Пароксизмальная предсердная тахикардия (без участия синусового или атриовентрикулярного узла)

Пароксизмальная предсердная тахикардия (без участия синусового или

Пароксизмальная предсердная тахикардия (без участия синусового или атриовентрикулярного узла)

Очаговые и циркуляторные механизмы, вероятно, одинаково важны как причинные факторы в этой группе чисто предсердных нарушений ритма, которые обычно возникают независимо от аномалий синусового или атриовентрикулярного узла.

Для их обозначения раньше широко использовалась аббревиатура «ППТ» (пароксизмальная предсердная тахикардия), однако сегодня уже ясно, что истинная ППТ является относительно редкой (или нечасто распознаваемой) аритмией и более подходящее обобщающее наименование в подобных случаях — «пароксизмальная наджелудочковая тахикардия» (ПНЖТ).

Чаще всего пароксизмальная или хроническая предсердная тахикардия наблюдается у детей или молодых людей; в остальных случаях причинным фактором заболевания является интоксикация дигоксином [48].

В литературе имеются (правда, немного) данные, позволяющие исключить два основных дифференциальных диагноза — пароксизмальную синусовую тахикардию и устойчивую форму узловой циркуляторной тахикардии (тахикардия Кумела) [49]. Сочетание с каким-либо заболеванием синусового узла несущественно. Рис. 8.18.

Два различных примера спонтанного развития пароксизмальной предсердной тахикардии. а — умеренные желудочковые аберрации затрудняют диагноз, однако при тщательном изучении ЭКГ-кривых обнаруживаются Р-волны, типичные для тахикардии; б — появление отрицательных Р-волн при тахикардии (отведение I) предполагает их возникновение в левом предсердии.

При данной аритмии наблюдаются те же симптомы, что и при обычной пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, частота которой составляет 150—200 уд/мин. Электрокардиографические признаки специфичны и включают эксцентричную форму Р-волны, что в более чем половине случаев свидетельствует о происхождении аритмии за пределами областей двух узлов (рис. 8.

18), а также о явной функциональной независимости от характеристик АВ-узла. Действительно, интервал Р—R должен увеличиться, если тахикардия возникает в месте, удаленном от АВ-узла. Короткий интервал Р—R свидетельствует о ее происхождении внутри АВ-узла или в области с быстрым проведением к нему.

Возникновение аритмии происходит спонтанно и (как и в случае пароксизмальной синусовой тахикардии) для этого не требуются предшествующие преждевременные экстрасистолы.

Однако иногда приступ возникает, по-видимому, в связи с поздней предсердной экстрасистолой, но конфигурация Р-волны во время тахикардии остается такой же, как и при экстравозбуждении, что предполагает либо усиление спонтанной очаговой активности, либо наличие циркуляторной тахикардии с большой длиной замкнутой цепи и «атипичной» инициацией [44]. Таблица 8.2. Характерные различия между пароксизмальной синусовой тахикардией и пароксизмальной чисто предсердной тахикардией Обозначения: знак плюс — усиление; минус — угнетение; 0 — несущественно.

Спонтанное окончание приступа и его длительность менее предсказуемы, чем в случае синусовой тахикардии.

Несомненно, чисто предсердная тахикардия относительно нечувствительна к изменениям тонуса вегетативной нервной системы; этот признак используется при дифференциальной диагностике (табл. 8.2). Внутрисердечные ЭФИ у больных с предсердной тахикардией Приступы начинаются при одном из следующих обстоятельств: 1) вследствие преждевременной экстрастимуляции; 2) спонтанно, при позднем предсердном экстравозбуждении, при котором конфигурация Р-волны идентична наблюдаемой во время тахикардии; 3) вследствие учащения синусового ритма (рис. 8.19). Инициация приступов с помощью программной экстрастимуляции или инкрементной стимуляции редко бывает воспроизводимой [49, 50], хотя в настоящее время мы зарегистрировали признаки циркуляции уже в 5 случаях (рис. 8.20 и 8.21). Сразу после инициации тахикардии часто наблюдается фаза ускорения ритма [51]. Картирование предсердий во время приступов предсердной тахикардии подтверждает эксцентрическое внеузловое происхождение этой аритмии. Неспособность экстрастимулов желудочков при тахикардии захватить предсердия ни с явно парадоксальной преждевременностью, ни с минимальной, зависящей от расстояния задержкой исключает участие дополнительных АВ-путей в возникновении тахикардии (в противном случае это могло бы объяснить эксцентрическую активацию предсердий во время приступа). Рис. 8.19. Кратковременный спонтанный приступ предсердной тахикардии со смещением последовательности активации. Во время трех последних возбуждений ведущим становится левое предсердие. Отсутствие смещения электродов подтверждается соответствующими «картами» активации предсердий во время двух синусовых возбуждений в начале и в конце тахикардии. ЭГСПП — электрограмма средней части правого предсердия; Э1 ВПЧ— электрограмма верхней части правого предсердия; ЭГЛП — электрограмма левого предсердия. Рис. 8.20. Короткий эпизод предсердной тахикардии, инициируемой в нижней части левого предсердия экстрастимуляцией правого предсердия (Ст. П). Активность на ЭГ-отведении от коронарного синуса (ЭГКС) предшествует появлению активности на других отведениях. Два первых и последнее возбуждения являются нормальными синусовыми возбуждениями. Обозначения см. в подписи к рис. 8.10. Рис. 8.21. Инициация и окончание пароксизмальной тахикардии в средней части предсердий при плановой экстрастимуляции предсердий (Рэкст, стрелка). Вариабельность предсердно-желудочкового проведения, наблюдаемого во время приступа, позволяет исключить участие АВ-узла в развитии аритмии. Условные обозначения см. в подписи к рис. 8.10. Рис. 8.22. Относительная чувствительность пароксизмальной чисто предсердной тахикардии (контроль) к верапамилу (замедляет ритм желудочков за счет частичного блока АВ-узла, но ускоряет ритм предсердий) и к аймалину, который замедляет и затем прекращает тахикардию, приводя к восстановлению синусового ритма (последний фрагмент). Массаж каротидного синуса в данном случае оказывал такое же действие, как верапамил. Если при триггерной экстрастимуляции предсердий определенно отмечается «феномен захвата» или если тахикардия может купироваться этим методом при стимуляции более отдаленного места, а затем и мест наиболее ранней активации во время приступа, то механизмом возникновения данной формы ППТ предположительно является наличие предсердного пути макроциркуляции. Действительно, такие импульсы проникают в цепь циркуляции через «заднюю дверь» и вблизи «слабого звена» цепи, где рефрактерный период имеет наибольшую продолжительность (см. рис. 8.21). Однако в большинстве случаев настойчивые попытки подавления тахикардии с помощью усиленной стимуляции предсердий необходимы только тогда, когда при аритмии наблюдается повышенная очаговая активность (рис. 8.22) [40, 52]. Лечение Наиболее эффективно применение комбинации дигоксина (для защиты желудочков) и хинидиноподобного препарата, особенно при аритмии, возникающей в пределах рабочего миокарда предсердий. Из хинидиноподобных препаратов в настоящее время чаще всего используется дизопирамид. Его терапевтическое применение основывается на результатах фармакологических исследований во время внутрисердечного тестирования, которые показали, что верапамил эффективно усиливает защиту желудочков (замедляя проведение в АВ-узле) от слишком частого возбуждения предсердными импульсами (рис. 8.23), но иногда он вызывает парадоксальный эффект учащения предсердного ритма. Хорошо известно, что верапамил способствует переходу трепетания предсердий в мерцание (как это иногда наблюдается при массаже каротидного синуса), предположительно посредством уменьшения рефрактерного периода миокарда предсердий. В противоположность этому аймалин (хинидиноподобный препарат) замедляет и в конце концов прекращает тахикардию, восстанавливая синусовый ритм (см. рис. 8.23). При таких нарушениях ритма наиболее эффективен амиодарон, а также комбинация дигоксина с бета-блокатором [53, 54]. Можно также испробовать другие препараты, такие как флекаинид или пропафенон, хотя для выяснения их эффективности необходимы дальнейшие исследования. Рис. 8.23. Усиленная стимуляция предсердий (с различной частотой в каждом случае) для прекращения пароксизмальной предсердной тахикардии (А—В). При большей частоте стимуляции достигалась более высокая степень угнетения эктопического фокуса, но во всех случаях его активность восстанавливалась быстрее, чем функция синусового узла. Приступ был успешно купирован введением аймалина. В тех случаях, когда предсердная тахикардия предположительно обусловлена интоксикацией дигоксином, этот препарат следует временно отменить, основываясь на результатах определения его концентрации в плазме крови. Вместо гликозидов можно назначить верапамил, если замена действительно нужна.

Необходимость имплантации специальных искусственных водителей ритма возникает очень редко [55]. Еще реже приходится прибегать к хирургическому устранению рефрактерного фокуса [56, 57].

Описано успешное удаление эктопического фокуса с помощью трансвенозного катетера [58].

Нет необходимости говорить, что такие подходы требуют накопления достаточного опыта и оценки результатов длительных наблюдений.

Источник: Под редакцией В. Дж. Мандела. Аритмии сердца. 1996

Источник: https://med-books.info/kardiologiya_730/paroksizmalnaya-predserdnaya-tahikardiya-bez.html

Пароксизмальная предсердная тахикардия (без участия синусового или атриовентрикулярного узла)

Пароксизмальная предсердная тахикардия (без участия синусового или атриовентрикулярного узла)

Рис. 8.17. Влияние бета-блокады на приступы синусовой тахикардии. д _ угнетение пароксизмальной синусовой тахикардии (тот же случай, что и на рис. 8.9) после введения практолола (бета-блокатор); б—эффект препарата со временем ослабевает, хотя приступы становятся менее продолжительными.

Чаще всего от врача требуется лишь успокоить больного путем разъяснения диагноза.

Очаговые и циркуляторные механизмы, вероятно, одинаково важны как причинные факторы в этой группе чисто предсердных нарушений ритма, которые обычно возникают независимо от аномалий синусового или атриовентрикулярного узла.

Для их обозначения раньше широко использовалась аббревиатура «ППТ» (пароксизмальная предсердная тахикардия), однако сегодня уже ясно, что истинная ППТ является относительно редкой (или нечасто распознаваемой) аритмией и более подходящее обобщающее наименование в подобных случаях — «пароксизмальная наджелудочковая тахикардия» (ПНЖТ).

Чаще всего пароксизмальная или хроническая предсердная тахикардия наблюдается у детей или молодых людей; в остальных случаях причинным фактором заболевания является интоксикация дигоксином [48]. В литературе имеются (правда, немного) данные, позволяющие исключить два основных дифференциальных диагноза

— пароксизмальную синусовую тахикардию и устойчивую форму узловой циркуляторной тахикардии (тахикардия Кумела) [49]. Сочетание с каким-либо заболеванием синусового узла несущественно.

Рис. 8.18. Два различных примера спонтанного развития пароксизмальной предсердной тахикардии. а

— умеренные желудочковые аберрации затрудняют диагноз, однако при тщательном изучении ЭКГ-кривых обнаруживаются Р-волны, типичные для тахикардии; б — появление отрицательных Р-волн при тахикардии (отведение I) предполагает их возникновение в левом предсердии.

При данной аритмии наблюдаются те же симптомы, что и при обычной пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, частота которой составляет 150—200 уд/мин.

Электрокардиографические признаки специфичны и включают эксцентричную форму Р-волны, что в более чем половине случаев свидетельствует о происхождении аритмии за пределами областей двух узлов (рис. 8.18), а также о явной функциональной независимости от характеристик АВ-узла.

Действительно, интервал Р—R должен увеличиться, если тахикардия возникает в месте, удаленном от АВ-узла. Короткий интервал Р—R свидетельствует о ее происхождении внутри АВ-узла или в области с быстрым проведением к нему.

Возникновение аритмии происходит спонтанно и (как и в случае пароксизмальной синусовой тахикардии) для этого не требуются предшествующие преждевременные экстрасистолы.

Однако иногда приступ возникает, по-видимому, в связи с поздней предсердной экстрасистолой, но конфигурация Р-волны во время тахикардии остается такой же, как и при экстравозбуждении, что предполагает либо усиление спонтанной очаговой активности, либо наличие циркуляторной тахикардии с большой длиной замкнутой цепи и «атипичной» инициацией [44].

Таблица 8.2. Характерные различия между пароксизмальной синусовой тахикардией и пароксизмальной чисто предсердной тахикардией

Характеристики иТахикардия в верхней части правого Предсердная тахикардия другого
факторыпредсердиятипа
Частота, уд/мин90—150150—250

Р-волна

Картирование предсердий

Инициация

Изменение частоты си

нусового ритма

Изменение частоты

искусств ритма

Преждевременное

возбуждение

Как при синусовом ритме То же

+++

+++

+++ (Эффективная зона при синусовом ритме находится вблизи синусового узла)

Отличается от Р-волны при синусовом ритме

То же

0

++

++

ПродолжительностьКратковременнаяЧасто устойчивая
Окончание
Спонтанное с++++
замедлением
Массаж каротидного+++0 или +
синуса
Преждевременное++++
возбуждение
Медикаментозное влияние
Атропин++ +0
Верапамил— —+ + или 0, или —
Бета-блокаторы— — —— —
Ланоксин— —
Хинидиноподобные— —— — —
Независимость от АВ-узла++
Колебания длительности+++
цикла

Обозначения: знак плюс — усиление; минус — угнетение; 0 — несущественно.

Спонтанное окончание приступа и его длительность менее предсказуемы, чем в случае синусовой тахикардии. Несомненно, чисто предсердная тахикардия относительно нечувствительна к изменениям тонуса вегетативной нервной системы; этот признак используется при дифференциальной диагностике (табл. 8.2).

Внутрисердечные ЭФИ у больных с предсердной тахикардией

Приступы начинаются при одном из следующих обстоятельств: 1) вследствие преждевременной экстрастимуляции; 2) спонтанно, при позднем предсердном экстравозбуждении, при котором конфигурация Р-волны идентична наблюдаемой во время тахикардии; 3) вследствие учащения синусового ритма (рис. 8.19).

Инициация приступов с помощью программной экстрастимуляции или инкрементной стимуляции редко бывает воспроизводимой [49, 50], хотя в настоящее время мы зарегистрировали признаки циркуляции уже в 5 случаях (рис. 8.20 и 8.21). Сразу после инициации тахикардии часто наблюдается фаза ускорения ритма [51].

Картирование предсердий во время приступов предсердной тахикардии подтверждает эксцентрическое внеузловое происхождение этой аритмии.

Неспособность экстрастимулов желудочков при тахикардии захватить предсердия ни с явно парадоксальной преждевременностью, ни с минимальной, зависящей от расстояния задержкой исключает участие дополнительных АВ-путей в возникновении тахикардии (в противном случае это могло бы объяснить эксцентрическую активацию предсердий во время приступа).

Рис. 8.19. Кратковременный спонтанный приступ предсердной тахикардии со смещением последовательности активации. Во время трех последних возбуждений ведущим становится левое предсердие.

Отсутствие смещения электродов подтверждается соответствующими «картами» активации предсердий во время двух синусовых возбуждений в начале и в конце тахикардии.

ЭГСПП — электрограмма средней части правого предсердия; Э1 ВПЧ— электрограмма верхней части правого предсердия; ЭГЛП — электрограмма левого предсердия.

Рис. 8.20. Короткий эпизод предсердной тахикардии, инициируемой в нижней части левого предсердия экстрастимуляцией правого предсердия (Ст. П).

Активность на ЭГ-отведении от коронарного синуса (ЭГКС) предшествует появлению активности на других отведениях. Два первых и последнее возбуждения являются нормальными синусовыми возбуждениями. Обозначения см. в подписи к рис. 8.10.

Рис. 8.21. Инициация и окончание пароксизмальной тахикардии в средней части предсердий при плановой экстрастимуляции предсердий (Рэкст, стрелка).

Вариабельность предсердно-желудочкового проведения, наблюдаемого во время приступа, позволяет исключить участие АВ-узла в развитии аритмии. Условные обозначения см. в подписи к рис. 8.10.

Источник: https://studfile.net/preview/4333815/page:64/

Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия. Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная предсердная тахикардия (без участия синусового или атриовентрикулярного узла)

Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия (AV реципрокная пароксизмальная тахикардия). AV пароксизмальная тахикардия начинается внезапно с предсерд-ной экстрасистолы или синусового цикла с коротким интервалом Р – Р и удлиненным Р – Q по сравнению с предшествующим циклом.

Все циклы цепи обычной AV ПТ идут без зубца Р (слился с QRS) или с отрицательным зубцом Р после комплекса QRS в отведениях II, III, aVF. В других отведениях зубец Р (после QRS) сглажен, слабоотрицательный или положительный.

Комплекс QRS в большинстве случаев узкий (наджелудочковои формы), но может быть аберрантным (стабильно или кратковременно) по типу блокады одной (чаще правой) ветви или двух ветвей пучка Гиса. При этом интервал R – Р (ретроградное проведение в предсердие) < 1/2 R - R.

Редко интервал R – Pal/2 R – R. ЧСС большая, в среднем 170 в 1 мин. (от 130 до 240 в 1 мин.) и характерна постоянная в течение ПТ регулярность ритма. В связи с большим ЧСС нередко имеется смещение вниз сегмента S – Т (чаще «косовосходящее») и снижение амплитуды или инверсия зубца Т.

Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия при синдроме WPW без признаков предвозбуждения (атриовентрикулярная ортодромная ПТ при синдроме WFW).

ЭКГ картина такая же, как при обычной AV ПТ, но при наличии в ЭКГ-анамнезе циклов, характерных для синдрома ВольфаПаркинсона-Уайта (WPW). Иногда такая ПТ может быть при скрытых дополнительных путях без зарегистрированных когда-либо циклов с синдромом WPW.

При ортодромной AV ПТ в заключении ЭКГ указание о наличии синдрома WPW на другой ЭКГ при синусовом ритме весьма важно для врачебной тактики.

Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия при синдроме укороченного интервала Р – Q пишется в заключении ЭКГ при наличии на ЭКГ больного, снятых при синусовом ритме, синдрома укороченного интервала Р – Q. Указание при такой ПТ в заключении ЭКГ о наличии на другой ЭКГ синдрома укороченного Р – Q весьма важно для тактики лечащего врача.

Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия с предвозбуждением при синдроме WPW (атриовентрикулярная антидромная ПТ при синдроме WPW). Комплексы QRS всех циклов в цепи ПТ широкие (>0,12 сек.

) за счет Д-волны (предвозбуждение желудочка), имеющей то же направление, что и в циклах с WPW при синусовом ритме у данного больного. Сегмент S – Т и зубец Т дискорданты Д-волне и основному зубцу комплекса QRS.

Зубец Р расположен после комплекса QRS, отрицательный в отведениях II, III, aVF, интервал R-P> 1/2R-R. Однако обычно на ЭКГ зубца Р определить не удается, т. к. он сливается с зубцом Т. ЧСС при этом варианте ПТ обычно велика, в среднем 200 в 1 мин.

(от 160 до 250 в 1 мин.), может измениться внезапно в течение ПТ. Может переходить в фибрилляцию предсердий и закончится фибрилляцией желудочков.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖПТ)

Желудочковая пароксизмальная тахикардия начинается внезапно, обычно после желудочковой экстрасистолы, реже после наджелудочковой ЭС, или на фоне учащения ОР. ЖПТ часто предшествуют участившиеся или парные ЖЭС такой же формы, как QRST в цепи ПТ. Желудочковые комплексы в цепи ЖПТ деформированы по типу ЖЭС: комплекс QRS уширен > 0,12 сек. (чаще > 0,14 сек.

), имеет форму блокады любых двух ветвей пучка Гиса, сегмент S – Т и зубец Т дискордантны основному или позднему зубцу комплекса QRS. Частота сокращений желудочков обычно в пределах 140 — 220 в 1 мин., редко немного чаще 220 или реже 140 в 1 мин. (последнее только при непрерывно рецидивирующей ПТ или при хронической эктопической (автоматической) тахикардии.

Ритм QRST регулярный, кроме первых циклов.

Перед QRS фиксированных зубцов Р нет. Зубцы Р синусовые или предсердные, могут регистрироваться в своем ритме (реже чем ритм QRST). Они на разном расстоянии от QRS. Часть таких зубцов Р не определяется, т. к. сливается с QRS.

Интервалы Р – Р равны или кратны наименьшему из них. Часть синусовых импульсов (Р) может провестись в желудочки, осуществив захват (неполная АВ — диссоциация) — преждевременное сокращение (PQRST) с измененным QRS по сравнению с остальными (сливной комплекс QRST) в цепи ПТ.

Захваты наблюдаются чаще при относительно редком ритме ЖПТ.

В других случаях желудочковой пароксизмальной тахикардии зубец Р отсутствует или отрицательный в отведениях II, III, aVF после QRS. При этих вариантах затруднена дифференциация с ПТ из AV соединения с аберрантным QRS, обусловленным двухпучковой блокадой. В заключении следует писать: вероятно ЖПТ.

Если аберрантность QRS по типу однопучковой блокады диагностируется ПТ из AV соединения. Оканчивается ЖПТ полной компенсаторной паузой. Нередко, после окончания пароксизма, регистрируются ЖЭС той же формы, что и в цепи ПТ.
Можно уточнить локализацию источника ЖПТ в желудочках по форме комплекса QRS.

Правожелудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖПТ из правой ветви пучка Гиса). Форма комплекса QRS соответствует блокаде левой ножки (обеих левых ветвей) пучка Гиса.

Левожелудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖПТ из одной из левых ветвей пучка Гиса). Форма комплекса QRS соответствует блокаде правой ножки в сочетании с блокадой левой передней или левой задней ветви пучка Гиса.

ЖПТ из передней стенки левого желудочка (это уточнение локализации необязательно) определяется при форме QRS, характерной для сочетания блокады правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса.

ЖПТ из задней стенки левого желудочка (уточнение локализации необязательно) определяется при форме QRS, характерной для сочетания блокады правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса.

– Также рекомендуем “Полиформная пароксизмальная тахикардия. Дублированная тахикардия”

Оглавление темы “ЭКГ при пароксизмальном ритме”:
1. Пример желудочковых экстрасистол. Течение желудочковых экстрасистол
2. ЭКГ при желудочковых экстрасистолах. Экстрасистолы из желудочков на ЭКГ
3. Типы желудочковых экстрасистол. Электрокардиограмма при экстрасистолах из желудочков
4. Причины пароксимазмальной тахикардии. Признаки пароксимазмальной тахикардии
5. Источник пароксимазмальной тахикардии. Виды пароксизмальных тахикардий
6. Синусовая пароксизмальная тахикардия. Предсердная пароксизмальная тахикардия
7. Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия. Желудочковая пароксизмальная тахикардия
8. Полиформная пароксизмальная тахикардия. Дублированная тахикардия
9. Пример пароксизмальной тахикардии. ЭКГ при пароксизмальной тахикардии
10. Проявления пароксизмальной тахикардии. Парасистолия

Источник: https://meduniver.com/Medical/cardiologia/870.html

Books-med
Добавить комментарий