Перкутанные коронарные вмешательства при многососудистом поражении при ИБС

Перкутанные коронарные вмешательства при однососудистом поражении при

Перкутанные коронарные вмешательства при многососудистом поражении при ИБС

С момента выполнения первой коронарной ангиопластики определены основные коронарографические показания к проведению этого вмешательства. К повреждениям, пригодным для проведения баллонной ангиопластики, отнесены единичные проксимальные гемодинамически значимые дискретные некальцифицированные стенозы у пациентов с сохраненной функцией ЛЖ.

Подобные поражения, по данным современных исследований, и сейчас являются наиболее благоприятными для перкутанных коронарных вмешательств. Однако редко упоминается о том, что под термином «проксимальные стенозы» А.

Gruentzig понимал поражение ствола левой коронарной артерии, то есть именно того сегмента коронарного русла, поражение которого впоследствии явилось противопоказанием к проведению вмешательства.

В настоящее время в крупных клиниках проводят ангиопластику стенозов, расположенных в стволе коронарной артерии, как «под прикрытием» коронарного шунта, так и у пациентов без предварительного АКШ. Этот пример иллюстрирует, как динамично, по мере накопления клинического опыта и развития катетерных технологий, изменяются взгляды в инвазивной кардиологии.

Рис.1.90.

Коронарограмма больного с однососудистым поражением ПМЖВ ЛКА до ангиопластики (а) и после ангиопластики (б)

У пациентов с однососудистым поражением при ИБС отмечен хороший уровень выживаемости (смертность не более 1% в год). Однако единственный гемодинамически значимый стеноз в коронарной артерии может обусловить развитие выраженной стенокардии напряжения, а иногда и покоя, резко снизить толерантность к физической нагрузке (рис. 1.90а, б; 1.91а, б).

Рис. 1.91.

Коронарограмма больного с однососудистым поражением ПКА до ангиопластики (а) и после ангиопластики (б)

Потенциально единственный стеноз в коронарной артерии может вызвать дестабилизацию больных и, возможно, развитие ИМ в зоне сужения. Следовательно, при наличии одного гемодинамически значимого стеноза в эпикардиальной артерии сердца может развиться резистентность пациента к медикаментозной терапии, что определяет абсолютные показания для проведения коронарной ангиопластики (рис. 1.92я—в; 1.93я—в). В этой ситуации перкутанное коронарное вмешательство дает ранний положительный результат, что делает этот вид лечения у таких больных наиболее предпочтительным. В исследование ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot) включили пациентов с тяжелой каждодневной ишемией. Больные, вошедшие в это исследование, разделены на группы стрессиндуктивной стенокардии и немой ишемии (по крайней мере один эпизод немой ишемии, отмеченный во время холтеровского мониторирования в течение 24 ч). В течение 2-годичного наблюдения смертность в группах больных, получавших медикаментозное лечение, составила 6,6% (больные с симптомами стенокардии) и 4,4% (больные с ЭКГ-признаками ишемии миокарда); в группе больных, которым была проведена реваскуляризации, этот показатель был равен 1,1% (рекомендации для проведения перкутанного коронарного вмешательства при объективно выраженной ишемии: I A).

Если однососудистое поражение с единичным дискретным стенозом является абсолютным показанием к перкутанному коронарному вмешательству, то при наличии диффузного поражения даже в одной коронарной артерии не все виды перкутанного коронарного вмешательства являются одинаково безопасными и эффективными.

На коронарограммах диффузные поражения проявляются в виде длинных стенозов, имеющих несколько сужений, чередующихся расширениями просвета.

По критериям качественного анализа коронарограмм такие стенозы относятся к сложным и отражают наличие атеросклеротических бляшек с застарелым разрушением структур и сформированными ранее пристеночными тромбами, проросшими соединительной тканью и частично кальцифицированными.

Подобные поражения могут занимать несколько рядом расположенных сегментов артерии. Выполнение ЧТКА в таких случаях не показано, так как баллонная дилатация в местах таких сложных атеросклеротических бляшек является причиной значительных диссекций стенки сосуда с последующим развитием острых тромботических осложнений.

Имплантация непокрытых металлических стентов в подобные сегменты также не показана из-за высокой вероятности развития рестенозов.

В этих случаях оптимальным видом перкутанного коронарного вмешательства является имплантация элютинг-стентов большой длины или стентирование несколькими элютинг-стентами по методу «жакетирования» (наложение дистального отдела последующего стента на проксимальный отдел предыдущего). Имплантация элютинг-стентов по методу «жакетирования» проводится также, когда на коронарограмме определяется несколько стенозов, расположенных рядом в одной коронарной артерии, что часто отмечают у больных сахарным диабетом.

Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 2. 2008

Источник: https://med-books.info/kardiologiya_730/perkutannyie-koronarnyie-vmeshatelstva-pri-46170.html

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническая эффективность коронарной ангиопластики в лечении ИБС при многососудистом поражении коронарных артерий

Перкутанные коронарные вмешательства при многососудистом поражении при ИБС

На правах рукописи

Р Г Б ОД 0 5 ЯН В Ш1

ОЛЕЙНИК АНДРЕЙ ОЛЕГОВИЧ

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ В ЛЕЧЕНИИ ИБС ПРИ МНОГОСОСУДИСТОМ ПОРАЖЕНИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ.

14.00.06 – кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора

медицинских наук

Саратов 2003 г.

Работа выполнена в Саратовском НИИ кардиологии МЗ РФ. Научный консультант – директор Саратовского НИИ кардиологии МЗ РФ доктор медицинских наук, профессор П.Я. Довгалевский. Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, доктор

медицинских наук, профессор, заместитель директора РКНПК МЗ РФ Кухарчук Валерий Владимирович; доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кардиологии Волгоградского государственного медицинского университета Лопатин Юрий Михайлович;

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой геронтологии и гериатрии Саратовского

государственного медицинского

университета

Денисова Татьяна Петровна. Ведущее учреждение – Государственный научно – исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ.

Защита состоится “24”декабря 2003 года в_часов

на заседании диссертационного совета (Д208.094.03) Саратовского государственного медицинского университета (410012,Саратов,Большая

Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета. Автореферат разослан “2Р'ноября 2003 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Бабиченко Н.Е.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время является одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, в значительной степени определяющим показатели смертности и инвалидизации населения.

В последние годы смертность от сердечно-сосудистых заболеваний существенно снизилась за счет внедрения в клиническую практику таких высокотехнологичных путей ранней диагностики и лечения ИБС, как коронарография, коронарная ангиопластика БКА, стентирование (Бабунашвили А.М и др., 1996; Крыжановский В.А. и др., 1999).

На сегодняшний день БКА является признанным методом лечения ИБС. С момента внедрения A. Gruentzig в 1977 году БКА в клиническую практику (Gruentzig А., 1978 ) проведено множество исследований, и, если сначала БКА применяли при хронической стабильной стенокардии и одиночных локальных поражениях коронарных артерий (Бабунашвили A.M. и др. 1996; Козлов K.

J1., 2000; Holmes D.R. et al., 1988), то впоследствии, благодаря постоянному техническому усовершенствованию, рамки применения метода существенно расширились. В последние годы КА все чаще применяют при многососудистых поражениях коронарного русла, при нестабильной стенокардии, остром инфаркте миокарда (Крыжановский В.А. и др., 1999; Сыркин A.J1, 1991.

; Bentivoglio LG.,1991; Bourassa M.G. et al., 1992; Chen L. et al., 1996; DeFeyter P.J., 1989). Не вызывают сомнения ее высокая клиническая эффективность и относительная безопасность при однососудистом поражении коронарного русла (Бабунашвили A.M. и др., 1996, Козлов К.Л, 2000; Holmes D.R. et al., 1988).

Единого мнения об эффективности БКА в лечении ИБС при многососудистом поражении коронарного русла нет, как и не существует единого мнения о тактике выполнения многососудистой БКА. Одни исследовательские группы рекомендуют устранять все стенозирующие поражения коронарного русла вне зависимости от количества и калибра стенозированных артерий (Deligonul U.

et al, 1988; Lafont A. et al, 1993; Thomas E.S. et al., 1988), другие – рекомендуют дилатировать только крупные по калибру артерии (Ellis S., 1992; Nobuyoshi M. et al, 1988); ряд авторов рекомендуют дилатировать только одну симптом-связанную артерию (ССА) (Абугов С.А и др., 1996; Савченко А.П. и др., 1992; Jones EL. et al,1983).

Многие авторы считают, что непосредственные ангиографические результаты БКА при нестабильной стенокардии не отличаются от результатов БКА при лечении больных со стабильной стенокардией, но увеличивается частота госпитальных и поздних осложнений (Holmes D.R. et al, 1988; Holmes D.R. et al, 1991).

Есть мнение, что частота рестенозов у пациентов с нестабильной стенокардией выше, чем со стабильной стенокардией напряжения (Померанцев Е.В. и др., 1990). Большинство авторов считают, что возврат стенокардии в отдаленном периоде зависит от степени реваскуляризации миокарда, но не зависит от клинической формы ИБС, при которой проводилась КА (Абугов С.А.

и др., 1996; Бабунашвили А.М. и др., 1996; Bourassa M.G. et al., 1992). Отсутствие единого мнения о тактике проведения БКА при многососудистом поражении коронарного русла и о влиянии степени реваскуляризации миокарда на отдаленный клинический прогноз ИБС послужило основной причиной проведения данного исследования.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является изучение непосредственной и отдаленной клинической эффективности коронарной ангиопластики в лечении ишемической болезни сердца у больных с многососудистым поражением

коронарных артерий, в том числе с поражением ствола левой коронарной артерии, а также с бифуркационным поражением коронарных сосудов.

Задачи исследования

1. Изучить зависимость непосредственной клинической эффективности коронарной ангиопластики у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий от клинической формы стенокардии.

2. Определить непосредственную клиническую эффективность коронарной ангиопластики у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий в зависимости от тактики и методики ее выполнения, а также от степени реваскуляризации миокарда, достигнутой в ходе проведения оперативного вмешательства.

3. Оценить клиническую эффективность коронарной ангиопластики у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий при различных клинических формах стенокардии.

4. Провести анализ зависимости отдаленной клинической эффективности коронарной ангиопластики у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий от тактики и методики ее выполнения, а также от степени реваскуляризации миокарда, достигнутой в ходе эндоваскулярного оперативного вмешательства

5. Изучить и сравнить непосредственные и отдаленные результаты коронарной ангиопластики у больных ИБС с поражением ствола ЛКА.

6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты коронарной ангиопластики у больных ИБС с бифуркационным поражением коронарных артерий.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале показана клиническая эффективность коронарной ангиопластики в лечении ИБС у больных с различными формами стенокардии и многососудистым поражением коронарного русла.

Определена зависимость непосредственных и отдаленных клинических результатов ангиопластики от клинической формы ИБС, от тактики и методики ее выполнения, а также от достигнутой степени реваскуляризации миокарда.

Разработана схема выбора оптимальной тактики ангиопластики для лечения ИБС при многососудистом поражении коронарных артерий на основании комплексной оценки данных неинвазивных тестов и коронарографии в зависимости от исходной клинической формы стенокардии.

Показана непосредственная и отдаленная клиническая эффективность стентирования ствола левой коронарной артерии у больных ИБС, как при изолированном, так и при бифуркационном его поражении.

Показана клиническая эффективность коронарной ангиопластики бифуркационных стенозов у больных ИБС при агентировании магистральной части стеноза при использовании различных способов защиты боковой артерии, вовлеченной в стеноз.

Разработан эффективный способ защиты боковой артерии и изучено его влияние на напосредственные и отдаленные клинические результаты при ангиопластике бифуркационных поражений коронарных артерий.

Практическая значимость исследования На основании результатов исследования разработан алгоритм коронарной ангиопластики при многососудистом поражении коронарного русла, который позволит рентгенхирургам более дифференцированно подходить к тактике ведения больных ИБС с различными формами стенокардии при выявлении

у них вышеуказанных поражений коронарных артерий.

Разработанный алгоритм ведения больных с многососудистым поражением коронарных артерий позволит увеличить клиническую эффективность коронарной ангиопластики как в ближайшие, так и в отдаленные сроки, снизить риск ранних осложнений и возврата стенокардии после первоначально клинически эффективной ангиопластики в отдаленные сроки.

Предложенный способ защиты боковой артерии при стентировании магистральной части стеноза позволит увеличить клиническую эффективность коронарной ангиопластики у больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту

Достоверно более низкая клиническая эффективность получена при коронарной ангиопластике симптом-связанной артерии у больных ИБС со стабильной формой стенокардии.

После коронарной ангиопластики симптом-связанной артерии у больных ИБС с нестабильной формой стенокардии, а также после многососудистой коронарной ангиопластики, независимо от формы стенокардии и степени достигнутой реваскуляризации, непосредственная клиническая эффективность достоверно выше.

Отдаленные результаты демонстрируют обратную тенденцию. Достоверно более высокая отдаленная клиническая эффективность получена после коронарной ангиопластики симптом-связанной артерии у больных ИБС со стабильной формой стенокардии. В остальных случаях она была достоверно ниже.

Коронарная ангиопластика ствола JIKA при изолированном его поражении демонстрирует высокую клиническую эффективность как в ближайшие, так и в отдаленные сроки.

Коронарная ангиопластика бифуркационных поражений терминального отдела ствола ЛКА обладает достаточно высокой ближайшей клинической эффективностью, однако отдаленные клинические результаты при данном поражении достоверно хуже в сравнении с КА изолированных поражений, причиной чему в большинстве случаев является рестеноз огибающей артерии, не подверженной стентированию.

Неполная реконструкция бифуркационного стеноза значительно снижает клиническую эффективность КА как в непосредственном, так и в отдаленном периодах.

При анализе различных способов защиты боковой артерии при стентировании магистральной получены данные, демонстрирующие достоверно большую клиническую и ангиографическую эффективность разработанного способа по сравнению с традиционными за счет более гарантированного доступа в боковую артерию.

Апробация работы

Источник: http://medical-diss.com/medicina/klinicheskaya-effektivnost-koronarnoy-angioplastiki-v-lechenii-ibs-pri-mnogososudistom-porazhenii-koronarnyh-arteriy

Руководство по кардиологии – часть 196

Перкутанные коронарные вмешательства при многососудистом поражении при ИБС

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

788  __________

Q

 ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

инструментов является чрезмерно высокий уро-
вень последующих рестенозов). 

Одной из главных проблем, с которой при-

шлось столкнуться интервенционным кардио-логам при реваскуляризации миокарда, явились тромботические осложнения, возникающие как во время ангиопластики, так и в ранний после-процедурный период (в течение от первого часа до первых суток после процедуры).

Главной при-чиной острых тромбозов, развивающихся после баллонной ангиопластики, являются микро- или макротрещины (диссекции) интимы, возникаю-щие после раздувания баллона.

Механизм обра-зования тромбов в этой ситуации такой же, как и при естественном разрушении атеросклеро-тических бляшек с последующим тромбозом и, как следствие, развитием острых коронарных синдромов.

Необходимо отметить, что баллон-ная ангиопластика сложных стенозов (то есть таких, которые имеют ангиографические при-знаки разрушения атеросклеротической бляш-ки с пристеночным тромбозом) гораздо чаще осложнялась тромбозом, чем дилатация простых стенозов.

Так, баллонная ангиопластика неста-бильных атеросклеротических бляшек (бляшка с разрушенной поверхностью и пристеночным тромбом при частично сохраненном просвете артерии) часто заканчивалась тотальным тром-бозом артерии и развитием острого ИМ, а то и смертью больного на операционном столе. Это обстоятельство стало причиной ограничения 

применения ангио 

пластики при нестабильной 

стенокардии. В настоящее время от перипроце-дуральных тромботических осложнений прак-тически удалось избавиться благодаря 2 новше-ствам: имплантации стентов и принципиально новому медикаментозному сопровождению пер-

кутанных коронарных вмешательств.

Другая серьезная проблема интервенционных 

процедур, выполняемых при коронарном атеро-склерозе, — это рестенозы. Рестенозы (повторные поздние сужения просвета артерии, развивающи-еся как естественный ответ на механическое по-вреждение стенки сосуда гиперплазией ее тканей) развивались в 30–45% случаев баллонной ангио-пластики.

Перкутанные коронарные вмешатель-ства с применением стентов снизили этот пока-затель до 12–15%.

Однако в некоторых анатоми-ческих и клинических ситуациях (хронические окклюзии, поражения в сосудах малого диаметра, длинные поражения, сахарный диабет) уровень рестенозов, развивающихся после стентирова-ния, оставался по-прежнему высоким (40–45%). 

Для решения этой проблемы разработаны стенты 

нового поколения. Применение новых стентов, покрытых лекарственным веществом, которое блокирует гиперплазию и способно дозированно выделяться (элютинировать) в стенку артерии, привело к очередному расширению показаний к выполнению перкутанных коронарных вмеша-

тельств при коронарном атеросклерозе. 

Элютинг-стенты, существенно повлияв на 

развитие рестенозов, поставили перед учеными новую задачу: выяснилось, что цитостатическое свойство элютинирующих лекарственных ве-ществ является причиной поздних рестенозов, так как наравне с блокированием гиперплазии тканей стенки сосуда блокируется рост эндоте-лия, покрывающего стент. Сейчас проводятся испытания стентов, которые элютинируют ци-тостатики и одновременно с этим рассасывают-ся. Есть основания полагать, что в недалеком будущем эти стенты будут широко применяться 

в клинической практике. 

В настоящее время показания к перкутанным 

коронарным вмешательствам при хронической ИБС рассматриваются в основном в аспекте ана-томических и морфологических особенностей атеросклеротического поражения коронарных артерий.

Под анатомическими особенностями подразумевается наличие однососудистого или многососудистого поражения коронарного рус-ла, поражение ствола коронарных артерий, би-фуркационные поражения, поражения артерий малого диаметра.

К морфологическим особен-ностям относят длинные атеросклеротические поражения, диффузные поражения, поражения со сложной ангиографической морфологией (с признаками разрушения атеросклеротической бляшки и тромбообразования), хронические ок-клюзии коронарных артерий. Отдельную группу представляют больные с сопутствующим сахар-

ным диабетом.

ПЕРКУТАННЫЕ КОРОНАРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЕДИНИЧНЫХ ДИСКРЕТНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ, ДИФФУЗНЫХ СТЕНОЗАХ, МНОГОСОСУДИСТОМ 

ПОРАЖЕНИИ ПРИ ИБС

Перкутанные коронарные вмешательства при однососудистом поражении при ИБС 

и единичных дискретных стенозах

С момента выполнения первой коронарной 

ангиопластики определены основные корона-рографические показания к проведению этого 

вмешательства. К повреждениям, пригодным 

Источник: https://sinref.ru/000_uchebniki/04600_raznie_2/590_rukovodstvo-kardiolog-2008/196.htm

Инфаркт миокарда при многососудистом поражении коронарных артерий | ИД «Практика»

Перкутанные коронарные вмешательства при многососудистом поражении при ИБС

К.Ш. ЗЫЯТДИНОВ, В.М. БЕЛОПУХОВ,И.Ф. ЯКУПОВ, В.И. КРАСИЛЬНИКОВ, Р.Г. ТУРАЕВ, В.Е. ЧУВИКОВ, И.В. ХУСНУТДИНОВА, А.А. ХАКИМЗЯНОВ           

Казанская государственная медицинская академия

Белопухов Валерий Матвеевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии

420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 263-83-72, e-mail: [email protected]

Проведено ретроспективное исследование исходов в различных клинических группах (однососудистое и многососудистое поражение коронарных артерий) у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

Изучены случаи 97 пациентов, которым проводилась экстренная коронарография. Проанализирована летальность в зависимости от тяжести поражения коронарных артерий и выбора тактики лечения. Пациенты разделены на группы по полу, возрасту, длительности заболевания.

По результатам исследования выявлено, что доли пациентов с однососудистым и многососудистым поражением коронарных артерий примерно равны; летальность в этих группах значимо не различается, однако экстренная реваскуляризация значительно снижает летальность в обеих группах.

Выявлены факторы высокого риска, независимо от степени поражения коронарных артерий: возраст старше 75 лет и женский пол.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, многососудистое поражение коронарных артерий, летальность при инфаркте миокарда.

K.SH.ZYYATDINOV, V.M. BELOPUKHOV, I.PH. YAKUPOV, V.I.

KRASILNIKOV, R.G. TURAEV, V.E. CHUVIKOV, I.V. KHUSNUTDINOVA, A.A.

KHAKIMZYANOV

Кazan State Medical Academy

Myocardial infarction with multivessel disease of coronary arteries

Retrospective study analysis of outcomes in different clinical groups (single-vessel and multivessel disease of coronary artery) of STEMI patients was performed. The cases of 97 patients who underwent emergency coronary arteriography were studied.

Mortality depending on the severity of the coronary arteries‘ affection or the choice of treatment was analyzed. Patients were divided into groups according to age, sex, duration of disease.

the results of research it was revealed that amount of patients with single-vessel and multivessel disease of coronary arteries is approximately equal; there is no significant difference in mortality in these groups, but urgent revascularization significantly reduces mortality in both groups.

The factors of high risk regardless of the extent of coronary artery disease — age over 75 years old and female — were designated.

Key words: myocardial infarction, multivessel disease of coronary arteries, mortality after myocardial infarction.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одним из наиболее распространенных заболеваний системы кровообращения, а острый инфаркт миокарда (ОИМ) — одна из основных причин смерти и инвалидизации в экономически развитых странах [1, 2]. Основными патогенетическими механизмами, приводящими к развитию ОИМ, являются атеросклероз и атеротромбоз коронарных артерий [3].

Среди пациентов с ИБС многососудистое поражение (МСП) коронарного русла встречается чаще, чем поражение одной коронарной артерии [4, 5].

Под термином «многососудистое поражение» понимается гемодинамически значимое атеросклеротическое поражение нескольких сосудистых бассейнов в одном или нескольких органах.

Как правило, данная группа представлена больными со сложными, морфологически неблагоприятными поражениями коронарных артерий, а также тяжелой сопутствующей патологией, что оказывает существенное влияние на выбор метода лечения и прогноз в данной категории пациентов [6].

Цель исследования

Провести анализ исходов в различных клинических группах (однососудистое и многососудистое поражение коронарных артерий) у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST).

Материал и методы

Всего проведено 440 чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при остром коронарном синдроме. Из них у 166 пациентов (37,7%) было выявлено многососудистое поражение, у 274 (62,3%) пациентов — однососудистое поражение.

Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни 119 пациентов, которые поступали с диагнозом «инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST». Пациенты получали изначально консервативное лечение или коронароангиографию с возможной реваскуляризацией.

В каждом случае пациенты были разделены на две группы — с однососудистым и многососудистым поражением коронарных артерий. За МСП коронарного русла нами принято поражение на 80% и более двух или более сосудов. В обеих группах проводился анализ летальности.

С целью уточнения причин, приводящих к более высокой летальности в группе МСП, выявления факторов риска и, возможно, изменения тактики лечения этих пациентов, проведен анализ в данных группах по гендерному признаку, возрасту, длительности заболевания до поступления в стационар. КАГ проводилась на аппарате GE Medical Systems Advantx-E.

Результаты

Из 119 человек с ИМПST, 98 из них (82%) проведена экстренная КАГ. В 79% случаях (77 человек) экстренная КАГ закончилось проведением первичного ЧКВ, в 21% случаев (21 человек) проводилось консервативное лечение.

Причинами консервативной тактики явились: неокклюзирующее многососудистое поражение с планирующимся АКШ, отсутствие гемодинамически значимых стенозов, аномалия сосудов, безуспешность проведения проводника за зону окклюзии.

Доли пациентов с ИМПST с ОСП и МСП за этот период оказались примерно равными — 53 и 47% соответственно.

У пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий реже выполнимо ЧКВ (70% против 86), что обусловлено тяжестью поражения коронарного русла (множественные и протяженные стенозы, хронические окклюзии).

Была проанализирована летальность от инфаркта миокарда в зависимости от тяжести поражения коронарных артерий. У пациентов с МСП коронарных артерий при ИМПST процент летальности оказался выше лишь незначительно (11% против 10 у пациентов с ОСП).

Полученные данные расходятся с литературными, согласно которым результаты первичного ЧКВ у больных с ИМПST и сопутствующим мультифокальным атеросклерозом характеризуются достоверным увеличением числа случаев неблагоприятных событий [7].

Проведен анализ летальности среди пациентов, которым проведено успешное ЧКВ и пациентов без реваскуляризации (с безуспешным ЧКВ и консервативной тактикой). Летальность в группе с успешной реваскуляризацией для ОСП и МСП составила 7 и 6% соответственно, а в группе без реваскуляризации — 29 и 21% соответственно.

Анализ пациентов с инфарктом миокарда по полу показал, что среди пациентов с ИМПST, поступивших в отделение, преобладают мужчины — 66 человек, а число женщин составило 31. Однако среди женщин чаще встречается многососудистое поражение (52%) в отличие от мужчин (45%).

Анализ пациентов с ИМПST по возрасту показал значительное преобладание лиц моложе 50 лет в группе с однососудистым поражением и значительное преобладание лиц старше 75 лет в группе с многососудистым поражением (рис. 1).

Рисунок 1.

Степень поражения коронарных артерий у больных с инфарктом миокарда и ЧКВ в зависимости от возраста

При анализе летальности в зависимости от возраста пациента и пола, получены также значимые различия: летальность более чем в 2 раза выше у женщин и почти в 3 раза у пожилых пациентов старше 75 лет (рис. 2, 3).

Рисунок 2.

Анализ летальности у больных с инфарктом миокарда и ЧКВ в зависимости от пола

Рисунок 3.

Анализ летальности у больных с инфарктом миокарда и ЧКВ в зависимости от возраста

Анализ показал, что не существует значительной разницы во времени поступления в стационар от начала заболевания у пациентов с ОСП и МСП (рис. 4): в ранние сроки (до 6 часов) поступает 68 и 61% пациентов соответственно. Однако в группе МСП значительно больше пациентов, поступающих на сроках более 12 часов (22% с МСП против 12% с ОСП).

Рисунок 4.

Анализ пациентов в различных группах у больных с инфарктом миокарда и ЧКВ: время от начала заболевания до поступления в стационар

Данный факт можно объяснить тем, что пациенты с многососудистыми поражениями в большей части хронические пациенты, для которых боль в груди не всегда расценивается как тревожный признак, вынуждающий вызывать скорую помощь.

Анализ летальности у пациентов старше 75 лет в зависимости от тактики лечения показал следующее: при проведении ЧКВ у пациентов старше 75 лет летальность составила 12% (2 случая из 17), без ЧКВ — 100%-ная летальность (2 случая из 2).

Выводы

1.  Доли пациентов с ИМПST с однососудистым и многососудистым поражением коронарных артерий примерно равны.

2. Многососудистое поражение чаще встречается у женщин и пациентов старше 75 лет.

3. Летальность в группах с многососудистым и однососудистым поражением при ИМПST значимо не различается при проведении как ЧКВ, так и консервативной терапии, однако успешное ЧКВ значительно снижает летальность в обеих группах ОСП и МСП.

4. Возраст старше 75 лет и женский пол — факторы высокого риска, независимо от степени поражения коронарных артерии. Соответственно, можно предположить, что им прежде всего показано проведение интервенционных методов лечения против консервативной тактики.

5. Не существует значимой разницы во времени поступления в стационар от начала заболевания у пациентов с ОСП и МСП: в сроки до 6 часов поступает 68 и 61% пациентов соответственно.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ганюков В.И., Синьков М.А., Евтушенко С.А. и др. Результаты первичного ЧКВ у больных инфарктом миокарда и мультифокальным атеросклерозом // Бюллютень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». — Москва, 2009. — Т. 11, № 6. — С. 210.

2. Козлов С.Г., Петрова К.Н. Коронарная ангиопластика у больных сахарным диабетом // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8, № 9.

3. Allender S., Scarborough P., O’Flaherty M., Capewell S. Patterns of coronary heart disease mortality over the 20th century in England and Wales: possible plateaus in the rate of decline // BMC Public Health. — 2008. — Vol. 8. — P. 148-160.

4. Kallikararos I., Tsioufis C., Sideris S. et al. Carotid artery di-sease as a marker for the presence of severe coronary artery disease in patients evaluated for chest pain // Stroke. — 1999. — Vol. 30. — P. 1002-1007.

5. Акберов Р.Ф., Шарафеев А.З., Коробов В.В. Эндоваскулярное лечение больных мультифокальным атеросклерозом в клинике без кардиохирургической поддержки // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2009. — № 3. — С. 65-70.

6. Прогрессирующий мультифокальный атеросклероз: этиология, клинико-лучевая диагностика, современные аспекты лечения: монография / Р.Ф. Акберов, А.З. Шарафеев, М.К. Михайлов, К.Ш. Зыятдинов, В.В. Коробов, А.Р. Абашев, Л.Р. Сафиуллина. — Казань: Идел-пресс, 2008. — 214 с.

7. Haungen S., Casserly I.P., Regensteiner J.G. et al. Risk assessment in the patients with established peripheral arterial disease // Vasc. Med. — 2007. — Vol. 12. — P. 343-350.

Источник: https://mfvt.ru/infarkt-miokarda-pri-mnogososudistom-porazhenii-koronarnyx-arterij/

Перкутанные коронарные вмешательства при многососудистом поражении

Перкутанные коронарные вмешательства при многососудистом поражении при ИБС

Одной из дискуссионных проблем современной интервенционной кардиологии является вопрос проведения многососудистой ангиопластики у пациентов с распространенным коронарным атеросклерозом.

Решение этого вопроса требует анализа многих факторов: определение многососудистого поражения, возможность и целесообразность проведения полной и неполной реваскуляризации миокарда, анализ отдаленных результатов многососудистой ангиопластики и т.д.

Эти факторы следует учитывать при отборе пациентов для проведения многососудистой коронарной ангиопластики. Понятие «многососудистое поражение» коронарных артерий в различных исследованиях имеет разную трактовку. Однако существует 3 основных определения многососудистого поражения.

Поражение считается многососудистым при наличии: ¦ стеноза >70% в 2 коронарных артериях (70%—70%); ¦ стеноза >70% в одной и >50% во второй коронарной артерии (70%—50%); ¦ стеноза >50% в 2 коронарных артериях (50%-50%).

Безусловно, восстановление коронарного кровотока по всем сосудам сердца является наиболее эффективным способом реваскуляризации миокарда и именно полная реваскуляризация — основная цель ангиопластики и АКШ (рис. 1.94а—г; 1.95а—г).

Однако анатомические особенности коронарных артерий, клиническое состояние больного и технические возможности клиники не всегда позволяют восстановить коронарный кровоток во всех пораженных артериях. Основной причиной использования тактики неполной реваскуляризации миокарда является анатомическая невоз-окклюзии в пораженном сегменте коронарной можность дилатации стеноза или реканализации артерии. Однако обсуждается и иная причина

Рис. 1.92.

Коронарограмма больного со стенозом в проксимальном сегменте

ПМЖВ ЛКА 75% до проведения ЧТКА (а) и после проведения ЧТКА (б); момент раздувания баллона-катетера при проведении ангиопластики (в)

Рис. 1.93.

Коронарограмма больного со стенозом в проксимальном сегменте

ПМЖВ ЛКА 75% до проведения (а) и после проведения ЧТКА (б); момент раздувания баллона-катетера при проведении ангиопластики (в)

Рис. 1.94.

Коронарограмма ПКА больного М. с многососудистым поражением до (а) и после (б) первой ЧТКА в ПКА

; коронарограмма ЛКА больного М. со стенозом в проксимальном сегменте ПМЖВ ЛКА с многососудистыш поражением до проведения второй ЧТКА в ПМЖВ ЛКА (в) и после проведения второй ЧТКА в ПМЖВ ЛКА (г)

развития неполной реваскуляризации миокарда при многососудистом поражении, связанная прежде всего с рестенозом.

У более пациентов после коронарной ангиопластики диагностируют рестеноз в ранее пораженном сегменте, что требует повторного обследования и лечения. При многососудистой ЧТКА повышается вероятность образования повторных сужений в ближайший период после лечения. Более того, рестенотическое повреждение пораженных сегментов бывает более гемодинамически значимым, чем ранее имеющийся стеноз (если его первоначальный размер не превышает 75%). В некоторых клиниках не считают обязательным проводить ангиопластику в пораженных сегментах Концепция полной и неполной реваскуляризации впервые предложена и обсуждалась в первые годы появления коронарной хирургии. Использование этих стратегий значительно улучшало состояние пациентов с ИБС, повышало толерантность к физической нагрузке после АКШ. Впоследствии опыт ЧТКА подтвердил концепцию полной и неполной реваскуляризации. В период развития коронарной ангиопластики неполную реваскуляризацию проводили у пациентов групп высокого риска (возраст, низкая функция ЛЖ, выраженная сопутствующая патология, сложная коронарная морфология). Во многих исследованиях изучали степень реваскуляризации и ее влияние на выживаемость пациентов, но различия в выживаемости пациентов без ИМ при проведении полной реваскуляризации не выявлены. Однако повторные ангиопластики или АКШ в группах неполной реваскуляризации выполняли чаще, чем у пациентов после полной реваскуляризации миокарда.

Рис. 1.95.

Коронарограмма ПКА больного О. с многососудистым поражением до (а) и после (б) первой ЧТКА в ПКА

; коронарограмма ЛКА со стенозом в среднем сегменте ПМЖВ ЛКА больного М. с многососудистым поражением до проведения второй ЧТКА в ПМЖВ ЛКА (в) и после проведения второй ЧТКА в ПМЖВ ЛКА. Диагностирован спазм в устье ДВ после проведения ангиопластики (г) В настоящее время реваскуляризацию подразделяют на 3 группы: полная анатомическая, полная функциональная и неполная функциональная (табл. 1.12). К сожалению, к настоящему моменту нет точного определения оптимальной реваскуляризационной стратегии, однако можно предположить, что ключевым фактором в выборе стратегии будет функция ЛЖ.

Перкутанная реваскуляризационная стратегия

Итак, полная реваскуляризация миокарда является основной целью коронарной ангиопластики. По мере расширения показаний к интервенционным вмешательствам при ИБС все чаще применяют способ полной функциональной реваскуляризации миокарда, который значительно уменьшает выраженность, а иногда полностью устраняет симптомы заболевания. Неполную функциональную реваскуляризацию, как правило, используют в тех клинических ситуациях, когда технически невозможно восстановить кровоток по одному (или нескольким, но не всем) из пораженных сегментов коронарного русла. Однако для уменьшения выраженности симптоматики и частичного восстановления кровоснабжения миокарда проводят неполную реваскуляризацию в качестве паллиативного вмешательства (рис. 1.96а) . Таким образом, на схеме определяется окклюзия правой коронарной артерии с одновременным наличием субтотального стеноза передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (см. рис. 1.96а). После инфаркта задней стенки ЛЖ окклюзия правой коронарной артерии привела к акинезии инфарктной зоны при наличии субтотального стеноза в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Восстановление кровотока по передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии в данном случае может привести к полному исчезновению симптомов стенокардии. Это будет полная функциональная реваскуляризация, так как адекватно устранен основной источник, связанный с ишемизацией миокарда (субтотальный стеноз передней межжелудочковой ветви). Однако если окклюзированная правая коронарная артерия у пациента будет обеспечена коллатеральным кровотоком из левой коронарной артерии и будет определяться контрактильность задней стенки ЛЖ, то ангиопластика в передней межжелудочковой ветви будет расценена как неполная функциональная реваскуляризация (рис. 1.96б). Но даже в этом случае адекватность вмешательства может определяться степенью коллатерального кровотока и гемодинамической значимостью правой коронарной артерии. Например, выраженный коллатеральный кровоток из передней межжелудочковой ветви и наличие левого типа кровоснабжения задней стенки ЛЖ может определить данный вариант реваскуляризации как адекватный. Подобный пример коллатерального кровотокa третьей степени из передней межжелудочковой ветви в окклюзированную правую коронарную артерию представлен на рис. 1.97а, б.

Рис. 1.96.

Коронарные артерии сердца: окклюзия ПКА, субтотальный стеноз в ПМЖВ ЛКА и отсутствие коллатерального кровотока (а)

; окклюзия ПКА, субтотальный стеноз в ПМЖВ ЛКА и коллатеральный кровоток из суженной ПМЖВ в окклюзированную ПКА (б)

Рис. 1.97.

Коронарограмма ЛКА больного с коллатеральным кровотоком 3-й степени из ПМЖВ в окклюзированную ПКА (а)

; коронарограмма больного с окклюзией ПКА и коллатеральным кровотоком (б) Среди пациентов, у которых ангиопластику выполняют для улучшения отдаленной выживаемости, повышения толерантности к физической нагрузке, неполная, но адекватная реваскуляризация (полная функциональная реваскуляризация) абсолютно оправдана и достигает своей цели. В докладе CASS Registry указано, что не существует разницы в отдаленных клинических результатах АКШ у пациентов с трехсосудистым поражением и проведением полной анатомической и полной функциональной реваскуляризации. У пациентов с выраженной стенокардией и сниженной функцией ЛЖ полная реваскуляризация (шунтирование 3 и более артерий) была связана с улучшением выживаемости при использовании многовариантного анализа. Публикации сотрудников клиники Mayo (Bell, 1990) подтверждают, что у пациентов с тяжелым течением стенокардии после ангиопластики также отмечены лучшие результаты при использовании методики полной реваскуляризации (полная анатомическая), чем у пациентов со стенокардией средней степени тяжести. Среди 867 пациентов с ИБС и многососудистым поражением, у которых успешно проведена коронарная ангиопластика, полная функциональная реваскуляризация не была связана с увеличением количества осложнений в течение нескольких лет после проведения вмешательства. Однако по данным многовариантного анализа установлено, что у 937 пациентов после коронарной ангиопластики с исходной стенокардией покоя тактика неполной реваскуляризации была прямо связана с осложнениями заболевания, которые развились в ближайшие несколько лет после коронарной ангиопластики. Таким образом, клиническое состояние больных, то есть тяжесть стенокардии, может определять отдаленные результаты лечения, если проводят полную функциональную реваскуляризацию миокарда. Чем больше выражены симптомы стенокардии и чем ниже фракция ЛЖ, тем более полную ревакуляризацию необходимо проводить у этих больных для достижения стойкого отдаленного результата лечения. У пациентов со стенокардией средней степени выраженности неполную (но функционально оправданную) реваскуляризацию можно более широко использовать в сложных случаях, когда проведение анатомически полной реваскуляризации миокарда при помощи катетерной техники невозможно. Влияние количества пораженных артерий на осложнения, которые возникают в период проведения коронарной ангиопластики, проанализированы у 1764 пациентов во втором исследовании (NHLBI (the National Heart, Lung, and Blood Institute) PTCA (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) Registry) за период с 1985 по 1986 г. (табл. 1.13).

Зависимость осложнений ЧТКА от количества пораженных артерий, возникающих в период проведения коронарной ангиопластики

(NHLBI PTCA Registry за период с 1985по 1986г.)

Серьезные осложнения (смерть, нефатальный ИМ или экстренное АКШ) отмечены у 5,5% пациентов с однососудистым поражением, у 8,1% — с двухсосудистым и у 9,3% — с трехсосудистым.

Периферические осложнения, то есть те, которые связаны с пункцией бедренной артерии и требуют хирургического вмешательства на периферических сосудах, или необходимость в проведении гемотрансфузии возникали приблизительно у 2,5% пациентов с многососудистым поражением после проведения ЧТКА.

Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 2. 2008

Источник: https://med-books.info/kardiologiya_730/perkutannyie-koronarnyie-vmeshatelstva-pri-46171.html

Books-med
Добавить комментарий