема. Процесс вос­становления дыхания начинают с установки поддерживающего давления на том

уровне, при котором значения дыхательного объема и частоты дыхания соответ­ствуют ожидаемым после отключения больного от респиратора. Признаком адек­ватности выбора поддерживающего давления считают отсутствие у больного ак­тивности вспомогательных дыхательных мышц.

После этого приступают к посте­пенному (в течение часов или дней) снижению поддерживающего давления до минимального уровня (5-8 см вод. ст.), который лишь нивелирует избыточную работу дыхания, обусловленную контуром респиратора и эндотрахеальной труб­кой, при условии, что удается поддерживать желательный дыхательный паттерн.

Как только больной при этом минимальном уровне поддержки оказывается спо­собным поддерживать удовлетворительный паттерн дыхания и адекватный газо­обмен, поддержку прекращают.

Подобный подход оказывается эффективным у больных, способных к быстрому восстановлению самостоятельного дыхания (8-24 ч), однако он может вызвать про­блемы у тех, кому для этого требется более продолжительное время. Во-первых, этот подход не предоставляет пациенту возможности полноценного отдыха.

Минималь­ный уровень респираторной поддержки может оказаться неприемлемым для боль­ных, нуждающихся в длительном времени для восстановления дыхания. Кроме того, из-за отсутствия в некоторых моделях респираторов возможности регулировать кри­терий переключения с вдоха на выдох, приходится устанавливать высокий уровень давления поддержки (не менее 15 см вод. ст.

), что служит сильным стимулом для экспираторной мускулатуры.

SIMV

Данный метод был введен в клиническую практику специально для того, чтобы об­легчить восстановление самостоятельного дыхания. Требуемый результат обычно достигается постепенным снижением частоты принудительных вдохов.

Однако в противоположность поддержке вдохов давлением при проведении SIMV наблю­даются два различных типа дыхания — принудительная вентиляция и самостоятель­ные вдохи. У многих больных при низкой частоте SIMV происходит десинхронизация с респиратором.

Восстановление дыхания на фоне SIMV также сопровождается увеличением работы дыхательных мышц как при принудительных, так и при само­стоятельных вдохах. Обычно SIMV применяют в сочетании с поддержкой давлени­ем для того, чтобы облегчить спонтанные вдохи.

Поскольку SIMV в ходе клиничес­ких испытаний показала наихудшие результаты, использовать ее для восстановлен ния дыхания не рекомендуется.

Источник: https://www.03-ektb.ru/ucheba/88-book/ivl/5288-podhody-k-otcliucheniiu-bolnogo-ot-respiratora

Books-med
Добавить комментарий