Органические шумы

Схема анализа шумов сердца

Органические шумы
Схема анализа шумов сердцаФизические основы шумов сердца. Физиологические шумы сердца Функциональные шумы сердца.

Патологические шумы сердца:– шумы регургитации,– шумы изгнания,– шумы патологических соустий.– шум трания перикарда.

    Шумом является любой звук, исходящий из сердца, который не является тоном и продолжается более 0.1 секунды.

    При обнаружении шума применяют следующую схему его анализа:

1. Определить фазу сердца, в которую прослушивается шум: систола, диастола. По фазе выделяют шумы систолические (первой половины , мезосистолический, второй половины, тотальный) и диастолические (пресистолический, мезодиастолический, протодиастолический, тотальный).

2. Определить силу шума:

– шум, который слышен лишь при тишине и напряженном внимании, является слабым  (тихим); – шум, который слышен сразу, без напряжения внимания, но значительно слабее тонов сердца, является шумом средней силы; – шум, который равен или превышает силу тонов сердца, “поражает”, является сильным; – шум, который “бьет в ухо”, заставляет ослабить прижатие олив фонендоскопа, является очень сильным.

3. Определить отношение шума к тонам сердца.

    Различают шумы, которые деформируют тоны сердца, сливаются с ними и шумы, не деформируюшие тоны, то есть слышимые отдельно от тонов.

4. Определить форму шума.

    По форме шумы бывают: – убывающие: начинается от тона и убывают по слышимости к другому тону; – нарастающие: возникает в недрах фазы и нарастает к тону, сливаясь с ним; – ромбовидные: возникает после тона, достигает максимума к середине фазы и вновь убывает по направлению к другому тону; – лентовидные: шум занимает всю фазу от одного тона до другого.

5. Определить место наилучшего выслушивания шума, последовательно аускультируя всю область сердца.

6. Определить иррадиацию шума: проводится ли шум за контур сердца или нет, место проведения шума.

7. Определить влияние фаз дыхания , нагрузки на характер шума.

8. Определить, если надо, динамику шума в течение времени: дней, недель, месяцев, лет.

Физические основы возникновения шумов сердца.

Для возникновения шума необходимо возникновение турбулентных потоков крови или/и вибрация отдельных частей сердца: хорд, клапанов, папиллярных мышц и др.

Обычно турбулентные потоки возникают:

1. При сужение путей тока крови, путей притока и оттока.

2. При нефизиологическом расширении путей тока крови.

3. При возникновении (врожденных или приобретенных) нефизиологических соустий (отверстий) с разницей (градиентом) давления крови.

4. При изменении реологических свойств крови: уменьшении вязкости, текучести и др., как это бывает при анемии. При этом турбулентные потоки могут формироваться при других нормальных параметрах гемодинамики.

    Другие причины возникновения шумов.

   1.Формирование шума в следствия звуковых колебаний хорд, клапана или его створок, папиллярных мышц. Такие причины составляют  3-5 % от всех причин.

    2. Изменение эндокарда, изменение его гладкости. 0.2-1.0  % от всех причин образования шума.

    Принято различать шумы:

– физиологические, – функциональные, – патологические.

    Физиологические шумы

У большинства здоровых людей сердце и сосуды столь идеально приспособлены к функции циркуляции крови, что в процессе их работы не возникает сколько-нибудь значимых турбулентных потоков крови и шумов сердца не возникает. Лишь в детстве у некоторых (1-10%) в процессе роста могут возникать временные диспропорции.

Чаще всего возникает относительная узость легочной артерии. В этот период жизни над легочной артерией (3 точка аускультации) может выслушиваться слабый или средней громкости систолический шум. Шум не деформирует тоны сердца, веретенообразный, не проводится. Не определяется никаких признаков патологии сердца и сосудов.

К 3-5 годам такой шум обычно исчезает.

    Ознакомьтесь с интересным клиническим наблюдением.

Функциональные шумы

К функциональным шумам относят шумы сердца, возникающие вследствие изменения функции сердца, реологических свойств крови. У таких людей нет изменений клапанного аппарата сердца, нет изменений путей притока и оттока, нет патологических соустий. Шум в таких случаях связан с ускорением кровотока через неизмененное сердце.

К функциональным относят шумы, возникающие при адренергической дисрегуляции (тиреотоксикоз, нейроциркуляторные дистонии), анемиях. Некоторые кардиологи относят к функциональным шумы, возникающие при относительной недостаточности клапанов вследствие поражения мышцы сердца и его расширении.

К функциональным шумам можно отнести также некоторые варианты пролапса митрального клапана, при которых нет сколько-нибудь значительной регургитации крови.

    Необходимо научиться уверенно отличать функциональные шумы сердца от органических.

    Наиболее важными являются следующие различия:

– функциональными могут быть только систолические шумы; *)– функциональные шумы слабые или средней громкости;– функциональные шумы не деформируют тоны сердца;– функциональные шумы занимают, как правило, менее половины систолы;– функциональные шумы не проводятся за контур сердца;– функциональные шумы лабильные, редко прогрессируют;– и, пожалуй, главное: нет признаков поражения клапанного аппарата  сердца,   признаков сужения путей притока и оттока, признаков нефизиологических соустий.

*)  из этого правила есть отдельные, довольно редко встречающиеся исключения, одно из них – протодиастолический шум Грехема-Стилла на легочной артерии, который может возникнуть при митральном стенозе.

    Прослушайте несколько вариантов функционального систолического шума.

– Систолический функциональный шум у больной с анемией;

– Систолический функциональный шум у больной с нейроциркуляторной дистонией (нейрогенная фаза тиреотоксикоза).

Органические шумы.

   Органические шумы подразделяются на: – шумы регургитации; – шумы изгнания; – шумы при врожденных или приобретенных патологических соустьях.

Шумы регургитации

Шум регургитации – шум противоестественного потока крови, причиной которого является недостаточность клапанов. Они могут быть систолическими, связанными с недостаточностью атриовентрикулярного клапана, левого или правого, и диастолическими, связанными с недостаточностью полулунного клапана аорты или легочной артерии.

Систолические шумы регургитации.

    Систолический шум регургитации при недостаточности митрального клапана, как правило, прослушивается в 1 точке аускультации (верхушка), при недостаточности трехстворки – в 4 точке аускультации.

Эти шумы обычно средней силы, редко сильные, начинаются от 1 тона и деформируют его, убывают ко 2 тону (убываюшие), занимают более половины систолы. Они проводятся за контур сердца: митральный влево, трикуспидальный вправо.

Митральный систолический шум регургитации усиливается при максимальном выдохе, так как при выдохе увеличивается приток крови к левому сердцу; при недостаточности трехстворчатого клапана систолический шум усиливается при глубоком вдохе, так как при вдохе увеличивается поступление крови в правое сердце (феномен Риверо-Корвалло). Первый тон, с которым сливается шум, обычно ослаблен. Причин ослабления 1 тона несколько: повышенное наполнение желудочка, отсутствие фазы замкнутых клапанов, но главная причина – деформация самого клапана.

    Послушайте систолический шум регургитации при недостаточности митрального клапана.

    Схоже звучит систолический шум при недостаточности трехстворки, но он усиливается на вдохе.

    Диастолические шумы регургитации.

Это протодиастолический убывающий шум. Он начинается от 2 тона, сливаясь с ним, и убывает к 1 тону. Обычно протодиастолический шум регургитации нежнее и выше по частоте, чем диастолический шум изгнания.

Звучит как эхо после 2 тона, тогда как диастолический шум изгнания, например при митральном стенозе, начинается несколько отступя от 2 тона, начинается от тона открытия митрального клапана.

Шум регургитации, связанный с недостаточностью клапана аорты, лучше прослушивается во 2 и 5 точках аускультации, шум, связанный с недостаточностью клапана легочной артерии – в 3 точке аускультации. Чем выраженее недостаточность клапана, тем слабее 2 тон, полной же корреляции степени недостаточности с интенсивностью шума нет.

Прослушайте протодиастолический шум регургитации у больного с недостаточностью клапана аорты.

           Шумы изгнания.

Шумы изгнания вызваны стенозированием путей оттока крови, то есть они связаны со стенозом отверстий: стенозированием устья аорты или легочной артерии (систолические шумы изгнания) и стенозом атриовентрикулярных отверстий (диастолические шумы изгнания).

    Систолические шумы изгнания. Эти шумы сильные или очень сильные, грубые. Они обычно начинаются несколько отступя от 1 тона, нарастают по силе к середине систолы и убывают ко 2 тону.

Это нарастающе-убывающие, ромбовидные шумы. Тоны обычно не деформированы, хорошо слышны. В вертикальном положении шумы обычно лучше слышны, чем при горизонтальном.

Шум, образованный в устье аорты, хорошо проводится на сонные артерии.

    Прослушайте типичный шум изгнания у больного со стенозом устья аорты.

    Диастолические шумы изгнания. Диастолические шумы изгнания связаны со стенозированием путей изгнания крови из предсердий в желудочки.

Они имеют 2 особенности: начинаются не от 2 тона, а несколько отступя, от тона открытия митрального или трехстворчатого клапана и усиливаются к 1 тону, так как в пресистоле происходит систола предсердий, усиливающая кровоток.

Кстати, при мерцательной аритмии, когда нет систолы предсердий, нет и усиления шума к 1 тону. Диастолический шум изгнания сочетается обычно с другими признаками стеноза: хлопающим 1 тоном, тоном открытия.

    Послушайте диастолический шум изгнания у больного с митральным стенозом.

    Шумы патологических соустий.

        Патологические соустья возникают при некоторых врожденных пороках сердца: дефекте межпредсердной перегородки (ДМПП), дефекте межжелудочковой перегородка (ДМЖП), открытом артериальном протока (ОАП) и др.

Свойства шума, их фазовая структура при этом в большей мере зависит от градиентов давления в сообщающихся полостях и в меньшей мере от характера отверстия.

При ДМЖП, ДМПП шумы систолические, при ОАП систолодиастолический.

    Так как при ДМЖП разница систолического давления в желудочках очень велика: в левом желудочке 120-140, а в правом 20-30 мм.рт.ст., то систолический шум сильный, грубый, занимает все пространство от первого до второго тона. Во время диастолы давление в желудочках одинаково (0-5 мм) и потому диастолического шума не слышно.

    При ДМПП систолический градиент небольшой, потому и шум более слабый.

    При ОАП имеется разница давления между аортой и легочной артерией и в фазу систолы и в фазу диастолы, Шум при этом пороке систоло-диастолический, причем он характерной формы: начинается от первого тона, усиливается ко 2 тону, сливаясь с ним, а затем постепенно ослабевает к 1 тону.

(нарастающе-убывающий шум). Так как по мере развития легочной гипертензии, градиет давления может уменьшаться и даже исчезать, то и шумы при ОАП могут по мере прогрессирования порока уменьшаться и дажеисчезать. Об этой особенности порока надо помнить.

    Прослушайте мелодию сердца при врожденном пороке сердца – высоком дефекте межжелудочковой перегородка.

    Совсем по другому звучит мелодия сердца при открытом артериальном протоке.

    Шум трения перикарда.

Шум трения перикарда возникает при изменении поверхности перикарда, что происходит при т.н. сухом перикардите- фибринозном воспалении перикарда. Он может выслушиваться над любой поверхностью сердца, но чаще слышен в области абсолютной сердечной тупости, так как это место не прикрыто легкими.      Шум трения перикарда обычно выслушивается как грубый шорох в обе фазы работы сердца. Иногда он может напоминать внутрисердечные шумы. В отличии от шума, он часто не полностью совпадает с фазами сердца, усиливается, если надавить стетоскопом в области абсолютной сердечной тупости.  

Послушайте как звучит шум трения перикарда у больного с фибринозным перикардитом.

К разделу “Случаи из практики”            

 На основную страницу.

 

Источник: http://www.fesmu.ru/www2/PolTxt/U0005/shum%20serdza/chum.serdza.htm

Шумы сердца

Органические шумы

Это большойпротяженности звуки, которые отличаютсяот тонов по продолжительности, тембру,громкости. Механизм образования –возникают вследствие турбулентногодвижения крови.

В норме ток крови всердце и по полостях имеет ламинарныйхарактер.

Турбулентность появляетсяпри нарушении нормального соотношениятрех гемодинамических параметров:диаметра клапанных отверстий илипросвета сосудов, скорости кровотока,вязкости крови.

Причины:

1. морфологические(анатомические изменения в строениисердца, клапанного аппарата, сосудов).Могут быть в виде:

– стенозов(сужений)

– недостаточностьстворчатых клапанов

– врожденныедефекты в строении сердца

2. гемодинамическиефакторы (наличие большого градиентадавления между полостями сердца илиполостью сердца и сосудом).

3. реологические– понижение вязкости крови – анемии,полицитемии.

Классификацияшумов:

  1. по месту образования: интракардиальные, экстракардиальные, сосудистые.

  2. по причине образования интракардиальные – органические и функциональные.

  3. по отношению к фазам сердечного цикла – систолические и диастолические.

  4. по причине возникновения – стенотические, регургитационные.

  5. Выделяют прото-, пре-, мезосистолические (-диастолические), пансистолические (-диастолические).

  6. по форме – убывающие, нарастающие, ромбовидные (нарастающе-убывающие) и убывающее-нарастающие.

Органическиеинтракардиальные шумы.

Обусловленыпоражением клапанного аппарата сердца,то есть сужением клапанных отверстийили неполным смыканием створок. Приэтом неполное смыкание может бытьвызвано анатомическим поражением илифункциональным нарушением, поэтому ихделят на органические и функциональные.

Органические шумыявляются наиболее важными, так какявляются признаком анатомическогопоражения клапанного аппарата сердца,то есть являются признаком порокасердца.

При выслушиваниишума его анализ проводится впоследовательности:

– отношение шумовк фазам сердечного цикла

– эпицентр шума

– связь с тонамисердца

– зона иррадиации

– интенсивность,продолжительность, высота, тембр.

– форма.

Органическиесистолические шумывыслушиваются в том случае, когдаизгоняясь из желудочка, кровь встречаетузкое отверстие, проходя через которое,образует шум. Систолические органическиешумы делятся на регургитационные истенотические.

Регургитационныевозникают при:

  1. недостаточности митрального клапана – выслушиваются на верхушке сердца, сопровождается ослаблением I тона и акцентацией II тона на ЛА.

    Хорошо проводится в акзиллярную ямку, лучше выслушивается в положении на левом боку в горизонтальном положении. По характеру убывающий, тесно связан с I тоном.

    Продолжительность шума зависит от размеров клапанного дефекта и скорости сокращения миокарда левого желудочка.

  1. недостаточность трехстворчатого клапана. Такая же картина выслушивается на основании мечевидного отростка.

  2. дефект межжелудочковой перегородки – грубый, пилящий шум. Лучше выслушивается по левому краю грудины в 3-4 межреберье.

Стенотическийсистолический шум.

Причины:

Выслушивается по2 межреберье у левого края грудины. Нааорте образуются вихревые турбулентныетоки. Иррадиирует с током крови на всекрупные артерии (сонные, грудные, брюшнуюаорту). Выслушивается в положении лежана правом боку. Грубый, пилящий,нарастающе-убывающий шум.

  1. стеноз легочной артерии – во 2 межреберье слева, по свойствам такой же.

Органическиедиастолические шумы.

Выслушивается втех случаях, когда во время диастолыкровь, поступающая в желудочки, на своемпути встречает суженное отверстие.Наиболее выражены в начале ив отличиеот систолических не иррадиируют.

Протодиастолическийшум выслушивается над верхушкой сердца,является признаком митрального стеноза,сопровождается усилением Iтона, акцентуацией, расщеплением илираздвоением IIтона на ЛА. Тон открытия митральногоклапана.

При митральном стенозевыслушивается диастолический шум в конце диастолы, перед Iтоном. Механизм образования связан споступлением крови в полость левогожелудочка через суженное митральноеотверстие в фазе систолы предсердий.

Если диастолакороткая, то промежуток укорачиваетсяи шум убывающее-нарастающий.

Диастолическийшум на основании мечевидного отростка– признак стеноза трехстворчатогоклапана.

На основании сердцадиастолический шум можно выслушать принедостаточности аортального илипульмонального клапана. При недостаточностиаортального клапана Iтон ослаблен, IIтон на аорте ослаблен.

Диастолическийшум при аортальной недостаточностилучше выслушивается в точке Боткина,при более выраженном порке – во 2межреберье справа от края грудины.Диастолический шум во 2 межреберье слеваявляется признаком недостаточностиклапана ЛА.

Органический порок бываеткрайне редко, чаще это признак относительнонедостаточности клапанов ЛА, котораяразвивается при дилятации устья ЛА приповышении давления в большом кругекровообращения – функциональныйдиастоличсекий шум Грехема-Стилла.

При наличии напервой точке аускультации одновременносистолического и диастолического шумаследует думать о сочетанном порокесердца (сочетание стеноза и недостаточности).

При аускультациишумов нельзя проводить ее только в одномположении. Необходимо выслушать больногов вертикальном положении, горизонтальноми в определенный отдельных положениях,в которых увеличивается скоростькровотока и, следовательно, лучшеопределяется шум. Усиление шума приаортальной недостаточности с запрокинутымиза голову руками – SpСиротинина-Куковерова.

При аускультациишума обращается внимание на тембр,оттенки шума – мягкий, нежный, скребущий,пилящий, хондральныйписк –на верхушке сердца при наличии аномалийхорд или отрыве сухожильных нитей.

Функциональныешумы.

Выслушиваются припатологических состояниях, не связанныхс анатомическими изменениями в клапанномаппарате. Иногда они могут выслушиватьсяв норме.Причины:

  1. нарушение гемодинамики, что ведет к увеличении скорости кровотока (физиологическое и эмоциональное напряжение, лихорадки. Шумы, которые выслушиваются у подростков – физиологические юношеские шумы, результат несоответствия роста сосудов в длину и ширину).

  2. нарушение реологических свойств крови – анемии (понижение вязкости крови, сцепление элементов в крови между собой, появление турбулентных токов).

  3. ослабление тонуса папиллярных и циркулярных мышц – при понижении тонуса сосочковых мышц, сухожилий хорды и створки митрального клапана и трехстворчатого клапана.

    Провисает в предсердие, неполностью закрывает АВ отверстие. Так что во время систолы предсердия из желудочка кровь поступает в предсердие, поэтому выслушиваются функциональные шумы.

    Циркулярная мышца охватывает АВ кольцо, при растяжении – относительная недостаточность клапана.

  4. растяжение клапанного отверстия при дилятации полостей сердца или сосудов (аорты, ЛА). Причина – миокардиты, миокардиодистрофии, дилятационные миокардиопатии.

Функциональныешумы делятся на миокардиальные исосудистые, физиологические (юношеские)и патологические. Подавляющее большинствофункциональных шумов являютсясистолическими.

Известно только 2функциональный диастолических шума –диастолическийшум Грехемма-Стилла(относительная недостаточность клапановЛА), шумФлинта– на верхушке.

Механизм его образованиясвязан с развитием функциональногостеноза митрального овтерстия принедостаточности клапана аорты. Несопровождается появлением тона открытиямитрального клапана, не выслушиваетсяритм перепела..

Отличияфункциональных шумов от органических.

  • функциональные выслушиваются чаще в систолу
  • они выслушиваются над верхушкой и ЛА
  • непостоянны: исчезают и появляются, возникают в одном положении и исчезают в другом.
  • никогда не занимают всю систолу, чаще выслушиваются середине, не связаны с тонами сердца.
  • не сопровождаются изменениями громкости тонов, расщеплением и другими признаками пороков сердца.
  • не имеют характерной иррадиации
  • по громкости и тембру они более мягкие, нежные, дующие.
  • не сопровождаются кошачьим мурлыканием
  • физиологические усиливаются при физической нагрузке, органические шумы не изменяются

Экстракардиальныешумы.

Шумы, которыевозникают независимо от работы клапанногоаппарата и в основном обусловленыдеятельностью сердца. К ним относятсяшум трения перикарда, плевроперикардиальныйшум, кардиопульмонарные шумы.

Шумтрения перикардавозникает при:

  1. наличии неровностей, шероховатостей на поверхности листков перикарда: при перикардитах, туберкулезе, лейкозной инфильтрации, кровоизлиянии в толщу листков перикарда, уремии – похоронный звон уремика.

  2. повышенная сухость листков перикарда – обезвоживание при упорной рвоте, поносе.

Признаки:

  1. выслушивается над зоной абсолютной сердечной тупости

  2. выслушивается и в систоле, и в диастоле

  3. не обязательно соответствует с (..) фазой цикла.

  4. не проводится в других местах, выслушивается только в месте образования.

  5. усиливается при надавливании стетоскопом и при наклоне туловища вперед или в коленно-локтевом положении.

Плевроперикардиальныйшум выслушиваетсяпри воспалении левой плевры, прикрывающейсверху и слева.

При сокращении сердцав связи с уменьшением его объема, легкиев месте соприкосновения с сердцемрасправляются, поэтому слышен шум тренияо плевру. Он выслушивается по левомукраю относительной сердечной тупости.

Усиливается при глубоком дыхании,сопровождается наличием шума тренияплевры в других местах, удаленных отсердца.

Кардиопульмонарныйшум возникаетвблизи левой границы сердца, определяетсяв виде слабых звуков, слышимых во времясистолы.

Этот шум связан с тем, что вовремя систолы сердце уменьшается вобъеме и дает возможность расправитьсяприлегающему к нему участку легкого.Расправление альвеол в связи с вдыханиемвоздуха и образует этот шум.

Выслушиваетсячаще до левой границы относительнойсердечной тупости при гипертрофиисердца или увеличении скорости сокращениямиокарда.

Сосудистыешумы. Послепальпации артерий проводят их аускультацию,стенку артерий стараются не сдавливать,так как в норме без надавливаниястетоскопом Iтон выслушивается над сонной, подключичной,бедренной артерией.

На плечевой артериив норме никакие тоны не выслушиваются.При патологических состояниях тоныначинают выслушиваться и над менеекрупными сосудами.

При недостаточностиаортального клапана над крупнымиартериями (бедренная) вместо Iтона выслушивается IIтон, что носит название двойноготона Траубе.

При выслушивании бедренной артерии принадавливании стетоскопом вместо Iтона может выслушиваться II– двойнойшум Виноградова-Дюразье.Если над любой артерией без надавливаниявыслушивается шум, – это признак резкогосужения артерии – атеросклероз,врожденная аномалия или сдавлениеснаружи, либо аневризмы.

Аускультацияартерий.

Почечные артерии– при сужении развивается вазоадренальная(реноваскулярная) почечная артериальнаягипертензия. Выслушивается около пупка,отсутствует на 2 см от него и по краюпрямой мышцы живота на уровне пупка.

Чревная артериявыслушивается чуть ниже и правеемечевидного отростка.

Над венами в нормени тоны, ни шумы не выслушиваются. Привыраженных анемиях в результате резкогоразжижения крови над яремными венамивыслушивается шумволчка.

Аускультациящитовидной железы.

В норме шумы невыслушиваются. При тиреотоксикозах итиреоидитах вследствие повышенияколичества сосудов, неравномернорасширяющихся артерий в ткани железыи увеличении скорости кровотокавыслушивается систолический шум.

Источник: https://studfile.net/preview/6065957/page:9/

Books-med
Добавить комментарий