ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ В КОНЦЕ ВЫДОХА

Содержание
  1. Дыхательная терапия
  2. Вентиляция с перемежающимся положительным давлением (IPPV); вентиляция с контролем по давлению (PCV)
  3. Положительное давление в конце выдоха (РЕЕР)
  4. Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV,P–SIMV)
  5. Вентиляция с двумя уровнями положительного давления в дыхательных путях (BiPAP)
  6. Принудительная минутная вентиляция (MMV)
  7. Поддержка давлением (PS); спонтанное дыхание с поддержкой давлением (ASB)
  8. Постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР)
  9. Неинвазивная вентиляция с перемежающимся положительным давлением (NIPPV)
  10. Постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР, СРАР/ASB)
  11. Лицевая маска высокого потока (Вентури) – заданная концентрация О2
  12. Лицевая маска низкого потока (Хадсона) – концентрация О2 может варьировать
  13. Носовые катетеры
  14. Снижение сердечного выброса
  15. Повышение сопротивления лёгочных сосудов (СЛС)
  16. Снижение потребности в 02
  17. Отрицательный инотропный эффект
  18. Интубация пациента с нестабильной гемодинамикой
  19. Особенности ИВЛ в послеоперационном периоде
  20. Начальные настройки аппарата ИВЛ в послеоперационном периоде
  21. Особенности проведения ИВЛ
  22. Положительное давление в конце выдоха при остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС). Эффективность
  23. Основы ИВЛ / 2.7 PEEP, CPAP и Baseline
  24. Традиционная искусственная вентиляции легких. ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха
  25. Методика применения ИВЛ с ПДКВ следующая

Дыхательная терапия

ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ В КОНЦЕ ВЫДОХА

extra_toc

Инвазивные методы ИВЛ

Неинвазивные методы ИВЛ

Влияние ИВЛ на гемодинамику

Интубация пациента с нестабильной гемодинамикой

Особенности ИВЛ в послеоперационном периоде

Нарушение функции лёгких максимально в течение 24 часов после операции. В норме функция лёгких после операции улучшается в течение последующей недели. Большинство пациентов нуждается в механической вентиляции в течение нескольких часов после операции (до 6-24 часов). В некоторых центрах разработаны протоколы экстубации пациентов «на столе», однако они не получили широкого распространения.

Вентиляция с перемежающимся положительным давлением (IPPV); вентиляция с контролем по давлению (PCV)

IPPV – это режим, который часто используется во время обычных хирургических операций. Аппарат с силой вдувает заданный объём воздуха в лёгкие через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку.

Выдох происходит при снижении давления в дыхательных путях до нуля. Этот режим вентиляции плохо переносится пациентами в сознании. PCV – это режим принудительной вентиляции с контролем по давлению.

Положительное давление в конце выдоха (РЕЕР)

Если давление в дыхательных путях на выдохе уменьшать не до нуля, а поддерживать в течение все этой фазы небольшое положительное давление (т.е. РЕЕР), то можно предотвратить коллапс мелких дыхательных путей и альвеол, который наблюдается в конце выдоха.

Это приводит к увеличению функциональной остаточной ёмкости, снижает внутрилёгочное шунтирование крови, повышает комплайнс лёгких и Pa02, при этом наблюдается снижение работы дыхания.

Для ликвидации уже развившихся ателектазов может понадобиться высокое РЕЕР (>15 см H20), однако при этом повышается внутригрудное давление, снижается венозный возврат и сердечный выброс, что может снизить Pa02. Осложнением высокого РЕЕР является баротравма.

Даже уровень РЕЕР 5 см H20 может вызвать ухудшение показателей гемодинамики у пациентов со сниженной функцией левого желудочка. В физиологических условиях РЕЕР обеспечивается закрытием ой щели. Пациенты с ХОБЛ иногда во время выдоха поджимают губы, создавая препятствие выдоху, т.е. увеличивая физиологическое РЕЕР.

Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV, PSIMV)

Одним из вариантов IPPV является SIMV. В этом случае положительное давление в дыхательных путях может синхронизироваться с дыхательными циклами, инициируемыми самим пациентом. В отсутствие спонтанных дыханий совершаются принудительные вдохи с заданным дыхательным объёмом, инициируемые аппаратом.

Эти дыхательные циклы совершаются через заданные интервалы времени, но только при отсутствии в данном временном интервале вдохов, инициируемых пациентов. P-SIMV – это синхронизированная перемещающаяся принудительная вентиляция с контролем по давлению.

Этот режим вентиляции применяется у пробуждающихся пациентов и пациентов в сознании, однако его можно безопасно использовать у всех пациентов, особенно в комбинации с вентиляцией с поддержкой давлением (P-SIMV/ASB).

Вентиляция с двумя уровнями положительного давления в дыхательных путях (BiPAP)

При вентиляции в этом режиме аппарат с помощью специальных клапанов создает два уровня положительного давления в дыхательных путях, причём в течение всего времени пациент может совершать вдохи и выдохи.

В разновидностях этого режима фаза высокого давления может синхронизироваться с собственным дыханием пациента, а при дыхании в фазе низкого давления возможно использование поддержки давлением.

BiPAP является режимом выбора практически у всех категорий пациентов.

Принудительная минутная вентиляция (MMV)

Это ещё один вариант IPPV. При вентиляции в режиме MMV аппарат инициирует дыхательный цикл, только если инициируемая пациентом вентиляция падает ниже установленного минутного объёма.

Поддержка давлением (PS); спонтанное дыхание с поддержкой давлением (ASB)

Вдохи, инициируемые пациентом, могут поддерживаться установленным давлением в дыхательных путях (обычно от 6 до 20 см H2O).

Аппарат определяет снижение давления в дыхательных путях, поскольку в начале спонтанного вдоха создаётся отрицательное внутригрудное давление, и поддерживает вдох путём создания в дыхательных путях положительного давления.

Это давление обычно ниже давления на вдохе при вентиляции в режиме IPPV, поскольку пациент сам также совершает определённое усилие вдоха. При высоких значениях поддержки давлением (>20 см H2O) пациент, контролируя длительность и частоту вдоха, вентилируется практически в режиме PCV.

Постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР)

При СРАР в течение всех фаз дыхательного цикла поддерживается постоянное положительное давление в дыхательных путях. Этот режим также часто используется у экстубированных пациентов с помощью плотно прилегающей к лицу маски (см. Инвазивные методы ИВЛ).

Неинвазивная вентиляция с перемежающимся положительным давлением (NIPPV)

Это дыхание в режиме IPPV, проводящееся через лицевую или, чаще, носовую маску. Пациент должен быть готов к сотрудничеству и понимать, как синхронизировать своё дыхание с работой аппарата. Иногда этот режим вентиляции используется у пациентов с тяжёлой ХОБЛ, когда в первую очередь следует не раскрыть альвеолы, а снизить работу дыхания, не прибегая к интубации.

Постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР, СРАР/ASB)

При дыхании в режиме СРАР в течение всех фаз дыхания поддерживается постоянное давление. Поддержка давлением может осуществляться через эндотрахеальную, трахеостомическую трубку, назальную или, чаще, лицевую маску. Это режим применяется у пациента с сохранённым спонтанным дыханием.

Такой режим является одним из видов неинвазивного РЕЕР, что позволяет расправить альвеолы. Преимущества РЕЕР описаны ранее. СРАР полезно у экстубированного пациента с ХОБЛ, ателектазами, отёком лёгких или ОРДС. Этот режим применим только при наличии спонтанного дыхания.

Возможно его сочетание с режимом поддержки давлением.

Лицевая маска высокого потока (Вентури) – заданная концентрация О2

Основной деталью лицевой маски Вентури является клапан Вентури, который вовлекает в поток газа определённое количество воздуха через калиброванные отверстия. Этот воздух смешивается с кислородом, поступающим через клапан, и готовая смесь поступает в маску.

Количество смеси, поступающее в маску (до 30 л/мин), превышает её количество, используемое пациентом. Избыток смеси удаляется через отверстия в маске. FiO2 устанавливается видом клапана, а не дыханием пациента (т.е. задаётся определённая концентрация О2).

Максимальная FiO2, которая может быть создана с помощью маски Вентури, составляет около 60%. Для каждого вида клапана Вентури есть минимальное значение потока О2.

Лицевая маска низкого потока (Хадсона) – концентрация О2 может варьировать

В маску кислород поступает с заданной скоростью (например, 2 л/мин). Он разбавляется воздухом, поступающим в маску, что зависит от минутного объёма дыхания пациента, который может варьировать в пределах от 5 до 30 л/мин. Достигаемая FiO2, таким образом, зависит, в основном, от самого пациента.

Эта система не может быть использована при необходимости чёткого контроля FiO2. Максимальная FiO2, которая может быть создана с помощью такой маски, составляет около 30%.

Использование маски без рециркуляции и дыхательного мешка, в который во время выдоха подаётся 100% кислород, позволяет повысить FiO2 до 60%.

Носовые катетеры

Носовые катетеры позволяют создать Fi02, которая, как и в случае лицевой маски низкого потока, задаётся, в основном, самим пациентом, однако они менее обременительны для пациента, позволяют откашливаться и принимать пищу. Эти катетеры повышают трахеальную Fi02 едва ли до уровня, превышающего концентрацию кислорода в атмосферном воздухе, особенно если пациент дышит через рот.

Снижение сердечного выброса

Повышенное внутригрудное давление повышает давление в правом предсердии, что уменьшает венозный возврат, следовательно, и преднагрузку. При этом уменьшаются ударные объёмы правого и левого желудочков, а также сердечный выброс.

Седативные препараты, использующиеся для индукции в анестезию (фентанил, пропофол), вызывают вазодилятацию, что вызывает, в свою очередь, острое снижение преднагрузки и сердечного выброса.

Межжелудочковая перегородка смещается влево, что уменьшает комплайнс левого желудочка, конечно-диастолический и ударный объём.

Повышение сопротивления лёгочных сосудов (СЛС)

Расширение дыхательных путей и компрессия кровеносных сосудов, вызванная применением РЕЕР, повышает СЛС примерно на 10%; это увеличение наиболее ощутимо в конце вдоха.

Снижение потребности в 02

На работу дыхательных мышц в норме расходуется менее 5% от всего потребляемого организмом кислорода; тем не менее, при дыхательной недостаточности этот показатель может увеличиваться до 50%. ИВЛ снижает общую потребность в кислороде.

Отрицательный инотропный эффект

Гипервентиляция иногда вызывает рефлекторную вазодилятацию, брадикардию и оказывает отрицательный инотропный эффект.

Интубация пациента с нестабильной гемодинамикой

Учитывая гемодинамические эффекты препаратов для индукции и седации, а также описанное выше влияние ИВЛ, следует помнить о том, что интубация пациентов с нестабильной гемодинамикой может привести к остановке сердца. Иногда это случается в послеоперационном периоде. Кроме того, следует предвидеть возможность этого осложнения у определённой категории пациентов при введении в анестезию перед операцией:

  • Критический стеноз аортального клапана
  • Гипотензия (кровотечение, сепсис)

Вводная анестезия у пациентов с нестабильной гемодинамикой должна выполняться в условиях мониторинга гемодинамики и с центральным венозным доступом, проводиться с помощью коротких препаратов с быстрым началом действия (кетамин; пропофол; ремифентанил; рокуроний; возможна ингаляционная индукция севораном) в небольших дозах. Интубация должна быть быстрой, малотравматичной. Следует быть готовым к использованию вазопрессорных, кардиотонических препаратов (фенилэфрина, адреналина), к проведению дефибрилляции. Хирурги сразу после индукции должны быть готовы к экстренному началу операции.

Особенности ИВЛ в послеоперационном периоде

ИВЛ должна повышать эффективность газообмена и снижать работу дыхания у пациента в условиях анестезии и миорелаксации.

Начальные настройки аппарата ИВЛ в послеоперационном периоде

Fi02: 0,4-0,6 (↑ для увеличения Pa02)

Дыхательный объём (ДО): 8-10 мл/кг (↑ для снижения PaC02)

Давление на вдохе: 15-25 см Н2О (↑ для увеличения ДО)

Частота дыхания: 8-14 дыханий /мин. (↑ для снижения PaC02)

Минутный объём вентиляции: 100-120 мл/кг/мин. (↑ для снижения PaC02)

РЕЕР: 5-10 см H20 (↑ для увеличения Pa02)

Поддержка давлением: 8-15 см H2O (↑ для увеличения ДО)

Соотношение времени вдоха и выдоха: 1:2 (↑ до 1:1,5 и даже 1:1 для увеличения Pa02)

Поток на вдохе: 30-60 л/мин (↑ для увеличения ДО)

Особенности проведения ИВЛ

  • Режимы BiPAP безопасен у большинства пациентов. Кроме того, может применяться вентиляция в режиме P-SIMV: режимы вентиляции описаны выше.
  • Анестезиологи часто прибегают к преоксигенации пациента перед отправкой из операционной с помощью Fi02 1,0, чтобы обеспечить адекватную оксигенацию при возникновении непредвиденных проблем во время транспортировки в ОИТР. Начальное Fi02 0,6 обеспечивает адекватную оксигенацию у большинства пациентов. Такое высокое начальное Fi02 не следует применять у всех пациентов; у многих удовлетворительное насыщение крови кислородом достигается при меньших значениях Fi02 (0,4). В любом случае, Fi02 постепенно снижается до 0,35-0,4, при этом Pa02 должно оставаться на уровне не ниже 75 мм рт. ст.
  • Дыхательный объём 8-10 мл/кг помогает предотвратить ателектазы. Однако высокий дыхательный объём повышает риск баротравмы и приводит к сдавливанию внутренней грудной артерии, которая отходит от подключичной артерии и проходит над верхней долей левого лёгкого к анастомозу с ПМЖВ.
  • Частота дыхания 8-14 дыханий в минуту обеспечивает адекватную вентиляцию у большинства пациентов. Тем не менее, у пациентов с высокими метаболическими потребностями для предотвращения дыхательного ацидоза может понадобиться большая частота вентиляции.
  • Эти параметры вентиляции обеспечивают минутный объём вентиляции, равный 100-120 мл/кг*мин.
  • У пациентов с ХОБЛ выгоднее применять более низкую частоту дыхания и более высокий дыхательный объём. Это обеспечивает удлинение фазы выдоха и помогает избежать явления воздушной ловушки, которая в тяжёлых случаях может значительно повысить внутригрудное давление и привести к баротравме, а также снизить венозный возврат и привести к глубокой гипотензии.
  • Для предотвращения ателектазов и снижения необходимой FiO2 следует устанавливать положительное давление в конце выдоха (РЕЕР) на уровне 5-7 см H20.
  • Повышение РЕЕР до 10 см H2O помогает расправить лёгкие и устранить развившиеся ателектазы, ещё больше улучшая оксигенацию. Однако это может уменьшить венозный возврат и привести к неблагоприятным гемодинамическим последствиям у пациентов с пограничным сердечным выбросом. 
  • Высокий уровень РЕЕР может также применяться у пациентов со стабильной гемодинамикой и кровотечением для своеобразной тампонады кровотечения из венозных сосудов средостения и грудной клетки.
  • Соотношение вдоха к выдоху устанавливается на уровне 1:2, что позволяет достичь оптимального давления на вдохе и снизить риск воздушной ловушки. У небольшой группы пациентов с нарушением оксигенации применяются другие соотношения фаз дыхания, в том числе и вентиляция с обратным соотношением вдоха к выдоху.
  • Пиковые давления на вдохе у взрослых обычно не превышают 25 см H2O, а поток на вдохе составляет 30-45 л/мин. Более высокое давление на вдохе указывает на активное сопротивление со стороны пациента или на механическую обструкцию дыхательных путей: бронхоспазм, эндобронхиальную интубацию или скопление слизистой мокроты с обструкцией и коллапсом доли лёгкого. У пациентов с патологическим ожирением необходимо более высокое давление на вдохе.
  • Отлучение от ИВЛ – см. Отлучение от ИВЛ.

Источник: https://cardiolog.org/cardiohirurgia/it-v-cardioxirurgii/dyxatelnaja-terapija.html

Положительное давление в конце выдоха при остром респираторном дистресс синдроме (ОРДС). Эффективность

ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ В КОНЦЕ ВЫДОХА

Положительное давление в конце выдоха является одним из нескольких методов повышения среднего давления в дыхательных путях и улучшения оксигенации.

Впервые использование данного метода при искусственной вентиляции пациентов с острым респираторным дистресс синдромом было предложено в 1967 г. (Ashbaugh et al).

С тех пор положительное давление в конце выдоха стало ключевым элементом всех подходов к проведению искусственной вентиляции при остром респираторном дистресс синдроме.

Данный метод приводит к улучшению оксигенации за счет увеличения объема легких и повышению функциональной остаточной емкости легких (ФОБ) за счет восстановления спавшихся альвеол. Более того, внесосудистая жидкость в легких переходит из альвеол в интерстициальное пространство.

Суммарное воздействие заключается в увеличении общей поверхности альвеол, участвующих в газообмене, и уменьшению фракции шунтированной крови. Использование положительного давления в конце выдоха у пациентов с ОРДС преследует две цели: адекватную доставку кислорода в ткани и снижение фракции FIО2 до нетоксичных величин (в целом до 0,6).

Тем не менее, повышение положительного давления в конце выдоха выше определенного уровня обладает рядом неблагоприятных эффектов.

За счет повышения давления внутри грудной клетки возможно значимое снижение венозного возврата и сердечного выброса. Данное обстоятельство может привести к снижению доставки кислорода в ткани, несмотря на улучшение сатурации кислорода в артериальной крови. Данный эффект усиливается у пациентов с гиповолемений и может быть устранен с помощью увеличения интраваскулярного объема.

Угнетение сердечной деятельности редко отмечается при уровне положительного давления в конце выдоха 10 см водн. ст. или ниже. В случае, если необходимо положительное давление в конце выдоха более 10 см водн. ст., следует рассмотреть возможность катетеризации легочной артерии для оценки преднагрузки и мониторирования влияния на доставку кислорода.

Важно помнить, что положительное давление в конце выдоха может увеличивать измеряемое давление заклинивания в легочных капиллярах, так как часть повышения среднего давления в дыхательных путях, возникающего в результате положительного давления в конце выдоха, передается в сосудистую сеть.

Измерение индекса конечного диастолического давления правого желудочка в данных условиях может служить более точным показателем преднагрузки.

Положительное давление в конце выдоха также может привести в перерастяжению альвеол с компрессией и облитерацией окружающих легочных капилляров. Такое перерастяжение альвеол в действительности может привести к ухудшению оксигенации за счет увеличения фракции шунтированной крови.

Более того, возможно увеличение «мертвого пространства», что приведет к увеличению необходимой минутной вентиляции. В итоге положительное давление в конце выдоха может приводить к недостаточному распределению дыхательного объема и давления, приводя к перерастяжению нормально вентилируемых отделов легких.

Данная гиперинфильтративная форма повреждения легких может привести к баротравме, описываемой как «волюмотравма».

Оптимальный подход к обеспечению положительного давления в конце выдоха при ОРДС остается предметом обсуждения. Предложено несколько стратегий определения оптимального положительного давления в конце выдоха. «Наилучшим положительным давлением в конце выдоха» является такое давление, при котором достигается максимальная статическая растяжимость легких.

«Оптимальным положительным давлением в конце выдоха» является такое давление, при котором отмечается минимальное шунтирование крови. «Предпочтительным положительным давлением в конце выдоха» является давление, обеспечивающее максимальную доставку кислорода.

Наиболее консервативным подходом является использование «минимального положительного давления в конце выдоха», которое используется для снижения фракции FiO2 до нетоксических величин (0,5-0,6) на фоне поддержания адекватной оксигенации артериальной крови.

По результатам сетевых исследований ОРДС, в ходе которых проводилось сравнение высокого и низкого положительного давления в конце выдоха при стратегии низкого дыхательного объема, явных различий исходов выявлено не было.

Учитывая потенциальные неблагоприятные эффекты, следует удерживать положительное давление в конце выдоха между уровнем, обеспечивающим удовлетворительное влияние на давление плато вдоха (пиковое альвеолярное давление), поддерживая таким образом адекватную оксигенацию, и уровнем, позволяющим избегать повторного спадания альвеол во время выдоха. На ранних стадиях лечения пациентов с острым повреждением легких должна проводиться надлежащая оценка положительного давления в конце выдоха. В рамках данной оценки проводится измерение газов крови и гемодинамики исходно и при поэтапном увеличении положительного давления в конце выдоха. Один шаг увеличения положительного давления в конце выдоха обычно равен 5 см водн. ст., а его влияние (изменение таких показателей как РаСО2, насыщение кислородом артериальной крови, давление в дыхательных путях, сердечный выброс и т.д.) оценивается через 15-30 минут.

Учитывая недавно разработанные стратегии искусственной вентиляции с акцентом на методики с ограничением давления, наиболее логичным кажется метод «минимального положительного давления в конце выдоха». Данный подход сочетался с меньшей частотой баротравмы и нарушений работы сердца.

153 Тем не менее, использование минимального положительного давления в конце выдоха не влияет на возможные повреждения в результате повторного раскрытия и спадания альвеол при каждом вдохе. Данное обстоятельство является основой стратегии «открытого легкого».

Статические кривые «давление-объем» используются для выбора уровня положительного давления в конце выдоха, превышающего нижнюю точку перелома, что позволяет предотвратить спадание альвеол в конце выдоха.

Несмотря на интерес к данному подходу, возможны трудности при построении и внедрении статических кривых «давление-объем».

С практической точки зрения оценка положительного давления в конце выдоха зачастую начинается в ответ на усиление гипоксемии. Определение оптимального или минимального положительного давления в конце выдоха проводится следующим образом.

Исходное положительное давление в конце выдоха устанавливается на уровне 10 мм водн. ст., показатель Vt = 6 мл/кг идеальной массы тела.

Если отмечается уменьшение сатурации, пациенту проводится двухминутная контролируемая вентиляция с управляемым объемом с пиковым давлением на выдохе = 20 см водн. ст.

, частотой дыхания 10 в минуту, соотношением I:E = 1:1, повышением положительного давления в конце выдоха приблизительно на две минуты до 25-40 см водн. ст. Проводится мониторинг сердечно-легочной нестабильности, так как описанные мероприятия могут привести к стойкой гипо-вентиляции во время изменения режима.

Происходит возврат к прежнему режиму вентиляции, а в случае повторного снижения сатурации повторяется описанное изменение режима на две минуты с последующим возвратом к исходному режиму за исключением положительного давления в конце выдоха, которое повышается на 2,5-5 см водн. ст. Данный процесс повторяется необходимое количество раз до достижения стабильной сатурации кислорода.

По мере восстановления повреждения легких следует прекратить использовать положительное давление в конце выдоха, так как происходит улучшение растяжимости легких, уменьшение шунтированной фракции и уменьшение «мертвого пространства».

Тем не менее преждевременные попытки прекращения использования положительного давления в конце выдоха приводят только к отсрочке восстановления повреждения легких и увеличивают продолжительность потребности в искусственной вентиляции.

Прекращение использования положительного давления в конце выдоха должно проводиться определенным образом. Положительное давление в конце выдоха постепенно снижается на 2,5-5 см водн. ст. с параллельным мониторингом сатурации кислорода артериальной крови (газового состава артериальной крови или оксиметрии).

В целом следует увеличивать дыхательный объем для поддержания среднего давления в дыхательных путях и достижения частоты дыхания, наиболее комфортной для пациента.

Значимое снижение РаО2 должно быть основанием для быстрого возврата к предыдущему уровню положительного давления в конце выдоха. При развитии коллапса альвеол и снижения ФОЕ следует повысить положительное давление в конце выдоха и увеличить длительность его применения. В целом положительное давление в конце выдоха не следует снижать более чем на 3-5 см водн. ст. в течение 12 часов.

– Читать далее “ИВЛ с управляемым давлением при ОРДС. Премиссивная гиперкапния”

Оглавление темы “Острый респираторный дистресс синдром – ОРДС”:

Источник: https://medicalplanet.su/perelomi_i_travmi/pologitelnoe_davlenie_ivl_pri_ords.html

Основы ИВЛ / 2.7 PEEP, CPAP и Baseline

ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ В КОНЦЕ ВЫДОХА

Что такое PEEP (positive end expiratory pressure), и для чего оно нужно?

PEEP (ПДКВ – положительное давление конца выдоха) было придумано для борьбы с ЭЗДП (экспираторное закрытие дыхательных путей) по-английски Air trapping (дословно – воздушная ловушка).

У пациентов с ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких, или COPD – chronic obstructive pulmonary disease, просвет бронхов уменьшается за счет отека слизистой оболочки.

При выдохе мышечное усилие дыхательной мускулатуры через ткань легких передается на внешнюю стенку бронха, ещё больше уменьшая его просвет. Часть бронхиол, не имеющих каркаса из хрящевых полуколец, пережимается полностью.

Воздух не выдыхается, а запирается в легких, как ловушке (происходит Air trapping). Последствия – нарушения газообмена и перерастяжение (hyperinflation) альвеол.

Было замечено, что индийские йоги и другие специалисты по дыхательной гимнастике при лечении пациентов с бронхиальной астмой широко практикуют медленный выдох с сопротивлением (например с вокализацией, когда на выдохе пациент поёт «и-и-и-и» или «у-у-у-у», или выдыхает через трубку, опущенную в воду). Таким образом, внутри бронхиол создается давление, поддерживающее их проходимость. В современных аппаратах ИВЛ PEEP создается с помощью регулируемого или даже управляемого клапана выдоха.

В дальнейшем выяснилось, что у PEEP может быть ещё одно применение:

Recruitment (мобилизация спавшихся альвеол).

При ОРДС (острый респираторный дистресc-синдром, ARDS – acute respiratory distress syndrome) часть альвеол находится в «слипшемся» состоянии и не участвует в газообмене. Это слипание происходит из-за нарушения свойств легочного сурфактанта и патологической экссудации в просвет альвеол.

Recruitment – это такой маневр управления аппаратом ИВЛ, при котором за счет правильного подбора давления на вдохе, длительности вдоха и повышения PEEP добиваются расправления слипшихся альвеол.

После завершения Recruitment manever (маневр мобилизации альвеол) для поддержания альвеол в расправленном состоянии, ИВЛ продолжается с использованием PEEP.

АутоПДКВ (AutoPEEP Intrinsic PEEP) возникает, когда настройки аппарата ИВЛ (частота дыханий, объём и длительность вдоха) не соответствуют возможностям пациента. В этом случае пациент до начала нового вдоха не успевает выдохнуть весь воздух предыдущего вдоха.

Соответственно давление в конце выдоха (end expiratory pressure) оказывается значительно более positive, чем хотелось бы.

Когда сформировалось преставление об АутоПДКВ (Auto PEEP, Intrinsic PEEP или iPEEP), договорились под понятием PEEP понимать то давление, которое создает в конце выдоха аппарат ИВЛ, а для обозначения суммарного ПДКВ введен термин Total PEEP.

Total PEEP=AutoPEEP+PEEPАутоПДКВ в англоязычной литературе может быть названо:

  • Inadvertent PEEP – непреднамеренное ПДКВ,
  • Intrinsic PEEP – внутреннее ПДКВ,
  • Inherent PEEP – естественное ПДКВ,
  • Endogenous PEEP – эндогенное ПДКВ,
  • Occult PEEP – скрытое ПДКВ,
  • Dynamic PEEP – динамическое ПДКВ.

На современных аппаратах ИВЛ существует специальный тест или программа для определения величины AutoPEEP.

ПДКВ (PEEP) измеряют в сантиметрах водного столба (см H2O) и в миллибарах (mbar или мбар). 1 миллибар = 0,9806379 см водного столба.

В настоящее время существует большое количество приспособлений для респираторной терапии и создания PEEP, не являющихся аппаратами ИВЛ (например: дыхательная маска с пружинным клапаном).

PEEP – это опция, которая встраивается в различные режимы ИВЛ.

CPAP constant positive airway pressure (постоянное положительное давление в дыхательных путях). В данной опции constant следует понимать как физический или математический термин: «всегда одинаковый».

Умный аппарат ИВЛ PPV при включении этой опции, виртуозно «играя» клапанами вдоха и выдоха, будет поддерживать в дыхательном контуре постоянное одинаковое давление. Логика управления опцией CPAP работает в соответствии с сигналами с датчика давления.

Если пациент вдыхает, клапан вдоха приоткрывается насколько необходимо, чтобы поддержать давление на заданном уровне. При выдохе, в соответствии с управляющей командой, приоткрывается клапан выдоха, чтобы выпустить из дыхательного контура избыточный воздух.

На рисунке А представлен идеальный график давления при CPAP.

В реальной клинической ситуации аппарат ИВЛ не успевает мгновенно среагировать на вдох и выдох пациента – рисунок Б.

Обратите внимание на то, что во время вдоха отмечается небольшое снижение давления, а во время выдоха – повышение.

В том случае, если опцией CPAP дополнен какой-либо режим ИВЛ, более правильно называть её Baseline pressure, поскольку во время аппаратного вдоха pressure (давление) уже не constant.

Baseline pressure или просто Baseline на панели управления аппарата ИВЛ обычно, по традиции, обозначается как PEEP/CPAP и является тем заданным уровнем давления в дыхательном контуре, которое аппарат будет поддерживать в интервалах между дыхательными циклами.

Понятие Baseline pressure, по современным представлениям, наиболее адекватно определяет данную опцию аппарата ИВЛ, но важно знать, что принцип управления для PEEP, CPAP и Baseline одинаков.

На графике давления – это один и тот же сегмент на оси «Y», и, по сути дела, мы можем рассматривать PEEP, CPAP и Baseline как синонимы. В том случае, если PEEP=0, это ZEEP (zero end expiratory pressure), и Baseline соответствует атмосферному давлению.

Источник: http://nsicu.ru/books/33/chapters/646

Традиционная искусственная вентиляции легких. ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха

ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ В КОНЦЕ ВЫДОХА

Традиционная ИВЛ. Аппарат ИВЛ вводит в дыхательные пути больного газовую смесь заданного объема (VCV – Volume Controlled Ventilation) или с заданным давлением (VAPS – Volume Assured Pressure Support).

Максимальное давление в дыхательных путях (Рреак) при традиционной ИВЛ зависит от дыхательного объема, длительности вдоха, формы кривой потока, сопротивления дыхательных путей, растяжимости легких и грудной клетки.

Переключение со вдоха на выдох происходит по окончании времени вдоха (Ti) или после вдувания заданного объема. Выдох осуществляется пассивно под действием эластических сил легких и грудной клетки, при этом давление в дыхательных путях начинает снижаться.

В случае, когда давление в конце выдоха будет равно атмосферному, такая вентиляция называется ZEEP (Zero end-expiratory pressure).

В связи с этим группа методов ИВЛ получила название “ИВЛ с перемежающимся положительным давлением” или IPPV – Intermittent positive pressure ventilation.

ИВЛ с активным выдохом (NEEP – Negative end-expiratory pressure), использовавшееся ранее при гиповолемии у больных со здоровыми легкими и свободной проходимостью дыхательных путей, из-за развития феномена преждевременного закрытия дыхательных путей, снижения растяжимости и нарушения распределения газа в легких в настоящее время практически не применяется.

ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ, PEEP – Positive end-expiratory pressure).

При этом режиме вентиляции ПДКВ достигается при помощи либо специального блока (удерживает давление выдоха на заданном уровне или перекрывает линию выдоха дыхательного контура или добавляет дозированный поток газа, препятствующий дальнейшему снижению давления выдоха), либо “водяного замка” (погружение в воду на нужную глубину резинового шланга, надетого на патрубок выдоха).

ПДКВ способствует: 1. Оптимальному распределению воздуха в легких. 2. Предупреждению спадения альвеол и профилактике экспираторного закрытия дыхательных путей. 3. Увеличению функциональной остаточной емкости легких с возрастанием остаточного и резервного объема выдоха. 4.

Предупреждению разрушения и восстановлению активности сур-фактанта. 5. Улучшению вентиляции нижних отделов легких и повышению их растяжимости. 6. Предупреждению альвеолярного интерстициального отека. 7. Уменьшению шунтирования крови справа налево за счет включения в вентиляцию спавшихся альвеол.

8.

Увеличению отношения Ра02/РiO2, снижению D(A-a)C>2 и Vd/Vt.

Показания к ИВЛ с ПДКВ. 1. Устранение ателектазов легких в конце обширных и длительных операций. 2. Острый респираторный дистресс-синдром, массивная пневмония. 3. Отек легких. 4. Гипоксемия на фоне FiО2>0,8.

5. Выраженные нарушения механических свойств легких. Относительные противопоказания к ИВЛ с ПДКВ – неустраненная гиповолемия и правожелудочковая недостаточность.

Методика применения ИВЛ с ПДКВ следующая

Начинать увеличение давления целесообразно с 5-7 см Н20 под контролем Sp02, напряжения газов крови и показателей гемодинамики.

ПДКВ увеличивают медленно по 2-3 см Н20 каждые 15-20 минут пока возрастает растяжимость легких. Особенно осторожно увелргчивают ПДКВ после 15 см Н2О.

У больных с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом (при гипоксемии на фоне Fi02 = 1,0 и ПДКВ = = 15 см Н20) используют “сверхвысокое” ПДКВ – до 20-25см Н20.

При одностороннем поражении легких (пневмония, ателектаз, ушиб легкого и др.) ИВЛ с ПДКВ лучше вьшолнять после поворота больного на здоровый бок.

На фоне ПДКВ возможно уменьшение сердечного выброса, что устраняется либо путем увеличения темпа инфузии, либо применением допамина или добутрекса.

Основанием для снижения уровня ПДКВ являются поддержание Ра02 на уровне 80 мм рт.ст. при FiО2 менее 0,5 и PaO2/Fi02 более 160.

Режим ИВЛ CPPV (Continuous positive pressure ventilation) идентичен режиму PEEP, а режим СРАР (Continuous positive airway pressure -самостоятельное дыхание с постоянно положительным давлением в дыхательных путях) указьшает на то, что при вентиляции в дыхательных путях сохраняется положительное давление.

– Также рекомендуем “ИВЛ с ограниченным Ppeak. ИВЛ с периодическим раздуванием легких. ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным отношением вдох/выдох.”

Оглавление темы “Кардиогенный шок. Искусственная вентиляция легких.”:
1. Интенсивная терапия кардиогенного отека легких.
2. Искусственная вентиляция при отеке легких.
3. Кардиогенный шок. Патофизиология кардиогенного шока.
4. Клиника кардиогенного шока. Интенсивная терапия кардиогенного шока.
5. Внутриаортальная баллонная контрпульсация. Искусственная вентиляция легких в реаниматологии.
6. Отношение времени вдоха и выдоха при вентиляции легких.
7. Традиционная искусственная вентиляции легких. ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха.
8. ИВЛ с ограниченным Ppeak. ИВЛ с периодическим раздуванием легких. ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным отношением вдох/выдох.
9. Чрескожная струйная ВЧ ИВЛ. Адаптация респиратора к больному.
10. Отключение больного от респиратора. Уход за больными, находящимися на ИВЛ.

Источник: https://meduniver.com/Medical/Neotlogka/660.html

Books-med
Добавить комментарий