Осложнения коронарной ангиопластики полностью окклюзированной артерии

Осложнения коронарной ангиопластики полностью окклюзированной артерии

Осложнения коронарной ангиопластики полностью окклюзированной артерии

Коронарная ангиопластика полной хронической окклюзии, как правило, связана с низким риском вмешательства (но это не значит, что риск не существует вообще!). В нескольких сообщениях определен эквивалентный уровень осложнений в полных окклюзиях и субтотальных стенозах.

Более того, наличие полной хронической окклюзии до вмешательства является независимым предиктором острой окклюзии после вмешательства. Частота острой коронарной окклюзии при попытке реканализации хронической окклюзии составляет 5—10%, острого ИМ — 0—2%, экстренного АКШ — 0-3%, смерти — 0-1% (табл. 1.29, 1.30).

По данным некоторых исследований 8% успешно дилатированных полных окклюзий (без имплантации коронарных стентов) реокклюзировались в течение 24 ч по сравнению с 1,8% острой окклюзии после ЧТКА субтотальных стенозов. Однако в 87% случаев реокклюзии носили бессимптомный характер (см. табл. 1.29, 1.30).

В другом исследовании частота осложнений реканализации полных хронических окклюзий составила 20% у пациентов с нестабильной стенокардией и 2,5% — со стабильной стенокардией.

Острые ишемические осложнения коронарной ангиопластики полной хронической окклюзии связаны с диссекцией или тромбозом ранее дилатированного сегмента, с окклюзией боковой ветви или с дистальной эмболизацией.

Редкими осложнениями являются перфорация окклюзированной артерии, разрыв или разрушение коронарного проводника или нефропатия в результате передозировки контрастного вещества. Острые окклюзии после успешной реканализации окклюзии могут быть причиной резкой клинической нестабильности в результате возобновления коллатерального кровотока, который прекращается после успешной реканализации и значительно медленнее возобновляется после острой окклюзии. Таблица 1.29

Ангиопластика полных хронических окклюзий: симптомный статус при отдаленном наблюдении

Таблица 1.30

Уровень рестенозов и реокклюзий после реканализации коронарных окклюзий

Отдаленные результаты реканализации полной хронической окклюзии У подавляющего большинства пациентов после успешной ангиопластики полностью окклюзированной коронарной артерии в течение длительного времени отсутствуют симптомы заболевания (см. табл. 1.29). В 3 крупных исследованиях у 76, 69 и 66% пациентов не было симптомов заболевания соответственно в течение 1 года, 2 лет и 4 лет после коронарной ангиопластики. Отсутствие симптомов стенокардии не исключает наличие рестенозов, которые в 40% случаев имеются при отсутствии стенокардии после реканализации полностью окклюзированной артерии (табл. 1.31, 1.32). Таблица 1.31

ЧТКА неполных и полных хронических коронарных окклюзий: отдаленные результаты

Таблица 1.32

Успешная ангиопластика хронической полной окклюзии: отдаленные результаты

Функции ЛЖ

Несмотря на то, что данных о функции ЛЖ после эффективной реканализации недостаточно, успешная коронарная ангиопластика улучшает как общую, так и региональную функцию ЛЖ.

В одном из исследований у пациентов, которым успешно провели реканализацию с последующей проходимостью в ранее пораженной артерии и нормальным коронарным кровотоком, отмечены лучшая общая ФВ ЛЖ и меньшая дилатация полости ЛЖ по сравнению с пациентами, которым реканализацию не проводили. В большинстве исследований установлено, что успешная реканализация хронической полной окклюзии уменьшает необходимость в проведении АКШ в 50—75% случаев. Однако коронарная ангиопластика по сравнению с АКШ не имеет ни преимуществ, ни недостатков в отношении выживаемости и развития более поздних ИМ у пациентов этой группы. Выбор необходимого инструмента для проведения коронарной ангиопластики у пациентов при полной хронической окклюзии Коронарная ангиопластика полной хронической окклюзии является одним из наиболее сложных вмешательств в интервенционной кардиологии. В сравнении с неполной (функциональной) окклюзией ЧТКА при полной окклюзии является более дорогостоящим вмешательством (что связано с большим количеством необходимых проводниковых катетеров, внутрикоронарных проводников, баллонов и т.д.). Следует отметить, что удлиняется время процедуры и установлены более высокие показатели лучевой нагрузки как для пациента, так и для врача. Проводниковый катетер Обязательным условием для выбора проводникового катетера является максимальное сопротивление отталкиванию, что необходимо для прохождения коронарной проволоки, а затем и баллона-катетера через коронарную окклюзию. Для реканализации хронической окклюзии в бассейне левой коронарной артерии наиболее часто используют катетеры типа Уода и Amplatz для левой коронарной артерии, которые обеспечивают их максимально стабильную фиксацию в устье левой коронарной артерии. В бассейне правой коронарной артерии рекомендуется катетер типа АтрМг для левой коронарной артерии и типа Уода — для правой коронарной артерии. Если использовать проводниковый катетер типа Junkins или многофункциональный проводниковый катетер, то мы рекомендуем применять систему глубокой фиксации катетера в устье коронарной артерии для усиления стойкой фиксации верхушки катетера. Размер внутреннего просвета проводникового катетера также определяет жесткость фиксации катетера в устье коронарной артерии. Чем больше диаметр катетера, тем более устойчиво он будет фиксироваться в устье артерии. Компромиссным размером (диаметр— жесткость) является проводниковый катетер 8 F. Однако при использовании проводниковых катетеров размером 8 F и более врач ограничен в продвижении верхушки катетера в просвет коронарной артерии, то есть в применении приема «глубоко фиксированного катетера». Целью этого приема является создание более жесткой конструкции проводниковый катетер + устье артерии. Этот эффект заключается в более глубоком проникновении дистальной части катетера в устье коронарной артерии и более жесткой фиксации его в просвете (рис. 1.106, А—В). Когда коронарный проводник проведен через пораженный сегмент, при этом баллон, идущий по проводнику, не может пересечь зону поражения (причины: жесткий стеноз, извитой сегмент, полная хроническая окклюзия и др.) (см. рис. 1.106, А), а проводниковый катетер не оказывает достаточной поддержки, возможна тракция баллона-катетера (см. рис. 1.106, Б) в обратном направлении (к проводниковому катетеру) под контролем качественного флюороскопического изображения. Не меняя позиции проводника, одновременно продвигают вперед дистальную часть проводникового катетера (см. рис. 1.106, В). После этой манипуляции верхушку проводникового катетера продвигают несколько вперед и более прочно фиксируют в устье артерии (см. рис. 1.106, Б). После этого необходимо повторить попытку продвижения баллона через зону поражения. Эту методику можно применять при наличии проводникового катетера не более 7 F и боковых перфузионных отверстий в изогнутой части катетера со специальной атравматичной верхушкой. Ствол левой коронарной артерии должен быть достаточно крупным (4 мм и более) и без признаков коронарного атеросклероза (сужение, видимый кальциноз).

Рис. 1.106.

Схема использования приема глубоко фиксированного катетера

Внутрикоронарные проводники Серии проводников типа floppy, стандартные и проводники с промежуточными свойствами — наиболее популярные устройства для прохождения хронических полных окклюзий, но некоторые врачи предпочитают использовать жесткие проводники или проводники типа gliadewire (с особым скользящим покрытием). Мягкие (floppy) коронарные проводники успешно проходят через окклюзию в 30—50% случаев при «возрасте» окклюзии не более 6 мес. Жесткие коронарные проволоки повышают эффективность вмешательства еще на 25%, однако эти дополнительные 25% окклюзированных артерий не могли быть реканализированы с помощью каких-либо других коронарных проводников. Безусловно, для реканализации можно выбрать коронарные проводники размером 0,014 дюйма, однако чаще используют проволоку размером 0,016 или 0,018 дюйма в целях повышения их проходимости. В очень редких случаях используют проводники размером 0,035—0,038 дюйма для прохождения полной окклюзии. Однако мы не рекомендуем использовать проводники размером >0,021 дюйма для прохождения окклюзированного сегмента для предотвращения субинтимального повреждения окклюзированной артерии и перфорации сосуда. Если при проведении контрольной коронарографии можно визуализировать постокклюзионное заполнение коронарной артерии (при наличии адекватного коллатерального кровотока), то целесообразно использовать стопкадр контрольной коронарографии (freeze-frame, подобная возможность существует во всех современных дигитальных ангиографических системах) для того, чтобы определить направление продвижения коронарной проволоки через окклюзию. Дополнительная проходимость коронарной проволоки может быть достигнута при помощи баллона-катетера или специального транспортного катетера (probing catheter, «катетер без баллона», «коронарный буж»), который располагают на 1—2 см позади верхушки коронарного проводника. Если хотя бы один раз удается пройти коронарным проводником через зону окклюзии и подтвердить это прохождение, то нельзя изменять позицию проволоки до проведения ангиопластики (иначе вторая попытка успешного прохождения проволоки может не повториться!). Основными признаками успешного проведения коронарной проволоки через окклюзированный сегмент являются свободная ротация верхушки проводника (видимая на флюороскопическом изображении) и возможность беспрепятственной тракции коронарного проводника в направлении вперед — назад. Наиболее четким подтверждением интралюминального расположения дистальной части коронарного проводника в артерии являются инъекции контрастного вещества через устье основной артерии или просвет транспортного катетера (probing catheter). Возможными признаками неправильной установки коронарного проводника (паравазальная позиция) могут быть отсутствие свободной ротации дистальной части проводника и беспрепятственного движения проводников вперед — назад, невозможность прохождения баллона-катетера через окклюзированный сегмент. Если перечисленные особенности определяются в процессе вмешательства, то коронарный проводник расположен в субинтимальном пространстве или в одной из небольших мостикообразных коллатералей. В этом случае баллонная ангиопластика вне окклюзированного сегмента может привести к развитию коронарных осложнений. Gliadewire (производитель «Mansfield/Sci- Med») — это коронарный проводник, который был успешно использован при периферических ангиопластиках и установке стентов, а теперь и в кардиологии. Особенностью данного проводника является то, что он изготовлен из титано- никелевого сплава (нитинола) и имеет гидрофильное полиуритановое покрытие, которое придает данному проводнику высокую гибкость и проходимость через очень извитые и окклюзированные сегменты, а также высокую сопротивляемость к излому и деформации. Трехсантиметровая верхушка данного проводника очень мягкая и гибкая, что способствует атравматичному прохождению проволоки в малодоступные сегменты коронарного русла. Небольшие серии исследований подтверждают тот факт, что Gliadewire может быть успешно использована в 36—60% случаев окклюзий, где применение стандартных внутрикоронарных проводников было неэффективным (табл. 1.33).

Результаты использования различных проводников для реканализации окклюзий

Размеры проволоки Gliadewire — от 0,016 до 0,025 дюйма. Недостатками данной проволоки являются недостаточная визуализация в коронарном русле и невозможность изменить форму в дистальной части проводника.

Источник: Коваленко В.Н.. Руководство по кардиологии. Часть 2. 2008

Источник: https://med-books.info/kardiologiya_730/oslojneniya-koronarnoy-angioplastiki-polnostyu-46182.html

Опыт эндоваскулярного лечения ишемической болезни сердца у пациентов с хронически окклюзированными коронарными артериями

Осложнения коронарной ангиопластики полностью окклюзированной артерии

Хронически окклюзированные коронарные артерии составляют значительную часть коронарных поражений, выявляемых у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) при проведении диагностической коронароангиографии (КАГ) и, в определенной клинической ситуации, требующих проведения реваскуляризации миокарда.

Так, окклюзированные коронарные артерии выявляются примерно у 40% пациентов, а коронарная ангиопластика на хронически окклюзированных коронарных артериях составляет 10—20% всех интервенционных процедур [1].

Многие авторы ссылаются на то, что при ангиопластике хронических окклюзий коронарных артерий процент успешных вмешательств ниже, тогда как время облучения больше и стоимость процедуры выше, чем при ангиопластике у больных со стенотическими поражениями [10].

В Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии (НПЦИК) при проведении плановой диагностической КАГ также довольно часто обнаруживаются полные хронические окклюзии 1-2 или более коронарных артерий. В связи с чем нами было проведено исследование, целью которого явилась оценка эффективности эндоваскулярного лечения хронически окклюзированных коронарных артерий.

В НПЦИК в период с октября 1997 по декабрь 2002 гг. были осуществлены 380 попыток механической реканализации хронически окклюзированных коронарных артерий у 375 больных. При этом успешными процедуры были признаны у 253 больных (67,5%), которым реканализировали 258 сегментов. В 122 случаях (32,5%) процедура реканализации оказалась неэффективной.

Проводниковая реканализация и коронарная ангиопластика окклюзированной артерии выполнялись 107 больным на 107 сегментах; реканализация, транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛАП) и стентирование — 146 больным, которым был реканализирован 151 сегмент.

В нашем исследовании в 2 случаях (0,53%) имелись осложнения — разрыв коронарной артерии передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ) и правой коронарной артерии (ПКА), потребовавшие хирургического вмешательства — эмболизации и ушивания артерии соответственно. Оба пациента живы и выписаны из клиники.

В настоящем исследовании представлены результаты обследования и лечения 185 человек ИБС, которым была выполнена процедура реканализации хронически окклюзированной коронарной артерии и которые прошли контрольное обследование, включающее коронароангиографию.

Пациенты были разделены на 2 группы: у 146 человек проводилось стентирование 151 сегмента после реканализации хронически окклюзированной коронарной артерии, у 107 больных — проведена ТЛАП. В исследование не включались больные, у которых процедура осуществлялась в острой стадии инфаркта миокарда (ИМ), а также пациенты, перенесшие ранее процедуры на венечных сосудах.

Диагностику ИБС и ее форм проводили на основании тщательного сбора анамнеза, данных электрокардиографии (ЭКГ), холтеровского мониторирования ЭКГ, эхокардиографического исследования (ЭхоКГ), велоэргометрической пробы (ВЭМ), клинического и биохимического анализа крови (КФК, КФК-МБ, АСТ, ЛДГ, холестерина и липидного спектра крови). Для оценки состояния и степени поражения коронарных артерий, сократительной и функциональной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ) всем пациентам выполняли селективную коронароангиографию и левую вентрикулографию (ВГ).

Показаниями для проведения эндоваскулярной процедуры являлись приступы стенокардии, признаки ишемии миокарда, по данным суточного мониторирования ЭКГ, а также положительные результаты нагрузочных проб.

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице. В подавляющем большинстве случаев наблюдался III функциональный класс (ФК) стенокардии напряжения — 60,0 и 72,0% в 2 группах соответственно. Стенокардия напряжения I ФК в обеих группах больных в исследовании не встречалась. У 3 (4%) пациентов из группы ТЛАП была выявлена безболевая ишемия миокарда.

Инфаркт миокарда ранее перенесли 80% человек из первой группы и 86,7% пациентов второй группы, гипертоническая болезнь различной стадии и длительности была выявлена соответственно у 60,9 и 69,3% больных.

Сахарным диабетом 2 типа страдали 7,3% пациентов в группе стентирования и 5,3% больных в группе ТЛАП. Во всех случаях имела место средняя тяжесть течения заболевания. Сахарный диабет 1 типа не встречался в нашем исследовании ни в одном случае.

Предполагаемая длительность («возраст») окклюзии определялась как период времени от перенесенного инфаркта миокарда в области, кровоснабжаемой окклюзированной артерией, либо от эпизода стенокардии большей, чем обычно, интенсивности. Длительность окклюзии до 3 мес.

наблюдалась у 46,4% пациентов из первой группы и у 46,7% — из второй группы. «Возраст» окклюзии от 3 до 6 мес. был выявлен у 30,9% больных первой группы и у 25,3% больных второй группы, от 6 до 12 мес. — 14,5 и 17,3% соответственно, свыше 12 мес.

— 8,2 и 10,7% больных соответственно.

Для уточнения характера поражения коронарного русла и оценки функции ЛЖ всем больным выполнялись селективная КАГ и левая ВГ. Гемодинамически значимыми считались поражения, стенозирующие просвет коронарной артерии более чем на 50%.

Общее количество гемодинамически значимых атеросклеротических поражений (больше 50% просвета артерии) составило 248 у 110 больных в группе стентирования и 152 у 75 больных в группе ТЛАП. Основное количество поражений было локализовано в ПМЖВ и ПКА.

Наиболее часто процедура выполнялась на ПМЖВ — 50,45 и 56,0%, в первой и второй группах соответственно. На ПКА было выполнено 25,67% процедур в группе стентирования и 21,30% в группе ТЛАП. На огибающей ветви левой коронарной артерии (ОВ ЛКА) — 19,47 и 17,30% процедур соответственно.

Все больные получали симптоматическую терапию, заключавшуюся в назначении нитратов (нитросорбид, кардикет, моно мак), β-блокаторов (атенолол, конкор, эгилок, беталок-ЗОК, дилатренд), антагонистов Са (амловас, норваск, нормодипин, лацидипин), ингибиторов АПФ (эналаприл, престариум, фозиноприл) и статинов (зокор, липримар, симгал).

Непосредственный ангиографический успех процедуры у больных после проведения стентирования и баллонной ангиопластики был довольно высоким, остаточный стеноз не превышал 30%, а антеградный кровоток у всех пациентов определялся как TIMI III. В подавляющем большинстве случаев диаметр стентированного сегмента практически не отличался от прилегающих интактных сегментов коронарной артерии.

Для имплантации применялись различные стенты, однако наиболее часто использовались следующие стенты: BX Velocity (Cordis, Johnson&Johnson) — 26 (23,0%), BX Sonic (Cordis, Johnson&Johnson) — 15 (13,3%), CrossFlex (Cordis, Johnson&Johnson) — 14 (12,4%), Biodivysio (Biocompatible) — 12 (10,6%), Angiostent (Angio Dynamics, NJ) — 10 (8,9%), Multilink (Guidant, Santa Clara, CA) — 7 (6,2%). Средняя длина стента составила 17,96±4,79 мм, средний диаметр стента — 2,98±0,27 мм.

У 9 (8,2%) больных в основную артерию были установлены по 2 коронарных стента. У 1 (0,9%) больного в основную артерию имплантировано 3 стента.

При проведении стентирования ни в одном случае не отмечалось острого или подострого тромбоза стента.

Спазм коронарной артерии после стентирования определяли в 2 (1,8%) случаях, что потребовало только медикаментозной коррекции.

У 3 (2,7%) пациентов была отмечена окклюзия боковой ветви, ни в одном случае не сопровождавшаяся существенной клинической симптоматикой или развитием инфаркта миокарда.

Одновременно с основной процедурой 31 больному проводилась эндоваскулярная процедура на другом поражении коронарного русла. При этом у 24 (21,8%) больных была выполнена одна дополнительная процедура, у 7 (6,4%) пациентов — 2 процедуры.

В результате проведенного эндоваскулярного лечения полная реваскуляризация миокарда, т. е. устранение всех гемодинамически значимых стенозов, оказалась выполнена более чем у 60% больных в обеих группах.

На госпитальном этапе отсутствие обострений после вмешательства отмечали у 100% больных в группе стентирования и у 98,7% в группе ТЛАП, т. е.

у всех больных проведение эндоваскулярных процедур обусловило стабилизацию состояния и купирование приступов стенокардии.

Развития острого инфаркта миокарда, необходимости в оперативном лечении ни в одном случае отмечено не было. Госпитальной летальности в нашем исследовании также не наблюдалось.

Полученные в настоящее время данные рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что позднее открытие окклюзированных венечных артерий оказывает положительное влияние на частоту неблагоприятных кардиальных событий в отдаленном периоде (снижение смертности, частоты повторных ИМ), улучшает функцию ЛЖ, влияет на его ремоделирование после перенесенного ИМ.

Отмечено, что выживаемость пациентов через 2 года после коронарной ангиопластики составляет 98%, а отсутствие инфарктов за тот же период отмечалось у 94% больных [2, 12].

По данным исследования, проведенного P. A.

Sirnes, у пациентов после реканализации, ТЛАП и стентирования хронически окклюзированных коронарных артерий в отдаленном периоде наблюдалось значительное улучшение клинического состояния по сравнению с исходным.

До ТЛАП 83% пациентов принимали b-блокаторы и 55% — нитраты. В отдаленном периоде соответствующие цифры составили 53 и 9% (p < 0,001), хотя не было значительных изменений в приеме антагонистов кальция, диуретиков, ингибиторов АПФ или дигиталиса [11].

Согласно данным нашего исследования, у большей части пациентов до проведения эндоваскулярной процедуры отмечалась стенокардия напряжения III ФК: 60 и 72% у больных обеих групп соответственно.

В отдаленном периоде у большинства больных наблюдалось значительное улучшение клинического состояния.

Отсутствие стенокардии отмечено у 43,6 и 53,3% пациентов обеих групп соответственно; стенокардия I-II ФК — у 35,4% в группе стентирования и 36,0% в группе ТЛАП.

Для определения резервных возможностей коронарного кровотока и влияния на него процедуры реваскуляризации миокарда была использована проба с физической нагрузкой.

До эндоваскулярного вмешательства больным проводилась проба с физической нагрузкой. Положительный результат был получен у 72 (79,1%) человек, отрицательный — у 7 (7,7%) больных.

Средняя толерантность к физической нагрузке составила 65,7±24,1 Вт. Во второй группе при проведении ВЭМ положительный результат отмечен у 49 (77,8%) больных, отрицательный у 6 (9,5%).

Средняя толерантность к физической нагрузке составила 75,6±19,9 Вт.

В отдаленном периоде в первой группе больных при выполнении ВЭМ отрицательный результат получен в 49 (50,5%) случаях, положительный результат — в 34 (35,1%).

Средняя толерантность к физической нагрузке составила 79,4±24,5 Вт. Во второй группе в отдаленном периоде ВЭМ-проба была отрицательной у 37 (58,7%) пациентов, у 17 (27,0%) — положительная.

Средняя толерантность к физической нагрузке — 91,4±26,8 Вт.

Рестеноз представляет собой главную проблему в отдаленном периоде после успешной коронарной ангиопластики [3, 6, 10].

Частота рестеноза, обсуждаемая в литературе для этой группы больных, варьирует, по-видимому, не только из-за разницы в тяжести состояния и морфологии поражения оперируемых больных. В современной практике существует несколько ангиографических определений понятия «рестеноз», методология измерений у тех или иных авторов также различается.

Рисунок 1. Ангиограмма пациента Ф. (68 лет), с хронической окклюзией ПКА

Частота рестеноза ТЛАП, согласно многочисленным исследованиям, выполненным в различных странах, колеблется в пределах от 17 до 50% [3, 4, 5, 7, 8, 9, 13].

По данным P. A. Sirnes и соавт., после баллонной ангиопластики хронически окклюзированных коронарных артерий частота отдаленного рестеноза составляет 53%, после стентирования коронарных артерий — 40% [11].

Анализ наших собственных данных (НПЦИК) показывает, что в отдаленные сроки после стентирования хороший ангиографический результат процедуры сохранялся в 68 (60,2%) артериях (рис. 1—3). Рестеноз стента был выявлен в 28,3%, реокклюзия — в 11,5% случаев.

Рисунок 2. Ангиограмма пациента Ф. (68 лет) после проведения механической реканализации, ТЛАП и стентирования ПКА Рисунок 3. Отдаленный результат механической реканализации, ТЛАП и стентирования хронически окклюзированной ПКА (через 7 месяцев)

Менее утешительные результаты получены после коронарной ангиопластики в аналогичных ситуациях: хороший результат процедуры выявлен лишь в 41,3% случаев, рестеноз в месте проведения ангиопластики наблюдали в 38,7% случаев, а реокклюзию — у 20% больных.

Таким образом, в отношении сохранения хороших результатов проведения ангиопластики стентирование хронически окклюзированных венечных артерий обладает достоверными преимуществами по сравнению с баллонной ангиопластикой.

Мы считаем, что по мере развития материально-технической базы медицинских учреждений, накопления опыта проведения интервенционных вмешательств, а также более точного отбора больных доля успешно выполненных процедур будет расти.

На основании всего вышеизложенного можно сделать следующие выводы.

  • При наличии у больных с хронически окклюзированными венечными артериями клиники стенокардии или других признаков транзиторной гипоксии миокарда, в особенности в бассейне окклюзированной артерии, представляется целесообразным проведение процедуры реканализации окклюзированной артерии.
  • Стентирование после успешной реканализации коронарной артерии достоверно улучшает отдаленные результаты коронарной ангиопластики.
  • Успешно выполненные реканализация и ангиопластика хронически окклюзированных венечных артерий в подавляющем большинстве случаев положительно влияют на клиническое течение заболевания.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Д. Г. Иоселиани, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Яницкая, кандидат медицинских наук
А. В. Кононов, О. В. Захарова, П. Ю. Лопотовский
Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии, Москва

Источник: https://www.lvrach.ru/2004/02/4531037/

Закупорка венечной артерии или коронарная окклюзия: симптомы, диагностика, лечение

Осложнения коронарной ангиопластики полностью окклюзированной артерии

Закупорка просвета венечной артерии, питающей миокард, называется коронарной окклюзией. При полном перекрывании кровотока формируется инфаркт, при частичном сужении сосуда у пациентов развивается стенокардия.

Причиной закупорки чаще всего бывают атеросклеротические бляшки и кровяные сгустки.

Хроническая окклюзия способствует развитию обходных путей кровообращения, они слабее, чем основные, поэтому со временем возникает сердечная недостаточность.

Причины окклюзии коронарных артерий

В 98% случаев основой прекращения или замедления коронарного кровотока является атеросклероз. Остальные 1,5% вызваны тромбозом, эмболией или спазмом, которые провоцирует опять же нарушение жирового обмена и повреждение стенки артерии. Редкими причинами коронарной окклюзии бывают болезни сосудов аутоиммунного происхождения, патологии крови, опухоли и травмы.

К развитию атеросклероза приводят следующие факторы:

Предрасполагающими условиями для прогрессирования атеросклеротического поражения артерий являются генетическая предрасположенность к болезням сосудов, мужской пол и пожилой возраст больных. Для женщин угроза поражения венечных артерий возрастает в климактерическом периоде.

Симптомы закупорки сосудов

Клинические проявления зависят от степени и быстроты перекрывания артерии. Острое прекращение кровообращения может привести к внезапной остановке сокращений.

Больной теряет сознание, останавливается дыхание, пульс перестает определяться на сонных и бедренных артериях, тоны сердца ослабевают и не прослушиваются, реакция зрачков на свет отсутствует.

Кожа пациентов приобретает землисто-бледный цвет.

При хроническом, постепенном сужении просвета возникает ишемия миокарда. Она имеет периоды удовлетворительного самочувствия и обострения – приступы стенокардии.

Ухудшение состояния возникает при ситуациях, когда требуется повышение притока крови, а закупоренный сосуд не может обеспечить возросшую потребность сердца в питании. Так развивается стенокардия напряжения. У больных при физической активности или стрессовом напряжении отмечаются:

  • боли за грудиной, они переходят на руку, под лопатку;
  • чувство давления в области сердца;
  • затрудненное дыхание;
  • учащенное сердцебиение;
  • перебои ритма;
  • общая слабость;
  • обморочное состояние;
  • потливость.

Прогрессирующая закупорка приводит к понижению переносимости нагрузок, сердечная боль бывает при обычной активности, затем в состоянии покоя.

Затянувшийся болевой приступ стенокардии может означать начало инфаркта миокарда. Боль при этом становится интенсивной, кинжальной, сопровождается чувством страха, затруднением дыхания, резкой слабостью, холодным потом, синюшностью пальцев, губ.

Возможны также безболевые и другие нетипичные варианты болезни (с аритмией, шоком, удушьем, отеками, болью в животе), малосимптомные.

При постепенном течении болезни ишемия провоцирует формирование в мышце сердца путей коллатерального (обходного) кровоснабжения.

При этом варианте может не быть острых форм нарушения питания миокарда, так как клетки получают кислород и энергию для функционирования.

Новые сосуды имеют меньший диаметр и протяженность, чем основные, поэтому мышечные волокна постепенно слабеют, что проявляется недостаточностью работы сердца.

Нередко ишемическая болезнь у таких пациентов обнаруживается на стадии нарушения кровообращения – отеки, частое сердцебиение, аритмия, тяжелая одышка с приступами удушья, которая усиливается в лежачем положении.

На видео о причинах и лечении закупорки сосудов:

Стадии образования хронической формы

Атеросклеротическая бляшка на стенке артерии может вскрываться – разрывается плотная капсула, в обоих направлениях от нее формируются кровяные сгустки (тромбы). С этого момента начинается процесс хронической закупорки артерий сердца. В дальнейшем его течение происходит в соответствии со стадиями:

Длится до 12 — 15 дней. В ответ на разрыв нестабильной холестериновой бляшки развивается воспаление – скапливаются лейкоциты, выделяются биологически активные вещества. Для восстановления целостности сосуда в очаг мигрируют тромбоциты, поступают фибриновые волокна. Свежий тромб начинает прорастать канальцами.
Промежуточная стадия, ее продолжительность не превышает 3 месяцев. Постепенно сужается просвет артерии, после перекрытия 70% появляется боль в сердце. Тромб продолжает формироваться, его поверхность покрывает плотная волокнистая капсула.
Стадия – зрелой бляшки. Ее просвет заполняется грубой соединительной тканью, канальцы постепенно исчезают, после 2 лет структура этого образования практически не меняется.

Так растет стабильная бляшка, она приводит к постепенной окклюзии коронарной артерии. Но вероятность разрушения на 1 и 2 стадии остается высокой. При этом оторвавшиеся фрагменты с током крови закупоривают ветви артерий с развитием инфаркта миокарда.

Диагностика артерий

Непосредственное обнаружение окклюзии, ее локализации и степени нарушения кровообращения в системе венечных артерий сердца возможно при проведении коронарографии. Чаще всего ее применяют на этапе подготовки к операции по восстановлению кровотока – шунтирования или стентирования сосудов.

Признаки, которые могут помочь в диагностике коронарной окклюзии, выявляются при таких исследованиях:

  • опрос – типичные жалобы на приступы стенокардии или недостаточности сердечной деятельности;
  • осмотр – отечность конечностей, синюшный оттенок кожи, нарушения ритма, звучности тонов сердца;
  • анализ крови на холестерин, развернутая липидограмма и коагулограмма, специфические ферменты (креатинкиназа, тропонин, АСТ, АЛТ, миоглобин);
  • ЭКГ – изменения зубца Т, деформация желудочкового комплекса;
  • УЗИ с допплерографией – снижение сократимость стенок, уменьшенный выброс крови.

Лечение коронарной окклюзии

Направлениями лечения хронической окклюзии коронарных артерий являются:

  • снижение содержания холестерина в крови и усиление его выведения – Никотинамид, Холестерамин, Ловастатин, Атокор, Вазилип;
  • для уменьшения свертывающей активности крови используют антиагреганты – Аспирин, Курантил, Плавикс;
  • бета-блокаторы снижают нагрузку на сердце– Беталок, Коронал, Кориол;
  • нитраты расширяют коронарные сосуды – Кардикет, Моносан;
  • мочегонные показаны при отечном синдроме – Лазикс, Гипотиазид.

Для восстановления снабжения сердечной мышцы кровью больным назначают шунтирование. Оно предполагает создание обходного пути между частями артерии выше и ниже окклюзии.

Также выполняется баллонная ангиопластика (расширение просвета зондом с баллончиком на конце) с имплантацией каркаса (стента), который удерживает стенки для свободной проходимости крови. Образованные тромбы и бляшки вместе с частью внутренней оболочки сосуда удаляют в ходе эндартерэктомии.

Профилактика

Для предупреждения окклюзии артерий миокарда рекомендуется:

    • отказ от курения, злоупотребления алкоголем;
    • диета с ограничением жирного мяса, жареных блюд, сала, сливок и сливочного масла, сахара и мучных изделий;
    • в рационе должны преобладать овощи в виде салатов и гарниров, каши из цельного зерна, рыба и морепродукты, допускается включение нежирных молочных и мясных продуктов, растительного масла, свежей зелени, фруктов;
    • в соответствии с функциональными возможностями назначается дозированная физическая активность не менее 30 минут ежедневно;
    • избавиться от лишнего веса нужно при помощи правильного питания, разгрузочных дней и лечебной физкультуры;
    • регулярно проходить обследование состояния сердца после 45 лет, даже при отсутствии нарушений;
    • принимать назначенные медикаменты при заболеваниях, при которых повышен риск развития атеросклероза.

Рекомендуем прочитать статью об окклюзии бедренной артерии. Из нее вы узнаете о причинах патологии и ее видах, симптомах, методах диагностики и лечения, мерах профилактики.

А здесь подробнее о заднебазальном инфаркте.

Коронарная окклюзия возникает при закупорке артерий, питающих миокард. Причина этого в подавляющем большинстве случаев – атеросклероз. Клинические проявления при острой форме – внезапная остановка сердца, инфаркт. При постепенном перекрывании просвета сосуда у больных развивается стенокардия, недостаточность кровообращения.

Для диагностики проводится ЭКГ, УЗИ и коронарография, анализы крови. Лечение предусматривает диетическое питание, препараты для снижения холестерина, тромбообразования и расширения коронарных артерий. При неэффективности медикаментов назначают операции с удалением бляшки, установкой шунта или стента.

Источник: http://CardioBook.ru/koronarnaya-okklyuziya/

Books-med
Добавить комментарий