Пароксизмалыная АВ узловая реципрокная тахикардия обычного типа

Реципрокная тахикардия

Пароксизмалыная АВ узловая реципрокная тахикардия обычного типа

Среди всех аритмий с локализацией в предсердиях реципрокная тахикардия встречается чаще всего. Чем опасна эта патология можно сказать наверняка после полного и тщательного обследования больного, которое назначает кардиолог или аритмолог.

Реципрокная тахикардия (РТ) еще известна как пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия. Под этим длинным определением заболевание включено в МКБ-10, где его можно найти по шрифту I49.8 Другие уточненные нарушения сердечного ритма.

Среди всех суправентрикулярных (предсердных) тахикардий, без учета фибрилляции, РТ встречается в 85% случаев. Женщины болеют чаще, чем мужчины, при этом из всех без исключения возрастных групп.

Во время определения патологического состояния у пациентов сразу возникает вопрос, чем опасна реципрокная тахикардия. В случае правильно назначенного лечения прогностическое значение при РТ зачастую благоприятное. Если учитывать, что болезнь относительно часто развивается в детском возрасте, нужно вовремя обследовать детей из группы риска

Atrioventricular reentrant tachycardia (AVRT) & nodal reentrant tachycardia (AVNRT)

Описание реципрокной тахикардии

Патология возникает вследствие функционального разделения АВ-узла на несколько каналов, каждый с которых имеет свои электрофизиологические характеристики. По одному каналу импульсы проходят более быстро, по другому – медленней. За счет различия электрофизиологических свойств создаются условия для повторного входа волны возбуждения (ре-ентри) и образования тахикардии.

Основные этапы формирования механизма ре-ентри, лежащего в основе РТ:

  1. Возникает предсердная экстрасистола.
  2. Формируется блокада проведения импульсов в “быстром” канале.
  3. Через “медленный” канал импульсы передаются в желудочки.
  4. В “быстром” канале восстанавливается способность к возбуждению.
  5. Импульс ретроградно передается на “быстрый” канал и снова на “медленный”.

Представленное описание формирования волны ре-ентри характерно для типичной формы РТ. В некоторые случаях образовывается атипичные варианты, когда циркуляция проходит либо в противоположном направлении, либо обратный импульс следует по “медленному” каналу. Подобные механизмы развития ре-энтри легли в основу классификации реципрокной тахикардии.

Чтобы возникла реципрокная тахикардия, должны быть экстрасистолы и критическое соотношение между длительностью рефрактерного периода внутриузловых каналов, и скоростью передачи импульсов.

Симптомы реципрокной тахикардии

Отмечается большое сходство клинической картины при РТ с таковой, развивающейся при наджелудочковой тахикардии. Больные могут предъявлять жалобы на:

  • частые приступы сердцебиения;
  • чувство пульсации в голове и области шеи;
  • ощущение слабости;
  • головокружение;
  • обморок.

Сердцебиение при РТ относительно небольшое – 140-250 в минуту. Наличие симптоматики вегетативных расстройств зависит от эмоциональности больного. Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы делают клиническую картину прогностически неблагоприятной.

Причины появления реципрокной тахикардии

Выделяют несколько групп этиологических факторов, способствующих развитию реципрокной тахикардии.

  1. Врожденные. Сюда относится наследственная предрасположенность к различного рода тахикардиям, а также синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.

2. Приобретенные. Группу составляют в основном заболевания, возникшие на протяжении жизни и стимулирующие появление патологической тахикардии.

Существуют провоцирующие факторы, повышающие риск развития РТ. В основном это злоупотребление алкоголем, психоэмоциональное перенапряжение и чрезмерная физическая активность.

Виды / фото реципрокной тахикардии

Выше было отмечено, что механизмы развития реципрокной тахикардии легли в основу классификации патологии.

  • Типичная форма, или медленно-быстрая (slow-fast) – во время циркуляции волны возбуждения происходит ее антероградное прохождение по “медленному” каналу. Ретроградное перемещение наоборот осуществляется через “быстрый” канал.
  • Атипичная форма. В свою очередь делиться на два типа. Первый называется fast-slow и представляет собой ре-энтри в обратном направлении. Второй – slow-slow, во время ретроградного перемещения волна проходит “медленный” канал.

Диагностика реципрокной тахикардии

После осмотра больного и определения основных жалоб назначается проведение электрокардиографии в стандартных 12 отведениях. Для сравнения ЭКГ снимается в спокойном состоянии и во время приступа. В последнем случае определяется:

  • наличие ретроградной волны, которая сливается с комплексом QRS;
  • интервалы R-R выглядят одинаково;
  • ритм правильный, с ЧСС в среднем 180 в минуту;
  • атипичная РТ проявляется в виде ретроградной волны, заходящей за желудочковый комплекс, что обозначается как тахикардия с длинным интервалом RP.

Дополнительно проводятся инструментальные исследования, позволяющие уточнить состояние сердечно-сосудистой системы, выявить первопричину патологического состояния. В частности, используется чреспищеводное электрофизиологическое исследование, эндокардиальное электрофизиологическое исследование.

ЭКГ при АВ узловой реципрокной re-entry тахикардии (АВРТ, АВУРТ)

Лечение реципрокной тахикардии

Начинается с общих мер оказания помощи: открытый доступ к свежему воздуху, спокойная обстановка. Далее проводятся вагусные пробы (вызов рвотного рефлекса, массаж каротидной области, проба Вальсальвы). Отсутствие эффекта от проведенных действий приводит к выполнению электрокардиостимуляции и медикаментозной терапии.

Показания к электроимпульсному лечению при реципрокной тахикардии:

  • недостаточность сердечной деятельности;
  • нестабильное состояние гемодинамики;
  • прогрессирующее течение ИБС.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция проводится посредством залповой сканирующей ЭКС. Если у больного определяется низкое артериальное давление, это не является противопоказанием к выполнению манипуляции. Результат от проведения ЭКС наблюдается в 90% случаев.

https://www.youtube.com/watch?v=gQeri1wD8ME

Медикаментозное лечение реципрокной тахикардии проводится следующими препаратами:

  • Трифосаденин – вводится внутривенно, при отсутствии эффекта возможно повторное введение в удвоенной дозе. Препаратом удается купировать приступ в 90% случаев.
  • Верапамил – вводится внутривенно, эффект от его введения наблюдается в 95% случаев приблизительно через полчаса.

Другими препаратами выбора является обзидан, новокаинамид, аденозин.

Хирургическое лечение реципрокной тахикардии

В случае неэффективности медикаментозной терапии используется оперативное вмешательство. Сегодня широко практикуется радиочастотная абляция, которая помогает освободиться от реципрокной тахикардии в 97% при первой сессии и в 100% – при второй.

Как утверждают аритмологи, осложнения после РЧА практически отсутствуют. Абляция показана всем без исключения больным, которые страдают реципрокной тахикардией.

Из всех возможных противопоказаний отмечается единственное – предпочтение самым пациентом проводить дальнейшее лечение антиаритмическими препаратами.

В ходе проведения РЧА выполняется разрушение волокон “медленного” канала. Существуют определенные критерии оценки эффективности проведенной операции.

Во-первых, при нанесении аппликации ритм из атриовентрикулярного соединения ускоряется. Во-вторых, исчезает феном “скачка”, который обнаруживается у 70% больных реципрокной тахикардией.

В-третьих, патология не проявляется при намеренном ее стимуляции.

Профилактика реципрокной тахикардии

Проводится в случае частого рецидивирования реципрокной тахикардии. Назначаются антиаритмические препараты, которые часто принимаются длительное время.

Если у больного нет органических поражений сердца, тогда выбираются один из таких препаратов, как хинидин, дизопирамид, новокаинамид.

Наличие сердечно-сосудистых патологий приводит к приему других препаратов: бета-блокаторов, соталола, кордарона, верапамила.

Предпочтение зачастую отдается тому препарату, которым ранее удавалось купировать приступ реципрокной тахикардии.

Источник: https://arrhythmia.center/retsiproknaya-tahikardiya/

Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия: симптомы, лечение, прогноз

Пароксизмалыная АВ узловая реципрокная тахикардия обычного типа

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) является наиболее распространенным типом суправентрикулярной тахикардии с механизмом re-entry. Причиной АВУРТ является наличие двойных АВ-узлов.

Вследствие резкого начала и прекращения re-entry СВТ для обозначения этих тахиаритмий использовался неспецифический термин пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (или даже вводящий в заблуждение термин пароксизмальная предсердная тахикардия). Благодаря новым знаниям в области электрофизиологии re-entry СВТ была улучшена классификация данных расстройств, которая позволяет более эффективно подбирать подходящие методов лечения.

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия как правило хорошо переносится, она часто возникает у больных без структурной болезни сердца.

Больные должны быть проинформированы о маневрах выравнивания давления (Вальсальва, “рефлекс ныряния”). Они могут применяться для того, чтобы попытаться прекратить эпизод АВУРТ.

Больным с гемодинамическим компромиссом или синкопе следует рекомендовать избегать действий, которые могут быть опасны для них или для других лиц (например, вождение машины, плавание).

Процедура абляции устраняет необходимость долгосрочного лечения.

Причины

Субстрат атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии является анатомическим. АВУРТ встречается как у молодых, а также у лиц с хроническими заболеваниями сердца.

У больных с АВУРТ два пути соединяются с АВ-узлом и формируют часть схемы re-entry. У большинства больных с АВУРТ антеградная проводимость протекает по медленному пути, а ретроградная проводимость протекает по быстрому пути.

Электрофизиологический механизм атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.

У большинства больных тахикардия начинается, когда предсердный комплекс предсердий блокируется в быстром пути, но может проходить через медленный путь. Хотя многие больные могут физиологически обладать двумя путями, для того, чтобы возникла АВУРТ, быстрый путь должен иметь более длительный антагонизм рефрактерного периода, чем медленный проводящий путь.

У около 10% пациентов АВУРТ индуцируется преждевременной стимуляцией желудочков. В дополнение к типичному узловому механизму АВ re-entry, описанному выше, атипичный узловой механизм АВ re-entry может происходить в противоположном направлении с антеградной проводимостью в быстром пути и ретроградной проводимостью в медленном пути.

Диагностика

Предсердная тахикардия как правило выглядит совершенно разнообразно, но она может иметь сходные черты с типичной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией, если она возникает в области перегородки нижнего предсердия.

Расстройство представляет собой очаговую тахикардию, возникающая в предсердиях. Она может быть связана со структурной болезнью сердца. Может иметься АВ-блокада.

При этом наблюдается нерегулярный ритм с минимум 3-мя отчетливо различимыми морфологиями P-волн. Мультифокальная предсердная тахикардия часто связана с легочной болезнью или с токсичностью лекарств, например, такими как дигоксин.

Электрокардиографические данные могут свидетельствовать о предварительном возбуждении (при наличии антеградной проводимости через вспомогательный путь, но этого часто нет). Некоторые обходные пути не демонстрируют антеградную проводимость, поэтому исходное пред возбуждение отсутствует на электрокардиограмме (ЭКГ).

При ортодромных тахикардиях (в результате обходного пути) волна Р как правило резко падает после комплекса QRS, в отличие от совмещения, наиболее часто встречающегося при АВУРТ.

При типичном АВУРТ Р-волна появляется сразу же после комплекса QRS и, вследствие ретроградной активации через быстрый путь, Р-волна оказывается «псевдо-волной» в выводах II, III, aVF, а также в строке V1.

Атипичная атриовентрикулярная узловая re-entry тахикардия. Зачастую инвертированная Р-волна наблюдается непосредственно перед комплексом QRS. Здесь представлена активация задней перегородки вследствие антеградной проводимости через быстрый путь и ретроградную проводимость через медленный путь AV-узла.

Ортодромная АВ-реципрокная тахикардия имеет свойство возникать в более раннем возрасте и чаще у мужчин, чем АВУРТ. У молодых мужчин АВ-реципрокная тахикардия имеет свойство быть более часто, чем наджелудочковая тахикардия с ускоренным ритмом. У женщин, как правило, имеется больший риск АВУРТ, чем для АВ-реципрокной тахикардии.

Другим потенциально отличительным диагностическим фактором при АВУРТ является ощущение пульсаций шеи. Что чаще встречается при АВУРТ, так как происходит одновременная активация и сокращение предсердий и желудочков.

Во время суправентрикулярной тахикардии с ускоренным ритмом могут возникать альтернации комплекса QRS. Альтернации комплекса QRS могут возникать во время АВ-реципрокной тахикардии или АВУРТ.

Обычные волны P предшествуют QRS (электрокардиографическому) комплексу. Аномальные P-волны предшествуют каждому QRS-комплексу. Возможна AV-блокада.

Это нерегулярный желудочковый ритм без P-волн из-за диссинхронной и переменной активации предсердий.

Новые эпизоды АВУРТ встречались после процедуры радиочастотной абляции на перегородке или проксимальный коронарный синус, что, вероятно, указывает на связь между левым предсердием и коронарным синусом, существенным для некоторых форм АВУРТ.

Волны трепетаний присутствуют. Предсердный ритм быстрый и регулярный. Скорость сокращения желудочков может быть переменной, но без лечения составляет приблизительно 150 уд / мин.

Эта тахикардия происходит от AV-узла как автоматический ритм. Может произойти атриовентрикулярная диссоциация.

Дифференциальные диагнозы:

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия может быть инициирована эктопическим предсердным или желудочковым биением.

Как правило, она инициируется эктопическими биениями предсердий, которые блокируются в быстром пути и проходят через антеградный кровоток по медленному пути.

Имеется «скачок» в АВ-узловой проводимости при наступлении тахикардии с ретроградной активацией, так что активация предсердий происходит почти одновременно или сразу после активации желудочка.

В отдельных случаях суправентрикулярная тахикардия в рузультате АВУРТ присутствует с широким комплексом QRS из-за болезни системы проводимости (аберрации). Тахикардия с широким комплексом QRS с типичной морфологией блока узла ветви во время суправентрикулярной тахикардия из-за аберрации распространена.

Иногда различить желудочковую тахикардию и суправентрикулярную тахикардию может быть трудным, однако в большинстве случаев необходимо использовать клинический сценарий, морфологию QRS (из-за частого появления вышеупомянутого типичного блока ветви узла) свидетельствует об АВ-диссоциации, и физическое обследование (включая наличие пульсаций шейной вены).

Если возникают сложности в постановке диагноза, электрофизиологическое исследование может отличить потенциальные механизмы тахикардии. Оно может быть назначено в отношении больного с широкой QRS-комплексной тахикардией, механизм которой неясен.

Эхокардиография

Эхокардиография может быть использована для определения наличия структурной болезни сердца.

Электрокардиография (ЭКГ) как правило обнаруживает суправентрикулярное происхождение комплексов QRS при скоростях 150-250 уд / мин и регулярном ритме. Комплекс QRS обычно узкий, если не присутствует аномалия проводимости или функциональная аберрантность в результате быстрого сердечного ритма или резкого изменения скорости.

Р-волны как правило не видны, потому что они находятся ниже в комплексе QRS. В V1 можно отметить псевдо R-волну, а также псевдо-S-волны в выводах II, III или aVF.

Начало происходит внезапно, с предсердным ускоренным комплексом, который проводит длительный интервал PR. Атипичный re-entry АВ вход включает в себя быструю антеградную / медленную ретроградную проводимость с Р-волной перед комплексом QRS.

Медленный медленный reentry АВ вход может происходить, с P-волной, возникающей в середине диастолы.

Интервал PR может сокращаться в течение первых нескольких ударов в начале или может удлиняться в течение последних нескольких ударов, предшествующих прекращению тахикардии.

Резкое прекращение происходит с ретроградной Р-волной, иногда сопровождаемой кратким периодом асистолии или брадикардии.

Несмотря на то, что АВУРТ обычно представляет собой короткую интервальную тахикардию RP (с волной P, «спрятанной» в комплексе QRS), нечасто ретроградная проводимость может проходить через медленный путь, создавая длительную RP-тахикардию.

Последняя форма тахикардии неотличима от автоматической предсердной тахикардии на ЭКГ с 12 отведениями, если она возникет из области нижней задней правой перегородки перегородки, и имеется АВ-проводимость и АВ-re-entry тахикардия, если ретроградный скрытый медленный путь присутствуют вблизи коронарного синуса (что может приводить к постоянно-возвратной АВ реципрокной тахикардии).

АВУРТ как правило довольно легко устраняется при процедуре абляции катетера, тогда как лечение автоматической предсердной тахикардии сложнее.

Лечение

Отдых, успокоение или использование вагусных маневров позволяют прекратить приступ атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии. Однако успешное лечение острого приступа зависит от симптомов, наличия лежащей в основе сердечной болезни и истории болезни.

При наличии тахикардии с широкими комплексами, лечение должно быть направлено на тщательное исследование предшествующей истории кардио заболевания, в частности функцию левого желудочка и прошлые электрокардиограммы (ЭКГ), которые имеют существенное значение для определения происхождения аритмий.

Прием блокаторов кальциевых каналов противопоказан больным с тахикардией желудочкового происхождения и может приводить к гемодинамическому компромиссу и смерти.

Вагусные маневры

Для остановки АВУРТ, применяются вагусные маневры (например, массаж сонной артерии, погружение лица в ледяную воду, маневр Вальсальвы) перед началом лечения лекарственными препаратами.

Данные маневры можно также применять после каждого приема медикаментов. Вагусные маневры вряд ли будут работать, если присутствует гипотония.

В отдельных случаях, использование положения Тренделенбурга, способствует увеличению эффективности вагусного маневра.

Синхронизированная кардиоверсия

Синхронизированная кардиоверсия с постоянным током (DC) используется для прекращения приступа, в случае когда у больного возникает гемодинамический компромисс или если лечение лекарственными препаратами терпит неудачу, и симптомы остаются. Однако для АВУРТ редко требуется кардиоверсия постоянным током.

Предсердная или желудочковая стимуляция может использоваться, если кардиоверсия постоянным током противопоказана.

Некоторые эпизоды тахикардии у больных усугубляются приемом кофеина, теофиллина или теобромина в отдельных пищевых продуктах (кофе, чай или шоколад, соответственно). Алкоголь также может инициировать приступ.

Фармакологическая терапия

Лекарственные препараты, которые можно использовать для прекращения приступа, включают в себя аденозин, блокаторы кальциевых каналов (например, дилтиазем, верапамил), бета-блокаторы и дигиталис.

Аденозин

Аденозин является препаратом первой линии, используемым для прекращения атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардии.

Он является мощным пуринергическим блокатором и обычно блокирует активацию преимущественно в «медленном пути» механизма re-entry при АВУРТ.

В редких случаях введение аденозина может привести к фибрилляции предсердий или даже к асистолии в течение короткого периода времени.

Аденозин следует вводить через центральную вену, иглой внутривенно, так как он имеет очень короткий период полураспада. Затем вводится физиологический раствор в поднятую конечность, в которую он вводится.

Начальная доза составляет 6 мг, затем 12 мг и иногда 18 мг.

Он не должен назначаться больным, перенесшим трансплантацию сердца, он может быть неэффективным, если он предоставляется пациенту, принимающему теофиллин, и он может быть потенцирован дипиридамолом.

Профилактическая терапия

Профилактическая терапия необходима при частых, длительных или очень симптоматических эпизодов, которые не прекращаются самопроизвольно или при тех, с которыми больной не может справиться. К лекарственным препаратам, которые используются для профилактики рецидива, относятся бета-блокаторы длительного действия, блокаторы кальциевых каналов и дигиталис.

Радиочастотная катетерная абляция

Радиочастотная катетерная абляция реципрокной схемы может назначаться для больных с частыми или очень симптоматическими эпизодами, которые не согласны на медикаментозное лечение или которые не переносят препараты.

Это инвазивная процедура, при которой катетерные электроды помещаются чрескожно через центральную вену в сердце. На аритмогенную зону воздействуют с помощью запрограммированной электрической стимуляции введенным электродом.

Прогноз

Прогноз для больных атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией как правило хороший при отсутствии структурной болезни сердца.

Большинство больных хорошо реагируют на вагусные маневры или прием аденозина и в течение длительного времени на прием лекарственных средств, или радиочастотную абляцию, которая примерно в 95% случаев эффективна и имеет низкий риск осложнений. Это предпочтительный метод лечения для большинства пациентов.

К осложнениям АВУРТ относятся гемодинамический компромисс, застойная сердечная недостаточность, обмороки, стенокардия, кардиомиопатия, ишемия миокарда и инфаркт миокарда.

Загрузка…

Источник: https://cardio-bolezni.ru/atrioventrikulyarnaya-retsiproknaya-tahikardiya-simptomy-lechenie-prognoz/

Пароксизмальная ав узловая реципрокная тахикардия необычного типа

Пароксизмалыная АВ узловая реципрокная тахикардия обычного типа

Описанный выше обычный тип АВ узловой реципрокной ПТ иногда на­зывают slow-fast (s/f) AV nodal re­entry tachycardia («медленная-быст­рая»), чтобы подчеркнуть, что им­пульс сначала распространяется анте-роградно по медленному (slow) кана­лу и затем ретроградно по быстрому (fast) каналу. Более 90% случаев АВ узловой реципрокной ПТ относятся к этому типу. Менее 10% приходятся на долю необычного [unusual, uncom­mon, fast-slow (f/s) («быстрого-мед­ленного»)] типа АВ узловой реци­прокной ПТ, впервые описанного D. WuncoaBT. (1977).

При этой тахикардии импульс, по-видимому, движется антероградно по быстрому каналу и ретроградно по медленному каналу АВ узла и т. д.

Медленное движение импульса в рет­роградном направлении приводит к позднему возбуждению предсердий.

Правда, последовательность их ретро­градного возбуждения не нарушает­ся: наиболее ранняя активация про­исходит справа в нижнем отделе меж-предсердной перегородки, иногда у

Рис. да. Античная (tdhl-blow) АВ рсципрокнан узловая 111'

Преждевременный окстрастимул (S2) с интервалом сцепления 290 мс (S, —&2) нанесен у коронарного синуса и проводится через АВ узел с удлиненным интервалом А — Н, >а ним следует спонтанный предсердный ответ А' и далее возникает тахикардия, при которой интервал V — А>А — Уи комплексы QRS узкие (НА — правое предсердие, CS — коронарный синус, RV — правый желудочек) При АВ «узловой) реципрокной ПТ типов А (передний) и В (задний) Роса-Джонсона интервал V—АВенкебаха, что подтверждает факт ретроградного ВА узлового про­ведения. На это же указывает то, что активация пучка Гиса (потенциал Н) предшествует активации предсердия

(А). Такое же соотношение наблюда­ется при экстрастимуляции желудоч­ков (Hz опережает А.%). В. Strasberg и соавт.

(1981) вызывали одиночные эхокомплексы необычного типа (f/s) у всех больных, имевших два ретро­градных канала в АВ узле. Однако вызвать необычную АВ узловую ре-ципрокную тахикардию им удалось только у 4 из 31 больного (около 13%).

У остальных больных медлен­ный канал не способен был проводить в ретроградном направлении больше чем один импульс.

Согласно представлениям P. Bruga-da и соавт. (1981), АВ тахикардия необычного типа не индуцируется предсердными экстрастимулами, не возникает спонтанно без желудочко­вой экстрасистолы с «критическим» интервалом сцепления. Внутривенное введение атропина сульфата как буд­то не повышает вероятности воспро­изведения этой тахикардии. Недавно В. Lerman и соавт.

(1987) удалось вызвать такую тахикардию у 5 боль­ных как с помощью желудочковой, так и предсердной программирован­ной электрической стимуляции. В этом отношении интересным пред­ставляется и тот факт, что из 31 боль­ного, обследованного В. Strasberg и соавт., у 11 (35,5%) в АВ узле, по­мимо двух ретроградных каналов, бы­ли найдены два антероградных кана­ла.

Одинаковая последовательность ретроградного возбуждения предсер­дий при обычном и необычном типах АВ узлового re-entry указывала на то, что в действительности у этих больных имелись только два узловых канала, способных проводить импуль­сы в ретроградном и антероградном направлениях.

Легко себе предста­вить, что при благоприятных обстоя­тельствах у некоторых из этих боль­ных могли развиваться приступы, как обычной, так и необычной АВ узло­вой реципрокной ПТ.

Приводим некоторые клинические сведения о больных с двумя ретро­градными каналами в АВ узле. Среди упомянутого 31 больного были 17 мужчин и 14 женщин со средним воз-

растом 46 ±18 лет (колебания от 20 до 89 лет), '/з этих лиц не имели признаков органического заболевания сердца, у остальных диагностировали различные заболевания: ИБС, гипер­тоническую болезнь, застойную кар-диомиопатию, ПМК и др. В период синусового ритма комплексы QB.S бы­ли нормальными у 2/з больных, ин­тервалы Р—R и А—Н не отклоня­лись от нормы [Strasberg В. et al., 1981].

Атипичная АВ узловая реципрок-ная ПТ обычно не вызывает сущест­венного понижения МО и АД, по­скольку длинный интервал R—Р' (Н—А') обеспечивает достаточное время для осуществления систолы предсердий. При типичной АВ узло­вой реципрокной ПТ систола предсер­дий и желудочков почти совпадает, что ухудшает кардиогемодинамику.

Антероградная блокада II степени во время АВ узловой реципрокной та­хикардии. Устойчивость АВ узлового проведения типа 1:1 является, как уже неоднократно подчеркивалось, важной особенностью этой ПТ.

Раз­витие АВ блокады II степени в тече­ние тахикардии или появление такой блокады с самого начала приступа справедливо рассматривается как ар­гумент в пользу того, что источник тахикардии находится в предсердиях. Тем не менее встречаются немногие случаи АВ узловой реципрокной та­хикардии с АВ блокадой II степени.

Блокирование импульса на пути его движения к желудочкам происходит в общем стволе пучка Гиса (infra-Hi-sian block) или над общим стволом, в нижней части АВ узла (supra-Hisian block) [Wellens Н. et al., 1976; Castel-lanos A. et al., 1982; Hamer A. et al., 1984].

Что касается стволовой блокады 2: 1 на фоне АВ узлового re-entry, то она проявляется только в уменьше­нии в 2 раза числа комплексов QRS по сравнению с ретроградными пред­сердными зубцами Р' (рис. 99). В комплексах без стволовой блокады зубцы Р' совпадают с QRS; сохраня­ется регулярность реципрокного рит-

Рис. 99. Стволовая АВ блокада 2 :1 при АВ узловой реципрокной ПТ.

ЗуОцы Р' совпадают с комплексами ORS, которых в 2 раза меньше; справа исчезновение стволовой блокады и возникновение тахизависимой блокады левой ножки.

ма (интервалы Р'—Р'), что хорошо видно на ЧПЭКГ. Труднее себе пред­ставить сочетание АВ узлового re­entry с надстволовой блокадой. Н. Wellens и соавт.

(1976) наблюда­ли эту необычную картину у 2 из 67 больных (3%), обследованных элект­рофизиологическими методами.

Ими были определены характерные при­знаки надстволовой АВ блокады И степени (интермиттирующей) на фо­не АВ узловой реципрокной ПТ:

1) АВ блокада 2: 1 возникает с само­го начала приступа тахикардии;

2) эхозона (интервал сцепления А] — А2) при такой комбинации короче, чем эхозона АВ узловой реципрок­ной тахикардии с сохраненным АВ проведением 1:1; 3) АВ проведение 2: 1 сменяется АВ проведением 1: 1 при нанесении во время тахикардии одного-двух желудочковых экстрасти­мулов; часто за восстановлением АВ проведения следует короткий период аберрантного внутрижелудочкового проведения; 4) зубцы Р' (если они видны) при АВ блокаде 2: 1 оказы­ваются инвертированными в отведе­нии II, III, aVF, сглаженными в I отведении и положительными в отве­дении Vi. Можно предполагать, что при таком редком варианте АВ узло-

вой реципрокной ПТ петля re-entry не распространяется на нижнюю часть АВ узла.

https://www.youtube.com/watch?v=q9ddORshGYo

В заключение отметим, что устой­чивое re-entry в АВ узле может в редких случаях сопровождаться не­полной ретроградной блокадой между АВ узлом и предсердиями [Bauern-feind R. et al., 1978].

На внутрипред-сердных ЭГ и ЧПЭКГ видны, наряду с узкими комплексами QRS, совпа­дающими с ретроградными зубцами Р , такие же комплексы QRS без зуб­цов Р'.

По ЭКГ диагностировать та­кую блокаду можно только в тех слу­чаях, когда зубцы Р' располагаются позади комплексов QRS, а не слива­ются с ними.

Разделение АВ узла на три и боль­ше каналов и АВ узловые реципрок-ные ПТ. В 1977 г. S. Satake и соавт., а затем В. Strasberg и соавт.

(1981) указали на возможность деления АВ узла на четыре электрофизиологиче­ских канала: два антероградных и два ретроградных. В 1979 г. P. Denes и соавт.

описали сложный аритмичес­кий синдром у больного 54 лет, не имевшего органического заболевания сердца. При суточной мониторной ре­гистрации ЭКГ у него выявились две формы АВ реципрокной тахикардии:

медленная затяжная, спорадически прерывавшаяся желудочковыми экст­расистолами, и быстрая ПТ, возни­кавшая 8 раз, длительностью от не­скольких комплексов до 10 мин.

В первом случае длина тахикардическо-го цикла достигала 480 мс (125 в 1 мин), интервал V—А>'/2 (V—V), или V—А>А—V.

Во втором случае длина цикла равнялась 315 мс (190 в 1 мин), интервал V—Аописаны рядом авторов (см. стр. 255).

В нашей клинике были сделаны наблюдения, указывающие на то, что у некоторых больных в АВ узле на­ходились 3 канала: два антероград-ных и один ретроградный.

У больной 46 лет при чреспищеводнон стимуляции предсердий с частотой 215 в 1 мин удавалось с интервалом 15 мин вызвать два приступа АВ узловой реци-прокной тахикардии (рис. 100).

Первый из этих приступов протекал с частотой 176 в 1 мин, комплексы QRS были узкими, ретроградные зубцы Р' практически слива­лись с комплексами QRS (R—-Р'=40 мс); время антероградного проведения (интер­вал Р'—R)=300 мс.

При другом приступе частота ритма составила 207 в 1 мин, зуб­цы Р' вновь совпадали с комплексами QRS (R—Р'=40 мс); время антероградного про­ведения (Р'—R)=250 мс; возникла тахиза-висимая блокада левой ножки.

Следовательно, изменение длины тахикардического цикла зависело от различной скорости антероградного проведения импульса, что совместимо с представлением о существовании двух антероградных каналов в АВ уз­ле с общим ретроградным коленом петли re-entry.

У больной 54 лет во время искусствен­но вызванного приступа АВ реципрокной тахикардии мы отмечали чередование длинных (430 мс) и более коротких (380 мс) циклов.

Ретроградные зубцы Р' всегда располагались непосредственно за узкими комплексами QRS (R—Р'=90 мс).

Можно думать, что альтернация интерва­лов R—R зависела от поочередного включе­ния в круг re-entry двух антероградных ка­налов АВ узла с разной скоростью прове­дения импульса (Р'—Р=340 и 290 мс).

Источник: https://zakon.today/kardiologiya_1114/paroksizmalnaya-uzlovaya-retsiproknaya-98126.html

Пароксизмалыная АВ узловая реципрокная тахикардия обычного типа

Пароксизмалыная АВ узловая реципрокная тахикардия обычного типа

Механизмы. Принято считать, что в основе этой ПТ лежит re-entry в АВ узле.

Для его возникновения требуются 3 условия: 1) продольное разделение АВ узла на два электрофизиологических канала: медленный (а) и быстрый (р); 2) однонаправленная антероградная блокада быстрого канала за счет более длинного антероградного ЭРП (см. стр. 198); 3) возможность ретроградного проведения импульса по быстрому каналу, клетки которого имеют сравнительно короткий ретроградный ЭРП.

Рис. 90.

Схема кругового движения но двум каналам АВ узла

(Э—предсердная эстрасистола). Во время синусового ритма или тогда, когда электрическая стимуляция предсердий еще не достигает большой частоты, импульсы проводятся к пучку Гиса через быстрый канал АВ узла. Если же осуществляют частую стимуляцию предсердий либо их программированную стимуляцию, то и определенный момент 'импульс блокируется в начальной части быстрого канала (р), не вышедшего из состояния рефрактерности, но распространяется через медленный канал (а), уже восстановивший свою возбудимость после предыдущего импульса, поскольку антероградный ЭРП этого канала короче (рис. 90). Медленно преодолев канал а, импульс поворачивает в пределах АВ узла к каналу Р, в котором рефрактетзность уже исчезла. Пройдя по этому каналу в ретроградном направлении, импульс в верхней части АВ узла («верхний общий путь») замыкает круг re-entry, т.е. совершает повторный вход в канал а. Многократное, по меньшей мере трехкратное, воспроизведение этого процесса создает более или менее устойчивую движущуюся «круговую волну» (circus movement) — приступ АВ узловой реципрокной тахикардии. Возбуждение предсердий происходит ретроградно через верхний (проксималъный) общий путь АВ узла. Возбуждение желудочков происходит антероградно через нижний (дистальный) общий конечный путь и систему Гиса — Пуркинье (узкие комплексы QRS). Как недавно установили J. Miller и соавт. (1987), наличие верхнего общего пути можно доказать у 73% больных с АВ узловой реципрокной ПТ, нижнего общего пути — у 75% больных. Таким образом, петля re-entry обычно окружена АВ узловой тканью и не захватывает систему Гиса — Пуркинье и миокард желудочков. Способность к антероградному и ретроградному проведению импульсов неодинакова в верхнем и нижнем общих путях.

Все еще обсуждается вопрос: включается ли в петлю re-entry участок правого предсердия, непосредственно примыкающий к АВ узлу? М. Josephson, J. Kastor (1976) установили, что индуцированный во время тахикардии преждевременный предсердный экстрастимул может возбуждать (захватывать) предсердия, не прерывая тахикардию.

АВ узловая реципрокная ПТ обычно сохраняется при возникновении АВ диссоциации с независимым предсердным ритмом. Все это указывает на то, что включение предсердий в круг re-entry при АВ узловой реципрокной тахикардии отнюдь не обязательно.

Однако мы считаем необходимым упомянуть о некоторых новых представлениях относительно механизмов АВ узловой реципрокной тахикардии.

Основываясь на результатах ее хирургического лечения и электрофизиологических исследованиях, D. Ross и соавт. (1985), D. Johnson и соавт. (1987) пришли к выводу, что ретроградным каналом re-entry при этой тахикардии может служить не АВ узел, а внеузловая перинодальная ткань в основании межпредсердной перегородки либо атриофасцикулярные волокна. Антероградный канал находится в АВ узле. Соответственно, эти авторы выделяют два типа такой тахикардии: чаще встречающийся тип А-ретроградная активация начинается в основании межпредсердной перегородки и регистрируется на ЭПГ; тип Б-ретроградная активация начинается у устья коронарного синуса и прежде всего улавливается на соответствующей ЭГ. Отделение АВ узла от перинодальных тканей приводит к прекращению тахикардии, что открывает перспективы ее радикального лечения. По-видимому, эти разновидности тахикардии встречаются наряду с «классической» АВ узловой реципрокной тахикардией. Электрокардиографические и электрофизиологические признаки всех этих подвидов ПТ весьма близки.

Рис. 91.

Воспроизведение приступа АВ узловой реципрокной тахикардии

. Стимул (St) с интервалом сцепления 305 мс проводится с замедлением (Р'—Н = 0,27 с) и вызывает круговое движение импульса в АВ узле, ретроградные зубцы Р' совпадают с комплексами QRS; тахикардия неустойчива (6 комплексов), посттахикардическая пауза 1080 мс. ЭКГ. Известны несколько вариантов начала ПТ. В большинстве случаев роль пускового стимула выполняет предсердная экстрасистола, проходящая через медленный канал (рис. 91) с «критическим» удлинением интервала Р—R [Goldreyer В. et al., 1971]. Иногда можно видеть, как в повторяющихся предсердных экстрасистолах постепенно укорачиваются интервалы сцепления и одновременно удлиняются интервалы Р—R до «критической» величины. Для этого бывает достаточно укорочения интервала сцепления экстрасистолы всего на несколько миллисекунд. Именно в такой «критический» момент обеспечиваются основные условия для re-entry: однонаправленная блокада канала р и медленное движение импульса по каналу а. Приступы АВ узловой реципрокной тахикардии этого типа могут вызывать и ЖЭ, что, правда, встречается реже. Скрыто (ретроградно) проникнув в АВ узел, интерполированная ЖЭ блокирует антероградное движение очередного синусового импульса по каналу р и замедляет его антероградное распространение по каналу а с удлинением интервала Р—R. Если это удлинение достигает «критического» значения и имеется соответствующее состояние рефрактерносги, возникает ПТ. Заслуживают внимания и внеэкстрасистолические механизмы запуска АВ узловой реципрокной тахикардии. Один из них связан с АВ узло вой блокадой II степени типа I (периодика Самойлова—Венкебаха), когда удлинение синусового интервала Р—R до «критической» величины сопровождается не блокированием следующего зубца Р (завершением цикла Венкебаха), а образованием предсердного эха (по каналу р), после чего и устанавливается круговое движение в АВ узле [Senges J. et al., 1983]. Мы описали другое необычное начало АВ узловой реципрокной тахикардии у больного 29 лет с ускоренным ритмом из АВ соединения и неполной АВ диссоциацией [Кушаковский М. С., 1979]. Захват желудочков синусовым импульсом (рис. 92, первая стрелка) с интервалом Р—R=0,40 с вызвал появление ретроградного зубца Р' и реципрокной АВ узловой тахикардии с частотой около 167 в 1 мин. Упомянутые выше механизмы все же встречаются редко: больные, у которых во время синусового ритма имеется АВ блокада II степени либо АВ диссоциация, мало склонны к АВ узловым реципрокным тахикардиям [Akhtar M., 1984].

Рис. 92.

Начало приступа АВ реципрокной узловой тахикардии

. Больной с АВ диссоциацией, зубцы Р' почти сливаются с комплексами QRS В 66—74% случаев АВ узловой реципрокной ПТ зубцы Р' совпадают с узкими комплексами QRS и не видны на ЭКГ. У 22—30% больных зубцы Р' располагаются непосредственно за комплексами QRS (в отведениях II, III, aVF они иногда дают ложный зубец S; в отведении Vi — поздний положительный зубец, имитирующий блокаду правой ножки). Наконец, у 4% больных зубцы Р' находятся слегка впереди комплексов QRS. Последнее означает, что в ретроградном направлении (отрицательные зубцы Р' в отведениях II, III, aVF) импульс распространяется быстро, и возбуждение предсердий слегка опережает возбуждение желудочков [Wu D. et al., 1978; Bar F. et al., 1984]. Одновременное возбуждение предсердий и желудочков приводит к тому, что предсердия сокращаются при закрытых створчатых клапанах, в результате возникает усиленная пульсация шейных вен с той же частотой, что и тахикардия. Это типичный признак АВ узловой реципрокной ПТ.

У больных, обследованных в нашей клинике, интервал R—Р' на ЧПЭКГ в среднем равнялся 64±16 мс с колебаниями от 40 до 90 мс. Такой же верхний предел интервала R—Р' получили В. А. Сулимов и соавт. (1988). А. А. Киркутис (1983) указывает среднюю величину интервала R-P' (ЧПЭКГ) =53±5,4 мс.

В наблюдениях J. Gallagher и соавт. (1980) максимальный интервал R-Р' на ЧПЭКГ не превышал 100 мс. Таким образом, для АВ узловой реципрокной ПТ обычного типа верхний предел интервала R—Р' на ЭКГ, записанной с поверхности тела, или на ЧПЭКГ, составляет 90 (100) мс.

При этом Р'— R>R—Р', или R—Р'<

Источник: https://med-books.info/kardiologiya_730/paroksizmalyinaya-uzlovaya-retsiproknaya-47382.html

Пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия

Пароксизмалыная АВ узловая реципрокная тахикардия обычного типа

  • Приступы учащенного ритмичного сердцебиения, ощущение « трепыхания» сердца в груди с очень высокой частотой, сопровождаемые:
    • одышкой;
    • дискомфортом или болью в сердце различного характера;
    • слабостью, головокружением;
    • потерями сознания и приступами удушья (при крайне высокой частоте сердцебиений отмечаются редко).
  • Приступ может прекратиться при глубоком вдохе и задержке дыхания, натуживании (напряжение мышц живота).
  • Пароксизмальная АВ узловая реципрокная тахикардия является врожденной аномалией (отклонение от нормы) строения сердца.
  • Причина ее возникновения — мутация (изменение) генов, в связи с чем при закладке и формировании сердца внутриутробно (в утробе матери) происходит расщепление (раздвоение) атриовентрикулярного узла (участок сердца, замедляющий проведение электрического импульса от предсердия к желудочкам).

    Это создает основу для возникновения тахикардии (учащенного сердцебиения).

  • Среди факторов, провоцирующих возникновение тахикардии, выделяют:
    • стресс;
    • курение;
    • физическую нагрузку;
    • употребление алкоголя и кофе.

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда появилось ощущение учащенного сердцебиения, бывают ли во время приступа головокружения, слабость, потеря сознания, приступы удушья, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов).
  • Анализ анамнеза жизни (связана ли профессия пациента с повышенным вниманием (из-за риска потери сознания во время приступа)).
  • Анализ семейного анамнеза (есть ли у ближайших родственников пациента сердечно-сосудистые заболевания).
  • Физикальный осмотр. Определяется цвет кожных покровов, внешний вид кожи, волос, ногтей, частота дыхательных движений, наличие хрипов в легких и шумов в сердце.
  • Общий анализ крови и мочи.
  • Биохимический анализ крови — определяют уровень общего холестерина (жироподобное вещество, строительный элемент клеток), « плохого» (холестерин, способствующий образованию холестериновых бляшек) и « хорошего» холестерина (предотвращает образование холестериновых бляшек), уровень сахара крови, уровень калия (элемент, необходимый для деятельности клеток).

Эти два исследования проводятся для выявления сопутствующих патологий.

  • ЭКГ (электрокардиография). Специфических изменений на электрокардиограмме в покое не определяется. При исследовании могут выявлять признаки сопутствующих заболеваний сердца.
  • ХМЭКГ (суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру). В течение 24-72 часов проводится запись электрокардиограммы. Она позволяет определить наличие специфической тахикардии (приступ учащенного сердцебиения), ее продолжительность, условия, при которых она прекращается.
  • ЭхоКГ (эхокардиография). Выявляют, есть ли структурные изменения сердца (клапанов, стенок, перегородок).
  • Чреспищеводное электрофизиологическое исследование. Во время процедуры тонкий зонд через нос или рот вводят в пищевод до уровня сердца. При этом более четко, чем на обычной электрокардиограмме, видны параметры активности сердца. Подавая электрический импульс,  можно запустить короткий эпизод тахикардии, точно определить ее вид и особенности. Эта процедура позволяет точно установить диагноз.
  • Электрофизиологическое исследование. Тонкий зонд через бедренную вену проводится  прямо в сердце, что позволяет непосредственно определить электрическую активность сердца. Является наиболее информативным методом диагностики нарушения ритма (любой ритм, отличный от нормального, — ритма здорового человека).

Существует два метода лечения пароксизмальной АВ-узловой реципрокной тахикардии: консервативный и хирургический.

Консервативный метод.

  • Предупреждение приступов тахикардии (учащенное сердцебиение). В целях профилактики назначают прием антиаритмических препаратов (препараты, предупреждающие развитие нарушения ритма (любой ритм, отличный от нормального, — ритма здорового человека). Выбор препарата определяет врач-кардиолог на основании состояния пациента, наличия у него сопутствующих заболеваний.
  • Прекращение приступа тахикардии. Для этого используется внутривенное введение антиаритмических препаратов.

Хирургический метод. Показаниями к хирургическому лечению являются:

  • частые приступы тахикардии и плохая их переносимость;
  • сохранение приступов тахикардии при приеме антиаритмических препаратов;
  • профессия, связанная с риском для жизни при потере сознания;
  • ситуации, когда длительная лекарственная терапия нежелательна (молодой возраст, планируемая беременность).

Хирургическое лечение пароксизмальной АВ-узловой реципрокной тахикардии — это радиочастотная абляция одного из раздвоенных путей в атриовентрикулярном узле (участок сердца, замедляющий проведение электрического импульса от предсердия к желудочкам).

Суть процедуры состоит в том, что к сердцу через бедренные сосуды подводят проводлетс ник (тонкая трубка). По проводнику подается импульс, разрушающий один из путей.

В основном, заболевание имеет благоприятный прогноз.

Единственным осложнением при длительном течении заболевания и частых эпизодах тахикардии (приступы учащенного сердцебиения) является развитие сердечной недостаточности (нарушения, связанные со снижением сократительной способности сердца).

  • Заболевание имеет наследственный характер, поэтому специфической профилактики пароксизмальной АВ-узловой реципрокной тахикардии не существует.
  • Родственникам человека, у которого обнаружили  это заболевание, нужно пройти комплекс обследований (электрокардиограмма, суточное мониторирование электрокардиограммы, эхокардиография, при необходимости электрофизиологическое исследование)), чтобы исключить развитие заболевания.

Источник: https://lookmedbook.ru/disease/paroksizmalnaya-av-uzlovaya-reciproknaya-tahikardiya

Books-med
Добавить комментарий