Параметры респираторной поддержки

Тактика и стратегия респираторной поддержки при синдроме острого повреждения легких и остром респираторном дистресс-синдроме » Журнал

Параметры респираторной поддержки

Грицан А.И.

Красноярская государственная медицинская академия, Красноярск, Россия

Введение

Общеизвестно, что синдром острого повреждения легких (СОПЛ) и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) являются постоянным спутником любой острой хирургической и соматической патологии и во многом определяют течение и исходы при жизнеугрожающих состояниях, так как летальность при тяжелых формах ОРДС варьирует в пределах 50%.

Безусловно, это связано с большим разнообразием факторов, приводящих к возникновению СОПЛ/ОРДС, которые делятся на причины, оказывающие прямое воздействие на легкие:

1) аспирация жидкостей (желудочный сок, пресная или соленая вода, жидкие углеводороды);

2) ингаляция токсических веществ (высокие концентрации кислорода, дым, едкие химикалии (двуокись азота, соединения аммония, кадмия, хлора, фосген);

3) легочная инфекция (пневмония, цитомегаловирусная инфекция);

4) радиационный пневмонит;

5) эмболия легочной артерии;

6) очень быстрое расправление легкого при пневмотораксе;

7) контузия легкого;

и не оказывающие прямого действия на легкие:

1) шок любой этиологии;

2) инфекция (сепсис, перитонит и т.п.);

3) травма (жировая эмболия, неторакальная травма, черепно-мозговая травма, ожоги);

4) отравление препаратами (героин, барбитураты, ацетилсалициловая кислота, метазон, прокопсифан);

5) гематологические нарушения (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, массивная гемотрансфузия, состояния после искусственного кровообращения); 6) разные (панкреатит, уремия, лимфатический карциноматоз, эклампсия, состояние после кардиоверсии, инфаркт кишечника, внутриутробная гибель плода, тепловой удар, гипотермические повреждения, обширные хирургические вмешательства, артериальная эмболия с высокой степенью ишемии, трансплантация легких, реакция на гемотрансфузию, сердечно-легочная реанимация) [1, 2, 6, 8].

Поэтому тактика интенсивной терапии во многом зависит от тяжести синдрома острого повреждения легких и должна преследовать следующие цели [3]: 1) ликвидация заболевания, вызвавшего развитие СОПЛ/ОРДС (проведение оперативного вмешательства, хирургическая санация очага инфекции, лечение шока и т.п.

); 2) коррекция и поддержание адекватного газообмена (использование различных вариантов респираторной поддержки); 3) улучшение легочного кровотока; 4) гемодинамическая поддержка (инфузионная терапия, дофамин, допамин, добутрекс, адреналин); 5) уменьшение отека легких (РЕЕР-терапия, салуретики, ультрагемофильтрация, кортикостероиды); 6) коррекция синдрома эндогенной интоксикации; 7) коррекция разных стадий и фаз острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови; 8) профилактика постгипоксических кровотечений из желудочно-кишечного тракта (антациды); 9) рациональная антибактериальная терапия; 10) нутритивная поддержка; 11) седация, анальгезия и миорелаксация (атарактики, анестетики, наркотические анальгетики, миорелаксанты). Контролем эффективности проводимой терапии должны служить клинические симптомы болезни, температурная реакция, динамика изменений в системе гемокоагуляции, лабораторные признаки воспаления, состояния центрального и периферического кровообращения, степень коррекции изменений газообмена и биомеханики дыхания, а также показатели летальности. Одним из основных звеньев интенсивной терапии СОПЛ/ОРДС является своевременно начатая и адекватно проводимая респираторная поддержка. Поэтому в данной статье излагается подходы к ее проведению, отражающие личный опыт автора и результаты исследований, основанных на доказательствах.

Респираторная поддержка

Последние литературные данные [33] свидетельствуют, что при проведении респираторной поддержки целесообразно следовать концепции “безопасной” ИВЛ [36, 37], основными положениями которой являются:

1) пиковое давление в дыхательных путях √ не более 35 смН2О;

2) дыхательный объём √ не более 6-8 мл/кг массы тела;

3) частота дыхания и минутный объём вентиляции √ минимально необходимые, для поддержания РаСО2 на уровне 30-40 мм рт. ст.;

4) скорость пикового инспираторного потока √ в диапазоне от 30-40 до 70-80 л/мин;

5) профиль инспираторного потока √ нисходящий (рампообразный);

6) фракция кислорода в дыхательной смеси √ минимально необходимая для поддержания достаточного уровня оксигенации артериальной крови и транспорта кислорода к тканям;

7) выбор РЕЕР √ в соответствии с концепцией “оптимального РЕЕР”, при котором транспорт кислорода к тканям максимальный;

8) выбор ауто-РЕЕР √ избегать появления высокого ауто-РЕЕР – не более 50% от величины общего РЕЕР;

9) продолжительность инспираторной паузы (ИП) √ не более 30% от продолжительности времени вдоха;

10) отношение вдох/выдох √ не инвертировать отношение вдох/выдох более 1,5:1;

11) синхронизация больного с респиратором √ использование седативной терапии и при необходимости непродолжительной миоплегии, а не гипервентиляции.

Алгоритм респираторной поддержки

Поддержание газообмена на различных этапах интенсивной терапии при остром респираторном дистресс-синдроме осуществляется с помощью различных вариантов ИВЛ (CMV, A/CMV, CPPV, PRVC (VAPS), PC-IRV, IMV/SIMV, CPAP). При тяжелых формах ОРДС наиболее “оптимальными” режимами являются PC или PRVC, а не вентиляция по объему (VC).

Индивидуальный выбор параметров и режимов искусственной вентиляции легких, в соответствии с концепцией “безопасной” ИВЛ, обеспечивающих достаточную экскурсию грудной клетки и аускультативное проведение дыхательных шумов в легких с обеих сторон, (CMV, PRVC – Vt+FTPIP (Pplat, MAP)T PEEP (PEEPi) + графический мониторинг вентиляцииT форма волны инспираторного потокаTI/E (PC-IRV)TFiO2) позволяет добиваться удовлетворительной (SaO2>90%, PaO2>60 мм.рт.ст.) или достаточной (SaO2>95%, PaO2>80 мм.рт.ст.) оксигенации у более 85% больных с СОПЛ/ОРДС без существенных нарушений гемодинамики на фоне адекватной гемодинамической поддержки [3].

Алгоритм респираторной поддержки при остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС) нами представляется следующим образом (рис. 1).

На основании данного алгоритма выбор объема и вариантов респираторной поддержки целесообразно проводить в следующем порядке.

При появлении цианоза, повышенной работы дыхания (тахипноэ, участие вспомогательной мускулатуры), кислородной зависимости (РаО2870 мм.рт.ст., SaO2890% при FiO2150 мм.рт.ст. при FiO2=1,0 или PaO2/FiO295%, PaO2>80 мм.рт.ст.

), фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси уменьшается до уровня, при котором SaO2=94-95%, PaO2> 70 мм.рт.ст. Если же после вышеуказанных маневров сохраняется гипоксемия (SaO2 10 смН2О, I/E = 1:1-1:1,2, SaO2ё93% при FiO2>0,7, PaO2/FiO260 мм.рт.ст. при FiO270 мм.рт.ст.

, SaO2>95% при FiO20,8-1,0 мл/смН2О/кг) и положительной рентгенологической картине легких целесообразно осуществлять отмену ИВЛ по протоколам IMV/SIMV, SIMV+PSV, с переходом в CPAP с уровнем положительного давления в дыхательных путях, равным 4-5 смН2О, а при его снижении до 3 смН2О и стабильном состоянии больного проводить экстубацию [3].

Протокол SIMV+PSV выполняется путем уменьшения числа механических дыхательных циклов (F) на 1-2 каждые 40-60 минут и параллельного увеличения спонтанного (базового) потока по контуру аппарата от исходного (4 л/мин) на 1-2 л/мин каждые 1,5-2 часа до уровня, превышающего минутный объем дыхания пациента в 2-2,5 раза. Одновременно с уменьшением циклов SIMV каждый самостоятельный дыхательный цикл поддерживался давлением, равным PIP перед переводом на ВИВЛ при величине триггера давления √ 1,5-2,0 смН2О. В дальнейшем каждые 1-2 часа величина поддерживающего давления снижалась на 1-2 смН2О до уровня РЕЕР.

Протокол IMV/SIMV осуществляется путем уменьшения числа механических дыхательных циклов (F) на 1-2 каждые 40-60 минут и увеличением спонтанного (базового) потока по контуру аппарата от исходного (4 л/мин) на 1-2 л/мин каждые 2-3 часа до уровня, превышающего минутный объем дыхания пациента в 2-2,5 раза.

После перевода пациента на самостоятельное дыхание в течение 2-6 часов необходимо осуществлять кислородотерапию через лицевую маску (носовые канюли) с фракцией кислорода во вдыхательной газовой смеси 25-30%.

Частичная жидкостная вентиляция легких

В последние годы проводятся экспериментальные исследования по применению частичной жидкостной вентиляции легких, основанной на заполнении функциональной остаточной емкости легких перфторуглеродами, так как в жидкости диффузия кислорода и углекислого газа происходит лучше, чем в воздухе.

Частичная жидкостная вентиляция легких имеет два потенциальных преимущества: 1) раскрывает и стабилизирует альвеолы, лишенные сурфактанта; 2) уменьшает действия на альвеолы медиаторов системного воспалительного ответа и предотвращает прогрессирование легочного повреждения, но не снижает летальность при ОРДС (категория доказательств С) [19].

Ингаляции (инстилляции) сурфактанта

По данным рандомизированных исследований установлено, что применение рекомбинантного сурфактанта (Protein C Surfactant) приводит лишь к транзиторному улучшению оксигенации.

Однако, ингаляции сурфактанта (категория доказательств В) или его инстилляция (категория доказательств С) не влияют на длительность проведения респираторной поддержки и летальность [38].

Поэтому данный метод не может быть рекомендован для повседневной клинической практики.

Ингаляции оксида азота

Оксид азота (NO) является специфическим релаксирующим фактором, способствующим вазодилятации [30]. Ингаляция NO на фоне искусственной вентиляции легких достоверно улучшает оксигенацию и снижает давление в легочной артерии (категория доказательств В), но не влияет на уровень летальности (категория доказательств А) [11, 24, 27, 41].

Экстракорпоральная мембранная оксигенация и экстракорпоральное удаление углекислого газа

Проведенные в 70-х годах прошлого столетия рандомизированные исследования по оценке эффективности экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) при тяжелых формах ОРДС показали, что данный метод не увеличивает выживаемость больных (летальность более 85%) [17, 43].

В последующем появилась новая технология ЭКМО √ низкочастотная вентиляция с положительным давлением с экстракорпоральным удалением углекислого газа (LFPPV-ECCO2R) [15].

Однако эта методика не улучшает результаты лечения пациентов с тяжелым ОРДС (категория доказательств С) [28].

Синхронизация больного с респиратором и седативная терапия

Пациентам с СОПЛ/ОРДС целесообразно осуществлять седацию с помощью внутривенного введения бензодиазепинов (реланиум, мидозолам), пропофола в сочетании с наркотическими аналгетиками (фентанил, промедол, морфин); при применении “жестких” параметров искусственной вентиляции легких и “агрессивных” режимов респираторной поддержки (PC-IRV) назначать мышечные релаксанты: ардуан в дозе 0,04-0,06 мг/кг (либо аналоги) [3].

Заключение

В таблице 1 приведены десять методов, применяемых в процессе респираторной поддержки, обсужденных выше, и показана их эффективность с позиции доказательной медицины с использованием следующих критериев: улучшение оксигенации, уменьшение длительности ИВЛ и увеличение выживаемости пациентов с СОПЛ/ОРДС.

В целом, для дальнейшего снижения смертности при остром респираторном дистресс-синдроме, особенно при его тяжелых формах, в повседневную клиническую практику оправдано внедрять концепцию “безопасной” ИВЛ (протективную вентиляцию легких), графический мониторинг вентиляции, концепцию “открытых” легких, кинетическую терапию и прон-позицию, осцилляторную вентиляцию легких.

Таблица 1

Рекомендации по проведению респираторной поддержки при СОПЛ/ОРДС, основанные на доказательствах (модифицировано из Kallet R.H., 2004) [21]

МетодИсходРекомендацииУровень доказательства
Вентиляция малыми Vt и низким Pplat (

Источник: https://icj.ru/journal/number-3-2005/31-taktika-i-strategiya-respiratornoy-podderzhki-pri-sindrome-ostrogo-povrezhdeniya-legkih-i-ostrom-respiratornom-distress-sindrome.html

Респираторная поддержка

Параметры респираторной поддержки

Под респираторной поддержкой следует понимать комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление и поддержание нормального газообмена в легких и нормального газового состава артериальной крови.

К методам респираторной поддержки относятся: инсуффляция кислорода, вспомогательная вентиляция легких (в различных режимах), искусственная вентиляция легких.

К респираторной терапии относятся меры по улучшению функционального состояния трахеобронхиального дерева и паренхимы легких, направленные на компенсацию нормальной функции внешнего дыхания.

Очевидно, что практически любой больной, находящийся в критическом состоянии, нуждается в одновременном проведении как респираторной поддержки, так и респираторной терапии. При этом первая экстренно компенсирует нарушения газового состава крови, а вторая создает предпосылки для прекращения первой.

На этапе предоперационной подготовки в зависимости от тяжести состояния проводится инсуффляция увлажненного кислорода (поток 2-6 л/мин.) или начинается проведение вспомогательной (искусственной) вентиляции легких.

Показаниями для проведения вспомогательной (искусственной) вентиляции легких являются нестабильность гемодинамики и нарушения сознания больного.

Отказ от проведения респираторной поддержки обоснован при наличии следующих факторов: молодой возраст больного, наличие у него ясного сознания, стабильность гемодинамики, отсутствие показаний для медикаментозной седации при выполнении лечебных и диагностических манипуляций.

Интраоперационный период практически всегда сопровождается проведением искусственной вентиляции легких на фоне действия миорелаксантов, как компонента общей комбинированной анестезии.

При этом следует помнить, что общеизвестные расчетные величины вентиляционных параметров основаны на показателях метаболизма и газообмена здорового человека и в условиях острой хирургической патологии требуют своей коррекции.

Проведение респираторной поддержки в послеоперационном периоде обусловлено функциональным состоянием легких и зависит от проходимости трахеобронхиального дерева, альвеолярной вентиляции, состояния альвеоло-капиллярной диффузии, наличия локальных инфильтративных изменений и ателектазирования легочной ткани и других причин. Вне зависимости от режима респираторной поддержки, выбранного в каждом конкретном случае, проводимая вентиляция легких должна отвечать следующим общим требованиям:

– газовая смесь, подаваемая в дыхательные пути пострадавшего, должна быть адекватно кондиционирована, т.е. иметь влажность 100% и температуру от 28° до 32°С;

– следует избегать режимов вентиляции, сопровождающихся высоким (более 25 см вод.ст.) пиковым давлением фазы вдоха, во избежание баротравматизации легких и повышения среднего внутригрудного давления;

– следует избегать высокого уровня положительного давления в конце выдоха (более 5 см вод.ст.), при этом необходимо помнить, что в ряде случаев это давление устанавливается за счет изменения временного соотношения фаз вдоха и выдоха. Применение положительного давления в конце выдоха более 10 см вод.ст. используется в особых случаях (тяжелые формы РДСВ и др.);

– при использовании газовых смесей с повышенным содержанием кислорода следует избегать длительной вентиляции с FiO2 >50%;

– при интубации трахеи следует отдавать предпочтение доступу через рот, для этого используются трубки диаметром более 8 мм, что позволяет впоследствии эффективно осуществлять санацию трахеобронхиального дерева (в том числе эндоскопическую).

Проведение респираторной терапии включает в себя различные способы санации трахеобронхиального дерева, мероприятия по улучшению реологических свойств трахеобронхиального секрета, устранение ателектазов и стимулирование коллатеральной вентиляции альвеол, борьбу с контаминацией слизистой трахеи и бронхов патогенной флорой, купирование явлений бронхоспазма и экспираторного закрытия дыхательных путей. Для решения этих задач используются:

– ингаляции различных лекарственных веществ (паровые, ультразвуковые, струйные);

– лечебные фибробронхоскопии и осуществление трахеобронхиального и бронхоальвеолярного лаважа;

– катетеризация трахеи и проведение «катетерной» высокочастотной вентиляции легких;

– эндотрахеальное введение лекарственных веществ через микротрахеостомический катетер, в частности – антибактериальных средств;

– перемена положения тела больного для достижения эффекта постурального дренирования трахеобронхиального дерева;

– различные виды наружного массажа (перкуссионный и др.).

Повседневная клиническая практика показывает, что именно педантичное выполнение многокомпонентного комплекса респираторной терапии у больных в раннем послеоперационном периоде позволяет быстро восстановить эффективное самостоятельное дыхание и отказаться от средств респираторной поддержки.

Следует отметить, что проводимая «катетерная» высокочастотная вентиляция легких занимает промежуточное положение, являясь одновременно средством респираторной поддержки и методикой респираторной терапии. Это делает данную методику весьма перспективной для периода перехода больного от искусственной вентиляции легких к самостоятельному дыханию.

Из методик ингаляционной терапии следует отдавать предпочтение ультразвуковым ингаляциям, так как степень дисперсии лекарственного вещества при этом наиболее соответствует задачам проводимой респираторной терапии (аэрозоль воздействует преимущественно на дистальные бронхи).

Современные респираторы для проведения искусственной (вспомогательной) вентиляции легких, как правило, оснащаются штатными ультразвуковыми ингаляторами. Что позволяет одновременно начинать проведение респираторной поддержки и терапии.

Распространенная во многих хирургических клиниках методика создания положительного давления в конце выдоха (раздувание больными воздушных шариков и др.

) способствует устранению ателектазов и коллатеральной вентиляции альвеол, а также препятствует экспираторному закрытию дыхательных путей и улучшает газообмен, однако следует помнить, что выдох больного при использовании данной методики должен быть максимально пассивным, что требует длительной и настойчивой подготовки (Зильбер А.П., 1989).

Адекватное обезболивание необходимо для:

– создания больному комфортных условий и купирования болевого синдрома;

– предотвращения формирования патологических рефлексов;

– снижения активности стрессорных гормонов в крови;

– создания оптимальных условий для развития репаративных процессов;

– восстановления нормальных параметров спонтанного дыхания и профилактики бронхолегочных осложнений.

В предоперационном периоде обезболивание решает задачи купирования болевого синдрома и премедикации перед предстоящей общей многокомпонентной анестезией.

Основными требованиями к средствам для анальгезии на данном этапе являются: минимальное гипотензивное действие (оптимально – отсутствие влияния на сосудистый тонус или его повышение), сохранение сознания больного и доступность его контакту при выполнении различных подготовительных процедур, отсутствие выраженного влияния на глоточные и кашлевой рефлексы, подавление рвотного рефлекса. В настоящее время препаратами выбора для обезболивания на данном этапе являются опиоиды (промедол, трамадол, стадол и др.). При наличии у больного возбуждения, беспокойства, тревоги и отсутствии выраженного угнетения сознания, опиоиды могут успешно комбинироваться с бензодиазепинами (диазепам). В случае отсутствия показаний к проведению искусственной или вспомогательной вентиляции легких опиоиды и бензодиазепины вводятся внутримышечно, при проведении искусственной вентиляции легких возможно их внутривенное введение.

Уже на предоперационном этапе показано применение нестероидных противовоспалительных средств, обладающих выраженным анальгетическим действием.

Из препаратов данной группы следует особо отметить современные (селективные) ингибиторы циклооксигеназы, такие как кетотифен, кеторалак; не следует, однако, пренебрегать и повсеместно распространенным метамизолом (анальгин).

Блокируя метаболизм производных арахидоновой кислоты, эти вещества снижают влияние медиаторов воспаления на рецепторы и потенцируют анальгетический эффект опиоидов, действуя на другом уровне.

Не следует забывать, что у больных с острым панкреатитом, в патогенезе которого значительное место занимает спазм сфинктера Одди, хороший анальгетический эффект может быть получен при использовании миотропных спазмолитиков (папаверин).

В интраоперационном периоде проводится общая анестезия, включающая в себя анальгезию опиоидами (фентанил и др.).

В послеоперационном периоде традиционно применяются опиоиды, однако их продолжительное введение не лишено ряда существенных недостатков, к которым, помимо возможности развития у больного опиатной зависимости (при использовании современных агонистов-антагонистов опиатных рецепторов такая опасность представляется значительно преувеличенной), тормозят моторную функцию кишечника и способствуют развитию послеоперационных парезов. Следует проводить базисное обезболивание с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (селективных ингибиторов циклооксигеназы, парентеральных форм парацетамола), оставляя опиоиды в качестве средства резерва для усиления эффекта. Тем не менее следует признать, что 1-2 – кратное парентеральное введение опиоидов в первые 3-5 суток послеоперационного периода у больных с острой хирургической патологией органов живота все же необходимо.

Возможной альтернативной методикой для обеспечения адекватной анальгезии может быть длительная эпидуральная анестезия, особенно эффективная у больных с острым панкреатитом.

Помимо выраженного анальгетического эффекта, эпидуральная анестезия обеспечивает восстановление микроциркуляции в органах брюшной полости, блокирует патологические висцеро-висцеральные рефлексы и стимулирует моторику кишечника (Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И., 2000).

Недостатком методики является ее гипотензивный эффект, который особенно отчетливо проявляется в условиях гиповолемии.

Тем не менее после проведения интенсивной инфузионной терапии и устранения гиповолемии применение длительной эпидуральной анестезии показано и желательно, так как она достоверно улучшает характер течения послеоперационного периода, а во многих случаях острого панкреатита позволяет (вкупе с проводимой патогенетической консервативной терапией) и вовсе избежать операции (при отечной форме панкреатита).

Мониторинг

Являясь неотъемлемой частью проводимой интенсивной терапии, мониторинг позволяет осуществлять динамический контроль за состоянием больного, оценивать эффективность проводимого лечения и вносить в него коррективы, оперативно выявлять и реагировать на развитие осложнений. Обязательными для мониторинга являются следующие параметры:

– артериальное систолическое и диастолическое давление;

– частота пульса, характер сердечного ритма;

– центральное венозное давление;

– сатурация артериализированной капиллярной крови (пульсоксиметрия);

– почасовой диурез;

– содержание гемоглобина в крови;

– количество лейкоцитов в крови;

– содержание общего белка и его фракций в крови;

– содержание в крови электролитов: калия, натрия, хлоридов;

– газовый состав артериальной и смешанной венозной крови;

– кислотно-основной баланс: BE, SB, BB, pH;

– содержание в крови глюкозы;

– содержание в крови мочевины, креатинина, остаточного азота;

– содержание в крови молекул средней массы;

– активность ферментов крови: АЛТ, АСТ, амилаза, липаза, трипсин, ЛДГ, щелочная фосфатаза;

– рентгенография органов грудной полости;

– коагулограмма;

– бактериологическое исследование (посевы крови, мочи, отделяемого из брюшной полости и др.).

Cледует особо подчеркнуть, что чем меньшее количество параметров мониторируется, тем большую степень эмпиризма приобретает проводимая терапия и тем непредсказуемее оказывается ее результат.

Профилактика и терапия легочных осложнений у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота.

Анализ структуры бронхолегочных осложнений у больных с тяжелым течением острых хирургических заболеваний органов живота показал, что ведущее место принадлежит эндобронхиту и пневмонии, которые встречаются более чем в 50% случаев.

Анализ полученных в ходе бактериологического исследования данных выявил, что источником инфицирования бронхов и легких являются ротоглотка и желудочно-кишечный тракт (E.

Coli, Proteus vulgaris и Pseudomonas aeruginosa), а также внутрибольничная инфекция (S.aureus, K.pneumoniae).

При затяжном течении заболевания определенное значение в спектре высеваемых микроорганизмов приобретает микозная флора, представленная Candida albicans.

| следующая лекция ==>
Инфузионная терапия| Антибактериальная терапия

Дата добавления: 2017-04-20; просмотров: 2143; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/9-13973.html

Параметры респираторной поддержки: Выбор названия режима респираторной поддержки при ОПЛ и ОРДС не

Параметры респираторной поддержки

Выбор названия режима респираторной поддержки при ОПЛ и ОРДС не является первостепенной задачей, т.к.

в разных режимах возможен подбор параметров респираторной поддержки и дыхательного цикла в соответствии с показателями биомеханики дыхания, газовым составом артериальной и смешанной венозной крови, показателями гемодинамики и кислородтранспортной функции крови с учетом предотвращения вентилятор индуцированного повреждения легких.

Предпочтение должно отдаваться вспомогательным режимам вентиляции, в которых сам пациент по возможности инициирует максимальное количество вдохов, т.к.

в этом случае улучшаются вентиляционно перфузионные соотношения в легких, уменьшаются неблагоприятные эффекты на гемодинамику и легочное кровообращение, предотвращается атрофия дыхательных мышц, а дыхательная кривая соответствует потребностям пациента.

Подбор параметров респираторной поддержки осуществляется для обеспечения необходимого пациенту потока, объема и давлений в дыхательных путях, а также для дозированной нагрузки на дыхательные мышцы.

Например, необходимые параметры респираторной поддержки, такие как поток, дыхательный объем, инспираторное время, инспираторное давление (или давление плато), ПДКВ, среднее давление в дыхательных путях, соотношение вдоха к выдоху, можно выдержать как в режиме управляемой вентиляции с заданным дыхательным объемом (vcCMV), так и в режимах вентиляции с управляемым давлением (pcCMV, BIPAP), режимах вспомогательной респираторной поддержки (SIMV + PS, CPAP + PS, СРАР, PPS). Дыхательный объем (Vt) Дыхательный объем в математическом смысле равен площади под кривой «поток—время», т.е. является производным потока и инспираторного времени. Применение дыхательного объема 6 мл/кг идеальной массы тела приводит к значительному снижению летальности у пациентов с ОПЛ/ОРДС. При этом необходимо поддерживать адекватный минутный объем вентиляции за счет регуляции частоты дыхания. Допустимо использование больших дыхательных объемов при высоком метаболизме, большом альвеолярном мертвом пространстве (например, при эмболии легочных сосудов) или высокой фракции шунта, когда недопустимо использование гиперкапнии, но дыхательный объем не должен превышать 10 мл/кг идеальной массы тела. Также возможно увеличение дыхательного объема до 10 мл/кг идеальной массы тела при восстановлении функции легких, увеличении податливости легочной ткани, высоком сопротивлении дыхательных путей. Применение больших дыхательных объемов приводит к вентилятор-индуцированному повреждению легких и прогрессированию легочной воспалительной реакции. Минутный объем вентиляции (MV) Этот параметр определяет удаление углекислоты из организма пациента. Величина минутного объема вентиляции подбирается до достижения приемлемой PaCO2 и зависит от количества выделяемой углекислоты, величины альвеолярного мертвого пространства, шунта, состояния бронхиальной проходимости. Частота дыхания (RR)

Находится в прямой связи с минутной вентиляцией и дыхательным объемом (MV = Vt x RR). При применении малых дыхательных объемов возможно увеличение частоты до 40 в мин. Однако следует учитывать, что регулировка минутного объема вентиляции частотой дыхания имеет свои ограничения, т.к.

повышенная частота дыхания приводит к увеличению ауто-ПДКВ, увеличению вентиляции мертвого пространства, поэтому частота дыхания должна быть максимально уменьшена до достижения приемлемого РаСО2. Кроме того, в респираторах «старого парка», в которых независимая регулировка пиковой скорости инспираторного потока невозможна, при увеличении частоты дыхания увеличивается инспираторный поток и соответственно растет пиковое давление в дыхательных путях. Скорость пикового инспираторного потока (PF), ускорение потока, время нарастания давления, профиль инспираторного потока Средний устанавливаемый диапазон находится в пределах 40—80 л/мин. Пиковый инспираторный поток меньше 40 л/м ин может быть установлен в режимах полностью управляемой вентиляции при нормальном сопротивлении в дыхательных путях. Пиковые потоки выше 80 л/мин устанавливаются при повышенном сопротивлении в дыхательных путях (например, при бронхообструкции) и значительных инспираторных усилиях пациента. При выборе скорости пикового инспираторного потока необходимо максимально его уменьшать для снижения пикового давления в дыхательных путях. При несоответствии установленной скорости пикового потока потребностям пациента при значительных инспираторных усилиях пациента на кривой «давление—время» возникает характерный провал — «потоковый голод», при возникновении которого необходимо увеличение установленной скорости инспираторного потока, т.к. нарушаются установленные параметры дыхательного цикла, что может приводить к коллабированию альвеол, ухудшению оксигенации и вентилятор индуцированному повреждению легких. В современных респираторах также регулируется ускорение потока (или время нарастания давления до заданного) в режимах с устанавливаемым инспираторным давлением (pcCMV, BIPAP, PS), что в некоторых случаях позволяет приспособить параметры вентиляции к респираторным попыткам пациента. Доказательных различий между профилями инспираторного потока нет, однако при нисходящей форме поток давления в дыхательных путях, быстрее достигается установленное инспираторное давление, улучшается распределение газа в негом огенной легочной ткани, т.к. разная скорость потока обеспечивает вентиляцию участков с разной постоянной времени. Однако современные респираторы способны моделировать дыхательный цикл таким образом, что все описанные выше преимущества могут быть получены при прямоугольной форме кривой потока. Положительное давление конца выдоха Подбор положительного давления конца выдоха (ПДКВ) при ОПЛ/ОРДС вследствие тяжелого сепсиса осуществляется по общепринятым правилам, т.е. исходя из концепции так называемого «оптимального ПДКВ», при котором достигается м аксим альная оксигенация и нет отрицательного влияния на гемодинамику. С точки зрения биомеханики дыхания, цель ПДКВ — поддержание функциональной остаточной емкости выше объема закрытия (ФОЕ > ОЗ), т.е. поддержание альвеол в расправленном состоянии (по методологии «открытых легких» — поддержание легких «открытыми»). «Настройка» ПДКВ осуществляется согласно следующим принципам: •????ПДКВ должно быть на 2 см водн. ст. выше нижней точки перегиба на петле «давление—объем»; •????должен быть максимальный респираторный индекс; •????отсутствие угнетения гемодинамики (при наличии мониторинга центральной гемодинамики или косвенно при неинвазивной оценке гемодинамики). При подборе ПДКВ при ОПЛ/ОРДС возможно как постепенное повышение ПДКВ с 5 см водн. ст. до оптимального, так и постепенное снижение с 15 см водн. ст.до оптимального. Эмпирически доказано, что при ОПЛ/ОРДС цифры оптимального ПДКВ в большинстве случаев находятся в пределах 10—15 см водн. ст., поэтому использование ПДКВ менее 10 см водн. ст. нежелательно. Инспираторное время, инспираторная пауза, соотношение вдоха к выдоху, время нарастания давления Регулировка этих временных параметров позволяет подстроить дыхательный цикл под биомеханические параметры пациента, т.е. податливость легочной ткани, сопротивление дыхательных путей и постоянную времени (t), которая равна произведению величины податливости и сопротивления дыхательных путей и соответствует времени, выражается в секундах. Теоретически доказано, что для достижения точки эластического равновесия респираторной системы в конце вдоха (т.е. точки, в которой отсутствует положительное давление в альвеолах, — ауто-ПДКВ) необходимо, чтобы время выдоха соответствовало 3 постоянным времени. Приблизительный расчет временных параметров возможен исходя из нижеприведенных формул: дыхательный цикл = время вдоха + время выдоха; время выдоха = 3 x t; ЧДД = 60/(время вдоха + 3 x t). Инспираторное время в вентиляции с контролем по давлению (pcCMV, BIPAP) — один из двух главных параметров дыхательного цикла, который определяет время, в течение которого поддерживается давление плато (инспираторное давление), соотношение вдоха к выдоху, дыхательный объем. В вентиляции с контролем по объему (vcCMV) этот параметр может быть задан независимо, определяя соотношение вдоха к выдоху, продолжительность давления плато (инспираторной паузы), пиковый поток. При независимой регулировке скорости инспираторного потока и инспираторного времени в вентиляторах при изменении инспираторного времени изменяется время плато (инспираторной паузы). Алгоритмы установки временных параметров в разных вентиляторах реализованы по-разному. Во многих респираторах инспираторное время является производным параметром, и прямая установка его невозможна. Необходимо соблюдать неинвертированное соотношение вдоха к выдоху, т.е. соотношение < 1:1,2. Инверсное соотношение вдоха к выдоху применяется при сохраняющейся гипоксемии при условии оптимального ПДКВ, неудачных маневров рекрутирования альвеол и невозможности проведения вентиляции в положении лежа на животе или ее неэффективности. Инспираторная пауза (плато) теоретически позволяет распределить газ между участками легких с разной постоянной времени. При ОРДС наиболее эффективно максимально быстрое достижение заданного давления плато и удержание его в течение всего времени вдоха, т.е. использование инспираторной паузы, приближенной к инспираторному времени. К режимам вентиляции легких, использующих этот принцип, относятся все режимы с задаваемым давлением — pcCMV, BIPAP, PS, PPS, а также вентиляция с управляемым объемом и автоматической регулировкой скорости инспираторного потока (режим Autoflow). В современных вентиляторах возможно регулировать время (скорость) нарастания давления до заданного в режимах с управляемым давлением. Скорость (время), с которой давление нарастает до заданного значения, определяется техническими характеристиками вентилятора, биомеханическими параметрами пациента и силой инспираторной попытки пациента. Это время нарастания давления обеспечивается разной скоростью потока, создаваемого вентилятором. Поэтому в некоторых вентиляторах устанавливается время нарастания давления, а в некоторых — ускорение потока. Чем меньше время нарастания (или выше значение ускорения потока), тем быстрее вентилятор достигнет установленного давления. Подбор этих параметров осуществляется индивидуально. При вентиляции с управляемым давлением необходимо быстрое достижение заданного давления. Но в режиме поддержки давлением несоответствующая усилию пациента скорость потока может вызывать увеличение работы дыхания, приводить к дискомфорту пациента и десинхронизации пациента с вентилятором. В исследованиях рассматриваются различные показатели комфорта пациента. При сильных инспираторных попытках пациента необходимо более быстрое нарастание давления и наоборот. Однако не существует доказательств высокого уровня по рекомендациям подбора этих параметров. Инспираторное давление (Pinsp) В вентиляции с управляемым давлением (pcCMV, BIPAP) один из двух главных параметров дыхательного цикла, определяющих то давление, которое быстро достигается и остается неизменным на протяжении заданного инспираторного времени (Tinsp). Таким образом, в этих режимах вентиляция осуществляется на давлении плато, моделирование которого в режимах с управляемым объемом происходит при применении инспираторной паузы. Величина инспираторного давления и времени подбирается в соответствии с производными величинами — дыхательным объемом (см. выше) и соотношением вдоха к выдоху, при этом инспираторное давление не должно превышать 35 см водн.ст. В режиме поддержки давлением определяет давление, которое достигается при инспираторной попытке пациента. Инспираторное время в этом случае определяется пациентом, переключение со вдоха на выдох происходит при достижении фабрично установленных критериев завершения (например, процента от пикового потока, предела времени вдоха) или попытке выдоха пациента. При переходе с объемной вентиляции на вентиляцию с управляемым давлением необходимо придерживаться следующего алгоритма: •????установить инспираторное давление в соответствии с давлением плато в объемной вентиляции; •????установить инспираторное время для достижения необходимого соотношения вдоха к выдоху; •????мониторировать Vt; •????перенастроить инспираторное давление, если потребуется (недостаточный дыхательный объем, гиперкапния, гипоксемия); •????перенастроить инспираторное время, если потребуется изменение соотношения вдоха к выдоху. При переходе с вентиляции в режиме CPAP + PS на вентиляцию с управляемым давлением необходимо придерживаться следующего алгоритма: •????установить инспираторное давление на уровне 12—15 см вод. ст. выше давления РЕЕР/СРАР; •????установить инспираторное время для достижения необходимого соотношения вдоха к выдоху; •????мониторировать Vt; •????перенастроить инспираторное давление, если потребуется (недостаточный дыхательный объем, гиперкапния, гипоксемия); •????перенастроить инспираторное время, если потребуется изменение соотношения вдоха к выдоху. Ауто-ПДКВ Явление, возникающее при неполном опорожнении альвеол на выдохе (например, при инверсном соотношении вдоха к выдоху), когда остаточный альвеолярный газ создает дополнительное к установочному ПДКВ положительное альвеолярное давление. В некоторых случаях позволяет дополнительно улучшить оксигенацию. Однако у ауто-ПДКВ преобладают отрицательные эффекты: угнетение гемодинамики, повышенный риск баротравмы, увеличение работы дыхания при вспомогательных режимах вентиляции. Отрицательные эффекты ауто-ПДКВ становятся наиболее выраженными при величине ауто ПДКВ, большей установочного ПДКВ. Поэтому использование ауто-ПДКВ, в качестве терапевтического метода при ОРДС должно быть лимитировано выраженной гипоксемией при условии оптимального ПДКВ, неудачных маневров рекрутирования альвеол и невозможности проведения вентиляции в положении лежа на животе или ее неэффективности. Инспираторная фракция кислорода (FiO2) Необходимо использовать фракции кислорода менее 0,6. Использование инспираторных фракций кислорода более 0,6 приводит к токсическому действию на эпителий альвеол с нарушением синтеза сурфактанта и вентилятор индуцированному повреждению легких.

Высокую инспираторную фракцию кислорода в дыхательной смеси (0,6 и более) следует использовать как временную меру при подборе параметров вентиляции легких и в случаях неэффективности всех возможных способов поддержания оксигенации при РаО2 < 60 мм рт. ст. и SaO2 < 93%.

Источник: https://med-books.info/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/parametryi-respiratornoy-podderjki-48162.html

Books-med
Добавить комментарий