Основные принципы построения диагноза

Основные принципы построения диагноза: Клинический диагноз, выставляемый больному, четко рубрифицирован и

Основные принципы построения диагноза

Клинический диагноз, выставляемый больному, четко рубрифицирован и включает следующие разделы, излагаемые в строгой последовательности: — Основное заболевание (простое или комбинированное). — Осложнения основного заболевания. — Сопутствующие заболевания.

Примеры формулировки диагноза

Основное заболевание определяется как состояние, которое является причиной обращения пациента за медицинской помощью (амбулаторной или стационарной) и по поводу которого в течение данного эпизода медицинской помощи, главным образом, проводятся лечебные и диагностические процедуры. Оно может включать несколько нозологических единиц (синдромов), которые соотносятся между собой по-разному: комбинируются, сочетаются, конкурируют или относительно не зависят друг от друга. Примеры формулировки диагноза Основное заболевание (комбинированное): 1. Ревматический митральный порок сердца: митральный стеноз 3-й степени, митральная недостаточность 1-й степени. 2. Вторичный подострый инфекционный эндокардит митрального клапана (Str. viridans), I стадия, активность 2-й степени. Осложнения основного заболевания: Мерцательная аритмия, постоянная форма. Сердечная недостаточность ПА (ФК III). Основное заболевание (сочетанное): 1. Гипертоническая болезнь 3-й степени, II стадия, риск IV. 2. Сахарный диабет 2 типа , стадия субкомпенсации. Сопутствующее заболевание: Хронический калькулезный холецистит вне обострения. Основное заболевание (конкурирующие нозологии): 1. ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (дата). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. 2. Язвенная болезнь желудка, стадия обострения. Осложнения основного заболевания: Отек легких от . . . (дата). Желудочное кровотечение от . . . (дата). Постгеморрагическая анемия. Следует помнить, что заключительный диагноз в статистической карте выбывшего из стационара будет кодирован в соответствии с МКБ-10 и являться источником статистической и иной информации, в том числе и для финансирующих медицинское учреждение организаций. Нечеткость и другие погрешности в оформлении диагноза могут повлечь за собой в дальнейшем недоразумения, штрафные санкции со стороны страховых компаний и т.д. Примеры формулировки диагноза В истории болезни пациента, госпитализированного с повторным инфарктом миокарда, врачами реанимационного и кардиологического отделений клинический диагноз был сформулирован по-разному. Сравним две формулировки диагноза. 1. Основное заболевание: Повторный инфаркт миокарда, трансмуральный, передней стенки левого желудочка от 2 апреля 2004 г. II класс по Киллип. Атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (2002, 2003 гг.). Осложнения: Желудочковая экстрасистолия, III по Лауну. Сердечная недостаточность ІІА стадии, III ФК (КУНА). 2. Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка от 2 апреля 2004 г. II класс по Киллип. Атеросклероз коронарных артерий. Постинфарктный кардиосклероз (2002, 2003 гг.). Осложнения: Желудочковая экстрасистолия, III по Лауну. Сердечная недостаточность ПА стадии, III ФК (КУНА). Разница между этими, на первый взгляд, очень схожими диагнозами принципиальная. В первом случае заболеванию присваивают код 122, соответствующий повторному острому инфаркту миокарда. Однако во втором случае вследствие неточной записи врача ошибочно может быть использован код 121, предназначенный для острого инфаркта миокарда, возникшего в жизни больного впервые; лишь очень опытный статистик обратит внимание на указание в диагнозе на постинфарктный кардиосклероз и выберет верный код. При проведении экспертизы рядом авторов предлагается использовать следующую шкалу оценки диагноза: —О диагноз поставлен неправильно; диагноз отсутствует; — диагноз основного заболевания правильный, но не полный, не соответствует принятой классификации заболевания (в том числе, не выделен ведущий синдром, определяющий тяжесть течения заболевания; ие диагностированы осложнения основного и сопутствующие заболевания); — диагноз основного заболевания правильный, ио не полный, частично соответствует принятой классификации (в том числе, не выделен ведущий синдром, определяющий тяжесть течения заболевания, не диагностированы сопутствующие заболевания); — диагноз основного заболевания правильный, полностью соответствует принятой классификации, однако не диагностированы сопутствующие заболевания;

—10 диагноз исчерпывающе полой, соответствует принятой классификации заболевания.

Источник: https://med-books.info/kardiologiya_730/osnovnyie-printsipyi-postroeniya-46935.html

Принципы построения диагноза

Основные принципы построения диагноза

Принципыпостроения диагноза

Составление диагноза являетсятворческим актом, требующим от врачаприменения всех его профессиональныхкачеств и логического мышления. Существуетвыражение: “Тот, кто правильноформулирует диагноз, тот правильно идиагностирует”. (И.Н. Осипов, П.В.Копнин, 1951 г).

Успех диагностики зависитот многих качеств врача: профессионализма,знаний основ логического мышления,способности анализировать полученныев ходе обследования данные. Из перечисленныхвыше качеств на первом месте стоитпрофессионализм, квалификация врача,его отношение к делу. Известно, чтопатология человека насчитывает около13 тыс. болезней и более 100 тыс. симптомов.

Усугубляет трудности диагностическогопроцесса нарастающая изменчивостьболезней (естественный и индуцированныйпатоморфоз). Задачей врача являетсялогическое осмысление, сопоставлениемногочисленных факторов, полученных входе обследования больного, выявлениепризнаков нозологических форм,установление особенностей их проявленияу конкретного больного.

В этом аспектеклиническая диагностика близка кнаучному познанию. Сказанное вышепоказывает, что диагностическаядеятельность является одной из основныхфункций врача, от которой во многомзависит лечение больного.

По современным представлениям Диагноз- это краткое врачебное заключение осостоянии здоровьяобследуемого, об имеющегося у негозаболеваниях, патологическихпроцессах, выраженное в терминахМеждународной классификации болезней.

Правильно построенный диагностическийпроцесс обеспечивает не только адекватноеи эффективное лечение, но служит такжестатистическому и научному анализураспространённости, этиологическихфакторов, патогенеза, патоморфозазаболеваний и, конечно, делу обученияи повышения квалификации медицинскихработников.

Полноценный клинический диагноз долженсоответствовать следующим принципам(А.М. Лифшиц, М.Г. Ахмеджанов, 1980 г)

1. Обеспечивать преемственноекомплексное лечение и вторичную

профилактику;

2. Способствовать проведениюпротивоэпидемических мероприятий;

3. Предусматривать медицинскуюреабилитацию и прогнозирование;

4. Учитывать экспертизу трудоспособности

5. Содержать сведения, которые могутбыть использованы для

статистического учётазаболеваемости и смертности.

В основу построения диагноза должныбыть положены следующие требования:

1. Он должен быть нозологическими иметь причинно-следственныйхарактер;

2. Соответствовать Международнойклассификации болезней;

3. Содержать интранозологическиедополнительные характеристики;

(характер течения, локализация,распространённость, стадия степень

функциональных нарушений ит.п.);

4. Быть патогенетическим,логически обоснованным, учитывать

индивидуальные характеристики;

5. Быть структурным, т.е. содержатьунифицированные рубрики;

6. Соответствовать принципаммедицинской деонтологии.

Первое требование к диагнозузаключается в его нозологичности,согласно которому во главе ставитсянозологическая форма с номенклатурнымтерминологическим её обозначением.

Поднозологической единицей (болезнью)понимают “Структурно-функциональноеповреждение (болезнь), имеющее определённуюэтиологию, патогенез и клиническуюкартину, создающее угрозу трудоспособностии жизни и требующее лечения…”.

Второе требование состоит втом, что диагностические термины,обозначающие тот или иной патологическийпроцесс, должны соответствоватьпринятой в настоящее время Международнойклассификации болезней (МКБ). Различныеустаревшие,

национальные, а также произвольныеназвания заболевания из профессиональногообихода должны быть исключены. Недопустимотакже подменять названия болезниобозначениями симптомов и синдромов,кроме тех, которые рекомендованыМКБ.

Третье, четвёртое и пятоетребование касается информативностидиагноза к которому следуетстремиться в любом случае.

Очень частоврачу нелегко “выбрать” основноезаболевание из тех болезней, которымистрадает пациент. Поэтому, для выполненияэтих требований используются триварианта построения диагноза.

Клинический диагноз может быть моно-,би-, и мультиказуальным (полипатии).

При моноказуальном (однопричинном,что составляет около 50% всех диагнозов)варианте в качестве основной причины(нозологической единицы) указываетсятолько одно заболевание. В этомслучае формулировка диагноза состоитиз трёх стандартных рубрик

1.Основноезаболевание– эта та болезнь(нозологическая форма МКБ), которая вданный момент представляетнаибольшую угрозу для здоровья больногои сама по себе или связанных с нейосложнений требует наибольшего вниманияврача и применения основных лечебныхмер. (М.А. Пальцев, Н.М. Аничков 2001г.)

2. Осложнения– это патологические процессы, обусловленныепрогрессированием основного заболевания,т.е., находящиеся с ним в причинно-следственнойсвязи, реже, с лечебным воздействиями,и отягчающие течение основногозаболевания.

Часто осложнений может быть несколько.В этом случае, в данной рубрике необходимообозначать их с учётом обусловленности(связи с основным заболеванием) ихронологической последовательности,тяжести. Если в итоге последовала смертьбольного, то непосредственная причинасмерти указывается последней.

3.Сопутствующиезаболевания – это те, которые неимеют ни этиологической нипатогенетической связи с основнымзаболеванием, и не влияющиена его течение. Ко времени постановкидиагноза они не играют ведущейроли в картине проявления основнойболезни.

Оформление этой рубрики не требуетсоблюдения какой-либо последовательностив перечислении обнаруженных патологическихпроцессов.

Второй вариантпостроения диагноза (биказуальныйдиагноз).

Он предусматриваетвозможности включения в рубрику “Основноезаболевание либо двухнозологических форм, которые могутнаходиться с основным заболеванием или в состоянии конкуренции,или дополнять его, влияя на его течение(сочетанные болезни), либосоздания дополнительной рубрики,получившей название “Фоновоезаболевание”.Фоновымсчитается заболевание, которое играетсущественную роль в возникновениии течении основного заболевания,хотя этиология его всегдаотличается от основного заболевания.Рубрика “Фоновое заболевание”в настоящее время наиболее частоприменяется при оформлении биказуальногодиагноза, Таким образом, в подобныхситуациях, клинический диагноз долженформулироваться следующим образом:

1. Основноезаболевание (с соблюдением правила”информативности”)

2. Фоновоезаболевание

3. Осложненияосновного заболевания

4. Сопутствующиезаболевания.

На втором месте в плане оформлениябиказуальных диагнозов стоят дваосновных конкурирующих заболевания.

Под конкурирующимизаболеваниямипонимают двесамостоятельные нозологические формы,каждая из которых имеет признакиосновного заболевания,

т.е. они имеют разную этиологию ипатогенез, развиваются самостоятельносо своими осложнениями, не влияют другна друга. В этом случае диагноз оформляетсяследующим образом:

1. Основноезаболевание (два конкурирующихзаболевания)

а)(с соблюдением правила “информативности”).

б) (с соблюдением правила”информативности”).

2. Осложненияосновного заболевания а)

б)

3. Сопутствующиезаболевания.

И, наконец, на третьем месте стоят двасочетанных заболевания.

Сочетаннымизаболеваниями называют двесовпавшие по времени и топике нозологическиеединицы, которые по отдельности не всостоянии представлять серьёзнуюугрозу, однако в сочетании одно с другим,т.е., имея общее звено в патогенезе,приобретают признаки основногозаболевания (за счёт общего осложнения).В этом случае диагноз оформляетсяследующим образом:

1. Основноезаболевание (два сочетанных заболевания).

а)(с соблюдением правила “информативности”).

б) (с соблюдением правила”информативности”).

2. Осложнениеосновного заболевания. (Общееосложнение указывается последним).

3. Сопутствующиезаболевания.

Источник: https://studfile.net/preview/1624349/

Принципы формулирование медицинского диагноза

Основные принципы построения диагноза

Конечным результатом врачебной диагностики является диагноз.

Существование различных видов диагноза, единая для всех видов формула диагноза, сопоставление диагнозов, предусматривает наличие универсального набора правил для построения любого вида диагноза.

Первая в отечественной литературе систематизация принципов формулирования диагноза была предпринята А.М. Лифшицем и М.Ю. Ахмеджаковым в 1980 году:

1. Нозологический.

2. Соответствие Международной статистической классификации болезней.

3. Интранозологическая дополнительная характеристика – клинико-анатомическая форма (синдром), тип течения, степень активности, стадия, функциональные нарушения.

4. Патогенетический.

5. Структурность с унифицированными рубриками.

6. Фактическая и логическая обоснованность и достоверность.

7. Своевременность и динамизм.

8. Соответствие медицинской деонтологии, включая неразглашаемость диагноза (тайна диагноза).

9. Индивидуально-личностная характеристика – тип эмоционально- психологической реакции на болезнь.

Перекликаются с указанными принципами таковые предложенные Г.Г. Автандиловым, О.В. Зайратьянцем, Л.В. Кактурским (2004), для оформления клинического и патологоанатомического диагнозов: нозологический, интранозологический, патогенетический, динамический, структурный и деонтологический.

Клиническая практика показывает, что при формулировании диагноза игнорирование любого из шести первых принципов приводит к серьёзным ошибкам. Надо особо подчеркнуть тот факт, что только часть принципов полноценно и активно участвуют в процессе построения медицинского диагноза.

Детальное рассмотрение формообразующих механизмов каждого принципа позволяет выявить не только положительное его значение, но и обнаружить признаки внутреннего противоречия.

Нозологический принцип является ведущим в формировании диагноза.

В отечественной медицине с 19 века основой её клинико-анатомической направленности был положен нозологический подход к осмыслению патологии. Это значит, что в основу клинического мышления поставлена болезнь.

Так, по суждению В.П. Казначеева и А.Д. Куимова (1992) всю логическую схему формирования клинического диагноза можно представить в пяти этапах:

Первый этап (первая степень абстракции): выяснение анатомического субстрата болезни, т.е. её локализации в организме.

Второй этап (вторая ступень абстракции): выяснение патолого-анатомической и патолого-физиологической природы страдания.

Третий этап (высшая степень абстракции): формирование рабочей, диагностической (нозологической, реже синдромной) гипотезы.

Четвёртый этап: выяснение степени вероятности диагностической гипотезы путём дифференциальной диагностики.

Пятый этап (синтетический, возвращение от абстрактного диагноза к конкретному диагнозу): выяснение этиологии и патогенеза, формулирование клинического диагноза с учётом особенностей данного заболевания, составления плана лечения, определение прогноза болезни, последующая проверка диагностической гипотезы в процессе обследования, наблюдения и лечения больного.

Авторы предлагаемой логической структуры в её основу положили исторические принципы возникновения и развития клинического мышления.

И это абсолютно справедливо относительно клинического мышления и диагностического процесса.

Здесь и далее рассматриваем диагноз как формулу записи конечного результата врачебной диагностики, а диагностику, как положено, воспринимаем как методологию диагноза.

В реальной клинической практике диагностический процесс не имеет чётко обозначенных этапов. Три первых этапа соответствуют простой привычной схемы: от симптома к синдрому, и, далее, к болезни.

Медицинский диагноз согласно этим этапам может условно или временно может быть симптоматическим, синдромным и нозологическим. Надо особо отметить, что любой медицинский диагноз – это клинический диагноз, прежде всего, до того как стать нозологическим, был и симптоматическим и синдромным.

Традиционному нозологическому принципу противопоставляется синдромный принцип диагностики.

Сторонники синдромного принципа заканчивают свои логические диагностические построения выявлением и лечением синдрома или синдромов. Синдром как понятие патогенетическое, а не нозологическое, от того и не требует выяснения этиологии.

Здесь надо отметить ещё одну важную особенность современной синдромологии: – это существование патологических состояний, для которых ещё не установлена или не уточнена этиология, потому-то они известны под именами авторов их описавших впервые (эпонимо-синдромы); другие синдромы, выступающие как осложнения болезней (компликацио-синдромы), с установленной этиологией.

Существует ещё одно обстоятельство, подрывающее устои нозологического принципа: им стал социальный фактор.

Инфаркт миокарда и с ним связанные изменения сердца, а также нарушения мозгового кровообращения, известные ранее как наиболее тяжёлые осложнения атеросклероза или гипертонической болезни, выделены Всемирной организацией здравоохранения в нозологические группы: ишемические болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни (ЦВБ). Это не единственный пример такого рода. Ими изобилует Международная статистическая классификация болезней, с которой соответствие диагноза является вторым принципом формулирования диагноза.

В России Международной классификацией болезней (МКБ) считается Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10 пересмотр (1995), принятой сорок третьей Всемирной ассамблеей здравоохранения. Прежде всего, МКБ это классификация статистическая и предназначена для обеспечения нужд статистики, если даже она пытается решать проблемы медицины.

В дискуссиях по поводу медицинского диагноза ведутся разговоры о соподчинённости клинических классификаций МКБ. Аргументации такому предложению своеобразные.

Вот одна из них: международная классификация болезней перешла на выделение первоначальной причины смерти в качестве основного заболевания в патологоанатомическом диагнозе (читай – клиническом, авторы), что юридически затем полностью обосновывает заполнение всех разделов медицинского свидетельства о смерти, а также оформления заключения о причине смерти больного. Эти обстоятельства имеют судебно – правовые последствия и связаны с функцией страховых компаний (Автандилов Г.Г.,1998). Для автора такого предложения важны не проблемы нозологии, медицинского диагноза, а важно не создавать судебно – правовых проблем и не нарушать функции страховых компаний. Забыто и то, что больные умирают в стационарах и на дому, а не на секционном столе патологоанатомического отделения.

Международная статистическая классификация болезней … в строгом смысле научной классификацией не является (Тарасов К.Е. и соавт., 1989).

Её составители руководствовались только одной целью – обеспечить единообразие статистического учёта некоторых важнейших болезней человека в международном масштабе, приписав каждой из них строго определённый номер рубрики или подрубрики.

Каждой рубрики соответствует нозологическая единица – стандарт Международной статистической классификации болезней. По определению, данному А.М. Лифшицем и М.Ю.

Ахмеджановым (1980) нозологическая единица – это структурно-функциональное повреждение (болезнь), имеющая определенную этиологию и патогенез или характерную клинико-анатомическую картину, создающее угрозу трудоспособности и жизни, требующее лечения и выделения в статистическую рубрику.

Однако в МКБ статус нозологической единицы присвоено не только болезням, но и синдромам, симптомам и «другим состояниям», что явно противоречит нозологическому принципу, принятому в отечественной медицине. В противовес нозологической единице была создана «нозологическая форма», которая несёт в себе понятие «болезнь» и не является стандартом Международной статистической классификации болезней … .

Закономерно возникает вопрос: почему при столь явных недостатках принципом формулирования диагноза избрана Международная статистическая классификация болезней …?

Во-первых, МКБ – это унифицированная систематизация статистического учёта болезней и причин смерти.

Во-вторых, МКБ – это унифицированная международная номенклатура болезней, синдромов.

В-третьих, МКБ, при наличии недостатков, может служить основой для создания рациональных, истинно научных клинических классификаций.

Итак, принцип соответствия Международной статистической классификации болезней … применяется как стандарт номенклатуры болезней и причин смерти, обеспечивая терминологическое единство при формулировании медицинского диагноза и адекватную шифровку.

Третий принципинтранозологической дополнительной характеристики болезни позволяет раскрывать внутреннюю сущность болезни конкретного больного, т.е. «диагноз болезни» перевести в «диагноз больного».

Интранозологическая дополнительная характеристика болезни формирует рубрику основного заболевания в медицинском диагнозе и следует сразу же после нозологической единицы или нозологической формы (болезни).

Она содержит такие свойства болезни как клинико-анатомическая форма, степень активности, стадии, тип течения, класс или стадия функционального нарушения.

Рассмотрим действие этого принципа на примере формулирования в диагнозе рубрик основного заболевания и осложнения основного заболевания при ревматизме.

Основное заболевание. Ревматизм,активная фаза, кардиальная форма, эндокардит клапанный, возвратно-бородавчатый.

Осложнения основного заболевания. Порок сердца: митральный стеноз, декомпенсированный, НКIIБ.

Сопутствующие болезни. –

Ревматизм –болезнь; полное соответствие нозологическому принципу, далее курсивом расписана интранозологическая дополнительная характеристика:

активная фаза – степень активности,

кардиальная форма – клинико-анатомическая форма болезни,

эндокардит клапанный – локализация повреждения,

возвратно-бородавчатый – один из видов эндокардита.

Порок сердца: митральный стеноз – выделен в диагнозе в рубрике осложнения основного заболевания как качественно новое явление, отличное от признаков основного заболевания, в нашем случае ревматизма.

декомпенсированный – стадия порока,

КIIБ – аббревиатура сокращённого обозначения функциональных нарушений.

При первом обращении больного за медицинской помощью медицинский диагноз может иметь такую форму:

Основное заболевание. Ревматизм.

Осложнение основного заболевания. Порок митрального клапана.

Сопутствующие болезни. –

Такая запись формулы медицинского диагноза содержит минимальную информацию о больном, может быть только «диагнозом болезни».

Интранозологическая дополнительная характеристика переводит «диагноз болезни» в «диагноз больного», конкретного пациента. Для раскрытия интранозологической особенности болезни используются общепризнанные международные и отечественные клинические классификации. МКБ в силу своих ограниченных возможностей не может раскрыть внутренние свойства болезней.

Четвёртый принциппатогенетический. Согласно этому принципу построение формулы медицинского диагноза должно учитывать причинно-следственные связи, которые возникают по ходу развертывания клинических проявлений болезней или осложнений.

Если принцип интранозологической дополнительной характеристики работает преимущественно в рубрике «основное заболевание», то патогенетический принцип призван формировать в диагнозе осложнения основного заболевания.

Осложнения основного заболевания в виде симптомов или синдромов имеют тесную патогенетическую связь с основным заболеванием, но этиология должна быть другая, отличная от этиологии болезни.

Рассмотрим действие этого принципа на примере формирования осложнений язвенной болезни желудка.

Основное заболевание. Язвенная болезнь желудка, хроническая язва малой кривизны желудка, тяжёлой степени, в фазе обострения.

Осложнения основного заболевания. Прободение дна язвы, разлитой перитонит, токсическая фаза, острая почечная недостаточность, олиго-анурическая стадия.

Сопутствующие болезни. –

В рубрике осложнений основного заболевания перечислена цепь событий, вызванных осложнением язвенной болезни желудка: перфорацией дна язвы, где достаточно ясно прослеживаются причинно-следственные связи этих событий.

Причинно-следственные связи должны дополняться временным фактором, который подтверждает истинность выстраиваемой логической цепи в ряду осложнений.

В нашем примере прежде по времени возникает перфорация дна язвы, а затем, спустя часы или сутки, разлитой перитонит и острая почечная недостаточность.

Пятый принцип формулирования медицинского диагноза – структурность с унифицированными рубриками. Он провозглашает незыблемость формулы медицинского диагноза:

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/14_71032_printsipi-formulirovanie-meditsinskogo-diagnoza.html

Принципы построения (формулировки) диагноза

Основные принципы построения диагноза

ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ (ФОРМУЛИРОВКИ) ДИАГНОЗА.

ДИАГНОЗ- это медицинское заключение о сущности заболевания, отображающее его нозологию, этиологию, патогенез и морфо-функциональные проявления, выраженное в терминах, предусмотренных Международной классификацией болезней.

Таким образом, основными принципами построения диагноза являются нозологический, этиологический, патогенетический. При этом также необходимо в диагнозе указывать точную локализацию, активность процесса или стадию течения заболевания.

«Фундаментом» диагноза, его исходной точкой построения является принцип нозологии. Под нозологической формой болезни следует понимать болезнь, для которой характерна определенная этиология, патогенез и клинико-анатомическая картина, специфичные для данной болезни и отличающие ее от всех других.

Клинический и патологоанатомический диагнозы должны быть четко рубрифицированы, т.е. разделены на разделы: основное заболевание, осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ – одна или несколько НОЗОЛОГИЧЕСКИХ форм болезней, которые сами или через обусловленные ими осложнения привели больного к смерти.

При этом ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания в виду их особой частоты и социальной значимости как важнейшей причины инвалидизации и смертности населения, не являясь, по сути, нозологической формой болезни, указываются в диагнозе как основное заболевание.

При невозможности выделения какой-либо одной нозологической формы из двух или нескольких ведущих заболеваний необходимо пользоваться понятием так называемого КОМБИНИРОВАННОГО ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Выделяют 3 варианта комбинированного основного заболевания – это конкурирующие заболевания, сочетанные (сочетающиеся) заболевания и сочетание основного и фонового заболеваний.

КОНКУРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ – это две (крайне редко больше) нозологические формы болезней, которые сами по себе в отдельности, независимо друг от друга, могли привести больного к смерти.

СОЧЕТАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ – это нозологические формы болезней, которыми страдал умерший и каждое в отдельности не вызвало бы смерть больного, но развиваясь одновременно, усугубляя, отягощая друг друга, через совокупность осложнений приводят больного к смертельному исходу.

ФОНОВОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ – нозологическая форма болезни, которая играет существенную роль в возникновении основного заболевания, включаясь в общий патогенез с основным заболеванием, утяжеляет его течение и способствует наступлению летальных осложнений.

В качестве основного заболевания, его эквивалентом может быть так называемая «ВТОРАЯ БОЛЕЗНЬ», которая развивается как осложнение первоначального заболевания, патогенетически с ним связана, но при большом временном разрыве и угасшем первичным процессом, «вторая болезнь» становится ведущим, основным заболеванием, обуславливающим смерть больного. Например, спаечная болезнь после перенесенного острого аппендицита, осложненного перитонитом, через несколько лет может осложниться острой кишечной непроходимостью и послужить причиной смерти. Ко «второй болезни», трактуемой как основное заболевание относятся и ятрогении, которые являются следствием неблагоприятных результатов лечебных мероприятий, проведенных по ошибочному диагнозу, с косметической целью или неправильно выполненных лечебно-диагностических мероприятий. Например, перфорация стенки правого желудочка сердца катетером при катетеризации подключичной вены, осложненная тампонадой околосердечной сумки инфузионной жидкостью.

В случаях, когда ятрогения развилась после обоснованно и правильно проведенных медицинских мероприятий, она трактуется как осложнение основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были предприняты.

ОСЛОЖНЕННИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ – патологические процессы (могут быть нозологические формы, синдромы, травмы), которые этиологически и патогенетически связаны с основным заболеванием, утяжеляют его течение и способствуют наступлению летального исхода или являются непосредственной причиной смерти. При множественных осложнениях они должны излагаться в соответствии с патогенетической и хронологической последовательностью.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ – нозологические формы болезней, синдромы и анатомические находки, не имеющие этиологической или патогенетической связи с основным заболеванием и не играющие существенной роли в танатогенезе.

Последствия реанимационных мероприятий, также не имеющие существенного значения для механизмов танатогенеза, вносятся в раздел сопутствующих заболеваний.
СЛИЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ.

Цель сличения клинического и патологоанатомического диагнозов – установить, что не было распознано при жизни, что было распознано несвоевременно, какую роль сыграли дефекты прижизненной диагностики в летальном исходе. Сличению подлежат основные заболевания, осложнения и наиболее значимые сопутствующие заболевания.

При этом понятия «совпадение» или « расхождение» клинического и патологоанатомического ДИАГНОЗОВ применимы только при сличении рубрик «основное заболевание» (первоначальная причина смерти).

При сличении диагнозов учитывается только тот клинический диагноз, который вынесен на титульный лист истории болезни или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего.

Расхождением диагнозов следует считать несовпадение по НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ форме болезни, по ЛОКАЛИЗАЦИИ процесса и по ЭТИОЛОГИИ заболевания. Нерубрифицированные диагнозы (без разделения на рубрики «основное заболевание», «осложнения», «сопутствующие заболевания»), неправильно патогенетически построенные диагнозы должны рассматриваться как расхождение диагнозов.

При комбинированном основном заболевании недиагностированное одно из конкурирующих, сочетанных или фоновых заболеваний представляют собой расхождение диагнозов.

Верный диагноз, указанный в качестве основного заболевания, но поздняя, несвоевременная, а иногда и посмертная его диагностика, когда лечебные мероприятия невозможны и неэффективны, также рассматриваются как расхождение диагнозов.

Для клинико-экспертного анализа в случаях ошибочной диагностики должна быть указана причина и категория расхождения диагнозов (категория диагностической ошибки). В качестве причин расхождения диагнозов могут быть объективные и субъективные факторы.

Объективные причины – это кратковременность пребывания больного в данном лечебном учреждении, тяжесть его состояния (объективные противопоказания для обследования), трудность диагностики (атипичность, стертость проявлений, редкость данной патологии).

Субъективные причины – это недостаточное обследование больного, недоучет клинических, анамнестических данных, неправильная трактовка или недоучет лабораторных и рентгенологических данных, переоценка лабораторных, рентгенологических данных, переоценка заключения консультанта, неправильное оформление диагноза и др. Объективные причины

Выделяют 3 категории расхождений диагнозов, которые указывают на объективную возможность (или невозможность) правильной прижизненной диагностики, на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.

Поделитесь с Вашими друзьями:

Источник: https://zodorov.ru/principi-postroeniya-formulirovki-diagnoza.html

Books-med
Добавить комментарий