Парацервикальная блокада

Парацервикальные инъекции: точечное воздействие эффективнее системного лечения? Как действуют ПЦИ?

Парацервикальная блокада

Для лечения гинекологических заболеваний часто используют местные препараты, которые воздействуют на патологический очаг и не влияют на остальной организм. К таким способам относятся парацервикальные инъекции (ПЦИ). Это введение растворов лекарственных препаратов при помощи длинной иглы в шейку матки. Методика относительно новая, но постепенно она получает распространение.

В чем особенность парацервикального введения лекарств

Эффективность лекарственных средств зависит от их способа поступления в организм. Быстро получить высокую концентрацию веществ можно при помощи внутривенной инъекции, замедленное всасывание происходит после укола в ягодичную мышцу. Пероральный прием – наиболее медленный метод достичь эффективной концентрации в крови.

При лечении гинекологических заболеваний часто лекарства вводят во влагалище в виде крема, свечей. Но всасывание со слизистой оболочки недостаточное, чтобы повлиять на состояние матки и яичников. Парацервикальные инъекции объединяют эффективность внутривенного введения и безопасность местной терапии.

Шейка матки активно кровоснабжается. Она получает питание маточной артерии, которая отдает ей несколько крупных извилистых ветвей. Они проникают в цервикс, а затем направляются к боковым сторонам матки. Под серозной оболочкой артерии поднимаются к дну матки, отдают многочисленные ветви к ее телу. Восходящий сосуд подходит к маточным трубам, и далее – к яичникам.

Такое кровоснабжение позволят доставить лекарственные препараты, введенные в шейку матки, напрямую к эндометрию и придаткам. Препарат оказывается в патологическом очаге через несколько минут, формирует высокую концентрацию. Активные вещества не проходят печеночный метаболизм, поэтому для лечения требуются меньшие дозы.

Показания к парацервикальному введению лекарств

Изначально методика парацервикальных инъекций использовалась как метод обезболивания гинекологических манипуляций или малоинвазивных операций, для которых требовалось расширение шеечного канала. Чтобы не давать женщине наркоз, укол в шейку матки Лидокаина или Бупивакаина обеспечивал хороший обезболивающий эффект и отсутствие побочных реакций.

В настоящее время список показаний расширен, но наиболее частым является бесплодие. Его причиной могут быть различные факторы.

ПЦИ используют в следующих случаях:

  1. Эндокринное бесплодие. Проблемы с зачатием возникают при эндометриозе, поликистозе яичников. Эти заболевания часто сопровождаются иммунными изменениями в половых органах, увеличением концентрации определенных форм лейкоцитов. Инъекции направлены на улучшение состояния эндометрия, устранение иммунных и гормональных нарушений.
  2. Иммунологическое бесплодие. В этом случае вырабатываются антитела, которые не позволяют оплодотвориться яйцеклетке или имплантироваться зародышу. Парацервикальное лечение направлено на коррекцию иммунных отклонений.
  3. Трубно-перитонеальное бесплодие. Развивается при непроходимости маточных труб из-за спаек в их полости или в малом тазу. В шейку матки вводят ферментные препараты, которые растворяют фиброзные тяжи и восстанавливают проходимость.
  4. Маточное бесплодие. Причина патологии в нарушении строения эндометрия при хроническом эндометрите, эндометриозе, миоме и других патологиях. Снижаются его рецептивные способности, эмбрион не может имплантироваться даже при проведении ЭКО.
  5. Бесплодие неясного генеза. В этом случае семейная пара прошла уже полное обследование и все варианты патологии исключены. В шейку матки вводят препараты с общеукрепляющим и стимулирующим действием.
  6. Воспалительные заболевания органов малого таза. Можно вводить растворы антибиотиков, которые быстро достигнут очага. Курс терапии позволяет побороть хроническую инфекцию. Поэтому ПЦИ назначают при привычном невынашивании беременности. Чаще всего это состояние связано с латентным хроническим эндометритом.
  7. При ВПЧ уколы в шейку матки используют для усиления иммунной защиты. Они эффективны и при эрозии шейки матки. У женщин с диагностированным вирусом папилломы человека, иногда происходит полное излечение. Для этого необходимо избегать смены полового партнера и повышать иммунитет.

Парацервикальные инъекции проводят в послеродовом или послеабортном периоде для профилактики спаечного процесса, также в целях дополнения основного лечения.

Кому не рекомендуются …

ПЦИ хорошо переносятся женщинами, но имеется небольшое количество противопоказаний к процедуре. Среди них следующие:

  • лихорадочные состояния;
  • острые воспалительные процессы в других органах;
  • тяжелое течение или обострение хронических болезней;
  • беременность вне зависимости от срока;
  • подозрение или диагностированные злокачественные опухоли;
  • непереносимость определенного препарата (если в анамнезе пациентки была аллергия на используемое лекарство, при введении его в шейку матки может развиться тяжелое обострение, не исключен анафилактический шок).

Больно ли делать инъекции в шейку матки?

Это зависит от индивидуального порога чувствительности. Некоторые испытывают неприятные ощущения в момент введения иглы или лекарства. Иногда появляется тянущая боль внизу живота, которая проходит после окончания процедуры.

Лекарственные препараты для ПЦИ

Медикаментозные средства для проведения парацервикальных инъекций подбирают индивидуально в зависимости от диагноза. Могут применяться следующие группы препаратов:

  • антибиотики;
  • ферментные средства;
  • иммуномодуляторы;
  • противовоспалительные средства.

Часто назначают сочетание нескольких групп препаратов. ПЦИ при миоме включают иммуномодуляторы и ферменты; воспалительные процессы лечат антибиотиками и ферментами, которые помогают рассасывать спайки.

При вирусных инфекциях помогают противовирусные препараты и коррекция иммунитета.

Парацервикальные инъекции при эндометриозе проводят ферментными препаратами для лечения хронической тазовой боли и уменьшения спаек.

Эффективно использование следующих лекарств:

  • Лонгидаза – ферментный препарат, выпускается в виде лиофилизата для приготовления раствора. Обладает протеолитической, иммуномодулирующей, противовоспалительной активностью. Может использоваться в острую фазу воспаления в малом тазу, ослабляет выраженность процесса и ускоряет выздоровление.
  • Циклоферон – препарат из группы индукторов интерферонов разных групп, активирует Т-клеточный иммунитет. Используется при ВПЧ, кондиломах, эрозии шейки матки, хламидиозе, уреаплазмозе и других хронических инфекционных процессах.
  • Цефтриаксон – антибиотик широкого спектра действия из группы цефалоспоринов, применяется при большинстве воспалительных заболеваний половых органов. Хорошо растворим в изотоническом растворе, но иногда для проведения парацервикальных инъекций применяют с новокаином.
  • Гентамицин – антибиотик из группы аминогликозидов, эффективен при воспалительных процессах, ассоциированных с гонококком, кишечной палочкой, бледной трепонемой, стафилококком, стрептококком, энтерококком. Противопоказан при неврите слухового нерва.
  • Азитромицин – антибактериальный препарат из группы макролидов, обладает широким спектром действия, эффективен при большинстве специфических и неспецифических бактериальных инфекциях. Антибиотик хорошо переносится и имеет небольшое количество противопоказаний.

Подготовка к парацервикальному введению лекарств

Для проведения парацервикальных уколов необходима подготовка и обследование. Женщину осматривает гинеколог, берет мазок из цервикального канала. При диагностированной дисплазии тяжелой степени необходимость проведения ПЦИ сомнительная. пациентке рекомендуется лечение основного заболевания и последующие инъекции в цервикс.

Основное обследование перед парацервикальными инъекциями направлено на выяснение причин бесплодия или плохого самочувствия. Поэтому назначают общеклинические анализы крови и мочи. Проводится обследование на половые инфекции, чтобы выбрать подходящий тип антибиотика. Оптимальный метод диагностики – ПЦР в режиме реального времени.

При подозрении на миому или эндометриоз необходимо УЗИ малого таза. Если имеется эндометриоидная киста, необходимо исключить злокачественный процесс. Поэтому проводится исследование на онкомаркеры СА-125 и СА-19-9. При увеличении показателя выше 35 мЕ/мл с вероятностью 78-100% диагностируется рак яичников.

При проведении парацервикальных инъекций в послеродовом или послеоперационном периоде специального обследования не проводят. Достаточно анализов, которые проводились при подготовке к родам или операции.

Период менструации также является противопоказанием. Методика может сопровождаться усилением болезненных ощущений.

Методика проведения парацервикальных уколов и эффективность

Парацервикальные инъекции проводятся курсами, продолжительность подбирается в зависимости от состояния женщины, но чаще всего это 10-20 дней подряд. Поэтому начинать процедуры лучше сразу после окончания менструации, чтобы успеть пойти полный курс до начала следующей.

Женщина занимает положение Тренделенбурга в гинекологическом кресле. Врач вводит зеркала во влагалище и осматривает шейку матки.

Для ее фиксации пулевыми щипцами захватывают верхнюю губу и немного подтягивают вперед. Для дезинфекции шейку обрабатывают антисептиком.

Стерильной одноразовой иглой делают укол за внутренним зевом и аккуратно вводят всю порцию лекарства. После этого необходимо полежать 5-10 минут.

Госпитализация для проведения ПЦИ не требуется. Женщина может отправляться домой. Специальные ограничения образа жизни не требуются. Но на период терапии необходимо тщательно предохраняться от беременности. Для этого нужно применять оральные контрацептивы, презерватив или отказаться от половых контактов. Остальные средства контрацепции менее надежны.

Эффективность парацервикальных инъекций достаточно высокая. У многих женщин исчезают признаки воспалительных процессов, рассасываются спайки в малом тазу, полости матки или придатках. Беременность может наступить в течение нескольких месяцев после окончания процедуры.

Но ПЦИ не является панацей. В некоторых случаях тяжелого иммунологического бесплодия, при синехиях в матке, выраженных изменениях эндометрия ПЦИ может улучшить состояние, но не гарантирует результат. Эффективность процедуры при  лечении бесплодия можно повысить, если сочетать ее с другими методами терапии:

  • гинекологический массаж;
  • корректирующая гормональная терапия;
  • физиопроцедуры;
  • витаминные и общеукрепляющие средства.

Но иногда, если беременность не наступает естественным путем, женщине приходится прибегать к процедуре ЭКО.

Риски осложнений

ПЦИ хорошо переносится и редко сопровождается осложнениями. Но при непереносимости некоторых лекарственных средств необходимо предупредить об этом врача, чтобы не развилась аллергическая реакция. Кровотечения и инфекционные осложнения для парацервикальных инъекций не характерны. Допускаются мажущие выделения в первые несколько часов после укола.

Парацервикальные инъекции являются новым методом терапии гинекологических заболеваний. Ранее, парацервикальное введение лекарств использовалось в целях анестезии при внутриматочных манипуляциях или в родах. Но в настоящее время используются препараты, которые позволяют лечить спаечный процесс, миому, эндометриоз и воспалительные заболевания.

Источник: https://ginekolog-i-ya.ru/paracervikalnye-inekcii.html

Парацервикальная блокада: При парацервикальной блокаде введение местного ане­стетика в области

Парацервикальная блокада

При парацервикальной блокаде введение местного ане­стетика в области бокового свода практически исключает боли вследствие сокращений матки и при раскрытии ее шейки. Таким образом, блокада обеспечивает безболезнен­ное проведение I периода родов. Ее часто комбинируют с блокадой полового нерва в конце этого периода.

Анатомия. Боль, вызванная сокращением матки, рас­ширением ее нижнего сегмента и раскрытием шейки, опо­средована преимущественно симпатической нервной систе­мой.

Боль передается в направлении шейки по маточному сплетению, которое анастомозирует с крупными нервными узлами, располагающимися по боковым поверхностям верхней части влагалища и отходящими от внутреннего и нижнего отделов нижнего подчревного сплетения.

От брюш­ной и тазовой части пограничного ствола к подчревным сплетениям идут соединительные ветви. В конечном счете болевые импульсы достигают спинного мозга по соедини­тельным ветвям и нервам, отходящим от ТХ1 и ТХII.

Показания. Аналгезия в течение I периода родов в ком­бинации с блокадой полового нерва—для безболезненно­го проведения II и III периодов родов при наложении вакуумного экстрактора и полостных акушерских щипцов, расширение шейки матки при выскабливании полости матки.

Противопоказания. Помимо общих, имеются противо­показания со стороны матери (кровотечение в родах) и плода (повышенная группа риска — выпадение пуповины, преждевременная отслойка плаценты, сахарный диабет, многоводие, хроническая внутриутробная гипоксия плода).

Техника. Наиболее целесообразно проведение этой бло­кады при активной родовой деятельности, раскрытии ма­точного зева на 5—6 см у впервые родящих и 3—5 см у повторнородящих. Благодаря применению специальной конструкции игл с направителем-ограничителем (рис. 58), в частности иглы Кобака, ее техника значительно упро­стилась.

Роженица находится в гинекологическом положении, влагалище и кожу промежности обрабатывают бактери­цидным раствором. Указательным и средним пальцами левой руки гильзу-направитель устанавливают в боковом своде влагалища в положении на 3—4 ч. Конец гильзы должен быть направлен краниально, латерально и дор­сально.

После этого в направитель вводят иглу, насажен­ную на шприц, наполненный раствором местного анесте­тика. Кончик иглы не должен выходить из направляющего устройства более чем на 4 мм (рис. 59). Это максимально допустимая глубина вкола иглы в слизистую оболочку влагалища.

После аспирационный пробы во избежание внутрисосудистой инъекции вводят раствор местного ане­стетика. Эту блокаду повторяют на противоположной сто­роне в положении на 9—8 ч по отношению к шейке матки (рис. 60).

Чтобы избежать высокой начальной концентра­ции анестетика в крови, что может быть следствием быст­рого одновременного всасывания с обеих сторон, необхо­димо сделать интервал между блокадами.

Рис. 58. Направитель ХНИИОТ и игла для парацервикальной блокады и блокады полового нерва.

Рис. 59. Игла в направителе для парацервикальной блокады (высота выстояния 4 мм).

Рис. 60. Парацервикальная блокада.

Дозы и выбор местного анестетика. К растворам мест­ного анестетика желательно добавлять адреналин. Должна быть использована низкая концентрация вазоконстриктора (1:400 000). Указанную концентрацию получают путем добавления 1 капли официнального раствора адреналина (1 : 1000) к 40 мл раствора анестетика.

С каждой стороны вводят по 5 мл полученной смеси. Новокаин применяют в виде 2% раствора. Он обеспечивает обезболивание на 40— 45 мин. Ксикаин, тримекаин и прилокаин в 0,5—1% кон­центрации вызывают анестезию продолжительностью от 60 до 90 мин. Бупивакаин в 0,25% концентрации снимает бо­ли на 21І2 ч.

Осложнения. Быстрое всасывание из рыхлой околоматочной клетчатки (чаще просмотренное внутрисосудистое введение раствора) может привести к высокой концентра­ции анестетика в крови и общим токсическим проявлени­ям. В этих случаях применяют ингаляцию кислорода, се­дуксен (5—10 мг внутривенно).

При развитии судорог вводят сукцинилхолин (субапноэтические дозы при вспо­могательном дыхании или обычные дозы при проведении ИВЛ). Применение с целью пролонгирования действия местного анестетика относительно больших количеств ад­реналина увеличивает длительность родов и может вызвать внутриутробную гипоксию плода.

По этим же соображе­ниям при общей токсической реакции следует избегать введения барбитуратов.

При передозировке местного анестетика примерно че­рез 5 мин после введения у плода возникает брадикардия. Н. Mainrenken (1976) рекомендует проводить при этом токолиз с р-симпатомиметиками.

При лечении умеренной брадикардии плода достаточно ингаляции кислорода и укладки роженицы на левый бок. При брадикардии плода роды форсировать не следует, так как внутриматбчно плод быстрее выходит из депрессии, чем после прекращения плацентарного обмена.

В тяжелых случаях гипоксии плода прибегают к кесареву сечению.

Несмотря на изложенное выше, клинические наблюдения показывают правомерность широкого применения дан­ного метода опытными акушерами и анестезиологами [Matthissen Н., Beck L., 1982].

Источник: https://med-books.info/terapiya-anesteziologiya-intensivnaya/paratservikalnaya-blokada-59966.html

Парацервикальная блокада

Парацервикальная блокада
Анальгетики для парентерального применения

6. Парацервикальная блокада

Акушеры иногда используют парацервикальную блокаду при невозможности проведения других методик регионарной анестезии. Парацервикальная блокада сопряжена с высоким риском брадикардии у плода: частота этого осложнения достигает 33%. Парацервикальная блокада позволяет устранить боль только в первом периоде родов.

Методика состоит в инъекции местного анестетика в подслизистый слой влагалища по обе стороны шейки матки на 3 и 9 ч условного циферблата. Вводят по 5 мл анестетика с каждой стороны. В результате блокируется висцеральная сенсорная импульсация от матки, шейки матки и верхней части влагалища на уровне околошеечного сплетения.

Иглу вводят с помощью проводника. Маточная артерия располагается близко к месту введения анестетика, поэтому считают, что причиной брадикардии плода может быть (1) токсическое действие местного анестетика (вследствие его высокой концентрации в крови плода) или (2) сужение маточных артерий.

Хлоропрокаин вызывает менее выраженную депрессию плода, чем анестетики амидного типа, но продолжительность его действия невелика.

7. Регионарная анестезия и анальгезия

Эпидуральная и спинномозговая блокада в настоящее время является наиболее популярной методикой обезболивания родов, потому что позволяет эффективно устранить боль, не влияя на сознание роженицы и возможность сотрудничества с ней.

Наилучший анальгетический эффект достигается при сочетанном интраспинальном применении опиоидов и местных анестетиков.

Очевидный синергизм этих групп препаратов позволяет уменьшить дозы и обеспечить полноценную анальгезию с минимальными побочными эффектами у матери и плода.

Интраспинальное введение опиоидов

Для интраспинального введения используют не содержащие консервантов растворы опиоидов. Опиоиды вводят посредством однократной инъекции или через катетер. Дозы см. табл. 1.

Интраспинальное введение опиоидов особенно показано тем пациенткам из группы риска, которые могут не перенести симпатической блокады, вызываемой местными анестетиками при спинномозговой или эпидуральной анестезии.

В эту группу входят роженицы с гиповолемией, аортальным стенозом, тетрадой Фалло, синдромом Эйзенменгера, легочной гипертензией. Интраспинально вводимые опиоиды не вызывают моторной блокады (т.е. у роженицы сохраняется способность тужиться) и артериальной гипотонии.

Недостатки методики: анальгезия менее полноценная, чем при использовании местных анестетиков; отсутствует релаксация мышц промежности; появляются побочные эффекты (зуд, тошнота, рвота, угнетение сознания и дыхания. Низкие дозы налоксона (0,2 мг/ч в/в) позволяют уменьшить выраженность этих побочных эффектов.

ТАБЛИЦА 1. Дозы опиоидов для интраспинального введения при обезболивании родов:

ПрепаратИнтратекальное введениеЭпидуральное введение
Морфин0,5-1 мг7,5-10 мг
Меперидин10-20 мг100мг
Фентанил5-25 мкг50-200 мкг
Суфентанил3-10 мкг10-50 мкг

Эпидуральное введение опиоидов

Чтобы добиться адекватного обезболивания родов, необходимы относительно высокие дозы морфина (> 7,5 мг). Кроме того, эпидуральное введение морфина наиболее эффективно устраняет боль главным образом в начале первого периода родов. Анальгезия развивается медленно (в течение 30-60 мин) и сохраняется долго (до 24 ч).

К сожалению, Эпидуральное ведение морфина в таких дозах сопряжено с высокой частотой серьезных побочных эффектов. Эпидуральное введение меперидина (100 мг) обеспечивает полноценную, но относительно кратковременную анальгезию (1 – 4 ч).

При эпидуральном введении фентанила (50-200 мкг) или суфентанила (10-50 мкг) анальгезия наступает быстро (в течение 5-10 мин) и длится недолго (1-2 ч); эти препараты не вызывают выраженных побочных эффектов.

Однократное введение опиоида в эпидуральное пространство не вызывает значимой асфиксии новорожденного, в то время как при многократных инъекциях риск этого осложнения становится более значимым. При сочетании низких доз морфина (2,5 мг) с фентанилом (25-50 мкг) или суфентанилом (10-20 мкг) анальгезия развивается быстро и длится достаточно долго (4-5 ч), в то время как побочные эффекты незначительны.

Интратекальное введение опиоидов

Интратекальное введение морфина в дозе 0,5-1 мг обеспечивает адекватную и продолжительную (6-8 ч) анальгезию в первом периоде родов. К сожалению, анальгезия развивается медленно (45-60 мин).

Интратекальное введение морфина в этой дозе сопряжено с высоким риском побочных эффектов. Кроме того, высока частота постпункционной головной боли.

При сочетании низких доз морфина (0,25 мг) с фентанилом (25 мкг) или суфентанилом (3-10 мкг) анальгезия развивается быстро (в течение 5 мин) и сохраняется 4-5 ч.

Периодическое дробное введение через интратекальный катетер меперидина (10 мг), фентанила (5-10 мкг) или суфентанила (3-10 мкг) тоже позволяет адекватно обезболить роды. Меперидин обладает некоторыми свойствами местного анестетика, и поэтому его интраспинальное введение может привести к снижению АД.

Литература

1.   «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2.   Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Анальгетики для парентерального применения

… -эпидуральной анестезии может быть использована и при кесаревом сечении. Эпидуральный катетер может быть использован не только интраоперационно, но и для послеоперационного обезболивания.

Общая анестезия Одними из ведущих причин материнской смертности и осложнений в акушерстве являются легочная аспирация содержимого желудка (частота 1:400 против 1 : 2000 в общей хирургии) и неудачи при интубации …

льно, и к ранней диагностике, профилактике и лечению гестоза. Разработаны алгоритм и критерии ранней диагностики прегестоза и гестоза, профилактики этого заболевания, осно­ванных на изучении центральной и периферической гемодинамики, гемостаза, перекисного окисления липидов, антиоксидантной активности крови. Разработаны новые направле­ния в профилактике и лечении гестоза, …

… при данной патологии достигает 32‰ и превосходит общий показатель в 2 раза. Эта проблема чрезвычайно актуальна, так как обуславливает серьезные последствия.

У большинства женщин, перенесших гестоз, формируется хроническая патология почек, гипертоническая болезнь и эндокринные нарушения.

А дети от таких матерей, как правило, имеют нарушения физического и психоэмоционального развития, при этом …

… б) 4–5 в) 6–7 г) 8–9 2. Число мочеиспусканийу детей первогогода жизнисоставляетв сутки а) 1–10 б) 10–20 в) 20–30 г) 30–40ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ1в 2б СБОРНИКТЕСТОВЫХЗАДАНИЙДЛЯИТОГОВОЙГОСУДАРСТВЕННОЙАТТЕСТАЦИИпоспециальности0401 «Лечебноедело»ТЕРАПИЯВВЕДЕНИЕУважаемыеколлеги!Обучениестудентов вмедицинскомколледже (училище)завершаетсяподведениемитоговой аттестации,которая …

Источник: https://www.KazEdu.kz/referat/97653/2

Books-med
Добавить комментарий