Плотное прикрепление (приращение) плаценты

Вопрос 30: Плотное прикрепление и приращение плаценты

Плотное прикрепление (приращение) плаценты

Кровотечение — наиболее опасное осложнение последового периода. Кровопотерю, составляющую 0,5% массы тела и более (300–400 мл) считают патологической, а 1% массы тела и более (1000 мл), — массивной.

Причины кровотечения в третьем периоде родов:

· нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или приращение плаценты, ущемление отделившегося последа в матке);

· травмы мягких тканей родовых путей;

· наследственные и приобретённые дефекты гемостаза.

НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА

Плотное прикрепление — прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки, происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой, и встречается в среднем в 0,69% случаев.

Приращение плаценты — врастание плаценты в мышечный слой матки, представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинками хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него.

Нарушение отделения плаценты возможно в следующих случаях:

· патологическое прикрепление плаценты;

· гипотония матки;

· аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки.

К патологическому прикреплению плаценты относят:

· плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens);

· приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta);

· врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta);

· прорастание плаценты (placenta percreta).

Причины плотного прикрепления и приращения плаценты:

1) зависящие от структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии после операций или воспалительных процессов;

2) связанные с нарушением ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота—гиалуронидаза между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой;

3) обусловленные патологией расположения плаценты.

Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полным, если плацента на всей площади прикреплена к своему ложу, и частичным, если плацента только на каком-то участке имеет тесную связь с плацентарной площадкой.

В первом случае спонтанного кровотечения не бывает.

Во втором —кровотечение начинается и может быть весьма обильным, если плацента на каком-то участке начинает отслаиваться от плацентарной площадки, что приводит к вскрытию межворсинчатых пространстрв, заполненных материнской кровью.

В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. Отделение плаценты от стенки матки в третьем периоде родов происходит на уровне губчатого слоя децидуальной оболочки.

При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия губчатый слой подвергается рубцовому перерождению, вследствие чего самостоятельное отделение ткани вместе с плацентой в третьем периоде родов невозможно.

Указанное состояние называют плотным прикреплением.

При атрофии функционального и базального слоя слизистой оболочки (слой Нитабух — зона эмбриональной дегенерации) один или несколько котиледонов формирующейся плаценты доходят до мышечного слоя или прорастают в него (истинное врастание).

К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона. К изменениям слизистой матки, способствующим нарушению формирования трофобласта, приводят следующие заболевания:

· неспецифические и специфические воспалительные поражения эндометрия (хламидиоз, гонорея, туберкулёз и т.д.);

· чрезмерное выскабливание во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;

· послеоперационные рубцы на матке (КС и миомэктомия).

Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворсин хориона.

Одна из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа — гипотония матки. При гипотонии матки последовые схватки слабые или отсутствуют длительное время после рождения плода. Происходит нарушение отделения плаценты от стенки матки и выделения последа, затяжное течение последового периода.

Аномалии, особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению отделения и выделения последа. Для отделения плаценты имеет значение площадь соприкосновения с поверхностью матки.

При большой площади прикрепления, относительно тонкой или кожистой плаценте (placenta membranacea), незначительная толщина последа препятствует физиологическому отделению от стенок матки.

Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки.

Нарушение отделения плаценты и выделения последа может быть обусловлено местом прикрепления плаценты: в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура неполноценна и не может развить силы сокращений, необходимой для отделения плаценты.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина нарушения отделения плаценты и выделения последа зависит от наличия участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всём протяжении (полное патологическое прикрепление), клинически определяют отсутствие признаков отделения плаценты и отсутствие кровотечения.

Чаще наблюдают частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остаётся прикреплённой к матке. В указанной ситуации сокращение мышц на уровне отделившейся плаценты недостаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки.

Основные симптомы при частичном отделении плаценты — отсутствие признаков отделения плаценты и кровотечение.

Кровотечение из плацентарной площадки возникает через несколько минут после рождения ребёнка. Кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает толчками, неравномерно. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создаёт ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на диагностику кровотечения, могут запаздывать.

Иногда кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется сгустками после наружного определения признаков отделения плаценты. При наружном исследовании признаки отделения последа отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклонено вправо. Общее состояние роженицы зависит от степени кровопотери и быстро меняется.

При отсутствии своевременной помощи возникает геморрагический шок.

Клиническая картина нарушения выделения последа такая же, как при нарушении отделения плаценты от стенки матки (кровотечение).

ДИАГНОСТИКА

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции ругного отделения плаценты, показаниями к которой служат: 1) отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 мин после рождения ребенка; 2) отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл.

При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки. В случае приращения — плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки.

В этой ситуации, во избежание усиления кровотечения и травматизации мышечного слоя матки, необходимо прекратить все попытки отделения плаценты, ибо установлен диагноз: Placenta accreta.

Необходимо срочно переходить к чревосечению и удалению матки параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии, объем которой зависит от степени кровопотери.

Объем физиологической кровопотери соответствует количеству крови в межворсинчатых пространствах и равен 250 мл. Пограничная кровопотеря не превышает 0,5% от массы тела и примерно равна 400 мл. Такая кровопотеря легко переносится женщинами.

При кровопотере 500—1000 мл включаются механизмы компенсации, адаптирующие организм больной к кровопотере. Кровопотеря свыше 1000—1200 мл грозит срывом компенсаторных возможностей и развитием геморрагического шока.

Своевременно начатая инфузионная терапия служит профилактикой шока.

Кровотечение в III периоде родов, связанное с аномалиями прикрепления плаценты, следует дифференцировать от кровотечения, обусловленного задержкой или ущемлением отделившейся плаценты. В случае ущемления последа в области трубного угла или внутреннего зева матки роженице вводят спазмолитики и под внутривенным наркозом производят попытку выделения последа по Креде—Лазаревичу.



Источник: https://infopedia.su/5x403.html

Приращение плаценты: протоколы ведения родов при данной патологии, степень риска для роженицы

Плотное прикрепление (приращение) плаценты

При слишком глубоком проникновении сосудов «детского места» в стенку матки развивается серьезное осложнение беременности – приращение плаценты. Обычно послед отделяется от маточной стенки в 3-ем периоде родов. При плотном прикреплении плаценты ворсины хориона удерживаются в маточных тканях, что приводит к тяжелому кровотечению.

Код по МКБ-X:

  • 072 — послеродовое кровотечение;
  • О72.0 — кровотечение в 3-ем периоде, связанное с задержкой или приращением плаценты;
  • О73.0 — приращение плаценты без признаков кровотечения.

Такая патология значительно увеличивает риск гибели матери после родов. Поэтому нередко методом лечения становится хирургическое родоразрешение (кесарево сечение) с последующим удалением матки (гистерэктомией).

Причины и факторы риска

Чаще всего приращение плаценты развивается вследствие рубцовых изменений в слизистой оболочке (эндометрии) после кесарева сечения или другой операции. Это дает возможность плацентарным сосудам проникать глубоко в маточную стенку. В некоторых случаях причины остаются неизвестными.

Факторы риска:

  • перенесенная операция на матке (приращение плаценты к рубцу тем вероятнее, чем больше было хирургических вмешательств);
  • предлежание плаценты, когда она частично или полностью перекрывает внутренний маточный зев, или низкое ее расположение;
  • возраст матери старше 35 лет;
  • многочисленные роды;
  • субмукозная фибромиома с расположением узлов, деформирующих внутреннюю стенку органа.

Способствуют формированию патологии перенесенный эндометрит, частые выскабливания эндометрия, дефекты развития внутренних половых органов, сифилис, малярия, а также гломерулонефрит.

Патогенез

Плацента образуется в слое эндометрия, который называют функциональным, а во время беременности – децидуальным. В конце вынашивания плода под «детским местом» имеется децидуальная оболочка, которая в 3-ем периоде родов отделяется на уровне своего губчатого слоя. Его сосуды сокращаются, что предотвращает маточное кровотечение.

При воспалении, дистрофии или рубцовых изменениях слизистой оболочки губчатый слой замещается соединительной тканью, то есть перерождается в рубец. В него врастают плацентарные ворсины, и самопроизвольное отделение их от маточной стенки становится невозможным. Такое состояние называется плотным прикреплением.

Если функциональный слой эндометрия не подвергается рубцовой трансформации, а атрофируется, то есть истончается, плацентарные сосуды прорастают сквозь него и входят между мышечными волокнами матки, проникая вплоть до ее наружной серозной оболочки. Такое состояние называется истинным врастанием. В тяжелых случаях плацентарные сосуды могут проникнуть в стенки соседних органов, например, мочевого пузыря.

Патология возникает в результате нарушения баланса между активно вырабатывающимися плацентарными веществами, растворяющими ткани для облегчения образования новых сосудов, и защитных факторов маточной стенки. Основа такой защиты – гиалуроновая кислота, а разрушается она ферментом гиалуронидазой, вырабатывающейся в хорионе.

Классификация патологии

В зависимости от глубины проникновения плацентарных тканей в маточную стенку различают два вида аномального расположения плаценты:

  • плотное прикрепление, когда ворсины хориона проникают только в губчатый слой, расположенный между плацентарной и мышечной тканью матки, – placenta adhaerens;
  • истинное приращение, когда плацентарные сосуды врастают в ткань миометрия, – placenta accreta.

Плотное прикрепление, или ложное приращение плаценты может быть полным или частичным.

В обоих случаях ее ворсины углубляются только в губчатый слой эндометрия без проникновения в более глубокий мышечный слой.

Полное плотное прикрепление не сопровождается активным послеродовым кровотечением, так как «детское место» не отделяется. При неполном прикреплении кровопотеря может быть довольно интенсивной.

Полное истинное приращение встречается в 1 случае из 25 тысяч родов. Оно не сопровождается кровотечением, так как плацентарная ткань остается неотделенной.

Частичное приращение вызывает сильную кровопотерю и угрожает жизни женщины.

Патология прикрепления плаценты наблюдается по современным данным в 1 случае из 2500 родов, и увеличение ее частоты связывают с возрастанием количества родов, выполненных путем кесарева сечения.

Виды приращения плаценты

Классификация патологии включает и более редкие, но тяжелые формы:

  • placenta increta – глубокое врастание плацентарных тканей в миометрий;
  • placenta percreta – прорастание до верхнего (серозного) маточного слоя и даже в окружающие органы.

Клинические проявления

Патологические признаки при плацентарном приращении во время беременности обычно отсутствуют. В 3-ем триместре возможны кровянистые выделения из влагалища. При интенсивном кровотечении необходима неотложная медицинская помощь.

Приращение последа часто сопровождается его аномальным прикреплением (в области внутреннего маточного зева или угла матки) и преждевременными родами.

Заболевание проявляется в 3-ем периоде родов, когда возникает массивное маточное кровотечение во время отделения последа. Средний объем кровопотери составляет 3-5 литров.

Кровотечение начинается спустя несколько минут после появления на свет ребенка. Из половых путей толчками, неравномерно вытекает жидкая кровь со сгустками. Иногда кровь может временно скапливаться в полости матки и затем изливаться в большом количестве. Признаков отделения последа нет. Маточное дно расположено выше пупка и не опускается, отклоняется в правую сторону.

Это сопровождается возбуждением, чувством страха, бледностью, потливостью, похолоданием конечностей роженицы, быстрым снижением давления, нитевидным пульсом, одышкой, нарушением сознания и другими признаками острой кровопотери.

Осложнением этого состояния является ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром, острая почечная, дыхательная, сердечная недостаточность. На этом фоне возможен летальный исход.

Если приращение стало причиной преждевременных родов, неблагоприятные последствия могут возникнуть и у ребенка:

  • нарушения дыхания, связанные с незрелостью легких;
  • повышенная чувствительность нервной системы к повреждающим факторам;
  • невозможность самостоятельного питания;
  • недоразвитие сетчатки, патология глаз;
  • длительное пребывание в стационаре для выхаживания.

Диагностика

Особое внимание должно уделяться женщинам с рубцом на матке и низким расположением или предлежанием «детского места». Диагностика приращения плаценты во время беременности производится неинвазивно:

  • УЗИ или МРТ для оценки степени врастания ворсин хориона в маточную стенку;
  • анализ крови на альфа-фетопротеин: увеличение в крови количества этого белка может быть признаком развивающейся патологии.

УЗИ выявляет патологию с 18 – 20-й недели гестации. Характерными проявлениями тотального плотного прикрепления плаценты являются:

  • плацентарные лакуны (асимметричные крупные скопления крови);
  • отсутствие характерного в норме эхо-негативного пространства позади «детского места»;
  • усиление кровотока в маточной стенке, регистрируемое с помощью доплеровского исследования;
  • кровеносные сосуды, пересекающие маточно-плацентарную границу;
  • плацентарная ткань, лежащая непосредственно на миометрии;
  • толщина миометрия в месте локализации патологии менее 1 мм.

Наиболее надежным диагностическим методом, безопасным для матери и плода, является МРТ. С ее помощью обнаруживаются неровности маточной стенки, неоднородность плацентарной ткани и миометрия.

Магнитно-резонансная томография является наиболее надежным и безопасным способом диагностики патологии прирощения плацентарной ткани

Во время родов диагностика проводится путем ручного обследования полости матки. Эта процедура показана в таких случаях:

  • кровотечения нет, но через полчаса после появления новорожденного на свет послед не отделился;
  • отсутствие симптомов отделения плодных оболочек при начавшемся кровотечении, когда его объем достигнет 250 мл.

Эта процедура проводится под внутривенным наркозом.

Лечение

При подозрении на подобное заболевание для каждой женщины определяется безопасный план родов.

При истинном приращении

Показано кесарево сечение с последующим удалением матки. Такое вмешательство помогает предотвратить потенциально опасную для жизни кровопотерю, которая может возникнуть во время естественных родов.

Операция проводится в стационаре, имеющем отделение реанимации и интенсивной терапии, где есть возможность переливания крови и ее компонентов. Такое вмешательство нередко проводится в плановом порядке на сроке 34 недели беременности.

Во время операции кесарева сечения врач извлекает ребенка через разрез на передней брюшной стенке и на матке. После этого матка с приросшим к ней «детским местом» удаляется. Ручное отделение плаценты при ее истинном приращении бесполезно и в 2/3 случаев приводит к смерти пациентки.

Последствия для женщины после операции включают отсутствие возможности забеременеть.

Проведение органосохраняющей операции возможно при плотном прикреплении последа:

  1. При кесаревом сечении ребенка извлекают, пуповину пересекают, но послед не отделяют.
  2. Полость матки тампонируется.
  3. Перевязываются 3 пары магистральных маточных сосудов.
  4. Плацента аккуратно отделяется рукой.
  5. В нижний отдел матки вводится энзопрост или метилэргометрин, начинается внутривенная инфузия окситоцина для сокращения мышц и сосудов.
  6. При кровоточивости плацентарная площадка ушивается кетгутом или викрилом.

Если приросшую плаценту не удалить, в дальнейшем возможны осложнения:

  • интенсивное маточное кровотечение;
  • эндометрит;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • потребность в удалении матки;
  • рецидивы приращения, выкидыш, преждевременные роды во время последующей беременности.

Лечение при плотном прикреплении плаценты

Включает акушерское (ручное) обследование маточной полости после рождения ребенка и механическое удаление последа. Если полное удаление оказывается невозможным, необходимо срочно готовить пациентку к операции. При кровопотере от 250 мл до 1500 мл возможна надвлагалищная ампутация, а при более объемной необходима экстирпация матки.

Плацента

Если отделить плаценту удалось вручную, после родов пациентке необходима обычная диета, ей назначаются антибиотики и вещества, стимулирующие сократимость матки. Грудное вскармливание не противопоказано. Проводится дополнительное УЗИ для контроля за состоянием матки, а также анализы крови для исключения постгеморрагической анемии.

После операции проводится обычный уход, назначаются инфузии растворов, антибиотики, обезболивающие средства. При значительном снижении уровня гемоглобина показано переливание эритроцитарной массы, в дальнейшем – назначение препаратов железа.

В случае тяжелых осложнений лечение проводится в отделении реанимации. Пациентке вводят свежезамороженную плазму, растворы для поддержания объема циркулирующей крови, проводят кислородотерапию и т. д. Если матка удалена и кровотечение остановлено, прогноз даже при развитии осложнений благоприятный, обычно женщину удается спасти.

Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и правильном лечении приращения «детского места» ребенок рождается здоровым, организм женщины также полностью восстанавливается без каких-либо осложнений.

После удаления матки женщина становится бесплодной. Если гистерэктомия выполнена не была, во время последующих беременностей высок риск рецидива такого состояния.

Предотвратить данное состояние невозможно. При наличии факторов риска, а также при диагностированной во время УЗИ патологии требуется более тщательное наблюдение у врача и индивидуальное планирование родов.

В целом для снижения рисков необходимо уменьшать количество абортов, воспалительных заболеваний половых органов, а также не проводить операцию кесарева сечения без должных показаний.

Источник: https://ginekolog-i-ya.ru/prirashhenie-placenty.html

Приращение плаценты

Плотное прикрепление (приращение) плаценты

Приращение плаценты — это аномалия врастания хориальных ворсин с инвазией трофобласта в базальную отпадающую оболочку, миометрий, периметрий, окружающие органы.

Проявляется отсутствием признаков отделения плаценты, профузным маточным кровотечением в последовом периоде, симптомами вовлечения смежных органов (тазовыми болями, примесью крови в кале и моче, запорами и др.). Для диагностики применяют УЗИ тазовых органов, ЦДК, МРТ-пельвиометрию, определение уровня АФП.

Лечение предполагает проведение ручного отделения плаценты, надвлагалищной ампутации матки, гистерэктомии, метропластики, донного варианта кесарева сечения.

Приращение плаценты было впервые описано в 1836 году английским гинекологом Джеймсом Симпсоном, морфологическую основу расстройства в 1889 году определил немецкий патолог Фредерик Харт.

За последние 50 лет отмечается более чем десятикратное увеличение частоты патологии – с 1: 30 000 беременных в 1950-60-х годах до 1:2 500 в 2007 году, что напрямую связано со стремительным ростом числа кесаревых сечений. Зачастую патологическая глубокая инвазия хориона сочетается с предлежанием плаценты.

По данным исследований, после первого оперативного родоразрешения риск приращения плацентарной ткани при ее предлежании повышается на 10%, а после 4-5-го — на 60% и более.

Приращение плаценты

Патологическому врастанию ворсин хориона в маточные оболочки способствуют как локальные дистрофические изменения эндометрия, так и нарушения бластогенеза. Риск развития расстройства повышается по мере увеличения возраста женщины и количества выношенных ею беременностей. По мнению большинства специалистов в сфере акушерства, основными причинами приращения тканей плаценты являются:

  • Рубцовые изменения маточной стенки. Предпосылками к возникновению локальной дистрофии эндометрия становятся рубцы после перенесенных оперативных вмешательств, инвазивных манипуляций — кесарева сечения, миомэктомии, аборта, диагностического выскабливания. Дистрофические изменения провоцируются нарушениями процессов кровообращения и рубцовым перерождением эпителия.
  • Заболевания матки. Нормальная архитектоника эпителиальной оболочки может нарушаться при неспецифическом и специфическом эндометрите, вызванном возбудителями хламидиоза, гонореи, туберкулеза, других инфекционных заболеваний половых органов. Приращение часто наблюдается при синдроме Ашермана, деформации маточной полости одной крупной или множественными подслизистыми миомами.
  • Высокая протеолитическая активность хориона. В части случаев аномалии бластогенеза проявляются не нарушениями гаметогенеза и формированием пороков развития плода, а повышенной инвазивной способностью хориона. Более глубокая имплантация наблюдается при нарушении ферментативного равновесия в системе гиалуронидаза – гиалуроновая кислота между бластоцистой и децидуальной оболочкой.

Дополнительными факторами риска, способствующими аномальному врастанию хориальных ворсин, являются низкое расположение или предлежание плаценты, многоплодие, переношенная беременность, аномалии развития (двурогая матка, наличие внутриматочной перегородки). Патологию чаще выявляют у пациенток, страдающих хроническим гломерулонефритом, тяжелыми формами гестозов, при которых отмечаются микроциркуляторные нарушения в различных органах, в том числе в эндометрии и миометрии.

Механизм приращения плаценты основан на несоответствии проникающей способности трофобласта толщине и строению децидуальной оболочки. Недостаточная толщина эндометрия может быть обусловлена физиологической гипотрофией (функциональный слой слизистой обычно более тонкий в нижнем маточном сегменте) и патологическими процессами.

Ситуация усугубляется при повышении протеолитической активности ферментов, способствующих внедрению бластоцисты в стенку матки. При наличии посттравматических, воспалительных, дистрофических изменений наблюдается рубцовое перерождение губчатого слоя отпадающей оболочки плаценты, по которому происходит ее отторжение в третьем периоде родов.

При врастании в уплотненную ткань плацентарных ворсин становится невозможным их самопроизвольное отделение от стенки матки.

Значительное истончение эпителия сопровождается частичным или полным отсутствием губчатого слоя.

В результате хориальные ворсины отделены от миометрия скоплениями фибриноида, а в более тяжелых случаях непосредственно контактируют с мышечными волокнами и даже прорастают в них на различную глубину.

Плацентарные септы частично формируются из миоцитов, происходит обильная васкуляризация миометрия, подлежащего под плацентарной площадкой. После родов кавернозно измененная мышечная ткань не может сокращаться под влиянием окситоцина, что приводит к развитию массивного маточного кровотечения.

Критериями для систематизации основных вариантов приращения плаценты служат площадь аномального прикрепления плацентарной ткани, глубина ее врастания в матку.

Такой подход обеспечивает более точное прогнозирование осложнений и выбор оптимальной врачебной тактики. Приращение бывает полным с вовлечением в процесс всей плаценты и частичным с наличием участков нормальной и патологической плацентации.

В зависимости от глубины проникновения в оболочки матки выделяют следующие виды расстройства:

  • Ложное приращение (placenta adhaerens). Имеет более благоприятный прогноз в плане сохранения матки. Встречается значительно чаще, чем истинное. Возникает при рубцовом перерождении губчатого слоя. Хориальные ворсины плотно врастают в децидуальную оболочку и достигают базальной мембраны, однако не проникают до миометрия. Плацента самостоятельно не отделяется, использование специальных приемов ручного разделения плацентарной ткани и матки позволяет обойтись без полостной операции.
  • Истинное приращение. Развивается на фоне атрофии губчатого слоя, проявляется проникновением ворсин хориона до мышечных волокон (приращенная плацента), в миометрий (вросшая плацента) и за пределы матки (проросшая плацента). Ручное отделение плаценты невозможно. Зачастую единственным методом, позволяющим сохранить жизнь родильницы, становится хирургическое удаление матки. Частота приращенной плаценты составляет около 78% всех случаев истинного приращения, вросшей — 15%, проросшей — 7%.

Клинические признаки расстройства во время беременности отсутствуют.

Патология проявляется в родах отсутствием внешних признаков отделения детского места в течение получаса после изгнания ребенка: маточное дно не поднимается выше пупка, не наблюдается выпячивание плаценты над симфизом, оставшийся конец пуповины не удлиняется, втягивается после натуживания женщины и укорачивается при надавливании на живот.

При полном ложном и истинном приращении послеродовое кровотечение не возникает, при частичном приращении и попытке отделить приросший послед вручную начинается профузное маточное кровотечение. О прорастании плаценты в брюшину и другие органы свидетельствуют тазовые боли различной интенсивности, затруднения дефекации, примесь крови в моче или кале.

Для своевременного выявления патологии скрининговое обследование проводится всем беременным из группы риска — многократно рожавшим, женщинам с аномалиями матки, низко расположенной или предлежащей плацентой, пациенткам, ранее перенесшим кесарево сечение, миомэктомию, повторные аборты. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой диагностики приращения плаценты:

  • Эхография. Признаками возможного аномального крепления плацентарной ткани по данным УЗИ матки и плода считаются уменьшение расстояния между ретроплацентарными сосудами и периметрием до 10 мм и менее, наличие в толще плаценты кист, гиперэхогенных включений. Вероятность приращения повышается при обнаружении гипо- и анэхогенных участков с кровотоком лакунарного типа в мышечной стенке матки.
  • Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). Метод считается золотым стандартом в пренатальной диагностике приращения. В ходе исследования точно определяется локализация аномальных сосудистых зон. Патогномоничным признаком расстройства является расширение субплацентарного венозного комплекса. ЦДК также обеспечивает точную оценку глубины проникновения хориальных ворсин в миометрий.

В последние годы с диагностической целью акушеры-гинекологи все чаще назначают МРТ-пельвиометрию, позволяющую в сомнительных случаях достоверно визуализировать неровности маточной стенки, патологическую неоднородность структуры миометрия и плацентарной ткани. Косвенным лабораторным признаком расстройства служит повышение уровня альфа-фетопротеина.

При выявлении патологии в родах важно быстро выполнить дифференциальную диагностику между ложным и истинным приращением при помощи ручного отделения последа. При плотном прикреплении плацентарную ткань удается отделить полностью и, таким образом, купировать профузное кровотечение.

Об истинном приращении свидетельствует невозможность отделения плаценты единым массивом, разрывы тканей, отсутствие отдельных долек, оставшихся в матке.

Заболевание дифференцируют с другими расстройствами, сопровождающимися массивными маточными кровотечениями: маточной гипотонией, ДВС-синдромом, коагулопатиями, беременностью с нормально прикрепленной плацентой в трубном углу удвоенной или двурогой матки и др. По показаниям пациентку консультирует уролог, проктолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог.

Выявление патологии служит показанием для проведения хирургического вмешательства.

При антенатальной диагностике приращения естественные роды противопоказаны, операция выполняется в плановом порядке на 37-39 неделях гестационного срока одновременно с кесаревым сечением, при обнаружении в родах — экстренно по жизненным показаниям. Рекомендованный объем вмешательства определяется типом приращения плаценты:

  • Ручное отделение с выделением последа. Акушерское пособие для извлечения неотделившейся плаценты с плодными оболочками проводят под внутривенной анестезией при ложном приращении. В ходе вмешательства акушер отделяет и удаляет плотно прикрепленную плацентарную ткань вручную.
  • Удаление матки. При проникновении ворсин хориона к миометрию или их врастании в гладкомышечные волокна традиционно осуществляется надвлагалищная ампутация или гистерэктомия. Несмотря на травматичность, до недавнего времени такие операции были единственным способом остановить кровотечение.
  • Органосохраняющие вмешательства. Антенатальная диагностика с последующим проведением донного кесарева сечения или метропластики позволяет сохранить матку даже при истинном приращении. Подобные операции в России пока производят редко, однако накоплен положительный опыт их выполнения за рубежом.

При прорастании маточной стенки рекомендованы комбинированные урогинекологические и проктогинекологические вмешательства, направленные на полное удаление плацентарной ткани. Часто щадящие хирургические методы дополняют эндоваскулярными для профилактики или остановки маточного кровотечения (эмболизацией маточных артерий, временной баллонной окклюзией).

При экстренной операции родильнице показано восстановление объема циркулирующей крови с проведением инфузионной терапии (переливания цельной крови, ее компонентов, коллоидных и кристаллоидных растворов).

Симптоматическое лечение включает назначение утеротоников (при сохранении матки), гемостатиков, препаратов для поддержания давления и сердечной деятельности.

Благоприятный исход приращения плаценты возможен только при своевременной диагностике и выборе оптимального способа лечения. Для улучшения прогноза используют антенатальный скрининг и плановое хирургическое родоразрешение с выполнением операции рекомендованного объема.

Первичная профилактика предполагает отказ от необоснованных диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств, планирование беременности, лечение воспалительных заболеваний матки, проведение кесарева сечения строго при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/placenta-accreta

2. Плотное прикрепление и приращение плаценты

Плотное прикрепление (приращение) плаценты

Кровотечениев послеродовом периоде иногда обусловленоболее интенсивным, чем в норме,прикреплением плаценты к стенке матки.При этом различают две формы патологическогоприкрепления плаценты:

1)плотное прикрепление плаценты;

2)приращение плаценты.

Плотноеприкрепление происходит вследствиеатрофии губчатого слоя отпадающейоболочки, расположенной между мышечнойстенкой матки и плацентой.

Приращениеплаценты представляет собой такоеприкрепление ее к стенке матки, когдамежду мышечным слоем и ворсинами хорионаотсутствует губчатый слой децидуальнойоболочки, и ворсины достигают мышечногослоя матки и даже проникают в него.Приращение плаценты наблюдается почтиисключительно у повторнородящих.

Этиология.

Развитию плотного прикрепления иприращения плаценты способствуетимплантация плодного яйца на участкахс гипотрофией эндометрия (областьперешейка и шейки матки), атрофиейэндометрия вследствие оперативныхвмешательств (ручное определение ивыделение последа при предыдущих родах,искусственные аборты, часто осложненные,рубцы на матке после кесарева сечения,миомэктомии), а также патологическиеизменения в матке и эндокринных железах(перенесенные эндометриты, миомы матки,гипофункция яичников).

Клиникаи лечение. Ведущим симптомом аномалииприкрепления плаценты являетсякровотечение, обычно возникающее в IIIпериоде родов, но оно может отсутствовать,если плацента еще не начала отслаиватьсяи полностью прикреплена к своему ложу.Признаки отделения последа отсутствуют.

Приотсутствии и кровотечения и признаковотделения плаценты в течение 30 минутприступают к операции ручного отделенияплаценты и выделения последа. К этойоперации прибегают немедленно в техслучаях, когда кровопотеря превышает250–300 мл. и отсутствуют признакиотделения плаценты.

Распознаваниеформ патологического прикрепленияплаценты возможно лишь во время операцииотделения плаценты от стенки матки. Приплотном прикреплении плаценты с некоторымзатруднением удается отделить еецеликом.

Вслучаях приращении плаценты попыткаручного отделения ее является лишьдиагностическим методом, диктующимнеобходимость незамедлительной операциичревосечения и удаления матки.

Принеполном приращении плаценты вследствиечастичного ее отделения всегда отмечаетсякровотечение, в то время как при полном– кровотечение не наблюдается, если непредпринимаются попытки насильственногоотделения плаценты и не нарушаетсяцелостность межворсинчатых пространств.

Попытка отделения плаценты, как причастичном, так и при полном ее приращенииприводит к разрывам плацентарной ткании травматизации стенки матки, что ещев большей степени усиливает кровотечение.

Грубое обращение с маткой в подобныхситуациях может привести к массивномукровотечению и развитию ДВС-синдрома.

3. Гипо- и атонические маточные кровотечения

Кровотеченияв раннем послеродовом периоде можетбыть обусловлено задержкой частейплаценты в полости матки, гипо- и атониейматки, нарушением свертывающей системыкрови, разрывом матки.

Этиология:

  • неадекватное назначение утеротоников и токолитиков;

  • дистрофические рубцы миометрия;

  • истощение нервно-мышечного аппарата;

  • нарушение процессов прикрепления и отделения плаценты;

  • задержка в матке последа и его частей.

Клиникагипотонического кровотеченияхарактеризуется волнообразностью.

Методыостановки гипотонического кровотечения:

  1. Катетеризация мочевого пузыря

  2. Наружный массаж матки

  3. Сокращающие вещества внутривенно

  4. Лед на низ живота

  5. Ревизия полости матки рукой и негрубый массаж матки на кулаке

  6. Введение тампона с эфиром в задний свод

  7. Прижатие аорты по Бирюкову, как временное средство при транспортировке

  8. Электроконизация шейки

  9. Поперечный шов на шейке матки по Лосицкой

  10. Вытягивание матки окончатыми зажимами

  11. Деваскуляризация матки.

Принеэффективности – лапаротомия иампутация матки (когда основную рольиграет гипотонический компонент), –экстирпация (при коагулопатиях).

Припродолжающемся паренхиматозномкровотечении, несмотря на экстирпацию,выполняют:

  • перевязку внутренних подвздошных артерий;

  • эмболизация сосудов малого таза

  • при кровотечении необходимо своевременное начало инфузионной терапии.

Разрывыпромежности. Классификация:

Iстепень – разрыв задней спайки

IIстепень – разрыв кожи, мышц промежности(кроме наружного сфинктера прямой кишки)и слизистой влагалища

IIIстепень

-неполный – то же, что II степень плюсразрыв наружного сфинктера

-полный – еще разрыв стенки rectum

Центральныйразрыв – между задней спайкой и наружнымсфинктером прямой кишки.

Причины:

  • ригидная промежность;

  • высокая промежность;

  • оперативное родоразрешение;

  • быстрые стремительные роды;

  • крупный плод;

  • анатомически узкий таз;

  • неправильное предлежание и вставление головки;

  • неправильное ведение родов.

Диагностика:

Угрозаразрыва:

Iстадия – значительное выпячивание,синюшность кожи;

IIстадия – отечность, блеск;

IIIстадия – бледность.

Разрыв– кровотечение.

Техниканаложения швов:

РазрывI степени:

1)обнажениеверхнего угла разрыва влагалища спомощью зеркал;

2)кетгутовый шов на верхний угол раны иузловые швы на слизистую задней стенкивлагалища с захватом дна до заднейспайки с формированием вульварногокольца;

3)шелковые отдельные швы на кожу промежностиот нижнего угла раны к задней спайке.

РазрывII степени:

1)кетгутовый шов на верхний угол раны;

2)погружные отдельные швы на мышцыпромежности;

3)восстановление целостности слизистойвлагалища и кожи промежности, как приразрыве I степени.

Ведениев послеродовом периоде:

  1. обработка швов йодом;

  2. туалет промежности;

  3. не разрешается сидеть в течение 2–3 недель;

  4. вставать при I–II степени можно через 6 часов после родов;

  5. на 4–5 день – очистительная клизма;

  6. через день – снятие швов с кожи;

  7. в течение 4–5 дней – жидкая пища, чтобы не было стула.

Особенностиналожения швов и ведение послеродовогопериода при разрыве промежности IIIстепени:

  1. кетгутовый шов на верхний угол разрыва слизистой влагалища;

  2. восстановление целостности прямой кишки (с верхнего угла раны прямой кишки до сфинктера);

  3. второй ряд швов на внутритазовую фасцию;

  4. швы на m. levator аni (не завязывать);

  5. матрасный кетгутовый шов на края разрыва наружного сфинктера и завязывание узлов на m. levator ani;

  6. ушивание раны слизистой влагалища и восстановление целостности вульварного кольца;

  7. погружные кетгутовые швы на мышцы тазового дна;

  8. швы на кожу промежности.

Впослеродовом периоде:

  1. подъем разрешается к концу 1х суток;

  2. в течение 5-6 суток – жидкая пища, чтобы не было стула;

  3. антибиотики;

  4. обезболивающие;

  5. на 5–6 сутки – очистительная клизма;

  6. при отеке области швов промежности назначают пузырь со льдом.

Разрывышейки матки. Классификация:

Iстепень разрыва – до 2-х см;

IIстепень – больше 2 см, но не доходящиедо сводов влагалища;

IIIстепень – разрывы, доходящие до сводаи переходящие на него.

Причины:

1)рубцовые изменения шейки;

2)дистоция шейки матки;

3)оперативные роды;

4)быстрые, стремительные роды;

5)крупный плод;

6)клиническое несоответствие;

7)неправильные предлежания;

8)нерациональное ведение II периода родов.

Диагностика:кровотечение из родовых путей; осмотршейки матки в зеркалах с помощью окончатыхзажимов.

Техниканаложения швов:

1)низведение шейки окончатыми зажимамии разведение краев раны в противоположныестороны;

2)первый шов – несколько выше верхнегокрая разрыва;

3)слизистая цервикального канала непрокалывается; отдельные кетгутовыешвы завязываются со стороны влагалища;

4)при толстых краях разрыва – 2хрядный шов;

5)при размозжении шейки – иссечение краевс тщательным анатомическим ихсопоставлением;

6)расстояние между швами не больше 1 см.

Особенностиушивания разрыва шейки матки III степени.

  1. наложение швов после обязательного ручного обследования нижнего сегмента для исключения неполного его разрыва;

  2. ушивая свод влагалища, следует помнить о ходе мочеточника;

  3. накладываются отдельные кетгутовые швы.

Разрывывлагалища. Причины:

  • воспалительные и рубцовые изменения стенки влагалища;

  • стремительные роды;

  • крупный плод, переношенность;

  • оперативное родоразрешение;

  • длительное стояние головки в полости таза.

Диагностика.

Диагностируютсяразрывы влагалища по: кровотечению прихорошо сократившейся матке; визуальнопри осмотре влагалища с помощью зеркал.

Особенностиналожения швов:

1)швы накладываются на 0,5 см. от краяраны и на расстоянии 1 см. друг от друга,начиная с верхнего угла раны;

2)под контролем пальцев, разводящих разрыввлагалища;

3)шов с захватом дна раны для избежанияобразования гематом и затеков;

4)швы отдельные узловые или непрерывныекетгутовые;

5)при ушивании задней стенки влагалища– опасность захвата в шов стенки кишки,спереди – уретры.

Источник: https://studfile.net/preview/5362691/page:52/

Books-med
Добавить комментарий